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2019年08月20日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述塵肺是長期石棉粉塵引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性、不可逆肺間質(zhì)纖維化、胸膜斑形成和胸膜肥厚，嚴(yán)重?fù)p害患者的肺功能，并可使肺、胸膜惡性腫瘤的發(fā)生率顯著增高。1.病因：塵肺的病因是吸入致塵肺的粉塵，但吸入這類粉塵并不一定會(huì)導(dǎo)致塵肺的發(fā)生。人體呼吸器官本身就有很強(qiáng)的防御粉塵進(jìn)入和沉積體內(nèi)的功能，吸入空氣中的粉塵。首先經(jīng)過鼻毛嚴(yán)格的阻濾，繼而受到鼻咽腔解剖結(jié)構(gòu)的影響，氣流方向和速度改變，在鼻腔及咽部形成渦流，塵粒受慣性作用，大于10μm的易撞擊而附著于上呼吸道壁上，這樣一般可阻濾吸入空氣中30～50%的粉塵。氣流進(jìn)入下部呼吸道，隨氣管、支氣管的逐級分支，氣流速度更加減慢，氣流方向改變，氣流中的塵粒沉降附著于管壁的黏液膜上，黏液膜下纖毛細(xì)胞的擺動(dòng)將黏液推向喉部，隨痰排出體外，此部分阻留的粉塵多在2～10靘大小。能進(jìn)入肺泡的塵粒，多數(shù)小于2μm，大部分被肺內(nèi)吞噬細(xì)胞吞噬，通過覆蓋在肺泡表面的一層表面活性物質(zhì)和肺泡的張弛活動(dòng)，移送到具有纖毛細(xì)胞的支氣管黏膜表面再被移送出去。進(jìn)入肺泡的塵粒只有很小一部分被塵細(xì)胞（吞噬有粉塵的吞噬細(xì)胞）帶入肺泡間隔，經(jīng)淋巴或血液循環(huán)而到達(dá)肺及人體的其他組織，引起生理病理作用。故吸入的粉塵在肺內(nèi)沉積，只發(fā)生于吸入粉塵量過大，人體呼吸器官的防御功能不能將其過濾、附著、阻留，或粉塵沉積于肺泡又不能完全清除時(shí)。因此，保持呼吸器官的良好自御功能有重要的意義。2.發(fā)病機(jī)制：進(jìn)入肺泡不能被清除的粉塵，因其本身的理化性質(zhì)和生物學(xué)作用的不同，引起不同的組織反應(yīng)。通常將吸入粉塵引起的肺組織反應(yīng)概括分為纖維性變和非纖維性變兩種類型，前者除可形成一般粉塵引起的塵灶和塵細(xì)胞灶外，以細(xì)胞纖維性灶、纖維細(xì)胞灶、纖維灶，以及灶的增大、融合，甚而形成團(tuán)塊樣病變?yōu)樘卣?。因此類病變有大量纖維組織增生，可使肺及毛細(xì)血管等組織破壞而形成瘢痕，產(chǎn)生肺氣腫或肺不張，使肺組織結(jié)構(gòu)變形，這些改變一般不可逆。非纖維性變類型（或稱肺粉塵沉著癥）不形成瘢痕組織，不破壞肺泡和肺的組織結(jié)構(gòu)，一般是可逆性損害。由于生產(chǎn)中的粉塵多是混合存在，影響粉塵的生物學(xué)作用因素較多，因此，粉塵引起的這兩種肺組織反應(yīng)并非決然分開。3.病理變化：①塵肺結(jié)節(jié)眼觀：病灶呈類圓形、境界清楚、色灰黑、觸摸有堅(jiān)實(shí)感。鏡檢：或?yàn)槲Y(jié)節(jié)，即具有膠原纖維核心的粉塵性病灶；或?yàn)榛旌蠅m結(jié)節(jié)，即膠原纖維與粉塵相間雜，但膠原纖維成分占50%以上的病灶；或?yàn)槲Y(jié)核結(jié)節(jié)，即矽結(jié)節(jié)或混合塵結(jié)節(jié)與結(jié)核性病變混合形成的結(jié)節(jié)。②塵肺彌漫性纖維化呼吸細(xì)支氣管、肺泡、小葉間隔、小支氣管和小血管周圍、胸膜下區(qū)因粉塵沉積所致的彌漫性膠原纖維增生。③眼觀：病灶暗黑色、質(zhì)軟、境界不清、灶周伴有直徑1.5毫米以上擴(kuò)大的氣腔(灶周肺氣腫)。鏡檢：病灶中網(wǎng)織纖維、膠原纖維與粉塵相間雜，膠原纖維成分不足50%。病灶與纖維化肺間質(zhì)相連呈星芒狀，伴灶周肺氣腫。④塵性塊狀纖維化眼觀：病變?yōu)?厘米x2厘米x2厘米以上的灰黑色或黑色、質(zhì)地堅(jiān)韌的纖維性團(tuán)塊。鏡檢：或?yàn)閴m肺結(jié)節(jié)融合成為大片塵性膠原纖維化或?yàn)楦鞣N塵肺病變混雜文織所組成。