重癥醫(yī)學科

定義：顱腦外傷是外界暴力直接作用或間接作用于頭部所導致的損傷，包括頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)腦組織損傷等等。顱腦外傷是35歲以下男性死亡的第二位原因。大約50%的嚴重腦外傷的患者不能存活。護理重點：腦外傷可引起長期昏迷，對于這類患者，昏迷期間可出現(xiàn)各種狀況，護理和治療尤其重要，在整個治療過程中需要注意以下護理重點：1.呼吸道：保證患者呼吸平穩(wěn)，防治窒息、憋喘，及時清除患者口腔內(nèi)的痰液、嘔吐物；當患者出現(xiàn)嘔吐的時候，需要將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使嘔吐物能夠順利排出。2.體位：頭部抬高有助于血液循環(huán)，保護腦組織，應當創(chuàng)造機會，將頭部抬高在15-30度之間；為了預防皮膚壞死、長期皮膚壓迫，必須要定時翻身，不斷變更體位，以避免骨突出部位的皮膚持續(xù)受壓缺血。3.營養(yǎng)：營養(yǎng)供應不足將導致患者免疫力下降、修復功能下降，使得病情惡化；在整個治療過程中，如果患者能夠經(jīng)口進食，需要積極補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，如果不能經(jīng)口進食，需要盡早行胃管置入，鼻飼營養(yǎng)。4.尿潴留：腦外傷患者自身排尿失控，需要留置導尿管，但長期留置導尿管容易感染，因此，盡可能采用非導尿方法就很重要。如果是非導尿狀態(tài)，需要注意觀察下腹部情況，避免膀胱過度充盈、未能及時排尿。5.促蘇醒：腦外傷后患者可能會持續(xù)昏迷，在整個過程中，可使用相藥物促蘇醒，同時避免高熱、癲癇、感染發(fā)炎等不良因素對大腦造成的進一步損傷也很重要。對于有條件的，可嘗試高壓氧治療。并發(fā)癥的治療：腦外傷后患者因自身顱腦功能調(diào)節(jié)障礙，可出現(xiàn)各種各樣的自我調(diào)節(jié)失控，引起各種各樣的癥狀，在治療過程中，并發(fā)癥的治療很重要，常見的并發(fā)癥有以下情況：1.發(fā)熱、高熱：腦外傷后患者體溫自我調(diào)控障礙，可引起中樞性高熱，甚至可超過40℃；同時，如果患者合并有感染類的并發(fā)癥，也可引起體溫升高，這時候必須控制體溫，防治腦細胞因高熱進一步損傷。降溫措施有：放置冰塊、使用退燒藥物，如果各種降溫效果不佳，需要使用冰毯之類的強有力的降溫手段。2.躁動：腦外傷后患者失去自我意識，神志昏迷，因顱內(nèi)受傷可有劇烈頭痛，這類患者會很躁動，躁動會導致患者呼吸受限、血壓難以控制，加重進一步的損傷。這時候需要使用一些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者躁動情況，使得治療能夠順利進行。3.癲癇、抽搐：任何部位的腦損傷均可引起癲癇，患者會持續(xù)抽搐。這時候，藥物治療尤其重要。使用一些抗癲癇的藥物積極控制癥狀，減少發(fā)作。需要強調(diào)的是，癲癇藥物應當避免停藥，驟然的停藥會引起癲癇的復發(fā)。4.消化道出血、吐血、便血：這類患者通常處于嚴重的應激狀態(tài)，會導致胃腸道缺血，因而容易出現(xiàn)消化道缺血壞死，引起大出血，可使用一些護胃的藥物，必要時輸血治療。5.小便增多：這類患者因為自我調(diào)控障礙，可引起小便異常增多，體內(nèi)水分嚴重缺失，導致一系列化驗結(jié)果異常。腦外傷治療過程中需要嚴密監(jiān)測患者的小便量，通常每小時100-200ml比較合適。以下介紹幾種常見的腦外傷后腦出血的類型。