鼻乳頭狀瘤

鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)前檢查，不可或缺的有二項(xiàng)：增強(qiáng)鼻竇CT和增強(qiáng)鼻竇MRI。這二項(xiàng)檢查相結(jié)合，可以術(shù)前判斷腫瘤根基部所在，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。鼻內(nèi)鏡檢查下能明顯區(qū)分鼻息肉和鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，高度懷疑鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病例還可以術(shù)中做冰凍病理學(xué)檢查，因此術(shù)前病理學(xué)檢查，不是必需。有些醫(yī)生即便是所謂的大牌磚家，明知患者有鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)史，患者為求證是否有腫瘤復(fù)發(fā)而來(lái)，給患者做鼻竇CT掃描時(shí)竟然不要求打造影劑。圖一是我在門(mén)診給“術(shù)后復(fù)發(fā)”患者做的術(shù)前檢查。圖二是某磚家門(mén)診給懷疑“術(shù)后復(fù)發(fā)”的患者做的術(shù)前檢查。

病歷介紹患者：男，53歲主訴：右側(cè)鼻塞1年，加重伴流膿涕2月。現(xiàn)病史：1年前因右側(cè)鼻塞于外院診斷為右鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，行手術(shù)治療（具體不詳），術(shù)后癥狀緩解，7個(gè)月前再次出現(xiàn)右側(cè)鼻塞，近2月鼻塞加重伴流膿涕。查體：右側(cè)總鼻道、下鼻道及中鼻道見(jiàn)灰紅色新生物，表面大量黃膿性分泌物。輔助檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查：右側(cè)總鼻道、下鼻道及中鼻道見(jiàn)灰紅色新生物（圖1），內(nèi)鏡下取活檢，病理報(bào)：（右鼻腔）內(nèi)翻性乳頭狀瘤；左側(cè)鼻腔未見(jiàn)異常。2.鼻竇CT平掃（圖2）：右側(cè)上頜竇內(nèi)見(jiàn)混雜密度影填充（紅色三角形），并突入右側(cè)篩竇及中鼻道、總鼻道內(nèi)，右側(cè)部分篩竇壁和右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁缺如，鼻中隔右側(cè)部分骨質(zhì)吸收變薄。3.鼻竇MR平掃+增強(qiáng)：右側(cè)上頜竇及鼻腔內(nèi)可見(jiàn)團(tuán)狀軟組織異常信號(hào)（紅色三角形），T1WI呈稍高混雜信號(hào)，T2WI呈稍低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)管狀低信號(hào)區(qū)，右側(cè)上頜竇出口增寬，周?chē)]壁及下鼻甲骨質(zhì)吸收。（圖3）（注：由于該例T1WI增強(qiáng)缺乏具有代表性的圖片，此處未附T1WI增強(qiáng)圖片）術(shù)前診斷鼻腔上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（右側(cè)，KrouseT3期）治療策略手術(shù)名稱(chēng)：經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩、中鼻道雙進(jìn)路右側(cè)上頜竇、篩竇腫物切除+右側(cè)上頜竇、篩竇開(kāi)放術(shù)。手術(shù)思路：手術(shù)入路及切口：淚前隱窩入路，于右側(cè)下鼻甲附著處前端做“L”形切口，延伸至鼻底，結(jié)合骨鑿、反咬鉗及磨鉆充分去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，暴露鼻淚管。探查腫瘤基底部與術(shù)前是否吻合：結(jié)合鼻竇CT及MRI，腫瘤基底部主要位于右上頜竇內(nèi)壁、齒槽隱窩及右上頜竇內(nèi)壁和后壁交界處。切除腫瘤：先切斷腫瘤基底部，再取除腫瘤游離部大部分。磨鉆及彭氏電刀充分磨除和燒灼腫瘤基底部及其所附著骨質(zhì)。探查并徹底清除所有腫瘤：發(fā)現(xiàn)并切除鼻淚管下段背側(cè)黏膜表面所附著腫瘤。上頜竇填塞，縫合切口，鼻腔填塞。