-
馬曉軍主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 肝病?？?/a> 案例 1王先生，男性，35歲，經(jīng)商。1年來出現(xiàn)過腹痛發(fā)作3次，肝膽B(tài)超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，最大的1.2厘米。來醫(yī)院就診，醫(yī)生建議膽囊切除術(shù)。王先生聽說要做手術(shù)，非常猶豫，但是，每次腹痛發(fā)作又非常痛苦，而且醫(yī)生說還可能引起胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。這是膽囊切除術(shù)前常見的煩惱了。王先生認(rèn)為，膽囊有消化食物和分泌膽汁的功能，自然無膽就是消化功能比較別人矮了半截。因此，擔(dān)心切了膽囊，身體就"垮了。真是這樣的嗎？膽囊的生理功能膽囊分泌膽汁？錯(cuò)！膽汁是人體重要的消化液，由肝細(xì)胞產(chǎn)生，逐級(jí)匯入膽管，最終經(jīng)過膽總管匯入小腸，幫助消化吸收脂類食物和維生素。問題來了，膽囊不產(chǎn)生膽汁，作為人體的消化器官，它有什么用呢？實(shí)際上，膽汁發(fā)揮消化作用，主要通過肝臟、膽囊、腸道等器官來實(shí)現(xiàn)的。肝臟是日夜都在分泌膽汁的，每天分泌的膽汁量達(dá)到600-1000ml。膽囊主要功能是，在不進(jìn)食的時(shí)候，把這些膽汁儲(chǔ)存和濃縮起來。進(jìn)食時(shí)候，膽囊發(fā)生收縮，將儲(chǔ)藏的膽汁排入十二指腸，幫助食物的消化和吸收；進(jìn)食時(shí)，肝臟分泌的膽汁不再在膽囊儲(chǔ)存，而是直接排放到腸道，與食物充分混合，幫助消化。膽囊切除對(duì)消化功能有影響嗎？膽囊出現(xiàn)了“問題”才需要切除，比如膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉惡變等情況。當(dāng)然，這些問題是否嚴(yán)重到要切除膽囊，需要醫(yī)生嚴(yán)格的評(píng)估的。有利就有弊，兩害相權(quán)取其輕。膽囊切除后，膽汁持續(xù)不斷的排入腸道。此時(shí)膽汁不是濃縮的，進(jìn)餐時(shí)間所分泌的膽汁相對(duì)不足，導(dǎo)致脂肪不充分消化。在進(jìn)食高脂食物時(shí)，少部分人可能容易出現(xiàn)腹瀉；還可能出現(xiàn)消化不良、腹脹、消瘦等。人體是具有一定適應(yīng)和代償能力的。膽囊切除后，膽總管會(huì)代替膽囊的部分功能；膽汁呢，同樣可以直接排放到腸道，在腸道與食物混合幫助消化。多數(shù)患者的腹瀉可以通過自身調(diào)節(jié)而消失。餐后有些許腹脹感、胃口差等不適癥狀，基本在一個(gè)月左右會(huì)逐步消失?？傮w來說，膽囊切除后的消化吸收功能與正常人相比，差別不大。打個(gè)比方吧（馬博士比方又開始了……），我們把膽汁比作人民幣、錢，央行啊，省行啊，就相當(dāng)于肝臟，他們負(fù)責(zé)印錢、貨幣流通。膽囊就相當(dāng)于銀行最下級(jí)的支行網(wǎng)點(diǎn)了，平時(shí)吸納儲(chǔ)蓄，需要時(shí)向社會(huì)發(fā)放貸款。切除膽囊，相當(dāng)于撤銷這個(gè)網(wǎng)點(diǎn)，居民生活有點(diǎn)小麻煩，但錢沒有消失，還可以通過其他途徑貸款取錢的。所以，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來說，切除的受益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過不切除的收益；而膽囊切除對(duì)消化功能的影響也是很有限的。本文系馬曉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月24日
5217
1
1
-
秦運(yùn)升副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著體檢的普及，膽囊結(jié)石、膽囊息肉成為肝膽胰外科門診最常見病癥之一。門診也經(jīng)常有患者要求“保膽”。下面我主要談?wù)勎覟槭裁床唤ㄗh保膽取結(jié)石、取息肉。 一、作為檢出率較高的肝膽胰外科病癥，大多數(shù)膽囊結(jié)石、膽囊息肉并沒有引起任何癥狀或不適，我經(jīng)常給出的定期復(fù)查隨診的醫(yī)囑就是希望人們和它和平共處，這是最大的“保膽”！ 二、如果結(jié)石性膽囊炎發(fā)作過、一年發(fā)作不到一次、年齡40歲以下、膽囊壁無異常增厚的，通常建議控制飲食、盡量減少誘發(fā)因素，這也是“保膽”！ 三、對(duì)那些反復(fù)發(fā)作的結(jié)石性膽囊炎，影響到生活質(zhì)量，如果只是把膽囊切口、結(jié)石取出，名義上是保留了膽囊這一器官，但保留的“膽囊”也會(huì)存在如下問題：縫合后的膽囊收縮功能障礙、結(jié)石的復(fù)發(fā)、膽囊炎反復(fù)發(fā)作。雖然膽囊保留了，但也留下了新的隱患。 四、膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作使膽囊收縮功能減弱、切開縫合也會(huì)影響到膽囊的收縮功能。