-
臧洪瑞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 耳鼻咽喉科 病歷介紹患者：男，53歲主訴：右側(cè)鼻塞1年，加重伴流膿涕2月?，F(xiàn)病史：1年前因右側(cè)鼻塞于外院診斷為右鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，行手術(shù)治療（具體不詳），術(shù)后癥狀緩解，7個月前再次出現(xiàn)右側(cè)鼻塞，近2月鼻塞加重伴流膿涕。查體：右側(cè)總鼻道、下鼻道及中鼻道見灰紅色新生物，表面大量黃膿性分泌物。輔助檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查：右側(cè)總鼻道、下鼻道及中鼻道見灰紅色新生物（圖1），內(nèi)鏡下取活檢，病理報：（右鼻腔）內(nèi)翻性乳頭狀瘤；左側(cè)鼻腔未見異常。2.鼻竇CT平掃（圖2）：右側(cè)上頜竇內(nèi)見混雜密度影填充（紅色三角形），并突入右側(cè)篩竇及中鼻道、總鼻道內(nèi)，右側(cè)部分篩竇壁和右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁缺如，鼻中隔右側(cè)部分骨質(zhì)吸收變薄。3.鼻竇MR平掃+增強(qiáng)：右側(cè)上頜竇及鼻腔內(nèi)可見團(tuán)狀軟組織異常信號（紅色三角形），T1WI呈稍高混雜信號，T2WI呈稍低混雜信號，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見管狀低信號區(qū)，右側(cè)上頜竇出口增寬，周圍竇壁及下鼻甲骨質(zhì)吸收。（圖3）（注：由于該例T1WI增強(qiáng)缺乏具有代表性的圖片，此處未附T1WI增強(qiáng)圖片）術(shù)前診斷鼻腔上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（右側(cè)，KrouseT3期）治療策略手術(shù)名稱：經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩、中鼻道雙進(jìn)路右側(cè)上頜竇、篩竇腫物切除+右側(cè)上頜竇、篩竇開放術(shù)。手術(shù)思路：手術(shù)入路及切口：淚前隱窩入路，于右側(cè)下鼻甲附著處前端做“L”形切口，延伸至鼻底，結(jié)合骨鑿、反咬鉗及磨鉆充分去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，暴露鼻淚管。探查腫瘤基底部與術(shù)前是否吻合：結(jié)合鼻竇CT及MRI，腫瘤基底部主要位于右上頜竇內(nèi)壁、齒槽隱窩及右上頜竇內(nèi)壁和后壁交界處。切除腫瘤：先切斷腫瘤基底部，再取除腫瘤游離部大部分。磨鉆及彭氏電刀充分磨除和燒灼腫瘤基底部及其所附著骨質(zhì)。探查并徹底清除所有腫瘤：發(fā)現(xiàn)并切除鼻淚管下段背側(cè)黏膜表面所附著腫瘤。上頜竇填塞，縫合切口，鼻腔填塞。A：淚前隱窩入路，行“L”形切口；B：暴露鼻淚管，見腫瘤破壞右上頜竇內(nèi)壁；C：暴露腫瘤（右上頜竇內(nèi)側(cè)壁）并切除大部分腫瘤；D：切除右上頜竇齒槽隱窩腫瘤；E：探查見右鼻淚管下端背面黏膜表面附著腫瘤；F：探查見右上頜竇、鼻腔、鼻淚管基本無腫瘤殘余；G：磨除位于右上頜竇內(nèi)壁與后壁交界處的腫瘤基底部所附著骨質(zhì)；H：電凝燒灼腫瘤基底部附著骨質(zhì)。IT：（右）下鼻甲；MS：（右）上頜竇；MT：（右）中鼻甲；S：鼻中隔；黑色三角形：內(nèi)翻性乳頭狀瘤；黑色星號：右鼻淚管討論術(shù)后予促排、抗過敏、霧化等對癥治療。分析討論內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）為常見的原發(fā)于鼻腔鼻竇的良性腫瘤，多見于中老年男性，常以漸進(jìn)加重的單側(cè)持續(xù)性鼻塞伴膿涕為臨床表現(xiàn)，具有局部骨質(zhì)侵蝕性，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)后腫瘤易惡變。診斷和鑒別診斷：根據(jù)患者癥狀（漸進(jìn)加重的單側(cè)持續(xù)性鼻塞、膿涕），體征（鼻腔鼻竇灰紅色新生物），影像學(xué)檢查（如下所述）以及病理學(xué)可做出診斷。本例癥狀和鼻內(nèi)鏡表現(xiàn)比較典型，鼻內(nèi)鏡下活檢病理結(jié)果支持SNIP，鼻竇CT及MRI提示腫瘤主要位于右側(cè)鼻腔及右上頜竇，腫瘤基底部有多處：右側(cè)上頜竇內(nèi)壁、右上頜竇齒槽隱窩、右上頜竇后壁與內(nèi)壁交界處。鼻竇CT：用于判斷腫瘤生長部位及范圍，SNIP呈現(xiàn)為密度均勻或不均的軟組織密度影，呈膨脹性生長，上頜竇、鼻腔外側(cè)壁及篩竇最常被累及，基底部附著處骨質(zhì)可見局部骨質(zhì)增生（骨炎征）鼻竇MRI：有助于判斷SNIP大小、基底部位置及生長方向。“腦回征”為較為穩(wěn)定的MRI特征，表現(xiàn)為在竇腔形態(tài)相對規(guī)則的上頜竇和蝶竇，T2WI或增強(qiáng)T1WI上以基底部為輻射中心，從基底部向游離端輻射，腫瘤主體部分呈相間條紋征（如圖3）。當(dāng)SNIP起源于不規(guī)則或狹窄的區(qū)域，或合并癌變、巨大囊性變，無法顯示“腦回征”。腦回征欠規(guī)整或局部缺失、壞死往往提示惡性腫瘤的發(fā)生。若SNIP局部缺失或壞死，腫瘤侵及鼻外，需警惕內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變或伴發(fā)。