A：淚前隱窩入路，行“L”形切口；B：暴露鼻淚管，見(jiàn)腫瘤破壞右上頜竇內(nèi)壁；C：暴露腫瘤（右上頜竇內(nèi)側(cè)壁）并切除大部分腫瘤；D：切除右上頜竇齒槽隱窩腫瘤；E：探查見(jiàn)右鼻淚管下端背面黏膜表面附著腫瘤；F：探查見(jiàn)右上頜竇、鼻腔、鼻淚管基本無(wú)腫瘤殘余；G：磨除位于右上頜竇內(nèi)壁與后壁交界處的腫瘤基底部所附著骨質(zhì)；H：電凝燒灼腫瘤基底部附著骨質(zhì)。IT：（右）下鼻甲；MS：（右）上頜竇；MT：（右）中鼻甲；S：鼻中隔；黑色三角形：內(nèi)翻性乳頭狀瘤；黑色星號(hào)：右鼻淚管討論術(shù)后予促排、抗過(guò)敏、霧化等對(duì)癥治療。分析討論內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）為常見(jiàn)的原發(fā)于鼻腔鼻竇的良性腫瘤，多見(jiàn)于中老年男性，常以漸進(jìn)加重的單側(cè)持續(xù)性鼻塞伴膿涕為臨床表現(xiàn)，具有局部骨質(zhì)侵蝕性，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)后腫瘤易惡變。診斷和鑒別診斷：根據(jù)患者癥狀（漸進(jìn)加重的單側(cè)持續(xù)性鼻塞、膿涕），體征（鼻腔鼻竇灰紅色新生物），影像學(xué)檢查（如下所述）以及病理學(xué)可做出診斷。本例癥狀和鼻內(nèi)鏡表現(xiàn)比較典型，鼻內(nèi)鏡下活檢病理結(jié)果支持SNIP，鼻竇CT及MRI提示腫瘤主要位于右側(cè)鼻腔及右上頜竇，腫瘤基底部有多處：右側(cè)上頜竇內(nèi)壁、右上頜竇齒槽隱窩、右上頜竇后壁與內(nèi)壁交界處。鼻竇CT：用于判斷腫瘤生長(zhǎng)部位及范圍，SNIP呈現(xiàn)為密度均勻或不均的軟組織密度影，呈膨脹性生長(zhǎng)，上頜竇、鼻腔外側(cè)壁及篩竇最常被累及，基底部附著處骨質(zhì)可見(jiàn)局部骨質(zhì)增生（骨炎征）鼻竇MRI：有助于判斷SNIP大小、基底部位置及生長(zhǎng)方向。“腦回征”為較為穩(wěn)定的MRI特征，表現(xiàn)為在竇腔形態(tài)相對(duì)規(guī)則的上頜竇和蝶竇，T2WI或增強(qiáng)T1WI上以基底部為輻射中心，從基底部向游離端輻射，腫瘤主體部分呈相間條紋征（如圖3）。當(dāng)SNIP起源于不規(guī)則或狹窄的區(qū)域，或合并癌變、巨大囊性變，無(wú)法顯示“腦回征”。腦回征欠規(guī)整或局部缺失、壞死往往提示惡性腫瘤的發(fā)生。若SNIP局部缺失或壞死，腫瘤侵及鼻外，需警惕內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變或伴發(fā)。有的SNIP表面是息肉組織，外觀與息肉較難區(qū)別，內(nèi)部是SNIP，且常由于腫瘤較大導(dǎo)致鼻竇阻塞性炎癥，被誤診為慢性鼻竇炎伴鼻息肉。腫瘤分期：我們可以通過(guò)根據(jù)鼻竇CT和MRI表現(xiàn)判斷SNIP的大小和范圍、對(duì)周邊結(jié)構(gòu)的侵犯，對(duì)SNIP進(jìn)行分期，以制定手術(shù)方案，預(yù)估手術(shù)難度，預(yù)測(cè)術(shù)后療效。眾多分期方法有各自的側(cè)重點(diǎn)，目前臨床最常用的是Krouse分期[1]（表1），此分期的依據(jù)是腫瘤累及范圍，但未涉及腫瘤基底部位置，而依據(jù)腫瘤基底部位置分期的Kamel分期[2]（表2）較為籠統(tǒng)。以上分期方法有一定的局限性，對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)意義有限。北京同仁醫(yī)院王成碩團(tuán)隊(duì)依據(jù)SNIP基底部位置進(jìn)行了詳細(xì)的分期，并提出了相對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式[3]（表3），具有較好的手術(shù)指導(dǎo)意義。治療策略：根據(jù)影像學(xué)檢查判斷腫瘤累及的范圍及腫瘤基底部位置，采取合適的手術(shù)入路和切口，徹底切除腫瘤，充分處理基底部所附著骨質(zhì)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。確定腫瘤范圍和基底部，選擇合適的手術(shù)方式：除SNIP累及氣化很好的額竇外側(cè)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡無(wú)法徹底切除，需要鼻外額竇入路，一般通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)即可切除腫瘤。如腫瘤侵犯到鼻竇以外，甚至發(fā)生顱內(nèi)侵犯，通過(guò)鼻內(nèi)入路無(wú)法切除，需要鼻外入路（詳見(jiàn)表3）。