保留的膽囊慢性炎癥持續(xù)存在，進(jìn)一步發(fā)展，有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。膽囊息肉手術(shù)的目的是為了去除息肉及排除腫瘤可能，而保膽取息肉常難以判定息肉基底部的情況，不能從根本上解除癌變風(fēng)險(xiǎn)。雖然膽囊癌的總體發(fā)生率并不高，但療效較差。 從自然發(fā)展的規(guī)律來講，每一種術(shù)式的存在都有它的合理性。個(gè)人認(rèn)為，保膽取石可能更適合我前面講到第二種情況，但是不手術(shù)不也是更好的保膽嗎？如果醫(yī)生給了手術(shù)的建議而自己堅(jiān)持要保膽，還請(qǐng)加做膽囊收縮功能檢測(cè)--脂肪餐試驗(yàn)。 如果我給出手術(shù)的建議，請(qǐng)不要向我提出保膽取石。暫時(shí)我還認(rèn)為這種術(shù)式還存在一些問題，不認(rèn)可它。 本文系秦運(yùn)升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月21日44823
3
6
-
孫興副主任醫(yī)師 南寧市第一人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 認(rèn)識(shí)我們的肝臟、膽囊肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，成人重約1.2㎏～1.5㎏，大部分位于右上腹部，它具有分泌膽汁、解毒、免疫和對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及體內(nèi)激素的代謝作用。肝臟的鐮狀韌帶和肝圓韌帶，將其分為左右兩葉，膽囊位于肝右葉的膽囊窩內(nèi)。膽囊呈倒梨形，約8㎝×3㎝大小，壁厚2㎜，可儲(chǔ)存膽汁50ml左右。膽囊分為底、體、頸三部分，其底突出于肝前緣，與腹前壁相貼，當(dāng)膽囊發(fā)生炎癥時(shí)，在體表投影區(qū)（即右鎖骨中線與右肋弓相交處）有明顯壓痛，甚至寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。膽囊頸部呈袋狀擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常窩藏于此處。膽囊具有貯存和濃縮膽汁，并調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓及排放膽汁的作用。膽汁是一種味苦的濃稠液體，除水外，還有膽色素、膽鹽、膽固醇、脂肪酸、卵磷脂及多種無機(jī)鹽等成分。膽汁對(duì)膽肪的消化和吸收具有重要意義。 膽囊結(jié)石的形成機(jī)制：膽汁由肝臟持續(xù)分泌產(chǎn)生，含水、膽鹽、膽固醇、膽色素、磷脂等多種復(fù)雜，正常情況下膽汁中的各種成分均溶解于膽汁中，但膽汁比例失調(diào)時(shí)，就容易出現(xiàn)不溶解的成分、沉淀，或發(fā)生結(jié)石。膽囊結(jié)石的形成機(jī)制：膽囊膽固醇結(jié)石的形成機(jī)制較復(fù)雜是綜合性因素所致，主要是膽汁的成分和理化性質(zhì)放生了改變:一、膽固醇溶解體系的熱力學(xué)平衡紊亂;二、膽道運(yùn)動(dòng)動(dòng)力學(xué)異常;膽汁中促、抑成核因子動(dòng)力學(xué)失衡。如膽汁組成的改變，肝臟分泌過飽和膽汁，膽固醇凝脂泡及膽固醇單水結(jié)晶形成，促成核因子和抗成核因子作用的失衡等。膽結(jié)石形成與膽囊粘膜的吸收和分泌功能以及遺傳因素有密切的關(guān)系。膽囊是由粘膜、平滑肌、纖維結(jié)締組織和外層漿膜組成的囊狀器官。它具有儲(chǔ)存和濃縮膽汁的功能，膽囊粘膜上皮能吸收膽汁中的某些成分，如可重吸收膽固醇和脂肪酸等膽汁中有機(jī)成分，但不吸收膽汁酸和磷脂。如果膽囊粘膜吸收大量膽固醇會(huì)使細(xì)胞流動(dòng)性降低，細(xì)胞膜硬化。膽囊結(jié)石形成旱期磷脂與膽汁酸比值升高，促進(jìn)粘膜水電解質(zhì)吸收，膽汁濃縮，產(chǎn)生直接促核作用。當(dāng)致石基因產(chǎn)生致石性膽汁導(dǎo)致膽囊吸收和分泌改變，膽囊運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，膽汁粘度流變特性改變，最終導(dǎo)致膽囊膽固醇結(jié)石的形成。肝膽結(jié)石的十大誘發(fā)因素?fù)?jù)科學(xué)家研究，膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素： 1. 經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。2. 患膽道寄生蟲者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。3. 女性激素增高者。4. 肥胖者及體力活動(dòng)減少者。5. 膽囊及膽道感染者。6. 身患某些疾病：如糖尿病。腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。7. 長(zhǎng)期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。8. 情緒：長(zhǎng)期精神緊張、抑郁。9. 