呼吸內(nèi)科

一問(wèn)：什么是打鼾?為什么睡眠時(shí)會(huì)打鼾?簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),打鼾是人體上氣道狹窄所致,上氣道是指氣道中聲門(mén)以上的部分,包括鼻咽腔、口咽部和喉部三部分，其中鼻部和鼻咽腔及喉部有骨和軟骨這樣的硬性結(jié)構(gòu)支撐，吸氣時(shí)不變形，而口咽部由軟腭、扁桃腺、舌骨肌、頦舌肌、懸雍垂、咽腭弓和咽壁構(gòu)成，缺少骨和軟骨支撐，吸氣時(shí)易變形易塌陷。一般情況下氣流通過(guò)氣道不會(huì)產(chǎn)生聲音，但上氣道三部分中任何一個(gè)部位發(fā)生解剖或功能性狹窄，就會(huì)使空氣通過(guò)這些沒(méi)有骨性結(jié)構(gòu)支撐的部位時(shí)產(chǎn)生摩擦、渦流、肌肉震顫而發(fā)出聲音、也就是打鼾，氣道越狹窄鼾聲的聲調(diào)就越高。在清醒狀態(tài)下，咽喉部肌肉因植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)有一定的張力，使氣道保持開(kāi)放狀態(tài)，氣道不會(huì)狹窄，而在睡眠狀態(tài)，交感神經(jīng)抑制、迷走神經(jīng)興奮、全身肌肉包括咽喉部軟組織松弛，舌體后縮，氣流通過(guò)時(shí)受限、產(chǎn)生渦流，咽部肌肉組織震動(dòng)而打鼾，平臥位時(shí)由于重力的作用懸雍垂下垂，打鼾加重，側(cè)臥時(shí)減輕。勞累或飲酒后肌肉緊張度減低、上氣道肌肉也會(huì)松弛，造成阻塞，也會(huì)導(dǎo)致打鼾加重。二問(wèn)：打鼾是睡得香的表現(xiàn)嗎？打鼾就是睡得香，聽(tīng)起來(lái)有道理，實(shí)則是謬?yán)?。以上已?jīng)講了打鼾產(chǎn)生的原理，是由于氣道狹窄或阻塞時(shí)氣流通過(guò)氣道受限而致，嚴(yán)重者產(chǎn)生上氣道阻力綜合癥或阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征。這些綜合征對(duì)人體其中最主要的危害就是對(duì)睡眠質(zhì)量的影響，由于呼吸的不穩(wěn)定性，大腦出現(xiàn)間斷的缺氧，使正常的睡眠結(jié)構(gòu)被打亂，也就是睡眠破碎，深睡眠減少，淺睡眠增加，腦電圖中會(huì)發(fā)現(xiàn)有頻繁的微覺(jué)醒，嚴(yán)重者會(huì)憋醒。睡眠本來(lái)是人體休息、機(jī)能恢復(fù)的過(guò)程，而這種睡眠體力和腦力都得不到恢復(fù)，雖然入睡很快、睡眠時(shí)間很長(zhǎng)，可睡眠質(zhì)量很差，有的人白天還昏昏欲睡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作效率。還有什么睡得香可言。三問(wèn)：打鼾是病嗎？不一定，這要看打鼾是什么原因引起的。如果打鼾時(shí)節(jié)律規(guī)整，沒(méi)有呼吸暫停和明顯缺氧，睡眠時(shí)最低動(dòng)脈血氧飽和度〉90%，屬于“單純鼾癥”，多發(fā)生在飲酒、疲勞、服用鎮(zhèn)靜藥物或感冒等情況，是暫時(shí)性的打呼嚕，這種打鼾對(duì)人體不會(huì)造成影響，也提醒我們注意養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。單純打鼾嚴(yán)重者，如果持續(xù)存在或加重，可能患有“上氣道阻力綜合癥”，是近年來(lái)提出的一種睡眠呼吸疾病，也有研究提出它屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病理變化的早期階段。睡眠時(shí)上氣道阻力明顯增高，誘發(fā)頻繁微覺(jué)醒，睡眠質(zhì)量下降，這種打鼾是病態(tài)。如果打鼾伴有間斷的“窒息”（呼吸暫停），則提示很可能患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，這種打鼾屬于疾病表現(xiàn)。這種疾病需要有相應(yīng)的檢查（多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)圖）來(lái)進(jìn)一步診斷。四問(wèn)：什么是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征？阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是由于解剖性的或功能性的因素導(dǎo)致上氣道阻塞、睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、伴有缺氧、白天嗜睡、晨起口干等癥狀的一種疾病。在我國(guó)成人發(fā)病率約2-4%，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，它是代謝綜合征（肥胖、血脂增高、高血壓、冠心病、胰島素抵抗）的成員之一，并且是代謝綜合征其它各成員的源頭性疾病。