尋找腫瘤基底部，切除大部分腫瘤：徹底切除腫瘤是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，術(shù)后病變復(fù)發(fā)率是評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo)。分處理腫瘤基底部及其所附著骨質(zhì)：腫瘤根基部所附著的骨質(zhì)表面粗糙不平，腫瘤細(xì)胞易殘留，術(shù)中應(yīng)該用磨鉆及電刀將其充分磨除和電凝，以便徹底清除SNIP腫瘤組織和細(xì)胞，以防復(fù)發(fā)。保護(hù)周?chē)Y(jié)構(gòu)，避免并發(fā)癥：（1）出血：蝶腭動(dòng)脈鼻后外側(cè)動(dòng)脈（圖4）[4]下鼻甲支主干位于下鼻甲上緣與上頜竇后囟交界處，在擴(kuò)大開(kāi)放上頜竇時(shí)易被損傷，出血較快，需電凝止血。（2）鼻淚管損傷：開(kāi)放上頜竇口過(guò)分向前或行下鼻道開(kāi)窗時(shí)損傷鼻淚管，術(shù)后易出現(xiàn)溢淚，需與鼻腔填塞所致溢淚相鑒別。（3）神經(jīng)損傷：①眶下神經(jīng)（圖5）[5]：該神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為一側(cè)面頰部麻木。在處理上頜竇頂壁時(shí)，注意避免損傷眶下神經(jīng)。IOA:infraorbitalartery,眶下動(dòng)脈；ION:infraorbitalnerve,眶下神經(jīng)；Post.Max.sinuswall:posteriorwallofthemaxillarysinus,上頜竇后壁;Max.sinuslat.Wall:maxillarysinuslateral,上頜竇外側(cè)壁②上牙槽神經(jīng)（圖6）[6]：上牙槽神經(jīng)在穿行眶下溝、眶下管時(shí)發(fā)出上牙槽前神經(jīng)、上牙槽中神經(jīng)、上牙槽后神經(jīng)，三條神經(jīng)的分支在接近牙根處彼此吻合成上牙叢，若損傷此神經(jīng)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)牙齒麻木感。Posteriordentalnerve：上牙槽后神經(jīng)，Medialdentalnerve：上牙槽中神經(jīng)，Anteriordentalnerve：上牙槽前神經(jīng)＃參考文獻(xiàn)＃KrouseJH.Developmentofastagingsystemforinvertedpapilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965‐8.KamelR,KhaledA,KandilT.Invertedpapilloma:newclassificationandguidelinesforendoscopicsurgery[J].AmJRhinol,2005,19(4):358‐64.王成碩，張羅.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床分期.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2020,55(2):187-190.GutierrezWR,BennionDM,WalshJE,OwenSR.Vascularpedicledflapsforskullbasedefectreconstruction.LaryngoscopeInvestigOtolaryngol.2020,5(6):1029-38.ElhadiAM,ZaidiHA,YagmurluK,AhmedS,RhotonALJr,NakajiP,PreulMC,LittleAS.Infraorbitalnerve:asurgicallyrelevantlandmarkforthepterygopalatinefossa,cavernoussinus,andanterolateralskullbaseinendoscopictransmaxillaryapproaches.JNeurosurg.2016,125(6):1460-8.BenaiferD.Preziosi,AdamT.Hershkin,PaulJ.Seider,andGregoryM.Casey.Oral＆MaxillofacialRegionalAnesthesia.https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/head-and-neck/maxillofacial/oral-maxillofacial-regional-anesthesia/.

