-
2023年08月01日
400
0
1
-
魯昕副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 如前所述，骨關節(jié)炎OA病變程度越重（如關節(jié)間隙狹窄、內翻屈曲畸形等等），保守的治療手段效果就越差，越有必要采取更積極的手術方法。關節(jié)鏡手術治療OA的主要作用在于：1、清除關節(jié)腔內增生充血的炎性滑膜和炎性因子；2、修整受損軟骨的表面和邊緣（不是修復）；3、清除可能存在的游離碎骨塊（游離體）；4、清除可能影響關節(jié)活動的骨贅。關節(jié)鏡手術治療OA所不能解決的問題包括：1、修復軟骨（目前唯關節(jié)表面置換可作替代治療）；2、糾正關節(jié)屈曲或內外翻畸形（截骨和關節(jié)置換可治療）。盡管關節(jié)鏡手術在手術治療手段里是創(chuàng)傷最小的，但最終治療效果怎么樣呢？我們看看2篇發(fā)表在權威醫(yī)學期刊新英格蘭醫(yī)學雜志（NewEnglandJournalofMedicine）的前瞻性隨機對照研究結果。ｉ、ii、由于關節(jié)鏡手術對OA的核心病理病因（軟骨損傷及繼發(fā)畸形）的改善十分有限，因此是其手術效果有限的重要原因。本文系魯昕版權所有，未經授權請勿轉載。2023年08月01日233
0
3
-
2023年08月01日130
0
2
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 在《骨關節(jié)診療指南（2018）》推薦的手術治療方法中，與關節(jié)鏡有關的有兩種，一種是關節(jié)軟骨修復術，一種是關節(jié)鏡下清理術，我們分別來看。01/關節(jié)軟骨修復術關節(jié)軟骨修復術，是采用組織工程及外科手段修復關節(jié)表明損傷的透明軟骨的治療手段，常用的方法有軟骨清理成形、軟骨下骨微骨折、自體或異體骨軟骨移植和軟骨細胞移植，因為需要在關節(jié)鏡下完成修復，所以也屬于關節(jié)鏡手術。軟骨清理成形——使用大量生理鹽水沖洗剝脫的軟骨碎屑，去除游離體，對于不平整的軟骨面采用相應器械進行修整，恢復其平整性。打磨修復半月板微骨折技術——通過軟骨下骨磨削成形術或軟骨下骨鉆孔術和微骨折術，使損傷穿透軟骨下骨板，在局部生成纖維血凝塊，填充軟骨缺損部位，進而分化形成纖維軟骨，達到修復作用。軟骨下骨鉆孔術自體軟骨細胞移植——也稱為馬賽克或者嵌合體移植技術治療，通過取患者自身關節(jié)軟骨細胞在體外進行培養(yǎng)和增殖，再植入軟骨缺損區(qū)，用于較小范圍的全層軟骨缺損治療。自體與同種異體軟骨移植——取股骨滑車非負重區(qū)小塊軟骨，或采用同種異體新鮮或冷凍的大塊軟骨，移植到缺損處再進行緊密嵌合與壓緊的技術。這幾種關節(jié)鏡手術對膝骨關節(jié)炎患者有用嗎？有用，但是有限制！第一，不是所有膝骨關節(jié)炎患者都適合使用?！豆顷P節(jié)炎治療指南（2018）》指出：關節(jié)軟骨修復術主要適用于年輕、活動量大、單處小面積負重區(qū)軟骨缺損，對退行性關節(jié)炎的老年患者、多處損傷、激素引起壞死等效果較差。所以，能不能使用軟骨修復要綜合患者年齡、軟骨損傷情況等多種因素來看，對于老年患者及中晚期患者可能并不適用。其次，像通過微骨折技術修復出來的關節(jié)軟骨，實際上是纖維軟骨而不是透明軟骨，雖然在外觀和組織特征上接近透明軟骨，但實際上與透明軟骨還是存在差距，即使通過手術，患者仍然要堅持相應的保守治療。02/關節(jié)鏡下清理術在治療膝骨關節(jié)炎的眾多關節(jié)鏡手術中，游離體摘除術是效果最為顯著的，這屬于關節(jié)鏡下清理術中的一種。我們知道，膝骨關節(jié)炎起始于關節(jié)軟骨的老化與磨損，繼而才會引發(fā)骨質增生與滑膜炎癥。軟骨遭受損傷后，磨損脫落的軟骨碎屑就可形成游離體，小如米粒，大如鴿蛋，少則一枚，多則十數(shù)枚。這些軟骨碎屑充斥在關節(jié)腔內，隨著膝關節(jié)的活動擠壓不斷游走，所以被稱為“關節(jié)鼠”。