⑤粉塵性反應(yīng)指肺、胸膜、肺引流區(qū)淋巴結(jié)粉塵沉積、巨噬細(xì)胞反應(yīng)、輕微纖維組織增生等。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征：塵肺病人的臨床表現(xiàn)主要是以呼吸系統(tǒng)癥狀為主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難四大癥狀，此外尚有喘息、咯血以及某些全身癥狀。⑴呼吸困難：呼吸困難是塵肺病最常見和最早發(fā)生的癥狀，且和病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。隨著肺組織纖維化程度的加重、有效呼吸面積的減少、通氣/血流比例的失調(diào)，缺氧導(dǎo)致呼吸困難逐漸加重。并發(fā)癥的發(fā)生則明顯加重呼吸困難的程度和發(fā)展速度，并累及心臟，發(fā)生肺源性心臟病，使之很快發(fā)生心肺功能失代償而導(dǎo)致心功能衰竭和呼吸功能衰竭，這是塵肺病人死亡的主要原因。⑵咳嗽：咳嗽是一種呈突然、暴發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，有助于清除氣道分泌物，因此咳嗽的本質(zhì)是一種保護(hù)性反射?？人允荏w分布于大支氣管、氣管及咽部等，受呼吸道分泌物刺激而興奮引起咳嗽?？人允菈m肺病人最常見的主訴，主要和并發(fā)癥有關(guān)。早期塵肺病人咳嗽多不明顯，但隨著病程的進(jìn)展，病人多合并慢性支氣管炎，晚期病人常易合并肺部感染，均使咳嗽明顯加重。特別是合并有慢性支氣管炎者咳嗽顯著，也具有慢性支氣管炎的特征，即咳嗽和季節(jié)、氣候等有關(guān)。塵肺病人在合并肺部感染時(shí)，往往不像一般人發(fā)生肺部感染時(shí)有明顯全身癥狀，可能表現(xiàn)為咳嗽較平時(shí)加重。吸煙病人咳嗽較不吸煙者明顯。少數(shù)病人合并喘息性支氣管炎，則表現(xiàn)為慢性長期的喘息，呼吸困難較合并單純慢性支氣管炎者更為嚴(yán)重。⑶咳痰：塵肺病人咳痰是常見的癥狀，即使在咳嗽很少的情況下，病人也會(huì)有咳痰，這主要是由于呼吸系統(tǒng)對粉塵的清除導(dǎo)致分泌物增加所致。在沒有呼吸系統(tǒng)感染的情況下，一般痰量不多，多為黏液痰。煤工塵肺病人痰多為黑色，晚期煤工塵肺病人可咳出大量黑色痰，其中可明顯地看到煤塵顆粒，多是大塊纖維化病灶由于缺血溶解壞死所致。石棉暴露工人及石棉肺病人痰液中則可檢查到石棉小體。如合并慢性支氣管炎及肺內(nèi)感染，痰量明顯增多，痰呈黃色黏稠狀或塊狀，常不易咳出。⑷胸痛：胸痛是塵肺病人最常見的主訴癥狀，幾乎每個(gè)病人或輕或重均有胸痛，和塵肺期別以及其他臨床表現(xiàn)多無相關(guān)或也不呈平行關(guān)系，早晚期病人均可有胸痛，其中可能以矽肺和石棉肺病人更多見。胸痛的部分原因可能是纖維化病變的牽扯作用，特別是有胸膜的纖維化及胸膜增厚，臟層胸膜下的肺大泡的牽拉及張力作用等。胸痛的部位不一且常有變化，多為局限性；疼痛性質(zhì)多不嚴(yán)重，一般主訴為隱痛，亦有描述為脹痛、針刺樣痛等。驟然發(fā)生的胸痛，吸氣時(shí)可加重，常常提示氣胸。⑸咯血：咯血較為少見，可由于上呼吸道長期慢性炎癥引起黏膜血管損傷，咳痰中帶有少量血絲；亦可能由于大塊纖維化病灶的溶解破裂損及血管而咯血量較多，一般為自限性的。塵肺大咯血罕見。合并肺結(jié)核是咯血的主要原因，且咯血時(shí)間較長，量也會(huì)較多。因此，塵肺病人如有咯血，應(yīng)十分注意是否合并肺結(jié)核。塵肺結(jié)核咯血居塵肺結(jié)核死因的第一位。一般認(rèn)為，24h內(nèi)咯血量少于100mL者為少量咯血，100～500mL者為中等量咯血，大于500mL或一次咯血量大于100mL者為大量咯血。⑹其他：除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外，可有程度不同的全身癥狀，常見的有消化功能減弱、胃納差、腹脹、大便秘結(jié)等。2.并發(fā)癥：①呼吸系統(tǒng)感染：主要是肺內(nèi)感染，這是塵肺病人常見的并發(fā)癥。②自發(fā)性氣胸較少見。為肺組織和臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜形成氣胸，分閉合性氣胸、張力性氣胸、交通性氣胸三種。