臨床上有一類(lèi)疾病叫作內(nèi)翻性乳頭狀瘤，常常發(fā)生于鼻腔，表現(xiàn)為鼻堵，可出現(xiàn)膿涕，檢查可以發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物。今天來(lái)介紹下這種疾病。1、鼻堵鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是頭頸部最常見(jiàn)的黏膜上皮源性良性腫瘤之一，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%。多見(jiàn)于青中年男性，絕大多數(shù)單側(cè)發(fā)病。男女比例約為3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤。2、病因：其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，流行病學(xué)研究表明人類(lèi)乳頭狀瘤病毒（HPV）和EB病毒可能與該病的進(jìn)展有關(guān)，特別是HPV-18。另外，吸煙和過(guò)敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表現(xiàn)，誘發(fā)鼻竇炎后可出現(xiàn)濃鼻涕。部分患者出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙。4、鼻腔檢查可發(fā)現(xiàn)紅色腫物，乳頭狀增生，可伴有膿涕。肉眼有時(shí)和鼻息肉難以鑒別。CT檢查可見(jiàn)鼻腔、鼻竇軟組織密度影，部分區(qū)域可見(jiàn)骨質(zhì)壓迫變薄或者骨質(zhì)增生。MRI可利用信號(hào)變化來(lái)區(qū)分腫瘤包塊和阻塞性分泌物，典型表現(xiàn)可見(jiàn)柵欄征或腦回征像。5、大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常起源于鼻腔外側(cè)壁或中鼻道（89%），按受累幾率大小鼻竇依次為上頜竇（53.9%）、篩竇（31.6%）、額竇（6.5%）、蝶竇（3.9%）。6、SNIP生物特性：?1）不同于良性病變，有一定的侵襲性，惡變及伴發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率約為5%～15%。2）高復(fù)發(fā)性和多中心性生長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率可能在10%～25.3%之間。3）對(duì)放、化療不敏感。7、2000年Krouse根據(jù)腫瘤體積、位置及有無(wú)惡變，提出了4級(jí)（T1-T4期）分期系統(tǒng)（表1），該系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用最為廣泛，同時(shí)根據(jù)分級(jí)，來(lái)決定手術(shù)徑路和方案。2019年北京同仁周兵教授團(tuán)隊(duì)對(duì)根據(jù)患者腫瘤發(fā)生部位及復(fù)發(fā)率建立分期系統(tǒng)，SNIP起源的分期系統(tǒng)有助于外科醫(yī)生選擇合適的內(nèi)窺鏡手術(shù)方法，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。8、治療首選就是手術(shù)，手術(shù)中尋找腫物根蒂是關(guān)鍵，將根蒂部完全切除是手術(shù)成功的保障。1）CT和MRI是術(shù)前預(yù)測(cè)腫瘤根蒂的關(guān)鍵。CT顯示骨質(zhì)增生、氣泡征等有助于腫瘤根蒂的定位。MRI可以清楚顯示病變的起源部位、生長(zhǎng)方向、大小。（下圖CT和MRI影像）2）術(shù)中仔細(xì)檢查腫瘤的來(lái)源方向，止血同時(shí)，尋找根蒂部。雖不屬于惡性腫瘤，但手術(shù)范圍應(yīng)擴(kuò)大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用電刀或等離子對(duì)腫瘤根蒂進(jìn)行處理，保留一定范圍的安全緣，將腫瘤基底部的黏膜及增生骨質(zhì)一并磨除。還應(yīng)注意多中心生長(zhǎng)的腫瘤，避免遺漏。4）SNIP術(shù)后內(nèi)鏡下隨訪尤為重要，簡(jiǎn)單易行，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤灶的復(fù)發(fā)。對(duì)于大多數(shù)病例，術(shù)后6個(gè)月，術(shù)腔黏膜炎癥反應(yīng)基本消退，已完成上皮下組織的重塑。適宜隨訪時(shí)觀察是否存在局部復(fù)發(fā)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以便于更精確的定位根蒂部。5）一旦發(fā)現(xiàn)惡變，按惡性腫瘤處理。小結(jié)：鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(SNIP）是頭頸部最常見(jiàn)的黏膜上皮源性良性腫瘤之一。病因主要是病毒感染。特點(diǎn)是中年男性好發(fā)，單側(cè)為主，主要表現(xiàn)為鼻腔腫物。生物學(xué)特性是易復(fù)發(fā)和一定的惡變傾向。CT和MRI檢查有骨質(zhì)增生和柵欄或腦回樣表現(xiàn)。依據(jù)Krouse分期或者同仁醫(yī)院分期來(lái)選擇手術(shù)經(jīng)路和方式。手術(shù)重點(diǎn)是找到腫瘤根蒂部，并做電燒、等離子消融和磨骨處理。術(shù)后復(fù)查有助于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，便于早期處理。一旦惡變，按惡性處理。