五問(wèn)：睡眠呼吸暫停白天有什么表現(xiàn)？白天會(huì)有以下癥狀：1．嗜睡：為最常見(jiàn)癥狀，輕者為安靜或?qū)W習(xí)情況時(shí)困倦，嚴(yán)重者不分時(shí)間場(chǎng)合地打瞌睡，開(kāi)會(huì)聽(tīng)課等也會(huì)不由自主地進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)，鼾聲大作，更有甚者，開(kāi)車(chē)時(shí)打瞌睡發(fā)生交通事故，筆者在臨床中就遇到多位因開(kāi)車(chē)打瞌睡出現(xiàn)交通事故的。2．晨起口干和慢性咽炎：打鼾和睡眠呼吸暫停病人常常在晨起時(shí)口干舌燥，是因?yàn)檫@類(lèi)病人在夜間睡眠時(shí)因鼻咽部的阻塞，多為打鼾并伴有張口呼吸，口咽部水分蒸發(fā)所致，空氣中的灰塵和有害物質(zhì)不能通過(guò)鼻腔的過(guò)濾、濕化、加溫、清除等，直接經(jīng)過(guò)口腔和咽腔進(jìn)入肺內(nèi)，或直接沉積在口咽部，而導(dǎo)致慢性咽炎，這在臨床上是常見(jiàn)癥狀。3．頭痛頭暈疲倦乏力：是由于夜間間斷缺氧，大腦缺氧導(dǎo)致的腦功能的損害。4．精神行為異常：注意力不集中、記憶力下降，不能完成一些精細(xì)的工作，老年人出現(xiàn)癡呆等，也與大腦缺氧腦功能下降有關(guān)。5．個(gè)性改變：容易出現(xiàn)急躁、敏感易怒、敵視、行為語(yǔ)言失當(dāng)、嫉妒、猜忌、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，甚至出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)幻視等精神癥狀，嚴(yán)重影響了正常的學(xué)習(xí)、生活、家庭幸福和社會(huì)交往。6．代謝紊亂：體重增加、血壓、血脂血糖的變化，也就是所謂的代謝綜合征，睡眠呼吸暫停是這些表現(xiàn)的源頭性疾病。7．性功能的障礙：表現(xiàn)為性欲低下、性生活時(shí)間短、性高潮減弱和頻率減低等。五問(wèn)：睡眠呼吸暫停綜合征夜間有什么表現(xiàn)？夜間表現(xiàn)：1． 打鼾：是睡眠期間的主要表現(xiàn)，鼾聲不規(guī)則、音調(diào)高低不等，是由于氣流通過(guò)狹窄的上氣道導(dǎo)致周?chē)浗M織發(fā)生顫動(dòng)而致。2． 呼吸暫停：夜間睡眠時(shí)如果呼吸停止的時(shí)間持續(xù)10秒以上，即被認(rèn)為發(fā)生一次呼吸暫停，同時(shí)伴有血氧飽和度的下降，亦即缺氧。如果呼吸暫停頻繁發(fā)生每小時(shí)超過(guò)5次以上或在7小時(shí)睡眠過(guò)程中平均每小時(shí)超過(guò)30次即可診斷為OSAHS。3． 憋醒：嚴(yán)重的呼吸暫停和低氧血癥會(huì)導(dǎo)致憋醒，常伴有翻身，甚至突然坐起，感覺(jué)胸悶、心慌、心前區(qū)不適等，還有的出現(xiàn)大汗淋漓、瀕死感、四肢不自主運(yùn)動(dòng)甚至抽動(dòng)，拍打同床人等，也有的會(huì)誘發(fā)癲癇。4． 多汗流口水：出汗多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高二氧化碳血癥有關(guān)。5． 夜尿增多：部分患者夜間起夜次數(shù)增多，個(gè)別出現(xiàn)遺尿，與腎濃縮功能降低有關(guān)。六問(wèn)：OSAHS常見(jiàn)的危害有什么特點(diǎn)？睡眠打鼾除了影響家人的睡眠甚至影響夫妻感情以外，最重要的是影響自身的健康，其危害主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1． 隱蔽性：打鼾發(fā)生在睡眠過(guò)程中，主要在夜間，人們都睡著了，對(duì)夜間靜悄悄發(fā)生的許多事情都不知道，或沒(méi)有引起注意，打鼾這個(gè)“夜間的神秘殺手”也就自然被人們忽視了。2． 長(zhǎng)期性：從最初的輕度打鼾到后來(lái)的中重度打鼾，乃至發(fā)生睡眠呼吸暫停和低通氣，是一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程，是量變到質(zhì)變的過(guò)程。在這個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程中，人體各個(gè)器官遭受損害，發(fā)生病變，而且病變逐漸加重，人們對(duì)此毫無(wú)覺(jué)察，等到出現(xiàn)癥狀時(shí)已為時(shí)晚矣?！败浀蹲託⑷瞬灰?jiàn)血”，這才是更可怕的！3． 多系統(tǒng)性：呼吸暫停對(duì)身體的損害是多系統(tǒng)、多器官的，最主要的器官是血管、心臟、大腦和腎臟、以下的內(nèi)容還會(huì)詳述。七問(wèn)：對(duì)身體健康的損害主要表現(xiàn)在哪些方面？1． 心腦血管系統(tǒng)：引起高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、腦出血和腦梗塞等。