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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 據(jù)統(tǒng)計，當前我國高血壓慢病人數(shù)已經(jīng)超過2.45億，而高血壓作為最常見的慢病之一，也是帶狀皰疹發(fā)生的高危人群。免疫系統(tǒng)失調(diào)以及炎癥反應通路在高血壓疾病中發(fā)揮重要作用。這種免疫失調(diào)會引起水痘、帶狀皰疹病毒特異性的免疫缺陷，從而增加帶狀皰疹發(fā)生的風險。由于衰老、免疫功能不足以及多種慢病都會升高帶狀皰疹的發(fā)病風險，因此應該盡早預防帶狀皰疹，并且講帶狀皰疹風險納入老年人和合并高血壓等等心血管疾病患者的健康管理至關重要。接種帶狀皰疹疫苗是有效而且可行的預防手段，可以有效降低帶狀皰疹的發(fā)病率。我是齊醫(yī)生，歡迎關注。2024年09月08日
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王華副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 疼痛科 關于帶狀皰疹復發(fā)的問題，其實傳統(tǒng)觀念上來講，帶狀皰疹病毒應該是終身免疫的，得過之后，但是現(xiàn)在臨床上確實復發(fā)的患者是從人數(shù)上來講，好像也不是很少見，我們是這么考慮的，是現(xiàn)在的人其實人均壽命比較長，上海的人均壽命都80多了，所以相對于以前的人均壽命來講，呃，獲得性免疫它也有一個免疫逐步消退的問題，因為人均壽命長了之后，他的免疫力逐步消退，呃。 若干若干幾十年之后，可能他的免疫力確實比較弱了，所以這種高齡患者有二次代泡的這個可能性哦。第二個可能性是因為其實我們現(xiàn)在的這個衛(wèi)生條件比以前好的很好很多，大家接觸這種有可能跟帶狀皰疹病毒發(fā)生交叉免疫的這種有害菌或者病毒的機會就大大減少了，所以在日常生活中很少有這種不良刺激啊。 產(chǎn)生交叉免疫，要去強化帶狀皰疹病毒的這個免疫的機會，所以相對來講，在這種環(huán)境下，大家的免疫系統(tǒng)的記憶力消退的會比較快，這可能也是現(xiàn)在看起來呃復發(fā)率比較高的原因之一，所以有一些就是免疫能力不是很強的老年人，用疫苗去刺激一下，彌補一下自己的免疫力的這種消退也是一種。 很好的選擇。2023年06月12日126
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李科主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹，為體內(nèi)的水痘帶狀皰疹病毒激活導致，為一種病毒感染性疾病。發(fā)生的原因，大概包括以下幾個方面:勞累，熬夜，睡眠不足導致的抵抗力下降，容易出現(xiàn)在中青年患者。中老年人患者容易發(fā)生帶狀皰疹，是因為年齡較大，體質(zhì)較差，進而容易導致體內(nèi)病毒的激活，沿著神經(jīng)下行，而導致這個帶狀皰疹的表現(xiàn)。此外，就是患者如果患有一些糖尿病，免疫性疾病等，體質(zhì)也會比較差，再一個就是患有惡性腫瘤或者進行過移植，在吃一些免疫抑制類藥物等，都容易引起帶狀皰疹。帶狀皰疹需要積極地進行抗病毒治療，尤其是中老年人。在發(fā)病三天內(nèi)積極治療，效果最佳。發(fā)生在頭面部的患者，容易引起一些并發(fā)癥，比如說眼的視力下降，甚至失明，聽力下降，或者面癱等。所以說積極治療的話，非常的關鍵。2023年06月04日711
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性皮膚病，對此病毒無免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘，部分人感染后不出現(xiàn)水痘，是為隱性感染，成為帶病毒者。此種病毒為嗜神經(jīng)性，在侵入皮膚感覺神經(jīng)末梢后可沿著神經(jīng)移動到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)中，并潛伏在該處，當宿主的細胞免疫功能低下時，如患感冒、發(fā)熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及惡性腫瘤時，病毒又被激發(fā)，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死，同時再次激活的病毒可以沿著周圍神經(jīng)纖維再移動到皮膚發(fā)生皰疹并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。