軟骨碎屑可引發(fā)滑膜炎癥，進而導致滑膜組織增生肥厚，可引起膝關節(jié)絞鎖疼痛等癥狀。關節(jié)軟骨損傷的部位大多還伴有半月板磨損，半月板損傷的程度與軟骨損傷的程度成正比，半月板變毛糙、纖維增生，乃至缺損不齊，半月板碎片也是另一種游離體。關節(jié)腔內游離體關節(jié)鏡下清理術內容包括不斷地大量沖洗、去除增生的滑膜以及骨贅、去除多余的脂肪組織、修整關節(jié)面、修復半月板、去除游離體等，解決患者存在游離體、半月板撕裂移位、骸骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等問題。大量生理鹽水的灌洗，可清除關節(jié)腔內的炎性物質，緩解疼痛、腫脹等癥狀；清理關節(jié)腔內的游離體、增生的滑膜、影響關節(jié)健康的骨贅等，防止加速關節(jié)腔內損傷加重；通過修復半月板與韌帶的損傷，恢復關節(jié)的穩(wěn)定性，緩解關節(jié)退變的進一步發(fā)展；早期行股骨踝間窩擴大術，使空間擴大、避免撞擊與壓迫，改善關節(jié)伸膝功能，避免軟骨磨損加重?；ぴ錾M管關節(jié)鏡下清理術有諸多作用，但作用效果卻存在爭議，普遍認為，關節(jié)鏡下清理術能減輕部分早、中期患者的癥狀，但也有研究認為，通過保守治療同樣可以達到相當?shù)倪h期效果，只不過保守治療需要患者投入更多的時間和耐性，對患者的自律性要求較高，但關節(jié)鏡下清理術盡管是微創(chuàng)手術，必然也存在相應的風險。所以，綜合起來這種治療方法不推薦骨關節(jié)炎患者常規(guī)使用，年輕的早中期患者，如果存在積液、半月板或韌帶損傷、有明顯的游離體或滑膜增生存在，可選擇性使用。2023年07月31日126
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 手術前1、關節(jié)鏡手術是個典型的微創(chuàng)手術，不過一般也要做兩個筷子頭樣的小切口，所以在決定接受手術后，患者要注意保護膝關節(jié)周圍的皮膚，不要貼敷一些不熟悉的藥物，以免皮膚過敏；2、有高血壓病和糖尿病等慢性病的患者，術前應規(guī)律服藥，盡量將血壓、血糖等指標控制在正常水平。3、雖然關節(jié)鏡是微創(chuàng)手術，但在大部分醫(yī)院，也需要入院完成。所以，患者要在醫(yī)生幫助下辦理入院手續(xù)。住院時間根據(jù)醫(yī)院的工作流程而定，可能1-2天，也可能3-5天，患者可在門診向手術醫(yī)生咨詢清楚。4、住院后，醫(yī)生會仔細詢問以前的慢性病史，或者藥物食物過敏，還會進行全面的體格檢查。一些必要的檢查項目比如血液化驗、心電圖、胸片也要在手術前完成；5、偶爾，如果患者的合并疾病較為明顯，可能需要由相關專業(yè)的醫(yī)生進行會診，排除手術的禁忌證，不過絕大多數(shù)患者并不需要這個步驟；6、醫(yī)生會根據(jù)患者關節(jié)炎的具體情況和檢查結果，最后決定手術方式，并向患者以及家屬做好相關的解釋工作，并簽署手術同意書。7、術前根據(jù)具體手術部位，患者要學會必要的康復鍛煉動作，比如直腿抬高、踝關節(jié)環(huán)繞、下肢內收、外展以及上肢爬墻等，盡量在術前就開始練習這些動作，以便術后早期進行康復；8、術前一天晚22：00后就不要進食或者喝水，直至進入手術室。手術后禁食時間根據(jù)麻醉方式決定，大多數(shù)要從回病房開始計算6小時后才能進食、喝水。9、術前一天晚應洗澡，做好個人衛(wèi)生；10、進手術室前要取下項鏈、手鐲等金銀飾品及手表、眼鏡、發(fā)夾以及假牙等隨身物品。術后康復及注意點：1、關節(jié)鏡手術后一般每2-3天換一次藥；自手術之日算起，術后2周拆線；原則上最好到手術醫(yī)院的門診或病房換藥、拆線，以便手術醫(yī)生觀察傷口愈合情況。2、大多數(shù)情況下，由于關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷較小，出血不多，所以術后輸液量不會太大，甚至可能不輸液。