2． 呼吸系統(tǒng)：誘發(fā)和加重夜間哮喘發(fā)作，易合并呼吸衰竭、肺源性心臟病等。3． 腦功能的影響：主要表現(xiàn)在：注意力不集中、記憶力下降、執(zhí)行能力下降、警覺(jué)性及復(fù)雜問(wèn)題的解決能力下降。4． 消化系統(tǒng)的影響：長(zhǎng)期打鼾患者機(jī)體缺氧會(huì)導(dǎo)致胃食道反流綜合征、反流性食道炎、胃潰瘍等。5． 內(nèi)分泌和泌尿系統(tǒng)：腎濃縮功能受損，引起夜尿增多，蛋白尿或腎病綜合征，導(dǎo)致腎功能的損害；內(nèi)分泌系統(tǒng)，生長(zhǎng)激素分泌減少，兒童發(fā)育遲緩，智力下降等。八問(wèn)：通過(guò)什么檢查可以診斷睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥？睡眠呼吸暫停綜合癥的診斷主要依靠以上所述的病史和臨床表現(xiàn)（白天表現(xiàn)和夜間表現(xiàn)）、特殊的體征（咽部、頜面部形態(tài)異常）和多道睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（PSG）來(lái)確診。臨床上有典型的夜間睡眠打鼾及不規(guī)則呼吸、白天嗜睡，以及睡眠呼吸監(jiān)測(cè)夜間7小時(shí)睡眠過(guò)程中，睡眠呼吸暫停加上低通氣發(fā)作30次以上或〉5次/小時(shí)，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）下降〉4%。九問(wèn)：對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征有哪些防治措施？一般性治療：減肥：許多輕重度OSAHS患者在成功減肥后睡眠呼吸暫停明顯減輕，甚至不用其他治療。而對(duì)于重度OSAHS患者，控制體重后雖然不能完全達(dá)到治療目的，但也十分必要，可以改善機(jī)體狀況，減輕睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度，還需要配合其他的治療。側(cè)臥位睡眠：體位對(duì)睡眠呼吸暫停的影響較大，輕中度OSAHS患者表現(xiàn)尤為明顯，仰臥位時(shí)加重，側(cè)臥位時(shí)減輕。戒煙戒酒：過(guò)度飲酒會(huì)造成上氣道肌肉松弛，而且會(huì)使呼吸中樞受到抑制，對(duì)低氧和二氧化碳的反應(yīng)下降。因此睡眠呼吸暫?；颊咚敖惯^(guò)度飲酒，以免發(fā)生危險(xiǎn)。吸煙可以加重上氣道的炎癥和水腫，損害上氣道內(nèi)皮功能，加重睡眠呼吸暫停。加強(qiáng)身體鍛煉：身體鍛煉可以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體協(xié)調(diào)能力，加強(qiáng)上氣道肌肉力量，減輕氣道狹窄，改善氣道的順應(yīng)性。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：持續(xù)氣道正壓通氣，是用鼻罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，持續(xù)正壓呼吸治療儀簡(jiǎn)稱(chēng)為CPAP呼吸機(jī)，是用一個(gè)柔軟的通氣管道與氣泵相連，氣泵產(chǎn)生高速氣流經(jīng)軟管進(jìn)入上呼吸道，在上呼吸道形成一個(gè)正壓，克服睡眠時(shí)上氣道內(nèi)的負(fù)壓，防止上氣道塌陷，將咽部狹窄的部分?jǐn)U張，使呼吸氣流順暢通過(guò)，糾正呼吸暫停?？谇怀C正器治療：口腔矯正器是由聚丙烯塑料、樹(shù)脂、硅膠等不同材料制成的外硬內(nèi)軟、像拳擊護(hù)齒牙套一樣套于上下牙弓的牙齒固定器?？谇怀C治器可使下頜前移，增寬睡眠時(shí)的上氣道，降低上氣道阻力和負(fù)壓，防止睡眠時(shí)上氣道塌陷，從而達(dá)到改善OSAHS的效應(yīng)，對(duì)輕中度OSAHS具有一定的效果。手術(shù)治療：通過(guò)外科手術(shù)方式糾正上氣道解剖學(xué)異常是OSAHS患者的重要治療方法之一，關(guān)鍵是臨床上要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，并根據(jù)上氣道阻塞原因、部位、病情嚴(yán)重程度以及肥胖程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，而且術(shù)后必須嚴(yán)格隨訪(fǎng)、觀(guān)察。十問(wèn)：睡眠呼吸暫?？梢运幬镏委焼?？目前還沒(méi)有針對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的特效藥物。

