血膽紅素

每到開(kāi)學(xué)、求職季，就有很多人拿著肝功能檢查報(bào)告單，輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)，一遍又一遍地問(wèn)：“我的膽紅素高了，是怎么回事？”如果患有肝膽疾病還好解釋，可是，這部分人中，很多除了膽紅素高外，其他檢查并無(wú)發(fā)現(xiàn)異常，也沒(méi)有任何不適，最多會(huì)說(shuō)：“我的尿有點(diǎn)黃?！被蛘哒f(shuō)：“感覺(jué)我的皮膚黃黃的?！? 于是，在某些醫(yī)生或者網(wǎng)絡(luò)答案的建議下，他們又開(kāi)始了新一輪的檢查、吃藥、再檢查，結(jié)果往往并不能如愿，化驗(yàn)結(jié)果顯示，膽紅素依然會(huì)高一點(diǎn)。那么，究竟是哪里出了問(wèn)題？回答這個(gè)問(wèn)題前，讓我們首先來(lái)認(rèn)識(shí)一下膽紅素。 膽紅素是血紅素的終末產(chǎn)物，而血紅素主要來(lái)源于血紅蛋白。人體每天大約有5克的血紅蛋白因?yàn)楣δ軠p退，被單核吞噬細(xì)胞吞噬并裂解，產(chǎn)生大約25克游離膽紅素，也就是間接膽紅素。間接膽紅素通過(guò)與白蛋白結(jié)合運(yùn)送到肝臟，在一種叫做葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，與谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶結(jié)合，轉(zhuǎn)換成結(jié)合膽紅素，即直接膽紅素。之后，直接膽紅素由肝細(xì)胞分泌入毛細(xì)膽管，再進(jìn)入膽囊和排入小腸，由糞和尿排出。 正常血清中的膽紅素，其產(chǎn)生和清除是平衡的。但是，當(dāng)膽紅素代謝過(guò)程中某一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題了，就可能出現(xiàn)高膽紅素血癥。血清膽紅素超過(guò)34.2μmol/L時(shí)，可使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃，叫做黃疸。最先出現(xiàn)黃疸的部位是鞏膜，因?yàn)殪柲ぶ泻休^多的彈性蛋白，對(duì)膽紅素有較強(qiáng)的親和力。 所以，黃疸的發(fā)生，不外乎在膽紅代謝過(guò)程中出了三個(gè)問(wèn)題：產(chǎn)生過(guò)多；攝取、結(jié)合、分泌障礙；返流入血。 肝功能檢驗(yàn)報(bào)告單中，涉及膽紅素的項(xiàng)目有三個(gè)：總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素。其中，總膽紅素是后兩者之和。臨床上，常依據(jù)直接膽紅素和間接膽紅素的升高以及誰(shuí)占優(yōu)勢(shì)，將黃疸分類并判斷其原因。黃疸依其性質(zhì)，可分為溶血性、肝細(xì)胞性和阻塞性三種，當(dāng)然，三種黃疸不是孤立的，可合并發(fā)生。下面是一些簡(jiǎn)單的判斷辦法： 1、間接膽紅素升高：血紅蛋白是膽紅素的主要來(lái)源，所以，當(dāng)發(fā)生溶血時(shí)，紅細(xì)胞破壞，其中的血紅蛋白裂解，釋放出大量的游離（間接）膽紅素，這時(shí)，檢查到的膽紅素升高，主要由間接膽紅素占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。還有一種特殊情況，是由于基因缺陷導(dǎo)致葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶表達(dá)減少或活性降低，使血中的結(jié)合膽紅素升高，叫做Gilbert縩合癥，這種病一般間接膽紅素不超過(guò)70μmol/L，但這是種良性的疾病，一般不會(huì)引起嚴(yán)重病變，所以并不需要治療，僅需觀察及定期復(fù)查。