這是典型的腦外傷后出血的一種，圖中紅筆標記的地方就是出血部位，較大的出血壓迫了旁邊的正常的腦組織，使得患者出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，導致昏迷、頭痛、嘔吐等等，這種出血臨床上稱為硬膜外出血，這種類型的出血手術(shù)治療后效果較好。這也是典型的腦外傷后出血的一種，左邊紅筆標記的就是出血部位，臨床上稱為硬膜下出血，出血點在顱骨以下，形狀像月牙。這種類型的出血通常暴力較大、腦損傷重，病人會持續(xù)昏迷，治療效果偏差。這是腦外傷后引起的腦內(nèi)血腫。血腫約成圓形。腦出血后腦組織的變化：腦組織正常情況下被顱骨包繞，在密閉的環(huán)境之中，受到顱骨的保護。當外傷出血后，血腫在密閉的顱骨環(huán)境中會擠壓旁邊的腦組織，就如同一個狹小的房間內(nèi)突然擠入一個龐然大物，會使旁邊的腦組織受壓、壞死。同時，血腫會刺激周圍腦組織，引起炎癥反應，導致腦水腫出現(xiàn)。腦細胞水腫、體積增大，也會導致這個密閉的房間內(nèi)過于擁擠，加重腦損傷。這就是通常所說的腦出血的占位效應和腦水腫。腦水腫通常是緩慢發(fā)生的，在外傷后3-5天達到高峰。而腦出血也不是剛開始就會有很大很多，同樣也是緩慢增加的，一般在受傷6-8小時內(nèi)出血量最容易增加，超過24小時后會趨于穩(wěn)定。這是一般腦外傷出血的病情發(fā)展過程。腦外傷患者的一般救治過程中：1.腦外傷患者收入院，完善頭顱CT檢查，明確出血量、出血類型；2.積極使用相關(guān)藥物，避免出血量增加，在6小時復查CT明確出血量有無增加，24小時后再次復查CT；3.如果患者出血量巨大、神志昏迷，需要手術(shù)治療，如果出血小，患者反應好，可保守治療；4.治療過程中需要嚴格觀察患者的呼吸等情況，如果呼吸不好，需要及時的氣管插管、呼吸機應用，防治窒息；同時積極的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免躁動，使治療能夠順利完成；5.隨著病程進展，腦水腫會逐步加重，這時候需要積極防治腦水腫，包括使用藥物治療和亞低溫治療。亞低溫指的是將患者的體溫調(diào)控在32-34℃之間，降低腦組織的溫度，使得腦細胞代謝減少、水腫減輕。6.腦水腫消退后觀察患者情況，如果反應情況尚可，可進行后續(xù)康復鍛煉；如果患者仍昏迷程度較深，無法拔出氣管插管，應當盡快氣管切開。其他的護理和注意事項，已在文章開始敘述，不再重復。本人所在的ICU常年收治各種腦外傷、腦出血的患者，救治經(jīng)驗豐富，歡迎咨詢。

定義：大面積腦梗塞是指腦組織的梗塞灶巨大，大多為動脈系統(tǒng)主干完全性閉塞所致。特點：起病急，短時間內(nèi)起病，迅速進展，病情危重。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐，不同程度的昏迷、語言和運動功能障礙等。病情發(fā)展：腦梗塞壞死區(qū)域會逐漸出現(xiàn)炎癥反應，引起腦組織水腫，水腫組織會進一步壓迫非壞死組織，加重病情，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。治療：大面積腦梗塞因梗塞灶巨大，腦水腫迅速進展，且因為梗塞壞死腦組織無法修復，治療主要體現(xiàn)在脫水消腫、預防并發(fā)癥上。早期足量、聯(lián)合使用脫水劑如甘露醇是關(guān)鍵。對脫水藥物不能控制的惡性高顱壓，病情逐漸加重，可考慮手術(shù)治療。防治腦梗塞進一步增加主要是使用抗血小板聚集藥物如阿司匹林和氯吡格雷。并發(fā)癥：大面積腦梗塞病情危重，多半需在ICU治療，臥床時間長，在治療過程中可并發(fā)有以下并發(fā)癥：1.感染相關(guān)并發(fā)癥如重癥肺部感染；2.臟器功能損傷如肝腎功能不全；3.