中國(guó)之翼，溫馨吾家；樂(lè)醫(yī)相伴，安全到家。這是來(lái)自民航人的心聲。在我從醫(yī)的13年中，接診過(guò)很多旅行中或旅行后出現(xiàn)呼吸道癥候的患者，我發(fā)現(xiàn)他們?nèi)狈ο嚓P(guān)的醫(yī)學(xué)常識(shí)；因此今天我們就來(lái)談?wù)剝煞N與旅行相關(guān)呼吸道疾病—流感和軍團(tuán)菌肺炎及其治療方案。近年來(lái)旅游成為大家非常喜歡的活動(dòng)；無(wú)論是城市人還是農(nóng)村人；無(wú)論是上班族，還是兒童老人都對(duì)旅游充滿(mǎn)了向往。五一、十一等黃金周更是家庭出游的高峰。據(jù)統(tǒng)計(jì)：2018年中國(guó)旅游人次超55億，再創(chuàng)新高。當(dāng)大家在盡情享受旅行的快樂(lè)時(shí)，健康問(wèn)題可能會(huì)悄然而至。據(jù)統(tǒng)計(jì)超六成旅行者在旅途中出現(xiàn)健康問(wèn)題·；使得大家不得不在旅行中或旅行后到醫(yī)院就醫(yī)旅游相關(guān)健康問(wèn)題中，發(fā)熱、腹瀉、呼吸道癥狀和皮膚問(wèn)題是最常見(jiàn)的問(wèn)題提到“發(fā)熱、呼吸道癥狀” 我們最先能想到的就是流感。流感典型癥狀為：發(fā)熱、全身疼痛、顯著乏力和呼吸道癥狀?？?月到10月都是夏秋季節(jié)了，還會(huì)有流感發(fā)生嗎？有地理知識(shí)的人都知道六月大約是南半球的冬季要開(kāi)始了。對(duì)于包括東南亞、南太平洋等旅游熱門(mén)區(qū)域的南半球而言，即將或已經(jīng)進(jìn)入流感高發(fā)季節(jié)。因此我們提醒此時(shí)到南半球旅行的人注意流感的發(fā)生。對(duì)于旅行者，除了季節(jié)性流感外，還有一個(gè)疾病與旅行密切相關(guān)，它就是軍團(tuán)菌肺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)超20%的軍團(tuán)菌肺炎跟旅行行為相關(guān)。為什么如此多軍團(tuán)菌肺炎跟旅行行為相關(guān)呢？首先我們要知道，軍團(tuán)菌肺炎的罪魁禍?zhǔn)拙蛙妶F(tuán)桿菌?。?！軍團(tuán)菌是需氧革蘭氏陰性桿菌，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超過(guò)30種軍團(tuán)桿菌，至少19種是人類(lèi)肺炎的病原！軍團(tuán)菌肺炎如果治療不及時(shí)，死亡率高達(dá)45%！軍團(tuán)菌藏身何處？如何感染人體的？軍團(tuán)菌喜歡淡水，存在于河流、湖泊、水井、溫泉以及水庫(kù)等水系統(tǒng)里它喜歡還存在于潮濕的土壤里。所以在我們旅行時(shí)如果無(wú)意中喝了些清涼的山泉，或者激動(dòng)的親吻了我們?cè)诔鞘欣锩骐y得見(jiàn)到的濕潤(rùn)的土壤，都是很危險(xiǎn)的，可能因此而感染軍團(tuán)菌。比這個(gè)更危險(xiǎn)的是，軍團(tuán)菌發(fā)育的理想溫度：25-42℃之間，細(xì)菌在37℃時(shí)最為活躍！它非常喜歡人類(lèi)。尤其在溫度較高的人工水環(huán)境系統(tǒng)中，嗜肺軍團(tuán)菌的檢出率明顯超過(guò)其他人工水環(huán)境系統(tǒng)而我們旅行中經(jīng)常會(huì)接觸到中央空調(diào)、加濕器、溫泉、淋浴這使得旅行者感染軍團(tuán)菌的機(jī)會(huì)大大增加氣溶膠是軍團(tuán)菌傳播的重要載體。軍團(tuán)菌在空調(diào)、冷卻系統(tǒng)等處增殖，并隨氣霧和氣溶膠散入空氣中。感染性氣溶膠可被人體直接吸入肺泡， 進(jìn)而導(dǎo)致軍團(tuán)菌肺炎。軍團(tuán)菌肺炎全年均可發(fā)病。高峰期具有季節(jié)性,5～10月份為發(fā)病高峰。1976年美國(guó)一家會(huì)議中心最先暴發(fā)軍團(tuán)菌肺炎，之后全球每年都有數(shù)起軍團(tuán)菌暴發(fā)流行，發(fā)病率約為12/10萬(wàn)。因此感染途徑多、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、危害范圍廣是軍團(tuán)菌感染的三大特點(diǎn)，也讓防范軍團(tuán)菌肺炎難上加難。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期一般為2-10天；平均潛伏期7天發(fā)熱是軍團(tuán)菌肺炎最常見(jiàn)的癥狀。超過(guò)20%的軍團(tuán)菌肺炎患者在疾病潛伏期（疾病發(fā)作前的2-14天）曾旅游；7%的患者在疾病潛伏期曾在醫(yī)療保健場(chǎng)所過(guò)夜。這些病史資料對(duì)我們?cè)\斷軍團(tuán)菌肺炎非常重要。軍團(tuán)菌肺炎的臨床表現(xiàn)：第一個(gè)特點(diǎn)是熱高熱，可高達(dá)40℃以上,常伴寒戰(zhàn)和間歇性干咳,咯血偶見(jiàn)第二個(gè)特點(diǎn)是重肺部受累范圍大、進(jìn)展迅速、可出現(xiàn)胸腔積液；因此可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難第三個(gè)特點(diǎn)是多系統(tǒng)低鈉血癥、意識(shí)障礙、心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、心動(dòng)過(guò)緩等。