腫瘤內(nèi)科

中國惡性腫瘤整體發(fā)病趨勢方面，對比2015年和2020年，發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)都在升高，升高的幅度也較大，死亡人數(shù)也在增加。晚期惡性腫瘤對病人生存時間影響很大，怎么樣的治療能延長病人總的生存時間呢？現(xiàn)有的傳統(tǒng)治療方法在延長生存時間方面已經(jīng)達到一個瓶頸，需要更多的研究，更多的新藥來實現(xiàn)總生存時間的延長。因為腫瘤早期無癥狀或者癥狀沒有特異性，容易被忽略，中國目前發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤以中晚期多見，失去手術(shù)根治的機會，或者是早期的惡性腫瘤在治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，成為晚期腫瘤。我們目前不能根治晚期腫瘤，但是我們希望把晚期腫瘤變?yōu)槁圆。梦覀儸F(xiàn)有的手術(shù)，化療，放療，靶向治療及免疫治療方法，進行多學(xué)科聯(lián)合治療，內(nèi)科藥物的合理順序的組合應(yīng)用，使病人達到生存時間延長。所以我們的治療辦法越多，病人延長生存的機會才越多。而且惡性腫瘤的治療是一個終身治療隨訪的過程，患者面臨很大的經(jīng)濟壓力，特別是剛剛上市的藥物，一般每月的花費都是數(shù)萬，讓很多病人放棄治療機會。那么怎么樣的抗腫瘤治療效果又好花費又低呢，選擇臨床研究是非常好的辦法。對于我們身邊患病的朋友親戚我們建議他們?nèi)ふ疫m合自己的臨床研究，既能找到好的辦法讓腫瘤退縮，又能節(jié)省治療費用，因為在參加臨床研究期間，除了住院費用不報銷，與治療相關(guān)的治療費用，檢查費用都是免費的，臨床研究相關(guān)的藥物在體內(nèi)的藥代動力學(xué)研究的抽血檢查，是為了更好地了解藥物的特性，這個抽血量少，次數(shù)每個臨床研究不等，相比較獻血的血量是微不足道，所以根本不必害怕，因為怕抽血放棄臨床研究非?？上?。這樣的研究抽血既能為臨床研究做出貢獻，體現(xiàn)自己的社會價值，又有抽血補貼，完全不需要懼怕。來回的路費也是有相應(yīng)補貼，為經(jīng)濟困難病人提供幫助。臨床研究過程中，既有臨床主管醫(yī)生全程參與，又有臨床研究團隊的臨床研究觀察員，臨床研究醫(yī)學(xué)部的全程參與，即使不考慮經(jīng)濟問題，不良反應(yīng)隨訪更密切，處理更及時，新的藥物也能為患者帶來新的希望。比如我的一個首診就是晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的病人，HER2癌基因突變陽性，失去手術(shù)機會，只能內(nèi)科治療，赫賽汀是抗HER2治療的靶向藥物，1998在我國上市以來，壟斷市場，剛開始上市時候價格也是非常昂貴，每支25000元，這個藥物是21天用藥一次，持續(xù)應(yīng)用，24年過去了，這個藥物價格現(xiàn)在是每支5860元。過了專利保護期后，國產(chǎn)的赫賽汀類似物或改構(gòu)的赫賽汀藥物陸續(xù)生產(chǎn)出來，作為新藥上市，需要嚴(yán)格的臨床研究數(shù)據(jù)，所以現(xiàn)在臨床試驗應(yīng)運而生，因為是類似物或改構(gòu)的藥物，它們的藥理學(xué)和藥效學(xué)都是和原研藥物是相似或更優(yōu)的，能參加到這樣的臨床研究中，病人是很幸運的。這個病人在南京參加赫賽汀類似物的臨床研究，從2018年12月用藥開始到2019.11.09號該研究結(jié)束1年的用藥，患者一直處于腫瘤縮小的狀態(tài)，其間治療檢查全免費，而且治療結(jié)束后，往患者銀行卡里打了來回路費補貼和抽血補貼。因為試驗終止，這個病人自己購買赫賽汀繼續(xù)應(yīng)用，聯(lián)合口服藥物卡培他濱維持治療1年，具體時間從2019.11.26維持至2020.12.21。2021年1月份左乳腫塊增大，換方案治療，2021.01.15開始口服吡咯替尼聯(lián)合長春瑞濱治療，其間復(fù)查乳腺腫瘤明顯縮小，一直持續(xù)治療到現(xiàn)在。目前左乳腫塊較前比較又開始增大，按照乳腺癌治療指南，患者應(yīng)用ADC類藥物是指南推薦標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是，目前，我國上市的ADC類藥物只有赫賽萊（注射用恩美曲妥珠單抗），一支的價格是100mg價格為8340元，160mg價格為11951.63元，這是最近的價格，還是2度降價后的價格，一次用量是?3.6mg/kg，一般每次費用是2萬左右，21天用藥一次，所以這個病人準(zhǔn)備放棄治療。通過多方打聽，我們徐州市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科剛剛要啟動一項國產(chǎn)ADC類似物臨床研究，我們是全國第2家啟動的中心，通過多方關(guān)系找到我們中心來，因為她從第一個臨床研究中獲益很大，所以對于臨床研究非常認可，雖然臨床研究篩查時間等待要1-2周，患者耐心配合，目前在用藥過程中。對比這個病人，我們中心的其他老病人比她更幸運，因為徐州中心醫(yī)院乳腺癌的臨床研究項目很多，我們會為病人制定合理的治療方案，讓病人資源利用更大化。其實與她相似的病人，我們在入完第一個臨床研究后，病人進入自己花費維持治療后，我們會為病人選擇合適的藥物，既有效又不影響入組其他臨床研究的藥物，進展后再次入組吡咯替尼的臨床研究，這個病人進展后治療方案選擇卡培他濱治療，失去入組吡咯替尼臨床研究的機會，吡咯替尼是自行購買的，所以她的經(jīng)濟壓力很大，后續(xù)再次進展就拒絕治療了，現(xiàn)在的ADC臨床研究又給她一次延長生存的機會。其實對于工薪階層來說，能入組免費的吡咯替尼的臨床研究是獲益很大的，再次進展后再入組ADC臨床研究，全程好多年都在臨床研究中，不用自己花費很多錢，治療藥物都是最新的有效率高的藥物，是非常好的選擇，但是這需要病人對醫(yī)生的信任和醫(yī)生對病人病情的掌握及對臨床研究項目的掌握。所以不要害怕入臨床研究，我們鼓勵病人入臨床研究，惡性腫瘤的治療指南對于晚期腫瘤也推薦病人入組臨床研究，多一種辦法多一份希望，及時抓住機會，才能使自己生存獲益。但是不是每個醫(yī)生都有臨床研究項目的資源，要多家打聽，找到專科醫(yī)生打聽，合理應(yīng)用資源，合適選擇對自己最有利的研究項目參加，為自己爭取生的希望。

