生殖中心

最近碰到很多病人上來就問我需不需要全套的免疫系統(tǒng)疾病篩查，一夕之間，好像所有人的不孕都和這個發(fā)病率本身并不太高的系統(tǒng)產生了聯(lián)系，仿佛所有以往解釋不了的不孕或胎停都找到了解決問題的出口，更有甚者拿著那萬兒八千的化驗單讓我給她個合理的解釋。老實說，我脾氣好，但不是沒脾氣。對于那些自己要求來個“大全套”，不差錢的患者，我無話可說，你可以花錢去買個心安。我只希望那些經歷過胚胎停育或移植失敗，拿不定主意做什么檢查合適的病人，不要過度檢查，更不要過度醫(yī)療，因為你一旦懷孕，所有的用藥都應該只有一個原則，那就是安全。下面就一些常見的關于流產相關檢查的問題這里統(tǒng)一回答。 問題一、我之前自然流產或胎停一次，醫(yī)生告訴我說是優(yōu)勝劣汰，但是我很害怕下次還會這樣，我需要做什么檢查可以避免嗎？ 答：單次的胎停/自然流產，首先除外是否有外界因素的影響，如用藥、外傷、勞累等，其次明確胚胎染色體情況； 如果胚胎染色體異常，需要進一步檢查夫妻雙方的染色體，確定胚胎的染色體異常是來自于遺傳還是基因突變。 如果胚胎染色體正常，可初步篩查女方是否存在引發(fā)流產的內分泌及子宮內膜容受性相關因素。 　　如果胚胎染色體未查，我們姑且認為是優(yōu)勝劣汰，因為一次胎停/自然流產，染色體異常的情況占到半數(shù)以上。 　問題二、我胎停了，是什么原因？ 　　答：每次遇到這個問題作為醫(yī)生的我都很頭痛，怎么回答？ 　　胎停實際上是自然流產的一種，其背后可能有150多種病因，需要檢查才能查出，這還是我們目前已知的，最直接也是具有決定性意義的檢查就是對流產的胚胎進行染色體分析，如果染色體異?；蛘吣阄床椋伎梢詺w結為胚胎自身問題；如果胚胎染色體正常，恐怕問題就在孕婦身上了。當然，某些胚胎染色體異常的情況也是由懷孕的夫婦雙方身體因素引起的，這也不能一概而論。所以又回到問題一，你只有一次的胎停/自然流產，需要去做這么多的檢查排除這所有的原因嗎。 　　問題三、如果我再次發(fā)生胎停/自然流產了，你說我該做復發(fā)性流產的相關檢查了，既然要檢查了，那應該在胎停后什么時候去檢查？ 　　答：兩次胎停/自然流產的概率在5%左右，這個小概率事件如果發(fā)生在你身上就該引起重視了。我的建議是，在除外胚胎染色體異常的原因之后，盡快檢查，因為凝血、代謝、免疫方面的異常都有可能隨著時間的推移而逐步隱匿，所以應該在胎停后盡快檢查。 　　問題四、胎停后馬上就檢查，那要注意月經期嗎？應該安排在月經第幾天？ 　　答：流產原因檢查，主要是免疫學、遺傳學、血液學、代謝等方面的檢測，這些檢查與月經周期無關。 　　而與月經周期有關的主要是性激素測定和子宮內膜檢查。性激素檢查在月經第2-4天，空腹。 　　宮腔鏡檢查一般安排在月經干凈后3-4天。 　　測定內膜下血流需要在排卵前測量。

作為一個在生殖中心工作了10+年的臨床醫(yī)生，最近一段時間我的感覺是：我越來越不會看病了，尤其是保胎方面。咋回事呢，且聽我給大家念叨念叨： 病例一：一個因為輸卵管因素在我這里做IVF的患者，第一次新鮮移植完生化妊娠了，還有凍胚，按照流程我告訴她說，鮮胚移植的成功多少會受到激素波動的影響，你這次也著床了，說明子宮內膜容受性可以，別灰心，等到第二次月經過來準備解凍就可以了。這個病人事后微信我說：我這次生化妊娠是什么原因？需要查免疫嗎？我想做個全面的檢查以防止下次還出現(xiàn)這樣的情況。我回答她一次生化妊娠的概率大概在15%作用，主要考慮胚胎本身的問題多些，暫時不需要檢查免疫方面的問題。而且不孕方面的檢查大都是排除性的，沒有所謂的全面的檢查，目前也沒有必要。過來找我解凍移植的時候我才知道，她依然去做了所謂的“全套檢查”，花了很多錢不說，還開了一堆的“保胎藥”，一些我甚至沒有見過，問她用藥依據(jù)，她說醫(yī)生也沒講。我很無奈，告訴她在這里解凍，就要按照我的醫(yī)囑用藥，否則出了問題我沒辦法負責，而且我看過她的化驗單，沒看到太大的問題，后來自然周期解凍，沒有用什么額外的藥物，一次就成功了。可是我覺得累，以往的我僅僅需要為自己的用藥方案解釋，現(xiàn)在，我還要去解釋為什么不用別人的藥。其次，這是聽了我的意見的，懷孕的，那些不聽的呢？那些聽了我的沒有懷的呢？我還得一頓解釋。 病例二：一個在別的醫(yī)院做了2次IVF失敗的39歲患者，卵巢功能差，每次都是胚胎質量差，來找我做試管之前，也去做了很多免疫方面的檢查，也是開了一堆的指導用藥，我告訴她，這個歲數(shù)，胚胎質量差是因為卵子的問題更多些，所以成功率也一定會受影響，她卻信心滿滿的說，專家說了，我是不典型的APS，用了藥這次一定懷！我只能呵呵，遂進周期，胚胎依然不好，移植，遵“專家”醫(yī)囑用藥，未孕。有的人看到這里會說，你該高興呀，說明專家不靈了，下次她該聽你的了。老實說，我一點也高興不起來，換作你是病人，當一個“專家”的話都這么不可信的時候，你又怎么能奢望病人會相信你的醫(yī)囑？而同樣作為醫(yī)生的我，也不能理解這世上哪里有那么多包治百病的神藥存在。 除了以上這兩例以外，還有懷了孕因為我用的藥少去外面保胎的，還有一上來就告訴我她需要用某某藥保胎的，還有用了外面的保胎藥流血了血腫了來問我怎么回事怎么辦的等等。 確實，我得承認，作為目前大熱的有關復發(fā)性流產的問題因為涉及到免疫，分子生物學，藥理學等多學科知識，我在這個方面造詣很淺，所以即使用藥，也是慎之又慎。但是，這個問題在不孕人群的比例也遠遠達不到像感冒發(fā)燒這樣普及，需要人人篩查，人人用藥的地步。本來生殖科的用藥就應當非常謹慎，保胎更是如此，因為面對的不是辛苦的備孕媽媽就是懷有珍貴兒的孕媽，不知道從什么時候開始保胎用藥已經“百無禁忌”，“多多益善”的。 具體問題出在哪里，我想不光是病人病急亂投醫(yī)，還有一部分來自于同樣作為臨床醫(yī)生的各種保胎神藥的大量使用。 后面我會陸續(xù)給大家介紹一些內容，包括什么樣的情況建議進行免疫學檢查以及近年來開始用來保胎的新藥們，它們的適應癥和禁忌癥。