也有不是在疾病的狀態(tài)下，出現(xiàn)間接膽紅素的輕微升高，不伴有肝轉(zhuǎn)氨酶的異常，這種情況在正常成年人中很是常見(jiàn)，并不是病理狀態(tài)。本文開(kāi)頭講到的大多數(shù)單純膽紅素升高，就屬于這種情況。 2、直接膽紅素升高：直接膽紅素升高占優(yōu)勢(shì)，主要由肝炎時(shí)肝細(xì)胞病變引起。肝炎時(shí)，兩種膽紅素可同時(shí)升高，初期以直接膽紅素為主，恢復(fù)期以間接膽紅素為主。另外，直接膽紅素升高還見(jiàn)于淤膽性疾病，包括膽道阻塞、淤膽型肝炎、妊娠期淤膽等。 黃疸的持續(xù)時(shí)間，也是人們經(jīng)常糾結(jié)的問(wèn)題。通常，血清膽紅素水平在下降過(guò)程中，呈現(xiàn)2期的模式，早期下降較快，后期下降較慢，主要是因?yàn)橹苯幽懠t素與白蛋白結(jié)合，而白蛋白的半衰期長(zhǎng)（18-20天）所致。另外，由于膽紅素和富含彈性蛋白的鞏膜結(jié)合緊密，因此，有時(shí)，即使血清膽紅素正常，仍能看到眼睛有那么一點(diǎn)黃。（原創(chuàng)文章，紙媒轉(zhuǎn)載需經(jīng)過(guò)作者同意）

新生兒血中膽紅素超過(guò)5～7mg／dl(成人超過(guò)2mg／d1)可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸。部分高未結(jié)合膽紅素（檢驗(yàn)報(bào)告所示的間接膽紅素）血癥可引起膽紅素腦病(核黃疸)，嚴(yán)重者病死率高，存活者多留有后遺癥。生理性黃疸(physiologicaljaundice)是由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，約50％～60％的足月兒和80％的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸，其特點(diǎn)為：①一般情況良好；②足月兒生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰，5～7天消退，最遲不超過(guò)2周；早產(chǎn)兒黃疸多于生后3～5天出現(xiàn)，5～7天達(dá)高峰，7～9天消退，最長(zhǎng)可延遲到4周；③每日血清膽紅素升高<85umol／L(5mg／d1)；④血清膽紅素足月兒<221／umol／L(12．9mg／d1)，早產(chǎn)兒<257umol／L(15mg／d1)。病理性黃疸(pathologicjaundice) ①生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸；②血清膽紅素足月兒>22lumol／L(12．9mg／d1)、早產(chǎn)兒>257umol／L(15mg／d1)，或每日上升超過(guò)85umol／L (5mg／d1)；③黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素>34umol／L(2mg／d1)。具備其中任何一項(xiàng)者即可診斷為病理性黃疸。病理性黃疸的產(chǎn)生是多種原因所致，臨床疾病常以某一原因?yàn)橹鳎瑸楸阌诿枋隹煞譃槿?1．膽紅素生成過(guò)多;2，肝臟攝取和(或)結(jié)合膽紅素功能低下;3．膽汁排泄障礙.

一、非溶血性高膽紅素血癥的診斷 測(cè)定血清膽紅素水平是診斷新生兒高膽紅素血癥的重要指標(biāo)。在生后的最初4-5天，大多數(shù)新生兒都有一個(gè)血清膽紅素上升的高峰時(shí)期，從出生時(shí)臍血膽紅素26μmol/L (1.5mg/dl)至生后4-5天的102-205μmol/L (6-12mg/dl)。即使在正常情況下血清膽紅素水平也超過(guò)成人。成人膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由于毛細(xì)血管豐富，膽紅素>86-120μmol/L (5-7mg/dl)才出現(xiàn)黃疸。 