③肺結(jié)核：粉塵作業(yè)工人，特別是矽塵作業(yè)工人，比一般人群易患肺結(jié)核。④肺癌及胸膜間皮瘤：主要見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者。⑤慢性肺源性心臟?。阂娪诓糠滞砥诓∪?，這是因?yàn)槁灾夤苎资箽獾廓M窄，通氣阻力增加，產(chǎn)生阻塞性肺氣腫，肺動(dòng)脈壓升高，而致慢性肺心病。⑥呼吸衰竭：上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導(dǎo)致發(fā)生失代償性呼吸衰竭的主要原因，濫用鎮(zhèn)靜及安眠類藥物也是導(dǎo)致塵肺人呼吸衰竭的原因之一。三、醫(yī)技檢查1.X線檢查：塵肺分為三期，用代號“I”、“Ⅱ”、“Ⅲ”表示。①無塵肺(“O”)。O：無塵肺的x線表現(xiàn)；O+:線表現(xiàn)尚不夠診斷為“I”者。②一期(“I”)。I：有密集度1級的類圓形小陰影，分布范圍至少有兩個(gè)肺區(qū)各有一處，每處直徑大于2cm；或有密集度1級的不規(guī)則小陰影，其分布范圍不少于兩個(gè)肺區(qū)；I’：小陰影明顯增多，但密集度與分布范圍中有一項(xiàng)尚不夠定為“Ⅱ”者。⑧二期(“Ⅱ”)。Ⅱ：有密集度2級的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；Ⅱ’：有密集度為3級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)，或有大陰影尚不夠?yàn)椤阿蟆闭?。④三?“Ⅲ”)。Ⅲ：有大陰影出現(xiàn)，其長徑≥2cm，寬徑≥lcm；Ⅲ’有單個(gè)大陰影或多個(gè)大陰影，面積總和超過右上肺區(qū)的面積。2.肺功能檢查：早期通氣功能正常，中、晚期有彌散功能降低。不同程度的限制性或阻塞性通氣障礙。3.血?dú)夥治觯猴@示PaO2低(低氧血癥)，晚期低氧血癥加重，伴有高碳酸血癥。四、診斷依據(jù)1.有從事石棉作業(yè)史。發(fā)病的快慢和嚴(yán)重程度與石棉的種類、空氣中石棉塵的濃度、工作性質(zhì)和工齡有關(guān)。一般發(fā)病工齡為l0～15年。2.自覺癥狀有咳嗽、氣短、胸痛。開始為勞力時(shí)氣短，以后逐漸加重，休息時(shí)也感呼吸困難，持續(xù)性胸痛應(yīng)注意并發(fā)癥。兩肺基底部或腋下有捻發(fā)音．偶有胸膜摩擦音，杵狀指較常見。嚴(yán)重者有肺心病的癥狀及體征?？刹l(fā)胸膜間皮瘤及肺癌。3.胸部X線檢查按照《塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)》(見本章第一節(jié)硅沉著病)。此外由于石棉肺的胸膜改變較突出，故在石棉肺診斷時(shí)有下列補(bǔ)充。以不規(guī)則小陰影為主要表現(xiàn)的石棉肺，肺部改變已定為0+，如有局限性胸膜斑(指厚度大于3ram的局限性胸膜增厚)，見于兩側(cè)胸壁，可定為“Ⅰ”。肺部改變已定為Ⅰ+，如胸膜改變已涉及部分心緣和膈面，使之變得模糊，可定為“Ⅱ”。肺部改變已定為Ⅱ+，雖無“Ⅲ”所要求的大陰影出現(xiàn)，而胸膜斑范圍廣泛，累及心緣，使其相當(dāng)部分顯示蓬亂者可定為“Ⅲ”。4.肺功能測驗(yàn)：肺活量、肺總量呈漸進(jìn)性減少，彌散量降低，殘氣量正常或輕度增加。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈血氧分壓、氧飽和度降低，肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差增大。五、容易誤診的疾病塵肺的塊狀病變需與肺結(jié)核球、肺癌腫塊等相鑒別。六、治療原則無特殊治療，主要為對癥治療和處理并發(fā)癥。棉屑沉著病一級的患者可調(diào)換到粉塵濃度較低或不接觸棉塵的工作。棉屑沉著病二級患者應(yīng)調(diào)離接觸棉、麻等粉塵的工作。癥狀明顯者可給支氣管擴(kuò)張劑和抗組胺藥物。七、預(yù)后與預(yù)防1.預(yù)后：我國石棉肺患者全死因分析表明，死于肺癌約25%，死于胸式腹膜間皮瘤約7%～10%，死于消化道癌約8%～9%。2.預(yù)防：①工藝改革、革新生產(chǎn)設(shè)備：是消除粉塵危害的主要途徑。②濕式作業(yè)：采用濕式碾磨石英、耐火材料，礦山濕式鑿巖、井下運(yùn)輸噴霧灑水。③密閉、抽風(fēng)、除塵：對不能采取濕式作業(yè)的場所，應(yīng)采用密閉抽風(fēng)除塵辦法，防止粉塵飛揚(yáng)。④接塵工人健康檢查：包括就業(yè)前和定期健康檢查，脫離粉塵作業(yè)時(shí)還應(yīng)做脫塵作業(yè)檢查。⑤個(gè)人防妒：佩戴防塵護(hù)具，如防塵安全帽、送風(fēng)頭盔、送風(fēng)口罩等。2019年04月28日3443
