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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 多偉托的使用禁忌【禁忌】禁用于已知對多替拉韋或拉米夫定或任何輔料有超敏反應(yīng)的患者。禁止與多非利特或吡西卡尼聯(lián)合使用。1、初始治療者，HIV病載大于50萬copies/ml；2、HIV合并乙肝感染（用藥前和用藥時需檢測乙肝五項）；3、對拉米夫定或多替拉韋耐藥（用藥前需做基因型耐藥檢測，國外指南有要求，國內(nèi)指南暫無）；4、治療失敗、肝腎功能不全者（肌酐清除率小于50mL/min），暫不推薦使用；5、女性HIV感染者準備懷孕或在懷孕的前三個月避免使用，避免發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷的風險。強烈建議：在換藥前做基因型耐藥檢測，因臨床上有部分人對整合酶抑制劑耐藥，如果隨意服用，不能抑制病毒復制，病載反彈，甚至導致治療失敗。2022年02月01日
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王海英主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 皮膚性病科 1、HIV有后悔藥嗎？ ????有，是三藥療法，目前有三套方案：第一套是舒發(fā)泰+艾生特；第二套是舒發(fā)泰+特維凱；第三套是必妥維，選其中一種方案就行。 2、什么人適合？ ????暴露于高感染風險后（職業(yè)暴露與非職業(yè)暴露），可能與HIV感染者或感染狀態(tài)不明者發(fā)生明確液體交換行為。 3、有什么條件？ ????尚未感染HIV的人群。 4、什么時候服用 ?????越早越好（盡可能在2h內(nèi)），最長不超過72 h。 5、服用多久？ ????連續(xù)服用28 d； 6、需要化驗？ ????需要。一般在暴露后立即、4周、8周、12周檢測HIV抗體和其他項目。 7、漏服藥物怎么辦？ 后悔藥按時服用，如果發(fā)現(xiàn)就上次服藥小于12小時，補上就可以，超過12個小時了，不用補了等下一次吃就行了。建議使用手機鬧鐘提醒。 8、有乙肝能吃？ ????可以。需要注意停藥后對HBV相關(guān)指標進行監(jiān)測。 ?? ????2022年01月24日1018
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 要知道現(xiàn)代抗HIV治療藥物和手段很多（尤其超廣譜中和抗體），大多數(shù)能夠完全抑制病毒復制。但是總有極少數(shù)病毒躲在人體犄角旮旯免疫細胞內(nèi)（病毒潛藏庫），時不時會跑出來興風作浪，因此需要終身服藥。兩例骨髓移植治愈病例由于重建骨髓造血干細胞，也等于部分重建免疫系統(tǒng)，因此消滅潛藏庫在這里也發(fā)揮一定作用。 ??因此，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，可以人為激活免疫細胞，使得里面潛藏的病毒跑出來（Kick），然后被抗病毒藥物，尤其超廣譜中和抗體殺滅（Kill）。完全消滅潛藏病毒，方可完全治愈艾滋病。2022年01月16日623
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袁剛主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 到2020年底，全球約有3770萬HIV感染者，其中2750萬人正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法。HIV耐藥將影響抗病毒藥物在降低HIV感染率以及與HIV相關(guān)的發(fā)病率和死亡率方面的有效性。在向WHO報告的30項調(diào)查中，有21項調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：在初治人群中，對奈韋拉平或依非韋倫的治療前耐藥率達到了10%以上。