觀察和檢測(cè)新生兒黃疸應(yīng)每天在適當(dāng)自然光線下觀察裸體的新生兒，在大多數(shù)病例可以早期觀察到皮膚和鞏膜的黃疸。檢查者用拇指按壓身體較硬部位的皮膚表面，如：前額，胸前，或大腿等，主要是使皮膚變白有助于觀察潛在的黃色。 利用皮膚反射可以使用經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀作為在嬰兒室評(píng)估臨床黃疸程度的另一種方法。經(jīng)皮測(cè)膽紅素與血清膽紅素水平有很好的相關(guān)性，標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)和設(shè)備可用于對(duì)高膽紅素血癥的篩查。經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀與血清膽紅素的相關(guān)性在白種人比非白種人更好。 臨床觀察和經(jīng)皮測(cè)膽紅素都證實(shí)足月兒皮膚黃疸從面部開(kāi)始向下進(jìn)展，在膽紅素水平6-8mg/dl時(shí)可以觀察到鞏膜和面部的黃疸，137-171μmol/L (8-10mg/dl)時(shí)肩部和軀干出現(xiàn)黃疸，下肢有明顯的黃疸為171-205μmol/L (10-12 mg/dl)水平?？吹饺睃S疸估計(jì)血清膽紅素在205-256μmol/L (12-15mg/dl)水平。雖然這僅僅是最粗略的評(píng)估，用于每天新生兒黃疸的觀察，常常能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)進(jìn)展中的高膽紅素血癥。有利于早期發(fā)現(xiàn)，診斷并給與干預(yù)和追蹤。在生后第一天觀察到異常的黃疸，需要及時(shí)評(píng)估和追蹤。在生后第3-4天或在出院時(shí)，表現(xiàn)輕微的黃疸，其程度為膽紅素平均水平的足月新生兒，一般情況良好，可以不干預(yù)。但有必要教給家長(zhǎng)如何觀察新生兒黃疸。 除了需要實(shí)驗(yàn)室測(cè)定總膽紅素和直接膽紅素(結(jié)合膽紅素)外, 臨床上對(duì)高膽紅素血癥應(yīng)做出全面的檢查，包括腹部觸診，回顧母親和新生兒的血型不合的病史和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，抗體的滴度和Coomb試驗(yàn)的結(jié)果以及新生兒的家族史、兄弟姐妹或親屬在兒童時(shí)期的黃疸病史。二、新生兒溶血病的診斷 1． Rh血型不合的溶血 Rh同族免疫性溶血是重癥高膽紅素血癥的病因之一，也是足月兒核黃疸的常見(jiàn)病因。北美婦女中16%是Rh陰性，大多數(shù)D抗原陰性。在我國(guó)Rh溶血相對(duì)少見(jiàn)。在分娩第一個(gè)Rh陽(yáng)性的新生兒因胎盤出血，母親曾有Rh陽(yáng)性胎兒流產(chǎn)時(shí)，Rh陰性母親接受了小量的Rh陽(yáng)性胎兒細(xì)胞的輸血。當(dāng)這些Rh陽(yáng)性細(xì)胞進(jìn)入Rh陰性的母親循環(huán)后，母親的免疫系統(tǒng)對(duì)外來(lái)的Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞抗原產(chǎn)生抗體。后者暴露于Rh陽(yáng)性胎兒細(xì)胞，在以后的任何一次Rh陽(yáng)性胎兒的妊娠中，或在同一次妊娠有胎兒細(xì)胞經(jīng)過(guò)胎盤時(shí)，都增加了母親抗其胎兒抗體IgG的滴度,母親抗Rh陽(yáng)性的IgG抗體再經(jīng)過(guò)胎盤到胎兒，破壞Rh陽(yáng)性胎兒的紅細(xì)胞。由于母親抗體增加，胎兒紅細(xì)胞一旦成為抗原被循環(huán)中的抗體識(shí)別就在血管內(nèi)外被破壞和溶解。第二次妊娠胎兒會(huì)進(jìn)一步溶血和產(chǎn)生宮內(nèi)高膽紅素血癥。嚴(yán)重的病例，宮內(nèi)貧血嚴(yán)重以至于造成高心輸出量的心衰，全身水腫，水腫的胎兒可以從超聲觀察到。 