有的SNIP表面是息肉組織，外觀與息肉較難區(qū)別，內(nèi)部是SNIP，且常由于腫瘤較大導(dǎo)致鼻竇阻塞性炎癥，被誤診為慢性鼻竇炎伴鼻息肉。腫瘤分期：我們可以通過根據(jù)鼻竇CT和MRI表現(xiàn)判斷SNIP的大小和范圍、對周邊結(jié)構(gòu)的侵犯，對SNIP進(jìn)行分期，以制定手術(shù)方案，預(yù)估手術(shù)難度，預(yù)測術(shù)后療效。眾多分期方法有各自的側(cè)重點(diǎn)，目前臨床最常用的是Krouse分期[1]（表1），此分期的依據(jù)是腫瘤累及范圍，但未涉及腫瘤基底部位置，而依據(jù)腫瘤基底部位置分期的Kamel分期[2]（表2）較為籠統(tǒng)。以上分期方法有一定的局限性，對手術(shù)的指導(dǎo)意義有限。北京同仁醫(yī)院王成碩團(tuán)隊(duì)依據(jù)SNIP基底部位置進(jìn)行了詳細(xì)的分期，并提出了相對應(yīng)的手術(shù)方式[3]（表3），具有較好的手術(shù)指導(dǎo)意義。治療策略：根據(jù)影像學(xué)檢查判斷腫瘤累及的范圍及腫瘤基底部位置，采取合適的手術(shù)入路和切口，徹底切除腫瘤，充分處理基底部所附著骨質(zhì)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。確定腫瘤范圍和基底部，選擇合適的手術(shù)方式：除SNIP累及氣化很好的額竇外側(cè)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡無法徹底切除，需要鼻外額竇入路，一般通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)即可切除腫瘤。如腫瘤侵犯到鼻竇以外，甚至發(fā)生顱內(nèi)侵犯，通過鼻內(nèi)入路無法切除，需要鼻外入路（詳見表3）。尋找腫瘤基底部，切除大部分腫瘤：徹底切除腫瘤是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，術(shù)后病變復(fù)發(fā)率是評價療效的主要指標(biāo)。分處理腫瘤基底部及其所附著骨質(zhì)：腫瘤根基部所附著的骨質(zhì)表面粗糙不平，腫瘤細(xì)胞易殘留，術(shù)中應(yīng)該用磨鉆及電刀將其充分磨除和電凝，以便徹底清除SNIP腫瘤組織和細(xì)胞，以防復(fù)發(fā)。保護(hù)周圍結(jié)構(gòu)，避免并發(fā)癥：（1）出血：蝶腭動脈鼻后外側(cè)動脈（圖4）[4]下鼻甲支主干位于下鼻甲上緣與上頜竇后囟交界處，在擴(kuò)大開放上頜竇時易被損傷，出血較快，需電凝止血。（2）鼻淚管損傷：開放上頜竇口過分向前或行下鼻道開窗時損傷鼻淚管，術(shù)后易出現(xiàn)溢淚，需與鼻腔填塞所致溢淚相鑒別。（3）神經(jīng)損傷：①眶下神經(jīng)（圖5）[5]：該神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為一側(cè)面頰部麻木。在處理上頜竇頂壁時，注意避免損傷眶下神經(jīng)。IOA:infraorbitalartery,眶下動脈；ION:infraorbitalnerve,眶下神經(jīng)；Post.Max.sinuswall:posteriorwallofthemaxillarysinus,上頜竇后壁;Max.sinuslat.Wall:maxillarysinuslateral,上頜竇外側(cè)壁②上牙槽神經(jīng)（圖6）[6]：上牙槽神經(jīng)在穿行眶下溝、眶下管時發(fā)出上牙槽前神經(jīng)、上牙槽中神經(jīng)、上牙槽后神經(jīng)，三條神經(jīng)的分支在接近牙根處彼此吻合成上牙叢，若損傷此神經(jīng)，術(shù)后會出現(xiàn)牙齒麻木感。Posteriordentalnerve：上牙槽后神經(jīng)，Medialdentalnerve：上牙槽中神經(jīng)，Anteriordentalnerve：上牙槽前神經(jīng)＃參考文獻(xiàn)＃KrouseJH.Developmentofastagingsystemforinvertedpapilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965‐8.KamelR,KhaledA,KandilT.Invertedpapilloma:newclassificationandguidelinesforendoscopicsurgery[J].AmJRhinol,2005,19(4):358‐64.王成碩，張羅.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床分期.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2020,55(2):187-190.GutierrezWR,BennionDM,WalshJE,OwenSR.Vascularpedicledflapsforskullbasedefectreconstruction.LaryngoscopeInvestigOtolaryngol.2020,5(6):1029-38.ElhadiAM,ZaidiHA,YagmurluK,AhmedS,RhotonALJr,NakajiP,PreulMC,LittleAS.Infraorbitalnerve:asurgicallyrelevantlandmarkforthepterygopalatinefossa,cavernoussinus,andanterolateralskullbaseinendoscopictransmaxillaryapproaches.JNeurosurg.2016,125(6):1460-8.BenaiferD.Preziosi,AdamT.Hershkin,PaulJ.Seider,andGregoryM.Casey.Oral＆MaxillofacialRegionalAnesthesia.https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/head-and-neck/maxillofacial/oral-maxillofacial-regional-anesthesia/.2023年09月17日