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毛翎主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 塵肺科 WHO 2016年的數(shù)據(jù)顯示，全球1/3（約20億人）曾感染結(jié)核分枝桿菌，2015年全球有1040萬新發(fā)結(jié)核病，中國每年新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)量多達(dá)90萬。因此結(jié)核病在中國本身就是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。 塵肺病人是結(jié)核病易感人群，矽肺患者并發(fā)肺結(jié)核的患病率是全國平均肺結(jié)核患病率的3.16~28倍。塵肺患者應(yīng)該如何防治肺結(jié)核呢？ 1.避免接觸結(jié)核病患者。 目前我國尚未要求對肺結(jié)核病患者實(shí)施強(qiáng)制隔離，無法約束不自覺進(jìn)行自我隔離的患者，如結(jié)核病患者是“開放”型（痰中有結(jié)核桿菌），則有傳染他人的可能。塵肺患者應(yīng)盡量避免與結(jié)核病患者面對面交流，同時(shí)，減少去人群集中地方的次數(shù)，尤其是室內(nèi)通風(fēng)不良的電影院、棋牌室等娛樂場所。 2.良好的生活方式 堅(jiān)持鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)；建立良好的作息習(xí)慣，不熬夜；不吸煙，包括避免吸入二手煙；即使冬季也應(yīng)注意室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，霧霾天可以減少通風(fēng)次數(shù)，空氣凈化器不能替代室內(nèi)通風(fēng)。 3.保持良好的營養(yǎng)狀況，必要時(shí)營養(yǎng)支持 營養(yǎng)狀況較好的塵肺患者患肺結(jié)核的比例也比較低，因此良好的營養(yǎng)狀況是重要的預(yù)防肺結(jié)核的措施之一。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的塵肺患者應(yīng)該合理營養(yǎng)支持，飲食應(yīng)高蛋白質(zhì)、低碳水化合物。蛋類、奶類、肉類中的氨基酸種類和比例與人體接近，營養(yǎng)價(jià)值更高，因此是塵肺患者首選的高蛋白食物，其次可以選擇豆類作為補(bǔ)充蛋白質(zhì)的來源。 4.患了肺結(jié)核也不要慌張，堅(jiān)持早期、足量、連用、適量、全程的抗結(jié)核治療原則。 矽肺結(jié)核的抗結(jié)核治療療程比單純結(jié)核長，大部分患者經(jīng)過積極治療完全可以控制住結(jié)核、達(dá)到治愈的目的。即使病情嚴(yán)重的病人，經(jīng)過長期耐心的治療，病變進(jìn)展速度也能逐漸減慢，因此患者應(yīng)抱有積極的治療態(tài)度。 5.加強(qiáng)結(jié)核病防治知識宣傳 有計(jì)劃有組織的系統(tǒng)性結(jié)核健康教育，可以是人們對結(jié)防知識了解更多，提高自我保護(hù)能力，自覺、主動(dòng)采納結(jié)核病防治的行為及生活方式。 本文系毛翎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月26日5759
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