如何有效治療軍團(tuán)菌肺炎？首先，從治療原則上講同CAP治療，要早期及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。特別提醒：氨基糖苷和β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物用于治療軍團(tuán)菌肺炎是無(wú)效的，因?yàn)檐妶F(tuán)菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌；而上述藥物細(xì)胞內(nèi)濃度低。喹諾酮類(lèi)藥物和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物是治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物。二者相比較，喹諾酮類(lèi)治療的患者肺炎并發(fā)癥較少，臨床反應(yīng)更快。

摘要 目的 評(píng)價(jià)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)對(duì)肝臟酶學(xué)的影響。方法 選擇30例按照體重指數(shù)配對(duì)的不同程度OSAS男性患者，進(jìn)行睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)，并于清晨空腹抽血測(cè)定空腹血糖，空腹胰島素水平，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶及乳酸脫氫酶水平。結(jié)果 按照體重指數(shù)配對(duì)的AHI<15/h與AHI>15/h的兩組患者體重指數(shù)、年齡、腰臀比、頸圍均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者AHI水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（6.67±5.16/h vs 31.69±22.91/h，p= 0.001）；夜間最低血氧飽和度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（88.07±6.69 % vs 79.47±11.31%，p=0.019）。 AHI>15/h組患者胰島素抵抗指數(shù)較AHI<15/h組患者升高并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1.47±0.58 vs 0.94±0.49，p=0.001）。AHI>15/h組患者空腹血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平較AHI<15/h組患者升高并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（33.82±33.37 IU/L vs 20.06±13.64 IU/L，p=0.040）;乳酸脫氫酶水平升高并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(165.83±37.50 IU/L vs 144.93±21.28 IU/L, p=0.047)。結(jié)論 隨著OSAS嚴(yán)重程度增加，胰島素抵抗程度增加，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及乳酸脫氫酶升高；提示OSAS可能通過(guò)間斷缺氧途徑及胰島素抵抗途徑導(dǎo)致肝功能損傷，引起非酒精性肝病。關(guān)鍵詞 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；胰島素抵抗；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；非酒精性肝病Paired study on the levels of serum liver enzymes in obstructive sleep apnea syndrome patients Qian Xiaosen, Liu Yi, Liu Yuancheng, Zhao Lanlan, Zhang Haihong, Li Xingwang, Li Jing(Civil AviationGeneral Hospital, Department of pulmonary internal medicine, Beijing 100123)AbstractObjective Analysis on the levels of serum liver enzymes in patients with obstructive sleep apnea syndrome patients paired on BMI. Methods Thirty male patients with OSAS, matched