如果體內(nèi)病毒及傳感到末梢神經(jīng)的病毒清除體外是不會有后遺癥發(fā)生的，反之就可能形成后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹是皰疹I型病毒復發(fā)性發(fā)作后導致神經(jīng)發(fā)炎的皮膚癥狀，是一種表象；而內(nèi)在病毒對神經(jīng)的侵襲才是發(fā)生后遺神經(jīng)痛的根本原因，是病因。皰疹容易遺留嚴重的神經(jīng)痛的因素有：1.年齡因素，年齡大于60歲的患者，如果發(fā)生帶狀皰疹，應及時到疼痛科就診。之所以把年齡因素放在首位，這是因為帶狀皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛跟年齡密切相關，根本原因是免疫力低下的問題，年紀越大，免疫力越差，一旦發(fā)生皰疹，病毒對神經(jīng)造成的傷害也越難自我修復，發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率也就越大，疼痛程度也就越重，持續(xù)時間也就越久；2.皰疹發(fā)作面積大小，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛跟皰疹發(fā)作面積成正相關，面積越大，越容易結(jié)痂，形成瘢痕組織，后遺神經(jīng)痛的發(fā)生概率越大，程度越重；3.急性皰疹發(fā)作期即伴隨嚴重的神經(jīng)性疼痛，在急性皰疹發(fā)作期就有了明顯的神經(jīng)痛，包括陣發(fā)性觸電樣劇痛發(fā)作，持續(xù)性灼燒樣針刺樣疼痛存在的，在皰疹痊愈后越容易后遺嚴重的神經(jīng)疼痛，需要及早干預；在急性皰疹發(fā)作早期沒有給與足量抗病毒治療，早期足量抗病毒治療，可以最大限度限制皰疹I型病毒對神經(jīng)的破壞，顯著降低皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生；4.在發(fā)生帶狀皰疹前后，罹患嚴重器質(zhì)性疾病患者，比如心腦血管疾病，惡性腫瘤，尿毒癥患者，發(fā)生皰疹后遺神經(jīng)痛的概率顯著增加。這些患者，要么是需要做外科手術，要么是需要全身化療或者局部放療，還有尿毒癥患者做腎臟移植手術后需要持續(xù)免疫抑制，全身免疫力持續(xù)顯著下降，很容易導致皰疹發(fā)作，病毒對神經(jīng)的破壞力大，自我修復能力幾乎喪失，發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率極高；5.皰疹發(fā)作時伴隨全身發(fā)熱等癥狀的患者后遺神經(jīng)痛的概率較高。2022年10月02日313
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)感染可引起兩種不同臨床表現(xiàn)的疾病。VZV初次感染表現(xiàn)為水痘，特征是不同階段的紅斑基礎上的水皰性皮損，最常集中在面部和軀干。而帶狀皰疹是水痘期間進入感覺神經(jīng)節(jié)的潛伏VZV再活化所致，其特征為單側(cè)分布的疼痛性皰疹，往往呈局限皮區(qū)分布（圖1-2）。傳播途徑：帶狀皰疹患者可傳播VZV，使未感染水痘(即從未發(fā)生過水痘或未接種過水痘疫苗)的接觸者發(fā)生水痘。VZV的傳播方式為直接接觸活動性帶狀皰疹病灶或局部帶狀皰疹患者的空氣傳播。結(jié)痂后病變被認為無傳染性。臨床表現(xiàn)：帶狀皰疹的主要臨床表現(xiàn)通常為皮疹及急性神經(jīng)炎。出現(xiàn)皮疹的患者中不到20%會有明顯的全身癥狀，如頭痛、發(fā)熱、不適或乏力。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,PHN)最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥包括眼部、神經(jīng)系統(tǒng)病變和皮膚的繼發(fā)細菌感染。今天，我們重點介紹下“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”的相關診療。1.定義：帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是指急性期結(jié)束后持續(xù)疼痛超過3個月者。