先前使用過抗病毒藥物的人群也表現(xiàn)出耐藥率較高的現(xiàn)象。在HIV母親所生的嬰兒中，有近一半的嬰兒對奈韋拉平和/或依非韋倫產(chǎn)生了耐藥。 第一代和第二代非核苷類藥物耐藥性的全球流行率促使我們需要快速過渡到基于第二代整合酶抑制劑（以多替拉韋為代表）的治療方案。自2019年以來，世衛(wèi)組織已建議使用多替拉韋作為針對所有人群的首選一線和二線治療藥物。與目前使用的其他藥物相比，它更加高效，便于服用，副作用更少，同時它也有很高的基因耐藥屏障，因此更能支持長期治療并保持療效?，F(xiàn)今，第3代非核苷類藥物‘艾諾韋林’的面世具有副作用小，療效確切的優(yōu)點，也逐漸被一些臨床大夫所關(guān)注。 阻止HIV耐藥的傳播對于確保現(xiàn)有治療方案長期療效和持久性顯得非常重要。由于耐藥病毒的出現(xiàn)，所有HIV藥物，包括較新藥物類別的藥物，都有部分或完全失效的風險。如果不加以預防，HIV耐藥性將危及療效，導致HIV感染人數(shù)的增加以及相關(guān)發(fā)病率和死亡率的提高。為了阻止HIV的傳播，政府、疾控和醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)促進HIV最佳治療藥物的可及性，通過VCT門診提供持續(xù)性的隨訪和護理，并增加病毒載量及耐藥檢測的頻率，以了解HIV治療是否有效，并在確認治療失敗的情況下迅速更換治療方案。我國的高效抗HIV藥物已進入醫(yī)保時代，包括2種基于第2代整合酶抑制劑的3聯(lián)單片合劑‘必妥維’以及簡化治療方案的2聯(lián)合劑‘多偉托’，另外還有第3代非核苷類藥物‘艾諾韋林’的面世，以及重癥住院患者需要的融合酶抑制劑‘埃博韋泰’共4種藥物。這無疑讓臨床醫(yī)生針對不同患者有了更多更好的選擇空間。隨著我院近期在院內(nèi)開展的HIV耐藥檢測，相信將為有效控制HIV耐藥打下堅實的基礎(chǔ)。將來，鼓勵開展最大限度減少HIV耐藥性方面的相關(guān)創(chuàng)新性研究顯得尤為重要。 那么，患者朋友們可能會問：究竟哪些環(huán)節(jié)需要進行HIV耐藥監(jiān)測呢？ （一）治療前HIV耐藥性 有些人在開始治療之前就發(fā)現(xiàn)具有耐藥性。這種耐藥性可能是在感染時就感染了耐藥病毒株（稱為傳播性耐藥），也可能是在以前的治療過程中獲得的。例如婦女在服用HIV藥物以預防HIV母嬰傳播的過程中獲得的。WHO建議對初治或重新開始抗病毒治療的成人和開始初治的嬰兒在治療前進行HIV耐藥性檢測，以供在選擇一線最佳治療方案時進行參考。 （二）獲得性HIV耐藥性 病毒載量的抑制即是治療的需要也是為了預防HIV耐藥性的產(chǎn)生。當病毒載量得到抑制并得到保持時，HIV耐藥性就不太可能出現(xiàn)。在2015至2020年期間開展的14項具有全國代表性的調(diào)查中，接受抗病毒治療的成年人病毒載量抑制水平普遍較高。盡管使用強效藥物進行治療，甚至在堅持治療時，仍然會出現(xiàn)一些HIV的耐藥。據(jù)統(tǒng)計，在接受非核苷類藥物治療方案出現(xiàn)失敗的人群中，依非韋倫、奈韋拉平的耐藥率在50%至97%之間。故此，對獲得性HIV耐藥進行監(jiān)測將為治療方案的最優(yōu)選擇和管理提供重要參考。 （三）HIV的暴露前預防 除了避孕套，WHO還建議將服用‘舒發(fā)泰’作為預防HIV的一種補充選擇。全球很多高風險人群每天都在為減少感染HIV的機會而服用‘舒發(fā)泰’，據(jù)研究該藥可以減少90%的感染風險。雖然我國在這方面起步較晚，但越來越多的高風險人群已經(jīng)認識到這點并逐漸接受。同時很多醫(yī)療機構(gòu)也開始了提供相應(yīng)的服務(wù)。我科VCT門診從2017年開始規(guī)范化開展暴露前以及暴露后預防工作，并取得了較大的成效。在服用暴露前預防藥物的人員中，尤其是那些堅持服藥的人員，發(fā)生HIV感染的情況很少。不過，在盡管使用了暴露前預防但不幸仍然感染了HIV的人員中，因暴露前預防的藥物是兩種核苷類合劑（舒發(fā)泰）易發(fā)生耐藥，因此出現(xiàn)耐藥是常見現(xiàn)象。故此，服用暴露前預防藥物的人員需要加強HIV的定期篩查，一旦發(fā)現(xiàn)感染，需要馬上啟動基于第二代整合酶抑制劑為核心的標準治療方案以及時杜絕耐藥的發(fā)生。 遏制HIV耐藥將是今后直至艾滋病功能性治愈這一長時期的工作重心，需要我們引起足夠的重視，為我國消除艾滋病的流行做出應(yīng)有的貢獻。2022年01月12日1260