可以用測(cè)量Rh的抗體滴度來(lái)監(jiān)測(cè)Rh陰性母親的妊娠經(jīng)過(guò)，超聲監(jiān)測(cè)可探及肝脾腫大和周圍水腫，并可用經(jīng)腹壁羊水穿刺檢測(cè)膽紅素在羊水中的存在。羊水中膽紅素的增加，特別是結(jié)合超聲證實(shí)肝脾腫大或水腫，提示預(yù)后危重，需要在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹壁輸注紅細(xì)胞，如果胎兒接近足月應(yīng)盡快結(jié)束妊娠。 2．ABO血型不合的溶血 ABO溶血病比Rh溶血病更為常見(jiàn)，但經(jīng)過(guò)良好。幾乎所有的病例，母親血型是O型，新生兒的血型是A型或B型。母親抗A或抗B的IgG，在孕晚期或分娩時(shí)被動(dòng)地輸送到嬰兒。隨著脾臟對(duì)抗原抗體復(fù)合物識(shí)別和排斥，胎兒早期快速的溶血。因?yàn)樘好堪賯€(gè)紅細(xì)胞僅有近7500-8000A或B抗原附著點(diǎn)（相比成人15000-20000）?？贵w對(duì)胎兒細(xì)胞不易粘附，且不被完全破壞?？乖贵w在胎兒細(xì)胞上的附著點(diǎn)數(shù)量較少，可使直接Coomb試驗(yàn)弱陽(yáng)性或甚至陰性。雖然有25%的孕婦有潛在的ABO血型不合，只有少數(shù)（10-15%）新生兒有Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性。在尚無(wú)陽(yáng)性抗體結(jié)果時(shí)，不能證實(shí)新生兒溶血的診斷。因?yàn)椴皇撬械腁BO血型不合都會(huì)導(dǎo)致新生兒溶血，確定診斷必須有直接或間接Coombs試驗(yàn)或抗體釋放試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果。 總之，所有母親在產(chǎn)前和住院分娩前應(yīng)做ABO血型和Rh血型的檢查，如果母親Rh性陰性，還應(yīng)測(cè)定Rh抗體的滴度，以決定產(chǎn)時(shí)的經(jīng)過(guò)及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的緊急處理。假如母親的血型是O型或是Rh陰性，新生兒應(yīng)該檢查ABO血型和Rh血型；血型不合者，應(yīng)進(jìn)行抗體的篩查，除抗人球蛋白直接試驗(yàn)（Coombs）外，血清中游離抗體測(cè)定試驗(yàn)陽(yáng)性表明新生兒體內(nèi)已有存在抗體，并不一定致敏，不能作為診斷依據(jù)，而抗體釋放試驗(yàn)證實(shí)新生兒紅細(xì)胞已經(jīng)致敏，診斷成立。 懷疑高膽紅素的原因是新生兒溶血，除了血清膽紅素測(cè)定外，還應(yīng)檢查血色素、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)。對(duì)于高度懷疑Rh溶血的病例，生后立即做臍血標(biāo)本血色素、紅細(xì)胞壓積和膽紅素的測(cè)定。對(duì)可疑ABO溶血的病例，不一定要做臍血的檢查，因?yàn)锳BO溶血很少引起出生時(shí)明顯的黃疸和貧血。三、高膽紅素血癥的預(yù)測(cè) 臨床上可以用首次出現(xiàn)黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度，推測(cè)可能的臨床經(jīng)過(guò)和高膽紅素血癥的程度及以后膽紅素是否消退延遲。例如，對(duì)于非溶血性高膽紅素血癥的正常新生兒膽紅素上升的最大速度為85μmol/L.d (5mg/dl.d)，或3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h)。生后第一天肉眼可見(jiàn)的黃疸或生后的48小時(shí)內(nèi)膽紅素水平≥171μmol/L (10mg/dl)，膽紅素增加的速度超過(guò)正常范圍，就有可能潛在著某些病理的因素。