感覺癥狀還可包括受累皮區(qū)的麻木、感覺倒錯、瘙癢和觸誘發(fā)痛。癥狀可嚴重到干擾睡眠、食欲或性功能。此外，在皮疹消退后，多少會有一些患者要繼續(xù)忍受數(shù)月至數(shù)年的疼痛，此時，PHN的治療難度很大。2.發(fā)病機制：水痘皮疹一旦出現(xiàn)，存在于皮膚皰疹的游離病毒就會感染皮膚的神經(jīng)末梢，并沿感覺軸突逆行，病毒會在顱神經(jīng)或脊神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)持續(xù)存在數(shù)年。當細胞免疫隨著年齡或免疫功能受損而減弱時，病毒會沿著周圍神經(jīng)傳播，引起急性神經(jīng)炎，受累的感覺神經(jīng)節(jié)通常表現(xiàn)出強炎癥反應，并伴有神經(jīng)細胞的出血性壞死，這種神經(jīng)元損傷是帶狀皰疹典型神經(jīng)性疼痛的原因。需要強調(diào)的是，外周和中樞神經(jīng)的敏化影響著帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生、發(fā)展。3.疼痛特點：帶狀皰疹后神經(jīng)痛最常累及的是胸神經(jīng)(尤其是T4-T6)、頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)（圖1-2）。急性帶狀皰疹感染相關疼痛和PHN可以表現(xiàn)為燒灼痛、銳痛或刺痛，呈持續(xù)性或間歇性。受累皮膚可能出現(xiàn)對機械和熱刺激的感覺減退、痛覺過敏(對疼痛刺激的敏感性增強)或觸誘發(fā)痛(正常非傷害性刺激引起的疼痛)，其中，超過90%的PHN患者也會有觸誘發(fā)痛。4.危險因素：帶狀皰疹患者的PHN發(fā)生率為10%-15%，而50%的PHN患者為60歲以上，因此高齡后免疫力低下是PHN的危險因素。此外，急性帶狀皰疹伴前驅(qū)重度疼痛，先前存在嚴重的皮疹，分布于三叉神經(jīng)或臂叢區(qū)，存在觸誘發(fā)痛，合并腫瘤、糖尿病等疾病，焦慮抑郁狀態(tài)等也是PHN的危險因素。5.綜合治療：A.藥物治療：PHN尚無有效的對因治療方法，治療主要以促進神經(jīng)損傷修復和功能調(diào)整為主，藥物治療是最基本和最常用的方法。由于PHN可能為慢性疼痛，所以常常需要長期治療。治療PHN的首選藥物通常為加巴噴丁、普瑞巴林和三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclicantidepressant,TCA)。1)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的PHN的一線治療藥物，代表藥物有加巴噴丁和普瑞巴林，但應避免用于腎功能不全的患者。2)治療PHN的抗抑郁藥有TCAs和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)。SSRIs如：舍曲林、帕羅西汀等，僅用于治療抑郁癥，而對慢性疼痛無效。如果加巴噴丁類藥物療效不足或不耐受，建議使用TCA。由于TCA具有抗膽堿能作用，心臟病、癲癇或青光眼患者會避免使用TCA，年齡較大的患者應慎用，尤其是有認知損害或癡呆的患者。3)對于輕至中度局部疼痛的PHN患者，建議局部用辣椒堿或局部用利多卡因，均可起到短期緩解作用。4)阿片類藥物可能出現(xiàn)濫用和成癮，被視為PHN的二線或三線治療藥物。然而，如果預防藥物(加巴噴丁、普瑞巴林和TCA)無效，則可以謹慎地使用阿片類藥物。使用阿片類藥物時，應從小劑量開始，逐步增加以緩解癥狀，在預防性治療起效時逐漸減停阿片類藥物劑量。對于采用了上述方法后仍持續(xù)存在頑固性疼痛的患者，可選擇鞘內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。5)A型肉毒毒素(BTX-A)：BTX-A能選擇性作用于神經(jīng)肌肉接點突觸前膜，抑制乙酰膽堿的釋放，松弛肌肉，因此臨床上常用于治療肌肉痙攣性疾病。此外，外周神經(jīng)局部注射肉毒素可以降低傷害感受器的敏感性。這種鎮(zhèn)痛作用主要是通過：①減少傷害性反應介質(zhì)谷氨酸的釋放；②可能通過減少外周疼痛傳入介質(zhì)P物質(zhì)和降血鈣素相關基因肽的釋放，減少外周疼痛的傳入。6)維生素D：是血清中天然的抗病毒介質(zhì)?？共《局委熉?lián)合補充維生素D的治療方法適用于VzV—DNA或VzVIgM檢測呈陽性PHN患者。維生素D可能是治療PHN潛在的一種輔助用藥。