什么是內(nèi)翻性乳頭狀瘤？鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見(jiàn)的良性腫瘤，來(lái)源于鼻腔鼻竇粘膜，同HPV感染有關(guān)。15-96歲都可發(fā)病，好發(fā)于50-60歲的男性，雖然是良性腫瘤，但它的兩個(gè)特點(diǎn)引起了患者的緊張和焦慮，1.容易復(fù)發(fā)（有報(bào)道可達(dá)40-80%），2.有惡變傾向（5-12%），所以對(duì)于鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療需要更積極，本病的臨床表現(xiàn)類(lèi)似慢性鼻竇炎，包括鼻堵、流涕、頭疼，甚至有些患者沒(méi)有臨床癥狀，是在進(jìn)行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床癥狀有哪些？流涕：多為單側(cè)流涕；鼻堵：一般為單側(cè)鼻堵，早期鼻堵并不嚴(yán)重，頭疼：頭疼的部位在腫瘤所在位置，如上頜竇的會(huì)有面頰疼痛不適，額竇的則為、眉弓、額頭處脹悶不適，但并非每位患者都有頭疼，嗅覺(jué)減退；腫瘤較大可以阻塞嗅裂、繼發(fā)出現(xiàn)鼻竇炎引起單側(cè)嗅覺(jué)減退。這些癥狀同鼻竇炎類(lèi)似，但一般都是單側(cè)發(fā)病，所以癥狀也是單側(cè)。而有些患者甚至沒(méi)有癥狀查體發(fā)現(xiàn)。如何診斷內(nèi)翻性乳頭狀瘤？經(jīng)過(guò)鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT、核磁共振可以初步判斷是否是內(nèi)翻性乳頭狀瘤：鼻內(nèi)鏡：內(nèi)鏡下可見(jiàn)乳頭狀、分葉狀淡紅色、灰色新生物；鼻竇CT：鼻竇CT可以看到單側(cè)鼻腔鼻竇軟組織影，篩竇、上頜竇最常見(jiàn)，額竇、蝶竇也可見(jiàn)到；核磁共振：MRI特別是強(qiáng)化的MRI可以幫助進(jìn)一步區(qū)分炎癥、息肉等病變；明確需要活檢送病理，病理可以明確是否是本病，有無(wú)伴有不典型增生、有無(wú)惡變，當(dāng)然有些患者的腫瘤組織深在，需要手術(shù)切除大塊組織后送病理。如何治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤？本病的主要治療手段就是手術(shù)，尋找有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生，徹底切除病變組織非常重要，手術(shù)一般在內(nèi)鏡下進(jìn)行，屬于微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)面部切口，患者恢復(fù)較快，復(fù)發(fā)率低；但如果考慮病變深在，如額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，則需要輔助外切口，如有惡變可能，則需要擴(kuò)大切除腫瘤。術(shù)后定期復(fù)查非常重要，如果復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有可疑病變組織，盡早切除。

病人的鼻腔有白色突起。臨床上，主要要考慮兩種情況：一是患者鼻腔可能有乳頭狀瘤形成。患者常有鼻塞、異物感。病人可能經(jīng)常用手挖鼻孔，容易出血。在治療方面，患者需要改進(jìn)鼻內(nèi)窺鏡、鼻CT，確診后，將手術(shù)徹底切除。 其次，考慮過(guò)敏性鼻炎患者。從體征上看，過(guò)敏性鼻炎以雙側(cè)下鼻甲水腫、明顯蒼白為特征。從鼻孔前面看，鼻腔里好像有一個(gè)白色的突起物。在治療上，患者需要積極的抗過(guò)敏。應(yīng)用曲安奈德鼻噴霧劑或是糠酸莫米松鼻噴霧劑后，患者的下鼻甲明顯改善。

譚女士左側(cè)反復(fù)鼻塞、流黃涕1個(gè)多月，按照鼻竇炎治療用藥后癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)到蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科門(mén)診就診。檢查鼻竇CT（圖1）后，王鑫教授仔細(xì)分析了CT片子后告訴她得的可能不是鼻竇炎，而是一種鼻腔內(nèi)常見(jiàn)的內(nèi)翻性乳頭狀瘤。譚女士住院后進(jìn)一步做了鼻竇增強(qiáng)核磁，通過(guò)片子可以觀察到內(nèi)翻性乳頭狀瘤的典型表現(xiàn)-“腦回征”，并且上頜竇、額竇腔內(nèi)屬于阻塞性炎癥（圖2）。