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 眾所周知，世界上第一例治愈艾滋病人是由于患急性白血病icon，在行異體骨髓移植時，植入供體含特殊的德爾塔CCR5受體（HIV感染所需要的輔助受體），HIV不能感染，導致病人治愈（稱為柏林病人）。第二例艾滋病人也患血液腫瘤，用同樣方法治愈（倫敦病人）。 ????有人說，那咱們都用這種供體骨髓移植來治愈艾滋病可行嗎？不可行，因為這種特殊供體人群罕見。所以我們嘗試用基因編輯方法，改造伴血液腫瘤的艾滋病人淋巴細胞，使得含德爾塔CCR5受體，并回輸給病人，取得一定效果，但遺憾最終未能治愈（北京病人）。 ????不過，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)治療淋巴瘤icon等血液腫瘤的方法，經(jīng)過修飾后有不錯的治療艾滋病效果，如CAR-Ticon, PD1/PDL1及一些靶向治療等。單就CAR-T（嵌合抗原T淋巴細胞）來說，完全可以嵌合腫瘤抗原同時嵌合HIV抗原，誘導細胞毒性T淋巴細胞攻擊腫瘤同時，攻擊潛藏HIV病毒的免疫細胞。其它方法都在探索研究中。2022年01月08日627
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 前面我們說過HIV感染的輔助受體CCR5存在天然變異體——德爾塔CCR5（天然存在于健康人說明其存在是合理的），而且通過兩例艾滋病治愈病例證明這種變異體能有效阻斷HIV感染，雖然我們不知道為什么。那么，是否可以通過異體骨髓移植來治愈艾滋病呢？理論可行，現(xiàn)實很難。 ?首先，擁有德爾塔CCR5人極其少見，因此這類供體來源非常稀缺。其次，異基因骨髓移植病人需要長期吃抗排斥藥物，骨髓移植相關(guān)并發(fā)癥等都不容小覷。再次，目前抗病毒治療HIV能夠有效抑制，病人壽命和生活質(zhì)量無影響，沒必要擔那么大風險。因此，目前適合有血液腫瘤需要異基因造血干細胞移植治療的患者，有意識選擇該治療方案順帶治療艾滋病。2022年01月08日427
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 HIV病毒之所以感染人體免疫細胞，是因為這些細胞表面有它進入細胞內(nèi)所必須的CD4受體（CD4R）。所以CD4R又稱為HIV感染的主受體，病毒通過其膜蛋白gp120識別和結(jié)合CD4R（3個gp120結(jié)合3個CD4R）。一旦牢固結(jié)合，形成的三角形空間中病毒膜融合蛋白gp41便可以與免疫細胞膜融合，形成跨膜通道，讓病毒順利進入細胞。當然，融合過程需要細胞膜上的趨化因子受體輔助，輔助的趨化因子受體很多，有CCR5, CXCR4等等。 ??很顯然，想阻斷HIV感染，封閉這些受體是個非常好的辦法。那么能否封閉這些受體？怎么封閉？需要深入了解這些受體的結(jié)構(gòu)，功能，封閉的效果和后果等。顯然CD4R是免疫細胞實現(xiàn)功能的重要受體，完全封閉后果無法想象，趨化因子受體功能也非常復雜，不完全清楚。? ?但是第一例艾滋病治愈病人（柏林病人），通過偶然機會發(fā)現(xiàn)自然界存在天然CCR5變異體德爾塔CCR5，移植后居然不可想象地治愈了艾滋病。自然篩選進化形成的變異體和人工編輯的變異體不是一個概念，這點我不用多解釋哈。第二例艾滋病治愈病例（倫敦病人）進一步證實了德爾塔CCR5對HIV病毒感染的天然阻斷效果。由此，人類在治愈艾滋病方面研究的關(guān)注點就轉(zhuǎn)移到這種天然CCR5變異體，德爾塔CCR5上面來了。2022年01月08日684
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