7)PHN的發(fā)生可能與多種離子通道相關，如鈉通道、鈣通道、鉀通道、氯通道，因此離子通道相關的藥物治療可能對臨床轉(zhuǎn)歸甚至臨床治愈有重要作用，一些以離子通道為作用靶點新藥也逐漸得到應用。B.非藥物治療：由于大多數(shù)藥物的長期益處尚不確定，且副作用常見，近年來，PHN的非藥物治療受到廣泛關注。1)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS)：TENS主要是刺激感覺神經(jīng)纖維，目前公認的作用機制是閘門控制學說和內(nèi)源性嗎啡樣學說。TENS除了鎮(zhèn)痛作用外，還可以促進局部血液循環(huán)，促進神經(jīng)的恢復與再生。2)超短波治療：可以加速致痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)的清除，減輕炎癥因子和致痛物質(zhì)對神經(jīng)組織的刺激，還可降低感覺神經(jīng)興奮性，干擾疼痛信號傳導，阻斷或減輕病理性惡性循環(huán)，從而有效緩解病變局部疼痛。3)神經(jīng)阻滯治療：主要以硬膜外腔阻滯、交感神經(jīng)阻滯、神經(jīng)叢阻滯、神經(jīng)干阻滯和局部神經(jīng)阻滯為主。脈沖射頻治療已經(jīng)廣泛應用于各種頑固性疼痛和帶狀皰疹相關疼痛的治療中，對于急性、亞急性、后遺癥期患者均能起到緩解疼痛的作用，與傳統(tǒng)的化學毀損方法相比，具有定位準確、毀損范圍可控性好和并發(fā)癥少等優(yōu)勢。4)神經(jīng)調(diào)控技術：神經(jīng)電刺激包括短時程脊髓及外周電刺激等，治療帶狀皰疹相關神經(jīng)痛的經(jīng)驗越來越多，并逐漸應用于臨床實踐，是治療PHN可供選擇的重要措施。對于發(fā)生PHN患者，積極采取功能調(diào)節(jié)和微創(chuàng)介入手段，使PHN能快速轉(zhuǎn)歸甚至達到臨床治愈的目的。6.帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預防：1)對于發(fā)生了帶狀皰疹感染的患者，應該盡早接受抗病毒治療，早期應用糖皮質(zhì)激素，快速減輕皮損，盡早采用神經(jīng)阻滯等治療，迅速控制急性期疼痛，改善焦慮抑郁狀態(tài)，可減少PHN發(fā)生。2)對于多種危險因素共存的患者，預防PHN的發(fā)生尤為重要。帶狀皰疹病毒減毒活疫苗可降低帶狀皰疹及PHN發(fā)病率，其安全性、耐受性好，能提供長時程的保護。3)通過運動鍛煉、規(guī)律休息，加強營養(yǎng)，提高免疫力，對于預防PHN也十分重要。小結(jié)：如果得了帶狀皰疹，建議您盡早就診皮膚科、疼痛科、康復科等，進行規(guī)范有效的治療，預防進展至疼痛難忍且難治的“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”。參考文獻1.周淼,李祥.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療及預防研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志,2020,19(5):5.2.翟志超,劉思同,李慧瑩,等.帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2016(1):4.3.宋濤.神經(jīng)調(diào)控技術是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的重要措施[J].中華疼痛學雜志,2022,18(2):2.4.宗敏茹,王研,于惠秋.超短波聯(lián)合高壓氧治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2021,43(3):2.5.孫勇,劉武,余菲,等.超聲引導下胸脊神經(jīng)根阻滯聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波治療老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的療效[J].中華疼痛學雜志,2022,18(3):370-376.6.劉慧.帶狀皰疹后神經(jīng)痛能徹底治愈嗎？[J].中華疼痛學雜志,2021,17(2):113-114.7.帶狀皰疹后神經(jīng)痛–UpToDate8.帶狀皰疹的流行病學、臨床表現(xiàn)和診斷-UpToDate2022年09月04日358
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