評(píng)估膽紅素的增長(zhǎng)速度，可以估計(jì)在下一個(gè)12-24小時(shí)膽紅素可能的水平。大多數(shù)病例，如果新生兒在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)觀察黃疸明顯，測(cè)定血清間接膽紅素水平≥103μmol/L(6mg/dl)，且膽紅素的增長(zhǎng)速度超過(guò)3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h),應(yīng)每8小時(shí)重復(fù)測(cè)定,直到膽紅素水平穩(wěn)定或達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)給予治療。在這段時(shí)間中，如果不能肯定為生理性黃疸，臨床上可根據(jù)最初膽紅素水平及增長(zhǎng)情況，做進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查并對(duì)潛在病因進(jìn)行分析診斷。 呼氣末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc）是監(jiān)測(cè)內(nèi)源性CO產(chǎn)生的很好的指標(biāo)。從衰老的紅細(xì)胞和血紅素蛋白產(chǎn)生的血紅素，經(jīng)血紅素氧化酶將血紅素轉(zhuǎn)化成膽綠素的過(guò)程中釋放CO，每代謝一個(gè)克分子的亞鐵血紅素就會(huì)產(chǎn)生等克分子數(shù)的CO。在臨床上對(duì)嚴(yán)重高膽紅素血癥的新生兒，監(jiān)測(cè)內(nèi)源性CO的生成可以更直觀的預(yù)測(cè)血清膽紅素的生成。 另外，由于各種原因造成梗阻性肝臟疾病在新生兒期也可以出現(xiàn)高膽紅素血癥。診斷需要測(cè)定總膽紅素和直接膽紅素。直接膽紅素高于17.1-26μmol/L(1.0-1.5mg/dl)，尤其是在生后的幾天或幾周里，直接膽紅素持續(xù)增加，應(yīng)該懷疑并需要鑒別診斷。原則上講，所有新生兒膽紅素測(cè)定應(yīng)該包括總膽紅素和直接膽紅素?？焖傥⒘垦荒軠y(cè)定總膽紅素，適用于追蹤，若有條件也應(yīng)測(cè)定直接膽紅素。四、高膽紅素血癥的管理 （一）新生兒溶血的管理 新生兒溶血癥可以作為嚴(yán)重的新生兒高膽紅素血癥管理模式。 1．出生前，產(chǎn)前對(duì)母親進(jìn)行血型篩查，母親Rh陰性的病例應(yīng)在產(chǎn)前通知兒科醫(yī)生。 2．出生時(shí)，應(yīng)送檢臍血血樣，盡快測(cè)定血清膽紅素、血色素、紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)織紅細(xì)胞。溶血者的特點(diǎn)是出現(xiàn)大量的有核紅細(xì)胞。被稱為骨髓成紅細(xì)胞增多癥的胎兒。這些有核紅細(xì)胞的出現(xiàn)，反應(yīng)了骨髓極度活躍和髓外造血增加試圖使胎兒紅細(xì)胞的增長(zhǎng)速度與被抗體破壞紅細(xì)胞的速度相同。 3．出生后新生兒有水腫、嚴(yán)重貧血和心衰者需要進(jìn)行緊急處理，用紅細(xì)胞替代性輸血，利尿，抗心衰和通氣支持。少數(shù)嚴(yán)重病例，出生時(shí)正常，但生后伴隨進(jìn)行性貧血和高膽紅素血癥，未經(jīng)治療者，血色素可下降> 1g/dl.d至嚴(yán)重貧血。血清膽紅素從臍血的86-171μmol/L (5-10mg/dl)到極高的未結(jié)合膽紅素水平，增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)。用濃縮的紅細(xì)胞盡快糾正血色素，如果初生時(shí)血色素≤10g/dl，輸血量可為25-50ml/kg的濃縮紅細(xì)胞，估計(jì)糾正新生兒血色素11-13g/dl，注意輸血速度。另外，如果臍血膽紅素>86μmol/L(5mg/dl)，或生后膽紅素增長(zhǎng)率≥17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)，盡快用雙倍量全血換血。 