564
1
0
-
蘇永進(jìn)副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床上有一類疾病叫作內(nèi)翻性乳頭狀瘤，常常發(fā)生于鼻腔，表現(xiàn)為鼻堵，可出現(xiàn)膿涕，檢查可以發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物。今天來介紹下這種疾病。1、鼻堵鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%。多見于青中年男性，絕大多數(shù)單側(cè)發(fā)病。男女比例約為3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤。2、病因：其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，流行病學(xué)研究表明人類乳頭狀瘤病毒（HPV）和EB病毒可能與該病的進(jìn)展有關(guān)，特別是HPV-18。另外，吸煙和過敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表現(xiàn)，誘發(fā)鼻竇炎后可出現(xiàn)濃鼻涕。部分患者出現(xiàn)嗅覺障礙。4、鼻腔檢查可發(fā)現(xiàn)紅色腫物，乳頭狀增生，可伴有膿涕。肉眼有時和鼻息肉難以鑒別。CT檢查可見鼻腔、鼻竇軟組織密度影，部分區(qū)域可見骨質(zhì)壓迫變薄或者骨質(zhì)增生。MRI可利用信號變化來區(qū)分腫瘤包塊和阻塞性分泌物，典型表現(xiàn)可見柵欄征或腦回征像。5、大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常起源于鼻腔外側(cè)壁或中鼻道（89%），按受累幾率大小鼻竇依次為上頜竇（53.9%）、篩竇（31.6%）、額竇（6.5%）、蝶竇（3.9%）。6、SNIP生物特性：?1）不同于良性病變，有一定的侵襲性，惡變及伴發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率約為5%～15%。2）高復(fù)發(fā)性和多中心性生長，術(shù)后復(fù)發(fā)率可能在10%～25.3%之間。3）對放、化療不敏感。7、2000年Krouse根據(jù)腫瘤體積、位置及有無惡變，提出了4級（T1-T4期）分期系統(tǒng)（表1），該系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用最為廣泛，同時根據(jù)分級，來決定手術(shù)徑路和方案。2019年北京同仁周兵教授團(tuán)隊(duì)對根據(jù)患者腫瘤發(fā)生部位及復(fù)發(fā)率建立分期系統(tǒng)，SNIP起源的分期系統(tǒng)有助于外科醫(yī)生選擇合適的內(nèi)窺鏡手術(shù)方法，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。8、治療首選就是手術(shù)，手術(shù)中尋找腫物根蒂是關(guān)鍵，將根蒂部完全切除是手術(shù)成功的保障。1）CT和MRI是術(shù)前預(yù)測腫瘤根蒂的關(guān)鍵。CT顯示骨質(zhì)增生、氣泡征等有助于腫瘤根蒂的定位。MRI可以清楚顯示病變的起源部位、生長方向、大小。（下圖CT和MRI影像）2）術(shù)中仔細(xì)檢查腫瘤的來源方向，止血同時，尋找根蒂部。雖不屬于惡性腫瘤，但手術(shù)范圍應(yīng)擴(kuò)大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用電刀或等離子對腫瘤根蒂進(jìn)行處理，保留一定范圍的安全緣，將腫瘤基底部的黏膜及增生骨質(zhì)一并磨除。還應(yīng)注意多中心生長的腫瘤，避免遺漏。4）SNIP術(shù)后內(nèi)鏡下隨訪尤為重要，簡單易行，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤灶的復(fù)發(fā)。對于大多數(shù)病例，術(shù)后6個月，術(shù)腔黏膜炎癥反應(yīng)基本消退，已完成上皮下組織的重塑。適宜隨訪時觀察是否存在局部復(fù)發(fā)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)應(yīng)及時手術(shù)，以便于更精確的定位根蒂部。5）一旦發(fā)現(xiàn)惡變，按惡性腫瘤處理。小結(jié)：鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一。病因主要是病毒感染。特點(diǎn)是中年男性好發(fā)，單側(cè)為主，主要表現(xiàn)為鼻腔腫物。生物學(xué)特性是易復(fù)發(fā)和一定的惡變傾向。CT和MRI檢查有骨質(zhì)增生和柵欄或腦回樣表現(xiàn)。依據(jù)Krouse分期或者同仁醫(yī)院分期來選擇手術(shù)經(jīng)路和方式。手術(shù)重點(diǎn)是找到腫瘤根蒂部，并做電燒、等離子消融和磨骨處理。術(shù)后復(fù)查有助于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，便于早期處理。一旦惡變，按惡性處理。2022年08月24日1464