with body mass index (BMI) were selected. The levels of serum insulin, alanine transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST), and lactate dehydrogenase (LDH) were measured and analyzed.Results Compared with control group, the AHI>15/h group observes a significantly higher AHI ( 31.69±22.91/h vs 6.67±5.16/h, p= 0.001), lower Lowest SpO2%(79.47±11.31 vs 88.07±6.69, p=0.019), higher insulin resistance index(1.47±0.58 vs 0.94±0.49, p=0.001), higher level of ALT (33.82±33.37 IU/L vs 20.06±13.64 IU/L, p=0.040) and higher level of LDH(165.83±37.50 IU/L vs 144.93±21.28 IU/L, p=0.047). BMI, age, waist to hip ratio, and neck circumstance were similar in both groups. Conclusion With increasing severity of OSAS, increased insulin resistance and elevated levels of ALT and LDH were observerd; which indicate that OSAS may cause liver damage and non-alcoholic liver disease through the pathway of intermittent hypoxia and insulin resistance .Key words Obstructive sleep apnea syndrome; insulin resistance; alanine transaminase; nonalcoholic fatty liver disease引言 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見(jiàn)的慢性疾病，其主要特征是睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生的上氣道完全和（或）部分阻塞，伴有反復(fù)發(fā)作的間歇性低氧血癥和（或） 高碳酸血癥，可造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)特征為混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化，血清學(xué)特征為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高和（或）谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高[1]。國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多研究表明，OSAS不僅與高血壓、腦卒中、胰島素抵抗等密切相關(guān)，而且可能會(huì)促進(jìn)NAFLD的發(fā)生發(fā)展[2,3]。肥胖也是NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。然而由于OSAS，NAFLD及肥胖常常并存，單獨(dú)分析OSAS對(duì)NAFLD的影響十分困難。本項(xiàng)目擬通過(guò)體重指數(shù)（body mass index, BMI）配對(duì)研究初步探討OSAS對(duì)肝臟酶學(xué)的影響。1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象選擇2009年4月至2010年4月民航總醫(yī)院睡眠中心對(duì)因打鼾而接受多導(dǎo)睡眠圖 (polysomnography, PSG) 檢查的患者。實(shí)驗(yàn)組：經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)證實(shí)AHI>15次/小時(shí)的OSAS患者共15例。對(duì)照組：經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)證實(shí)AHI<15次/小時(shí)的OSAS患者共15例。對(duì)照組選擇采取與實(shí)驗(yàn)組體重指數(shù)配對(duì)的原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均無(wú)糖尿病病史，無(wú)口服減肥藥物史及口服他丁類(lèi)降脂藥物史，無(wú)高血壓及冠心病，并無(wú)炎癥性疾病。