乳腺癌病理分為2大類：非浸潤性癌和浸潤性癌。非浸潤性癌包括導(dǎo)管原位癌，小葉原位癌。浸潤性癌包括浸潤性導(dǎo)管癌，浸潤性小葉癌，髓樣癌，乳頭狀癌等。其中浸潤性導(dǎo)管癌占65%~80%，其它被稱為特殊類型癌。原發(fā)腫瘤微浸潤指的是腫瘤微浸潤最大直徑小于等于0.1cm。隨著診斷技術(shù)改進，導(dǎo)管原位癌在我國乳腺癌患者中的比例逐漸提高。對于絕大多數(shù)病灶局限的病人，建議腫塊切除+放療。單純導(dǎo)管原位癌累及腋窩淋巴結(jié)的情況非常罕見，不推薦做腋窩淋巴結(jié)清掃，影響病人生活質(zhì)量。但是一定要注意嚴(yán)格規(guī)范以排除可能存在的浸潤性癌成分。對于安全切緣的共識認為切緣距離腫瘤大于10mm是足夠的。而小于1mm的不充分的。切緣越寬局部復(fù)發(fā)風(fēng)險越低，但是切緣過寬影響美觀。導(dǎo)管原位癌保乳術(shù)后同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)有50%為原位癌，50%為浸潤性癌，術(shù)后放療可以顯著降低同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率，包括原位癌和浸潤癌的復(fù)發(fā)率。全乳切除和保乳手術(shù)+全乳放療的患者長期生存率相同。目前大多數(shù)醫(yī)院進行保乳治療。但是，腫瘤直徑較大，涉及2個以上象限的病人，需要接受全乳切除。同時可以考慮進行乳房重建手術(shù)。腫瘤小，切緣安全，分化較好的低危病人，可以考慮單純腫塊切除和臨床隨訪觀察，而不用乳房放療。導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的生物學(xué)行為與導(dǎo)管內(nèi)癌相似。按導(dǎo)管內(nèi)癌處理，基于導(dǎo)管內(nèi)癌的腫瘤分級，腫塊大小，切緣情況，隨訪可能性和患者需求決定。可行前哨淋巴結(jié)活檢，陰性可免做腋窩淋巴結(jié)清掃。陽性要行腋窩淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)陰性的微浸潤癌不進行輔助治療。

1.?內(nèi)源性雌激素：雌激素和孕激素水平是乳腺細胞生長繁殖的基礎(chǔ)。月經(jīng)周期、初潮年齡和停經(jīng)年齡與乳腺癌發(fā)病危險有關(guān)?！?1歲年齡初潮的女性比≥14歲年齡初潮的女性乳腺癌危險度增高20%。月經(jīng)來潮每推遲一年，乳腺癌危險度下降約15%。絕經(jīng)晚的女性患乳腺癌的危險度更高，停經(jīng)每推遲1年，乳腺癌危險度增高3%。哺乳可降低乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險，每哺乳1年可以降低4.3%的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險。2.?外源性雌激素長期使用口服避孕藥的乳腺癌危險有上升。注射或植入孕酮與乳腺癌危險度升高有關(guān)。絕經(jīng)后雌激素-孕酮聯(lián)合的激素替代療法浸潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險增加。