由于關節(jié)鏡手術一般為無菌手術，所以術后也無需使用抗生素。如果術后感覺疼痛、腫脹比較明顯，醫(yī)生可能會開具一些消炎鎮(zhèn)痛藥或消腫藥。3、出院時間由醫(yī)生根據(jù)患者手術情況及身體條件決定，一般體溫正常，肢體無明顯腫脹和疼痛，即可出院。大多數(shù)情況在1-3天后出院；4、盡快開始術后康復鍛煉很重要，既有利于關節(jié)功能恢復，也能將深靜脈血栓等下肢并發(fā)癥概率降至最低。一般來說，術后康復計劃或動作與醫(yī)生術前所交代的是一致的，如果有不一致的地方醫(yī)生會向患者講清楚。5、同為關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，由于手術涉及的關節(jié)部位可能不同、病理病變可能不同，所以康復計劃也未必一致，因此患者如果對術后康復有疑問，應及時詢問醫(yī)生；術后應按照醫(yī)囑定期到醫(yī)院進行復查，進一步指導康復治療。6、術后恢復重返生活、工作的時間，和手術關節(jié)的位置有關，也和病變類型、手術中所做的具體操作有關。上肢關節(jié)鏡手術因為不影響行走功能，所以患者術后可能相對感覺更為便利一些。不過，大多數(shù)因為骨關節(jié)炎行關節(jié)鏡手術的，都是下肢關節(jié)，最主要就是膝關節(jié)。如果只是在關節(jié)鏡下對關節(jié)進行了清理術，術后一般是不限制關節(jié)活動的，麻醉恢復后就可以下床室內活動，能不能出門轉轉則取決于患者的感受，如果關節(jié)疼痛、腫脹不嚴重，是可以適當增加活動量的；至于何時能恢復到像沒做手術的健側膝關節(jié)那樣，由于手術清理目標不同、患者年齡不同，還是有一些差別的。只是摘除游離體或者相對比較年輕的手術患者，可能2周左右就恢復得差不多了，而滑膜清理、軟骨病灶清理或年紀比較大的患者，可能需要3-4周的時間進行恢復。如果在清理的同時進行了修復手術，比如膝關節(jié)半月板、踝關節(jié)韌帶、髖關節(jié)盂唇組織的修復縫合，則要按照醫(yī)生要求，在一段時間內（一般是一個月）用支具限制關節(jié)活動，做手術這一側的腳負重踩地可能也會受到限制，需要扶拐或扶助行器行走一段時間。7、術后早期，過度功能活動或康復鍛煉可能會出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀加重的情況，這是需要患者適當休息、抬高患肢，嚴重時可冷敷關節(jié)，幫助消除水腫。2023年07月31日228
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 有相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全球50歲以上的人群中,因為膝關節(jié)的退化發(fā)生疼痛的比例大概在25%，這個是一個相當龐大的數(shù)字。但與之相匹配的治療方式雖然種類繁多（比如：休息、肥胖者需要減輕體重、理療、運動康復療法、口服或外用藥物、關節(jié)腔注射藥物、PRP、關節(jié)鏡手術、截骨手術、關節(jié)置換等），但除了關節(jié)置換手術是公認的、唯一有確定治療意義的方式外，其他治療方式都存在一定的爭議。作為上述治療方式中的一項微創(chuàng)治療方式的代表，關節(jié)鏡手術因為其宣稱的可以對退化性關節(jié)炎進行關節(jié)內軟骨碎屑的沖洗、半月板部分切除等治療，備受醫(yī)生和患者的關注，而且在臨床上應用得也非常廣泛。僅在美國，就有30億美元的醫(yī)療費用，用于關節(jié)鏡手術治療退變性骨關節(jié)炎的患者，另外，也有臨床證據(jù)表明，關節(jié)鏡手術對于一些因關節(jié)退化導致的半月板撕裂、有機械癥狀或癥狀突然加重的患者，確實在接受關節(jié)鏡手術后，有了一定程度的改善。