1.2 多導(dǎo)睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè) 采用澳大利亞生產(chǎn)的compumedics多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行夜間≥7h監(jiān)測(cè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：睡眠呼吸暫停綜合征：每晚7h睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或呼吸紊亂指數(shù)(AHI)≥5；呼吸暫停:是指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流完全停止10s以上，口鼻氣流停止而胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在為阻塞性呼吸暫停；低通氣:是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,同時(shí)血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。AHI=(呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))/小時(shí)。1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①一般資料:年齡分布(歲) 、體重指數(shù)(BMI ,kg/ m2 ) 、呼吸紊亂指數(shù)(AHI) 、最低血氧飽和度(Minimum SaO2) 。②血清指標(biāo):于清晨抽取靜脈血，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)血清中空腹血糖，空腹胰島素，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)；檢測(cè)血清中肝臟酶學(xué)變化。1.4 統(tǒng)計(jì)與分析 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包(11.0版本)進(jìn)行，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.結(jié)果2.1 研究對(duì)象一般資料比較從表1可以看出，AHI<15/h與AHI>15/h的兩組患者體重指數(shù)、年齡、頸圍、腰臀比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組患者AHI水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（6.67±5.16/h vs 31.69±22.91/h，p= 0.001）；兩組患者夜間最低血氧飽和度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（88.07±6.69 vs 79.47±11.31，p=0.019）。兩組患者胰島素抵抗指數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（0.94±0.49 vs1.47±0.58，p=0.001）。Table 1. The characteristics of BMI Matched pairs VariablesAHI<15/hAHI>15/hPAge(year)43.33±16.6247.53±16.640.376BMI(kg/m2)26.57±3.8925.63±3.890.370Neck(cm)38.33±3.9639.80±4.540.133Waist to hip ratio0.94±0.070.97±0.100.328AHI(/h)6.67±5.1631.69±22.910.001Minimum SpO2 (%)88.07±6.6979.47±11.310.019IR0.94±0.491.47±0.580.0012.2 不同程度OSAS對(duì)血清肝臟酶學(xué)的影響從表2可以看出，AHI<15/h與AHI>15/h的兩組患者血清中AST水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（23.49±17.69 IU/L vs 25.07±10.88 IU/L，p= 0.370）；兩組患者ALT水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（20.06±13.6 IU/L vs 33.82±33.37 IU/L，p= 0.040）；兩組患者血清LDH水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（144.93±21.28 IU/L vs 165.83±37.50 IU/L，p=0.047）。