0
0
-
王旻主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻喉科 什么是內(nèi)翻性乳頭狀瘤？鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤，來源于鼻腔鼻竇粘膜，同HPV感染有關(guān)。15-96歲都可發(fā)病，好發(fā)于50-60歲的男性，雖然是良性腫瘤，但它的兩個特點(diǎn)引起了患者的緊張和焦慮，1.容易復(fù)發(fā)（有報道可達(dá)40-80%），2.有惡變傾向（5-12%），所以對于鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療需要更積極，本病的臨床表現(xiàn)類似慢性鼻竇炎，包括鼻堵、流涕、頭疼，甚至有些患者沒有臨床癥狀，是在進(jìn)行體檢時發(fā)現(xiàn)的。內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床癥狀有哪些？流涕：多為單側(cè)流涕；鼻堵：一般為單側(cè)鼻堵，早期鼻堵并不嚴(yán)重，頭疼：頭疼的部位在腫瘤所在位置，如上頜竇的會有面頰疼痛不適，額竇的則為、眉弓、額頭處脹悶不適，但并非每位患者都有頭疼，嗅覺減退；腫瘤較大可以阻塞嗅裂、繼發(fā)出現(xiàn)鼻竇炎引起單側(cè)嗅覺減退。這些癥狀同鼻竇炎類似，但一般都是單側(cè)發(fā)病，所以癥狀也是單側(cè)。而有些患者甚至沒有癥狀查體發(fā)現(xiàn)。如何診斷內(nèi)翻性乳頭狀瘤？經(jīng)過鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT、核磁共振可以初步判斷是否是內(nèi)翻性乳頭狀瘤：鼻內(nèi)鏡：內(nèi)鏡下可見乳頭狀、分葉狀淡紅色、灰色新生物；鼻竇CT：鼻竇CT可以看到單側(cè)鼻腔鼻竇軟組織影，篩竇、上頜竇最常見，額竇、蝶竇也可見到；核磁共振：MRI特別是強(qiáng)化的MRI可以幫助進(jìn)一步區(qū)分炎癥、息肉等病變；明確需要活檢送病理，病理可以明確是否是本病，有無伴有不典型增生、有無惡變，當(dāng)然有些患者的腫瘤組織深在，需要手術(shù)切除大塊組織后送病理。如何治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤？本病的主要治療手段就是手術(shù)，尋找有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生，徹底切除病變組織非常重要，手術(shù)一般在內(nèi)鏡下進(jìn)行，屬于微創(chuàng)手術(shù)，無面部切口，患者恢復(fù)較快，復(fù)發(fā)率低；但如果考慮病變深在，如額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，則需要輔助外切口，如有惡變可能，則需要擴(kuò)大切除腫瘤。術(shù)后定期復(fù)查非常重要，如果復(fù)查時發(fā)現(xiàn)有可疑病變組織，盡早切除。2022年07月10日1568
0
7
-
王鑫主任醫(yī)師 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉 譚女士左側(cè)反復(fù)鼻塞、流黃涕1個多月，按照鼻竇炎治療用藥后癥狀仍無好轉(zhuǎn)，來到蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科門診就診。檢查鼻竇CT（圖1）后，王鑫教授仔細(xì)分析了CT片子后告訴她得的可能不是鼻竇炎，而是一種鼻腔內(nèi)常見的內(nèi)翻性乳頭狀瘤。譚女士住院后進(jìn)一步做了鼻竇增強(qiáng)核磁，通過片子可以觀察到內(nèi)翻性乳頭狀瘤的典型表現(xiàn)-“腦回征”，并且上頜竇、額竇腔內(nèi)屬于阻塞性炎癥（圖2）。王鑫教授為譚女士進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，徹底切除了鼻腔鼻竇內(nèi)腫瘤組織，術(shù)中快速冰凍及術(shù)后病理檢查回報確定為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤。 圖1鼻竇CT顯示左側(cè)上頜竇、篩竇、額竇密度增高影，竇口鼻道復(fù)合體阻塞，左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞吸收圖2 MRI橫斷面T1WI、T2WI示左側(cè)竇口-鼻道復(fù)合體病變，呈長T1略長T2信號影，侵入上頜竇；增強(qiáng)后病變呈典型“腦回征”外觀，額竇及上頜竇腔內(nèi)為潴留液王鑫教授說，內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之一，屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5-4%。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生多數(shù)為單側(cè)病變，很少為雙側(cè)發(fā)病。內(nèi)翻性乳頭狀瘤常發(fā)生在鼻腔外側(cè)壁，其次是上頜竇和篩竇，累及蝶竇、額竇和鼻中隔的較少。