2017年5月，英國醫(yī)學雜志（BMJ）發(fā)表了一篇有關膝關節(jié)鏡治療退變性骨關節(jié)病的文章，在這篇文章中，研究者根據(jù)最新的循證醫(yī)學證據(jù)，對此問題作出臨床推薦:對于治療退變性半月板撕裂，關節(jié)鏡手術不優(yōu)于運動治療，由此不推薦關節(jié)鏡手術治療退變性膝關節(jié)病。BMJ原文中指出：目前，各大指南總體上不支持將關節(jié)鏡手術應用于有骨關節(jié)炎影像學表現(xiàn)的患者，而對并存膝骨關節(jié)炎其他相關病癥患者(如合并半月板損傷，有機械癥狀等)的推薦較為模糊且缺乏統(tǒng)一。其同時指出，實際上，對于退行性關節(jié)炎的患者，之所以癥狀有所改善，可能是因為患者病情的自然緩解，而關節(jié)鏡針對退行性骨關節(jié)炎的治療效果，等同于安慰劑。文章列舉了相關證據(jù)：指南專家工作組根據(jù)兩篇比較關節(jié)鏡手術及保守治療的系統(tǒng)綜述作出推薦。兩篇綜述分別納入了13篇隨機試驗(入組1668患者，主要考察結果指標的改善)以及12篇觀察性研究(入組180萬患者，考察并發(fā)癥)。專家團以疼痛、膝關節(jié)功能及生活質量作為三項主要指標。最終專家團確信，關節(jié)鏡手術不能讓患者獲得長期的疼痛減輕及功能改善。15%的患者在接受關節(jié)鏡手術之后3個月，獲得了少量或極少量的癥狀改善，但這一改善并不能維持至術后1年。而有很多患者，在不接受關節(jié)鏡手術的情況下，同樣可以獲得疼痛減輕及功能改善。專家工作組確信，這一推薦適用于幾乎所有的退變性骨關節(jié)炎患者，包括有機械癥狀的患者，無論其輕重。需要指出的是，以上推薦可能不適用于膝關節(jié)交鎖患者、年輕運動損傷患者及創(chuàng)傷患者。文章的最后指出，針對退變性膝關節(jié)病的患者，研究者之所以不推薦應用關節(jié)鏡手術，主要是因為盡管在短期內，關節(jié)鏡手術可以讓患者疼痛減輕、功能改善；但這些獲益并不能維持到術后1年的時間。而且接受關節(jié)鏡手術還需要術后2-6周的功能受限時間，所以從衛(wèi)生經濟學角度，不推薦此項治療。對關節(jié)鏡手術治療骨關節(jié)炎這個問題，確實不同的文獻、不同的專家有不同的看法。目前的大部分指南中經過循證醫(yī)學的考量都不推薦關節(jié)鏡手術用于骨關節(jié)炎的治療，但衡量一種治療方法是否有效受許多因素制約。從之前的臨床經驗來看，關節(jié)鏡手術治療骨關節(jié)炎，其適應癥的選擇非常重要，包括患者的年齡、合并癥、嚴重程度等，其中，以下是適合做關節(jié)鏡手術的適應癥：1、以半月板撕裂為主的骨性關節(jié)炎患者；2、有游離體并有別卡癥狀的骨性關節(jié)炎患者；3、關節(jié)負重區(qū)關節(jié)軟骨磨損小于三度的患者；4、下肢立線正常的患者；5、年齡小于65歲的患者。2023年07月30日117
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 膝骨性關節(jié)炎，又稱為增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎、老年性骨關節(jié)炎等，好發(fā)于中老年人，隨著我國逐漸進入超級老齡化社會，本病日漸高發(fā)，是我們臨床的常見病、多發(fā)?。￡P節(jié)鏡是骨科微創(chuàng)技術的典型代表，近十幾年來在我國逐漸普及，治療損傷小、傷口較美觀、功能恢復快等優(yōu)點已經被廣大普通百姓知曉和接受。關節(jié)鏡手術的優(yōu)點1、屬于微創(chuàng)，痛苦小2、切口小，美觀3、術后早期活動和康復4、并發(fā)癥少5、提供了診斷能力，治療關節(jié)內部各種炎癥、損傷等6、關節(jié)鏡可施行以往開放性手術難以完成的手術關節(jié)鏡微創(chuàng)手術如果能夠對如此龐大的膝骨性關節(jié)炎人群有效，其經濟效益和社會效益是無法估量的，目前臨床診療術后效果尚無定論？有說療效好的，也有說沒有效果的存在較大爭議！