王鑫教授為譚女士進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，徹底切除了鼻腔鼻竇內(nèi)腫瘤組織，術(shù)中快速冰凍及術(shù)后病理檢查回報(bào)確定為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤。 圖1鼻竇CT顯示左側(cè)上頜竇、篩竇、額竇密度增高影，竇口鼻道復(fù)合體阻塞，左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞吸收?qǐng)D2 MRI橫斷面T1WI、T2WI示左側(cè)竇口-鼻道復(fù)合體病變，呈長(zhǎng)T1略長(zhǎng)T2信號(hào)影，侵入上頜竇；增強(qiáng)后病變呈典型“腦回征”外觀，額竇及上頜竇腔內(nèi)為潴留液王鑫教授說(shuō)，內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見(jiàn)的良性腫瘤之一，屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5-4%。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生多數(shù)為單側(cè)病變，很少為雙側(cè)發(fā)病。內(nèi)翻性乳頭狀瘤常發(fā)生在鼻腔外側(cè)壁，其次是上頜竇和篩竇，累及蝶竇、額竇和鼻中隔的較少。絕大多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤僅有一個(gè)原發(fā)部位，病變較重累及多個(gè)部位，有時(shí)難以分辨其原發(fā)部位，鼻竇CT及增強(qiáng)核磁檢查可以提示病變的發(fā)生部位。譚女士的內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變主要位于上頜竇口及篩竇，非常適合在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除。 圖3 箭頭所指為內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變組織患有鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者常表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、流涕，有時(shí)鼻涕帶血，也可有頭痛和嗅覺(jué)下降等；隨著腫瘤范圍擴(kuò)大，病變可破壞腫瘤周?chē)琴|(zhì)，引起眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥，導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視及視力下降、腦膜炎等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤表面不光滑褶皺樣，色粉紅，質(zhì)稍硬，觸之易出血，很容易與鼻息肉混淆。有些時(shí)候伴有鼻腔鼻竇炎癥，鼻腔內(nèi)表面表現(xiàn)為鼻息肉，深處病變可能是內(nèi)翻性乳頭狀瘤，需要結(jié)合影像學(xué)檢測(cè)來(lái)判斷。譚女士的內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變就是上述的表現(xiàn)，病變?cè)诒乔坏纳钐?，表面很容易誤以為是鼻息肉（圖3）。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖然是一種良性腫瘤，但是具有術(shù)后容易復(fù)發(fā)及惡變的特點(diǎn)。術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)15%，約5-10%的病人有癌變傾向，易惡變形成鱗狀細(xì)胞癌，可局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，危及生命，反復(fù)多次復(fù)發(fā)的病人癌變幾率會(huì)變大。王鑫教授提醒大家長(zhǎng)期單側(cè)鼻塞、流涕經(jīng)保守治療后癥狀仍無(wú)明顯改善，需警惕鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診進(jìn)行鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)做鼻竇增強(qiáng)核磁，通過(guò)這些檢查可以初步診斷鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤及可能發(fā)生的部位。發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤一定要及時(shí)手術(shù)切除，務(wù)求徹底切除病變以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以處理絕大多數(shù)的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變，對(duì)于特殊部位的腫瘤可以結(jié)合鼻外進(jìn)路來(lái)徹底切除病變，術(shù)后還要定期復(fù)查隨訪。