絕大多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤僅有一個原發(fā)部位，病變較重累及多個部位，有時難以分辨其原發(fā)部位，鼻竇CT及增強(qiáng)核磁檢查可以提示病變的發(fā)生部位。譚女士的內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變主要位于上頜竇口及篩竇，非常適合在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除。 圖3 箭頭所指為內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變組織患有鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者常表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、流涕，有時鼻涕帶血，也可有頭痛和嗅覺下降等；隨著腫瘤范圍擴(kuò)大，病變可破壞腫瘤周圍骨質(zhì)，引起眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥，導(dǎo)致眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視及視力下降、腦膜炎等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤表面不光滑褶皺樣，色粉紅，質(zhì)稍硬，觸之易出血，很容易與鼻息肉混淆。有些時候伴有鼻腔鼻竇炎癥，鼻腔內(nèi)表面表現(xiàn)為鼻息肉，深處病變可能是內(nèi)翻性乳頭狀瘤，需要結(jié)合影像學(xué)檢測來判斷。譚女士的內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變就是上述的表現(xiàn)，病變在鼻腔的深處，表面很容易誤以為是鼻息肉（圖3）。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖然是一種良性腫瘤，但是具有術(shù)后容易復(fù)發(fā)及惡變的特點(diǎn)。術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)15%，約5-10%的病人有癌變傾向，易惡變形成鱗狀細(xì)胞癌，可局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，危及生命，反復(fù)多次復(fù)發(fā)的病人癌變幾率會變大。王鑫教授提醒大家長期單側(cè)鼻塞、流涕經(jīng)保守治療后癥狀仍無明顯改善，需警惕鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，要及時到正規(guī)醫(yī)院就診進(jìn)行鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查，必要時做鼻竇增強(qiáng)核磁，通過這些檢查可以初步診斷鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤及可能發(fā)生的部位。發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤一定要及時手術(shù)切除，務(wù)求徹底切除病變以減少復(fù)發(fā)的可能。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以處理絕大多數(shù)的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變，對于特殊部位的腫瘤可以結(jié)合鼻外進(jìn)路來徹底切除病變，術(shù)后還要定期復(fù)查隨訪。2020年05月27日4239
0
1
-
王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 恩，中年人或者老年人的鼻腔的乳頭狀瘤惡經(jīng)過手術(shù)治療之后呢，又會復(fù)發(fā)啊，還有一部分會發(fā)生癌變的這個呢，要引起警覺，只有長期復(fù)查來預(yù)防早期的這種癌變的病變。 所以呢，在手術(shù)中呢，或者是發(fā)現(xiàn)了就要去做手術(shù)呢，就是為了發(fā)現(xiàn)怕它里面有癌變，所以一旦發(fā)現(xiàn)那個有復(fù)發(fā)，就要及時手術(shù)，手術(shù)的所有的組織要送病理從病理來檢查有沒有癌變的可能因?yàn)閮?nèi)分泌運(yùn)毒斷流癌變以后治療起來相當(dāng)困難，嗯，只能是手術(shù)為主，因?yàn)樗麑熀头暖煻疾皇敲穸疾皇呛苊舾?，所以，呃，這個要盡早治療盡及時治療才能發(fā)能預(yù)防這個病的一個蔓延，造成不好的。2019年11月17日1573
0
3
-
王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔鼻竇的乳頭狀瘤，呃呃，一般那個呃在鼻腔鼻竇呢，會長一種腫瘤，它是個良性的叫乳頭狀瘤，因?yàn)樵谖覀儽浣?jīng)常發(fā)生人類酸性狀態(tài)，這是個病理概念，鼻腔什么位置呢，比如說呃中鼻甲下鼻甲和鼻中隔的這種叫鼻腔的乳頭狀瘤呢，大多數(shù)的乳頭狀瘤，恩都長在鼻竇里邊，特別是上頜竇篩竇呢，容易長那個乳頭狀瘤乳頭狀瘤那個。 呃，發(fā)病原因呢，是跟環(huán)境可能有關(guān)系的另外呢，跟炎性的刺激也有關(guān)系，還有個最主要的跟人乳頭狀瘤病毒有關(guān)系的這個人乳頭狀病毒呢，呃也是跟癌相關(guān)的一個病毒，這種病毒呢，容易造成那個鼻腔鼻竇的乳頭狀瘤，所以呃發(fā)現(xiàn)這個呢，由于心里有數(shù)。2019年11月17日1363