每一位膝關節(jié)鏡醫(yī)生必定都進行過膝骨性關節(jié)炎的關節(jié)鏡手術，我們有自己的經驗就應該有自己的判斷，開展的過程中可以借鑒別人的經驗，但不能完全被別人左右，如果能夠做到這樣可能會有相對理性的處理方法以及良好的療效。膝骨性關節(jié)炎是關節(jié)軟骨退變?yōu)殚_始的一系列改變，想通過一個方法來解決它的所有改變是不現(xiàn)實也不可能的，每一個疾病都有很多治療方法，每一個方法都不能夠包治百??！對于膝骨性關節(jié)炎而言，階梯療法應該是得到大家公認的，關節(jié)鏡手術治療必須嚴格掌握適應癥和禁忌證。對于每種疾病的診療其實是一種認知的突破。我們該選擇什么樣的膝骨性關節(jié)炎來進行關節(jié)鏡手術呢？除了選擇臨床癥狀較重、軟骨磨損局限的病人，還要注意以下情況1、出現(xiàn)膝關節(jié)游離體，經常交鎖。反復的交鎖會嚴重影響患者的工作和生活，及時的關節(jié)鏡下取出游離體會避免膝關節(jié)軟骨的更嚴重磨損。即使對于那些嚴重的膝骨性關節(jié)炎合并有游離體反復交鎖的老年患者，本來已經有了人工膝關節(jié)置換手術的絕對適應癥，但患者不愿或不能進行人工膝關節(jié)置換，這種時候關節(jié)鏡下取出游離體也是可取的，起碼能夠緩解癥狀，改善部分功能。2、發(fā)生半月板交鎖。半月板交鎖與游離體交鎖有相同之處也有差別，半月板交鎖后解鎖相對較為困難，只要不能解鎖，膝關節(jié)就經常處于屈曲狀態(tài)，行走困難，因此，及時的關節(jié)鏡下半月板切除解鎖是必須的、而且是有效的。3、有影響功能的骨贅。骨贅是膝骨性關節(jié)炎的主要表現(xiàn)之一，絕大部分的骨贅并不需要處理，有些骨贅會影響膝關節(jié)的功能，例如髁間窩增生的骨贅經常會影響膝關節(jié)的伸直，關節(jié)鏡下打磨增生骨贅就能解決等等。4、合并腘窩囊腫。腘窩囊腫的原因盡管很多，但以膝骨性關節(jié)炎合并者為多，較大的腘窩囊腫會加重膝關節(jié)的不適，也會影響其功能，關節(jié)鏡下對膝骨性關節(jié)炎清理的同時，可以同時微創(chuàng)快速切除后方的囊腫，一舉多得，病人更愿意接受，效果也更好。5、髕骨外側支持帶過度擠壓綜合征6、原發(fā)性繼發(fā)性髁間窩狹窄2023年07月30日121
0
0
-
2023年07月27日64
0
1
-
2023年07月26日96
0
0
-
袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 關節(jié)鏡做好了，為什么腫脹甚至淤青關節(jié)鏡手術后，關節(jié)液體的產生能力增加，吸收能力降低或者停止，關節(jié)會產生腫脹、積液反應，部分患者產生手術部位附近的淤青?；颊邥械剿嵬?，關節(jié)完全伸直、深屈時感到不適并受限，行走、上下樓梯活動受限。這是術后短期的正常反應，不用擔心。當然如果短期腫脹異常明顯，一定要到醫(yī)院看。普通關節(jié)鏡手術后，關節(jié)腫脹、積液反應持續(xù)時間因人而已。一般來說，何時患者關節(jié)液的吸收能力恢復，與產生能力達到平衡，何時關節(jié)的腫脹、積液反應消退。該反應持續(xù)時間一般為：青少年：0－3個月；中年：3－12個月；老年：6－24個月；更年期女性：12－24個月，個別患者反應數(shù)年至更年期結束。2023年07月09日672
1
2
關節(jié)鏡相關科普號
祝云利醫(yī)生的科普號
祝云利 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院
關節(jié)外科
5477粉絲12.8萬閱讀
齊江明醫(yī)生的科普號
齊江明 主治醫(yī)師
鄭州市骨科醫(yī)院
上肢骨科
16粉絲662閱讀
杜大江醫(yī)生的科普號
杜大江 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
骨科
560粉絲1906閱讀