4．ABO血型不合在出生時(shí)很少有嚴(yán)重的黃疸或貧血。但在生后最初幾天如果膽紅素速度增加過(guò)快，如增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)，或有明顯的貧血（血色素8.6μmol/L.h (0.5mg/dl.h)超過(guò)10-12小時(shí)，在膽紅素達(dá)到342μmol/L (20mg/dl)以前，應(yīng)重新?lián)Q血。如果出生后進(jìn)行性貧血，且血色素降低到、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如有上述高危因素應(yīng)放寬干預(yù)指征。 2. 24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸應(yīng)積極尋找病因,并給予積極地光療。 3. 24-72小時(shí)出現(xiàn)黃疸者，出院前至少要檢查一次血清膽紅素，出院后48小時(shí)應(yīng)于社區(qū)或醫(yī)院復(fù)查膽紅素，以監(jiān)測(cè)膽紅素水平。 4. 出生后七天內(nèi)（尤其是出生后三天內(nèi)）接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素水平，以便得到及時(shí)治療。無(wú)監(jiān)測(cè)條件的地區(qū)和單位可適當(dāng)放寬干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。 5. “考慮光療”是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢做出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素。 6. “光療失敗”是指光療4-6小時(shí)后，血清膽紅素仍上升0.5mg/dl/h，如果達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視為光療失敗準(zhǔn)備換血。 早產(chǎn)兒膽紅素增長(zhǎng)速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟，干預(yù)方案應(yīng)有別于足月兒。早產(chǎn)兒黃疸治療標(biāo)準(zhǔn)按照胎齡、日齡、出生體重而形成多條動(dòng)態(tài)曲線。有形成膽紅素腦病的高危因素的早產(chǎn)兒，應(yīng)予以預(yù)防性光療。 表2 不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) ～24小時(shí)～48小時(shí)～72小時(shí)光療換血光療換血光療換血～28w/2500g ≥8mg/dl ≥14mg/dl ≥12mg/dl ≥18mg/dl ≥15mg/dl ≥20mg/dl 注: 1mg/dl=17.1μmol/L 早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案 光療 換血 （三）其他治療方法 （1）白蛋白可以減少游離的膽紅素，一般用于生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥，用量為1g/kg加入葡萄糖液10-20ml靜脈滴注。也可用血漿25ml/次，靜脈滴注，每日1-2次。換血前1-2小時(shí)應(yīng)輸注一次白蛋白。 （2）喂養(yǎng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸道菌群移植。腸蠕動(dòng)增加了膽紅素從大便排出的速度，使胎便在出生幾天后盡早過(guò)渡到黃褐色大便，腸道移植正常菌群促進(jìn)酶使膽紅素轉(zhuǎn)化為其他不能被重吸收的物質(zhì)或重新轉(zhuǎn)化成為結(jié)合膽紅素。