0
1
-
王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 有的病人來，嗯檢查呢，覺得鼻子堵，有時候流鼻血啊，通過CT檢查呢，發(fā)現(xiàn)恩上頜竇里邊或者是一側(cè)蝶竇里邊有些占位病變，恩，這種情況下呢，我們恩就給他取病理發(fā)現(xiàn)是。 恩，乳頭狀瘤那個。 鼻的內(nèi)翻性乳頭狀瘤的呃診斷。 恩，相對還是比較方便的，因?yàn)樗幌駩盒阅[瘤，有一個清晰的過程，它的治療呢，現(xiàn)在也是比較講究的，以前呢，就重新切口是柯陸氏手術(shù)呢，創(chuàng)傷比較大，而且術(shù)后呢，上頜上頜肚里邊的骨質(zhì)增生，恩癥狀也很明顯，現(xiàn)在呢，用鼻內(nèi)鏡的手術(shù)呢，通過大夫熟練的呃，掌握這個乳頭狀瘤那個發(fā)生那個。 嗯，根據(jù)清除到這個根基呢，嗯，就可以減少復(fù)發(fā)的可能手術(shù)比較。2019年10月11日1402
0
6
-
黃振校副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 概況內(nèi)翻性乳頭狀瘤是相對少見的鼻腔上皮良性腫瘤，因其具有局部侵襲性、容易復(fù)發(fā)，且可惡變，引起人們較多的關(guān)注。內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者手術(shù)時應(yīng)徹底切除所有受累粘膜，同時對手術(shù)標(biāo)本行病理檢查以明確是否存在不典型增生或惡變。該疾病可在術(shù)后數(shù)年復(fù)發(fā)或發(fā)生異時癌變。且在有癥狀之前可能已經(jīng)進(jìn)展，因此，建議長期隨訪以檢測復(fù)發(fā)。發(fā)病率和病因?qū)W內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率在正常人群中的流行病學(xué)研究中尚未見報道。在一項(xiàng)排除了三級轉(zhuǎn)診病例的當(dāng)?shù)鼐用窕疾÷实难芯恐校瑑?nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生率為4.3人/1,000,000人/年。另外一項(xiàng)研究中指出，內(nèi)翻性乳頭狀瘤在手術(shù)切除的鼻腫瘤中約占0.5% -4%，其發(fā)病率約為0.6 -1.5人/100,000人/年。發(fā)病年齡介于15-96歲，多見于40-60歲，據(jù)報道男女比例為2-5:1。內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病無明顯種族差異，癥狀持續(xù)時間5個月到20年不等，平均約為3.9年。內(nèi)翻性乳頭狀瘤在雙側(cè)鼻息肉樣新生物患者中的發(fā)病率為0.00%-0.92%。在“息肉”復(fù)發(fā)次數(shù)不多的鼻息肉患者中內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率很低，其發(fā)病率與第一次行鼻息肉切除術(shù)的患者類似，并和患者年齡、性別和復(fù)發(fā)次數(shù)無關(guān)。內(nèi)翻性乳頭狀瘤好發(fā)于鼻腔和鼻竇的多個部位，很難確定其原發(fā)部位，多源于篩竇、鼻腔外側(cè)壁和上頜竇，其中篩區(qū)發(fā)生率為48%，上頜竇發(fā)生率為28%，蝶竇發(fā)生率為7.5%，額竇、下鼻甲和鼻中隔的發(fā)生率均為2.5%。內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常單側(cè)發(fā)病，很少累及雙側(cè)鼻-鼻竇腔和顱底區(qū)，據(jù)報道僅有1-9%的患者雙側(cè)發(fā)病?，F(xiàn)認(rèn)為人類乳頭狀瘤病毒與內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病有關(guān)，而且在乳頭狀瘤和鄰近的正常粘膜的細(xì)胞中已發(fā)現(xiàn)人類乳頭狀瘤病毒的DNA。手術(shù)去除鄰近的看似正常的粘膜可能會降低該疾病的復(fù)發(fā)。一旦內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)率就會增至58%。臨床表現(xiàn)內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血，其若侵犯鼻淚管可出現(xiàn)溢淚。有時可形成粘液囊腫，增大到一定程度可產(chǎn)生突眼。對單側(cè)鼻息肉的任何病人都應(yīng)懷疑是否是內(nèi)翻性乳頭狀瘤，組織學(xué)檢查是內(nèi)翻性乳頭狀瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷和影像學(xué)內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常表現(xiàn)為單側(cè)的息肉樣新生物，呈白色，而不是半透明或者水腫樣，質(zhì)地往往較硬。但這并不意味著看起來像特發(fā)性或者炎癥性的息肉就是內(nèi)翻性乳頭狀瘤。有1%的鼻息肉患者術(shù)后病理和術(shù)前的預(yù)測結(jié)果存在很大差異，所以將“息肉“送病理檢查很重要。對于內(nèi)翻性乳頭狀瘤，我們應(yīng)該盡可能送較多的組織進(jìn)行病理檢查，以便于診斷或排除惡變。