血栓性并發(fā)癥：患者長期臥床，活動少，下肢血流緩慢，很容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓，如血栓脫落游走，可進入肺部，出現(xiàn)肺栓塞；4.出血性并發(fā)癥：因需預防梗塞進一步增加，需要使用抗血小板聚集藥物，在使用過程中會引起出血。一般治療過程：1.CT或磁共振檢查明確為大面積腦梗塞；2.收入ICU行重癥監(jiān)護治療，包括監(jiān)測患者呼吸、血壓、血糖等情況；如患者出現(xiàn)意識障礙，呼吸受限，需氣管插管使用呼吸機輔助通氣；3.早期積極防治腦水腫，如水腫加重，梗塞進展，藥物治療無效，可行手術(shù)治療甚至低溫保護治療（將人體溫度控制在32-34℃之間），降低腦組織氧耗；4.水腫期消退，評估患者病情，如無法撤離呼吸機，則需行氣管切開。5.逐漸撤離呼吸機，成功撤機后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。6.整個治療過程中注意并發(fā)癥防治。本科室情況：本科室常年收治大面積腦梗塞病人，積累了一定的經(jīng)驗，具備床邊經(jīng)皮氣管切開、纖維支氣管鏡、低溫治療、下肢氣壓治療防治血栓等各種資質(zhì)，治療大量病人，并有患者恢復意識。CT圖：下圖為大面積腦梗塞患者CT顯示，梗塞灶顏色更深，漆黑一團。

腦出血為重癥監(jiān)護室經(jīng)常收治的病人類型之一，目前大多數(shù)醫(yī)院能夠治療該類疾病。但該類疾病治療過程長、并發(fā)癥多，在整個治療過程中容易出現(xiàn)各種問題。陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮過度就是其中之一，該類并發(fā)癥大大增加ICU治療時間，加重病情。陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是腦損傷后的臨床綜合征，英文縮寫是PSH，它的臨床表現(xiàn)包括：陣發(fā)性躁動、高熱、大汗、血壓升高、心率增快、呼吸急促伴有肌張力障礙，患者在發(fā)作的時候全身抽搐、肌肉強直難以活動，甚至會引起低氧血癥。PSH的癥狀呈發(fā)作性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，發(fā)作頻率為1-10次/天，無晝夜規(guī)律性，疼痛、翻身、吸痰等刺激可引起PSH發(fā)作。PSH在腦損傷后發(fā)生率為15-33%，與腦損傷的嚴重程度無關(guān)，最常見的為創(chuàng)傷性腦外傷，其次為腦缺氧，第三為腦卒中。2007年的Rabinstein提出新的標準，滿足6項中的4項可以診斷：體溫＞38.3℃，心率＞120次/min，收縮壓＞160mmHg或脈壓差＞80mmHg，呼吸＞30次/分，多汗，伸肌強直或嚴重肌張力障礙。PSH的治療主要為對癥治療，減少交感神經(jīng)持續(xù)興奮狀態(tài)引起的并發(fā)癥。目前常用的藥物有：1.阿片類藥物如嗎啡；非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾；2.苯二氮卓類藥物如咪達唑侖、地西泮、氯硝西泮；3.GABA類藥物包括巴氯芬和加巴噴?。?.α2受體激動劑包括可樂定和右美托咪定；5.多巴胺受體激動劑如溴隱亭，可抑制高熱及自主神經(jīng)功能異常的作用，控制肌張力增高；6.肌松劑如丹曲林，使用過程中需注意肝功能。在PSH的治療過程中，聯(lián)合用藥可起到協(xié)同作用，如加巴噴丁和β受體阻滯劑聯(lián)合用藥，達到快速控制癥狀的目的。本科室常年收治各種腦損傷患者，包括腦出血及腦梗塞、腦外傷等，曾診斷并治愈重度交感神經(jīng)過度興奮患者，具有一定的經(jīng)驗，歡迎前來咨詢