在生后的頭幾天，喂養(yǎng)不夠的新生兒能夠用增加喂養(yǎng)的頻率和奶量的攝入來(lái)改善黃疸的程度。 （3）苯巴比妥（5mg/kg/d，分2-3次）刺激膽紅素結(jié)合酶和肝臟分泌系統(tǒng)；有明確新生兒高膽紅素血癥家族史的新生兒，或有換血禁忌癥的新生兒，例如，宗教的原因。母親或新生兒早期服用小劑量苯巴比妥是有益的。但需要3-7天方起作用。這是控制高膽紅素血癥的一個(gè)方法，但在北美沒(méi)有得到廣泛的認(rèn)同。 （4）對(duì)未結(jié)合高膽紅素血癥的進(jìn)一步治療，無(wú)論是新生兒或是患有Crigler-Najjar綜合癥的其他病人的治療都集中在阻止從血色素前體形成膽紅素的途徑上。合成血色素的類似物錫-原卟啉已經(jīng)表明可競(jìng)爭(zhēng)性阻止血紅素加氧酶，成為血紅素降解成膽紅素的過(guò)程中限制酶。用動(dòng)物模型和一些初步的研究經(jīng)驗(yàn)表明，錫-原卟啉導(dǎo)致減少膽紅素的膽汁排泄，伴隨著增加血紅素進(jìn)入膽囊。當(dāng)分娩后短期給與新生動(dòng)物或新生兒，可預(yù)防新生兒高膽紅素血癥。這樣，隨著這些藥物的發(fā)展以及其安全性和有效性的進(jìn)一步證實(shí)，這種方法可以對(duì)高膽紅素血癥提供特殊的治療。 （四）母乳喂養(yǎng)性黃疸的管理 大多數(shù)母乳喂養(yǎng)新生兒生后血清膽紅素水平是正常的，不需要任何特殊的診斷和治療措施。母乳喂養(yǎng)新生兒的早期高膽紅素血癥，大部分與未達(dá)到最佳喂養(yǎng)頻率和奶量攝取有關(guān)，以致過(guò)多的體重丟失，排便次數(shù)少及膽紅素排泄不充分。如果母親和新生兒分娩后的情況良好，應(yīng)該馬上開(kāi)奶，不用規(guī)定出生和開(kāi)奶間隔的時(shí)間。在生后頭幾天里，要求哺乳每天達(dá)10次以上，有助于刺激母親泌乳，避免新生兒體重過(guò)多的丟失，有助于胎便轉(zhuǎn)變?yōu)檎５拇蟊?。常?guī)用奶瓶補(bǔ)充母乳的不足，往往達(dá)不到預(yù)期的目的，只能減少新生兒口渴反應(yīng)，不能改善對(duì)肝酶的作用和促進(jìn)腸蠕動(dòng)。對(duì)于幾乎沒(méi)有母乳攝入及液體供給明顯不足和體重丟失過(guò)多的新生兒，還應(yīng)該保證補(bǔ)充水分。 孕周35-37周的未成熟兒（包括未足月選擇性剖腹產(chǎn)和出生體重2500-3000g的新生兒），在出生時(shí)表現(xiàn)健康，但肝臟功能不成熟，對(duì)他們的護(hù)理還不能完全與足月兒相同。肝臟不成熟和不充足的攝入量增加了這些新生兒高膽紅素血癥的可能性。在充分哺乳建立之前，人工喂養(yǎng)和補(bǔ)充水分是需要的，在生后頭7天，可以按照光療標(biāo)準(zhǔn)接受光療，直到肝功成熟和膽紅素開(kāi)始充分的排泄。 對(duì)于有持續(xù)高膽紅素血癥的健康嬰兒是否終止母乳喂養(yǎng)是臨床上常見(jiàn)問(wèn)題。母乳喂養(yǎng)的沒(méi)有其他高危因素的足月兒一般不需要治療，但有必要出院后隨診的頭幾周測(cè)定1-2次膽紅素后再?zèng)Q定。常常在第一周末表現(xiàn)較高水平的高膽紅素血癥，Maisels和Newman等建議血清膽紅素16-25 mg/dl(274-427μmol/L)停母乳，18-22mg/dl(308-376μmol/L)光療，25-29mg/dl (427-496μmol/L)出現(xiàn)嗜睡、拒奶癥狀換血治療。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血清膽紅素15mg/dl(256μmol/L)不需停母乳，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和隨診。