CT是術(shù)前最主要的影像學(xué)檢查方式。CT可以辨別有無骨質(zhì)破壞，從而提示手術(shù)醫(yī)生惡性腫瘤的可能。經(jīng)?？梢钥吹洁徑鼉?nèi)翻性乳頭狀瘤的區(qū)域有骨質(zhì)增生或硬化，或者腫瘤內(nèi)有鈣化斑點(diǎn)。MRI的作用在于它可以明確CT鼻竇內(nèi)的陰影是粘液還是乳頭狀瘤。對于額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤來說，CT對決定最佳的手術(shù)入路很有幫助。額竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤很罕見，但是一旦發(fā)生，就是對手術(shù)醫(yī)生的一個挑戰(zhàn)。此時，通常需要開放鼻腔中線的結(jié)構(gòu)，使帶角度的內(nèi)鏡和手術(shù)器械可以從對側(cè)進(jìn)入竇腔內(nèi)，除去患側(cè)鼻竇外側(cè)面的病變粘膜。這在術(shù)前計(jì)劃手術(shù)時值得注意。分期Krouse（362）1型：腫瘤組織全部局限于鼻腔內(nèi)。腫瘤可位于鼻腔的某一側(cè)壁或區(qū)域，或者體積較大但局限于鼻腔內(nèi)，但未侵犯至鼻竇或鼻腔外，無癌變。2型：腫瘤累及竇口鼻道復(fù)合體、篩竇和/或上頜竇內(nèi)側(cè)部分，伴或不伴有鼻腔累及，無癌變。3型：腫瘤累及上頜竇的外側(cè)壁、上壁、下壁、前壁、后壁，蝶竇，和/或額竇。有/無累及上頜竇、篩竇、鼻腔內(nèi)側(cè)壁部分。 無癌變。4型：侵犯到鼻外、鼻竇外鄰近區(qū)域如：眼眶、顱內(nèi)部分，或翼上頜間隙的所有腫瘤，惡變的所有腫瘤。治療大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤之所以會復(fù)發(fā)是因?yàn)榱鲶w沒有被完全切除，或者是因?yàn)橹車衬ひ延胁∽?，因手術(shù)時看似正常，沒有被清除。局限性切除的病人更常復(fù)發(fā)。為了切除同時癌變的病灶，降低復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)的需要，同時降低異時癌變發(fā)生的可能性，建議將累及的粘膜和粘骨膜完全切除。手術(shù)方式的選擇首先應(yīng)考慮能完全切除病理為內(nèi)翻性乳頭狀瘤的粘膜。其次為降低手術(shù)的并發(fā)癥。局部切除和息肉切除術(shù)這類保守手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)78%。以往經(jīng)鼻側(cè)切開或面中翻切除內(nèi)側(cè)上頜骨的外進(jìn)路是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)入路。Vrabec報道應(yīng)用改良的Weber-Ferguson鼻側(cè)切開術(shù)后，平均隨訪8.9年，復(fù)發(fā)率只有2%。而最近內(nèi)鏡切除已經(jīng)越來越受到關(guān)注，因其可以避免鼻外入路的并發(fā)癥，甚至在一些困難部位如上頜竇的前壁和底壁，內(nèi)鏡已經(jīng)可以完全切除腫瘤。手術(shù)的主要目的是去除所有病變的粘膜和粘骨膜。手術(shù)方法 額鏡下鼻息肉切除術(shù) 柯-陸氏手術(shù) 內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù) 鼻側(cè)切開術(shù) 額竇外入路手術(shù) 鼻內(nèi)鏡下息肉切除術(shù) 鼻內(nèi)鏡下上頜竇口開放術(shù)/篩竇切除術(shù) 蝶竇切除術(shù) 鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁全切術(shù) 額竇中線開放術(shù)以使器械能到達(dá)額竇結(jié)果摘自：歐洲鼻腔、鼻竇、顱底腫瘤內(nèi)鏡診療意見書http://rhinitis.hawkelibrary.com/album13/157_G本文系黃振校醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月11日17979
1
5
-
叢鐵川副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 52歲的王先生最近總覺得一側(cè)鼻腔不通氣，到醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)其罪魁禍?zhǔn)拙故潜乔焕镩L了腫物，經(jīng)過病理檢查，排除了鼻息肉，也不是令人恐怖的鼻癌，而是“內(nèi)翻性乳頭狀瘤”。那么，王先生的問題來了：1.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染導(dǎo)致的嗎？答案是：不完全是。內(nèi)翻性乳頭狀瘤的起因目前并未完全明了。該病中33-42%的病例與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，與之相關(guān)的病毒亞型主要是6，11，16和18。2.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤和惡性腫瘤相關(guān)嗎？答案是：西方文獻(xiàn)中，診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者有7-8%的患者可同時診斷出惡性腫瘤，有不到3%的患者或早或晚診斷出惡性腫瘤。3.