Table 2. The severity of OSA The characteristics of BMI Matched pairs VariablesAHI<15/hAHI>15/hPALT(IU/L)20.06±13.6433.82±33.370.040AST(IU/L)23.49±17.6925.07±10.880.370LDH(IU/L)144.93±21.28165.83±37.500.0473.討論近年來(lái)一些研究表明，非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制與睡眠呼吸暫停綜合征有一定關(guān)系。睡眠呼吸暫停綜合征患者中非酒精性脂肪肝的發(fā)生率增加。盡管診斷非酒精性脂肪肝還缺乏特異性的生化標(biāo)志物，ALT是監(jiān)測(cè)非酒精性脂肪肝的進(jìn)展最常用的生化標(biāo)志物。 本研究表明，體重指數(shù)配對(duì)的兩組OSAS患者相比較，中重度OSAS患者胰島素抵抗程度顯著增加；同時(shí)血清ALT水平較輕度OSAS患者升高約60%，這提示OSAS可能會(huì)通過(guò)間歇性低氧及胰島素抵抗等途經(jīng)導(dǎo)致肝臟損傷。Tanne F等[3]對(duì)163名臨床上懷疑有睡眠呼吸暫停的患者進(jìn)行了研究，其中44人有嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停，84人有中度睡眠呼吸暫停，35人沒(méi)有睡眠呼吸暫停；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧杏?2%轉(zhuǎn)氨酶升高，中度患者中有18%轉(zhuǎn)氨酶升高，而無(wú)睡眠呼吸暫停者中只有8.6%有轉(zhuǎn)氨酶升高；少數(shù)患者做了肝活檢，結(jié)果表明嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧靖?、肝小葉壞死和肝硬化的比例都比較高。Tian JL等[4]研究表明，睡眠呼吸暫停模式間歇性低氧對(duì)肝臟功能的影響表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。本研究結(jié)果與此一致。Daniel Norman等[5]研究表明，睡眠呼吸暫停綜合征患者最低血氧飽和度與血清ALT水平呈負(fù)相關(guān)；而AHI、BMI 與ALT水平無(wú)相關(guān)關(guān)系。Kheirandish Gozal[6]等研究表明，在習(xí)慣性打鼾的肥胖兒童中，脂肪肝與OSA共存的危險(xiǎn)顯著增加，有效治療OSA后大部分患兒肝酶異常顯著改善，因此考慮脂肪肝與OSA之間很有可能存在病理生理方面的聯(lián)系。此外，Savransky V等[7]通過(guò)對(duì)C57BL/6J鼠間歇缺氧培養(yǎng)12周，發(fā)現(xiàn)慢性間歇性低氧可以導(dǎo)致肝臟損傷，表現(xiàn)為ALT水平顯著升高，而AST水平及ALP水平無(wú)明顯變化；慢性間歇性低氧也能導(dǎo)致血糖升高，空腹胰島素水平下降及輕度甘油三酯升高；此外肝臟活檢可見(jiàn)肝細(xì)胞空泡樣變性，未見(jiàn)肝臟纖維化；因此他們推測(cè)慢性間歇性低氧可能通過(guò)氧化應(yīng)激或者糖原累積引起肝臟輕度損傷。NAFLD的發(fā)病機(jī)制目前廣泛接受的理論是“二次打擊”假說(shuō)。第一次“打擊”是胰島素抵抗，引起脂肪酸和甘油三酯在肝臟沉積，形成肝細(xì)胞脂肪變，然后在此基礎(chǔ)上發(fā)生第二次“打擊”即氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，造成肝細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步還會(huì)誘發(fā)肝臟纖維化。大約98％的NAFLD患者存在胰島素抵抗，在脂肪肝的形成過(guò)程中，胰島素抵抗貫穿于“二次打擊”的始終。乙醇、缺氧、肝毒藥物、內(nèi)毒素、細(xì)胞色素P4502E1表達(dá)增強(qiáng)、過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體表達(dá)下調(diào)、以及肝組織鐵負(fù)荷過(guò)重和遺傳易感性等因素，均可作為第二次打擊因素。OSAS誘導(dǎo)的胰島素抵抗和直接肝缺氧很可能與OSAS相關(guān)肝病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。OSAS相關(guān)肝功能損傷已逐漸引起人們的關(guān)注。OSAS患者應(yīng)該加強(qiáng)自我監(jiān)督，完善個(gè)體化的飲食和鍛煉計(jì)劃，定期測(cè)量體重、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，篩查NAFLD、代謝綜合征等并發(fā)癥。使用持續(xù)正壓通氣治療糾正睡眠呼吸暫停，對(duì)預(yù)防OSAS相關(guān)肝功能損傷可能起到積極作用。