15-20mg/dl(256-342μmol/L)暫停母乳，觀察2-3天，一般膽紅素可下降30-50%，通常暫停母乳喂養(yǎng)可減少血清膽紅素2-4mg/dl(34-68μmol/L)，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)后，膽紅素可能輕度反跳1-2mg/dl(17-34μmol/L)，隨后繼續(xù)下降至消退。對(duì)暫時(shí)停喂母乳沒(méi)有反應(yīng)提示需要光療。僅有罕見(jiàn)嚴(yán)重的高膽紅素血癥需要停止母乳喂養(yǎng)。 母乳喂養(yǎng)的高膽紅素血癥的一般認(rèn)為沒(méi)有危險(xiǎn),國(guó)外僅有Maisels（1995）1篇報(bào)道：18年中發(fā)現(xiàn)核黃疸22例，有6例可能與母乳喂養(yǎng)有關(guān)，其膽紅素峰值在39-49.7mg/dl (667-850μmol/L)之間。出院時(shí)間為36-75小時(shí)。對(duì)早出院的新生兒應(yīng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和隨診。一些無(wú)人監(jiān)管的高膽紅素血癥的嬰兒，后來(lái)被發(fā)現(xiàn)有在出生時(shí)未被認(rèn)識(shí)的高危因素，可增加臨床上膽紅素腦病的危險(xiǎn)。五、新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防 1. 減少肝腸循環(huán)中的膽紅素 增加早期喂養(yǎng)的頻率和喂養(yǎng)的攝入量，可以使膽紅素經(jīng)腸道盡快的排泄。相反，用水或葡萄糖替代喂養(yǎng)，可能會(huì)使母親的產(chǎn)奶量減少，導(dǎo)致血清膽紅素水平更高。目前沒(méi)有藥物或其他制劑能夠有效的減少肝腸循環(huán)。 2. 阻止膽紅素的生成 合成的金屬卟啉通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制血紅素氧化酶使膽紅素生成減少。用于嚴(yán)重的高膽紅素血癥或極低出生體重的早產(chǎn)兒。有人研究，517例出生體重在1500-2500g早產(chǎn)兒，生后24小時(shí)之內(nèi)肌肉注射錫-卟啉（6μmol/kg）一次。使蘭光治療減少76%，血清膽紅素峰值降低47%。另一項(xiàng)隨機(jī)研究中，84例需要光療的足月和接近足月新生兒用錫-卟啉（6μmol/kg）治療，比單純光療的光療時(shí)間縮短30小時(shí)以上。雖然合成的金屬卟啉是很有前途的藥物，但目前尚未廣泛用于新生兒，其安全性和有效性需要進(jìn)一步證實(shí)，目前尚無(wú)口服制劑。六、高結(jié)合（直接）膽紅素血癥 由于肝內(nèi)疾病或先天性肝膽梗阻所致阻塞性高膽紅素血癥，可以首發(fā)于新生兒。病程早期，可以間接或未結(jié)合高膽紅素血癥為主，但大多數(shù)病例結(jié)合膽紅素的增加很快超過(guò)2mg/dl(34μmol/L)并繼續(xù)增高。結(jié)合膽紅素的出現(xiàn)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒(méi)有毒性作用，但高結(jié)合膽紅素血癥的持續(xù)需要特殊的診斷性評(píng)價(jià)，決定肝臟異常種類。潛在的原因包括細(xì)菌或病毒的感染，非特異性的新生兒肝炎，嚴(yán)重溶血后膽汁粘稠的持續(xù)高結(jié)合膽紅素血癥，全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）相關(guān)的膽汁郁積或先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞。 通常，在新生兒期表現(xiàn)為混合或阻塞性高膽紅素血癥，但持續(xù)于新生兒期以后，對(duì)兒童的健康和以后的生長(zhǎng)發(fā)育比新生兒未結(jié)合高膽紅素血癥的病因，有明顯的不同。因此，結(jié)合或混合的高膽紅素血癥的診斷和治療的詳述不在本文。這樣的新生兒在新生兒時(shí)期診斷明確后，涉及到以后的診斷和治療。