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤通過手術(shù)能治愈嗎？答案是：治愈率和腫瘤的生長部位有關(guān)。根基部在鼻腔的腫瘤的治愈率要高于根基部在鼻竇的；對于長在鼻竇中的腫瘤，靠近鼻腔的鼻竇腫瘤的治愈率要高于遠(yuǎn)離鼻腔的。4.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)治療毀容嗎？答案是：依賴科技的進(jìn)步，目前大部分的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤可以采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，這意味著通過鼻孔這個自然孔道就可以提供手術(shù)入路，避免了面部和唇部的切口所造成的面部瘢痕問題。5.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)后怎么辦？答案是：有手術(shù)機(jī)會的建議再次手術(shù)。一是為了治療，二是為了及時發(fā)現(xiàn)惡變，從而能夠及時地提供更佳的治療方案。2017年06月19日6974
1
1
-
王成碩主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 鼻科 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是鼻科最常見的良性腫瘤之一，其病理特征為上皮組織高度增生,上皮團(tuán)塊向上皮下間質(zhì)內(nèi)呈管狀或指狀深入，從而形成特征性的外觀形態(tài)。外觀一般為乳頭狀或蕈狀如圖1所示，有時腫瘤局部呈息肉樣改變，故常被誤診為鼻息肉。癥狀：可表現(xiàn)為鼻堵，膿涕，可有涕中帶血。多為單側(cè)發(fā)病。起病特點(diǎn)：首次發(fā)病的個體往往腫瘤起源于局部，并以此為生發(fā)中心，該生發(fā)部位可以位于鼻腔，亦可位于鼻竇，好發(fā)鼻竇的部位順序一般為：篩竇〉上頜竇〉蝶竇〉額竇。該生發(fā)中心往往有腫瘤的滋養(yǎng)血管存在，在術(shù)中切除腫瘤至根蒂部時往往引起較明顯出血。同時由于腫瘤組織侵襲對鄰近骨質(zhì)的影響，該腫瘤的起源部位的相鄰骨質(zhì)往往表現(xiàn)為毛糙、模糊或增厚的現(xiàn)象（如圖2）。這為我們術(shù)前通過影像學(xué)資料（主要是鼻竇CT）診斷該疾病提供了依據(jù)。而復(fù)發(fā)病例則因?yàn)槎嘀行钠鹪瓷踔翉V泛累及，故該影像特點(diǎn)不典型。另外：該疾病在增強(qiáng)MRI上可表現(xiàn)為明顯的“腦回征”。治療：該腫瘤一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。最理想的術(shù)式是鼻內(nèi)鏡下切除腫瘤。當(dāng)然，在地方醫(yī)院不具備鼻內(nèi)鏡手術(shù)條件的話，只要能夠徹底切除，選擇鼻側(cè)切開的開放式手術(shù)方式也是可以的。第一次手術(shù)的機(jī)會應(yīng)該特別珍惜，因?yàn)檫@可能是徹底切除腫瘤幾率最高的一次。如果能夠在術(shù)中明確發(fā)現(xiàn)腫瘤的起源部位，并將其局部充分切除（有時需磨除病變的骨質(zhì)），那麼將實(shí)現(xiàn)“畢其功于一役”。一般來講，越是復(fù)發(fā)病例，手術(shù)的難度就越大。因?yàn)榇藭r腫瘤的發(fā)生部位已經(jīng)不再典型，可能是彌漫生長，同時前期手術(shù)形成的瘢痕也會影響術(shù)中對腫瘤的辨認(rèn)和切除。預(yù)后： 該病有一定的惡變傾向，因此，醫(yī)生應(yīng)珍惜每一次手術(shù)機(jī)會。盡量讓腫瘤在惡變前在自己手中“終結(jié)”。其他：內(nèi)鏡外科技術(shù)是治療內(nèi)翻乳頭狀瘤的最佳選擇，因?yàn)閯?chuàng)傷小，恢復(fù)快。目前的技術(shù)層面上，難度最大的是原發(fā)額竇的腫瘤，需要熟練的大角度（70°）內(nèi)鏡技巧和必要的輔助切口（如眉弓切口）來完成手術(shù)。風(fēng)險最大的是原發(fā)蝶竇的腫瘤，尤其是有蝶竇外側(cè)壁骨質(zhì)破壞的病例。因?yàn)樾g(shù)中可能損傷頸內(nèi)動脈引起致命大出血。而篩竇、上頜竇來源的腫瘤正是鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)大顯身手的舞臺。圖1A圖1B圖1A:右側(cè)額竇來源的內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)中所見；1B： 鼻內(nèi)鏡術(shù)后2個月鼻內(nèi)鏡所見。黏膜光滑，術(shù)腔上皮化。圖2 左側(cè)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，生長部位位于左側(cè)篩竇，腫瘤根基部引起明顯骨質(zhì)增生（如圓圈所畫部位）。 王成碩2011年09月27日38519
6
5
鼻乳頭狀瘤相關(guān)科普號
張維天醫(yī)生的科普號
張維天 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
4061粉絲95.6萬閱讀
許小權(quán)醫(yī)生的科普號
許小權(quán) 副主任醫(yī)師
重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院
耳鼻咽喉科
374粉絲19.3萬閱讀
薛建亭醫(yī)生的科普號
薛建亭 副主任醫(yī)師
單縣中心醫(yī)院
耳鼻咽喉-頭頸外科
145粉絲54.8萬閱讀