遺傳10. 手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝一腸循環(huán)障礙。膽石病的類型與合并癥膽石按其化學(xué)組成成分的不同分為三類:(1) 膽固醇結(jié)石其形成的原因和膽汁內(nèi)的膽鹽，卵磷脂，膽脂質(zhì)濃度低下，相對(duì)性膽固醇于膽汁中呈現(xiàn)超飽和以致沉淀析出結(jié)晶而形成膽固醇結(jié)石。(2) 膽色素結(jié)石松軟不成形的膽色素結(jié)石，主要發(fā)生于膽管內(nèi),常與膽道感染有關(guān)。另一種黑色素性結(jié)石，由不溶性的黑色膽色素多聚體、各種鈣鹽和粘液糖蛋白組成，幾乎均發(fā)生于膽囊內(nèi)，常見于肝硬化和溶血病病人。(3) 混合性結(jié)石由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。約60%發(fā)生在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。膽石病的類型根據(jù)結(jié)石的部位，可以分為：（1）膽囊結(jié)石?。?）膽總管結(jié)石?。?）膽囊和膽總管結(jié)石?。?）肝膽管結(jié)石?。?）肝膽管和膽總管結(jié)石?。?）肝膽管和膽囊結(jié)石?。?）肝膽管、膽總管和膽囊結(jié)石病不同類型膽石病又有可能產(chǎn)生不同的合并癥:(1) 膽囊結(jié)石可合并急性或慢性膽囊炎、甚至膽囊穿孔、膽囊萎縮；(2) 膽總管結(jié)石可合并急性膽管炎、急性胰腺炎、阻塞性黃疸；(3) 肝膽管結(jié)石除了可能合并急性膽管炎外，還可能合并肝膿腫；此外，膽石病可以合并膽囊癌、膽管癌或肝癌等等。膽石病一般有哪些癥狀？在結(jié)石開始形成時(shí)，常無明顯癥狀，或僅有輕微的消化道癥狀，過多脂餐或勞累后癥狀加重。可間歇性發(fā)作，發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)。膽絞痛是典型的癥狀，痛在右上腹，呈陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴有腹脹、噯氣和厭油等消化不良癥狀。膽石癥可反復(fù)發(fā)作，有時(shí)可持續(xù)數(shù)十年。膽囊結(jié)石可無癥狀或間斷性右上腹悶重鈍痛感。當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)即發(fā)生疼痛并向右肩放射。常伴有惡心，嘔吐、發(fā)熱。誘發(fā)急性膽囊炎。膽囊腫大?？蓲屑安⒂杏|痛。X-線檢查可現(xiàn)結(jié)石。膽總管結(jié)石除有上述癥狀外，還因結(jié)石阻塞膽總管而發(fā)生黃疸、疼痛、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，并可發(fā)生化膿性膽管炎，還可并發(fā)急性胰腺炎。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)可影響凝血因子的制造，可有出血傾向，忍甚至發(fā)生纖維性變導(dǎo)致膽汁性肝硬變。膽道造影可見膽總管增粗或透亮區(qū)。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己得了膽石病應(yīng)該怎么辦？如果在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己得了膽石病，請(qǐng)您按照以下程序去接受正規(guī)的診療咨詢。首先，請(qǐng)您千萬(wàn)不要著急，不要因此亂投醫(yī)，避免一些不規(guī)范的診療信息的影響，更不要受街頭游醫(yī)、無牌診所、或者不正規(guī)診療機(jī)構(gòu)的蠱惑。其次，攜帶您的有關(guān)檢查報(bào)告，選擇一家醫(yī)院的肝膽外科?？崎T診或膽石病門診就診。第三，如果您只有一次B超檢查報(bào)告，建議您在就診時(shí)再接受一次B超復(fù)查，或者CT檢查，以便確認(rèn)您的診斷。第四，肝膽外科專科門診醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)您的癥狀、檢查結(jié)果，對(duì)您的膽石病情況作出判斷，并據(jù)此給您一些正確的診療意見。哪些檢查可以診斷膽石病并且明確出所屬的類型？（1）血液檢查 例如，血常規(guī)、肝功能。（2）B超是膽石病檢查的首選方法，它不僅可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石、確定結(jié)石的大小、數(shù)目，還可以明確結(jié)石的部位、分布的范圍，并且可以了解膽道與膽囊的狀況、有無擴(kuò)張、狹窄、萎縮，有無功能，有無發(fā)生其他病變，此外，還可以確定發(fā)生結(jié)石的肝葉有無萎縮、硬化、膿腫等等。膽囊B超圖示（3）CT 是膽石病的常用檢查方法，除了可以達(dá)到上述目的外，對(duì)肝膽管結(jié)石、膽總管下段結(jié)石、合并膽管、肝臟病變等更有優(yōu)勢(shì)，此外，CT可以提供非常直觀的影像學(xué)圖像，方便手術(shù)醫(yī)生隨時(shí)閱讀。（4）MRI和MRCP 除了可以達(dá)到上述目的外，還可以利用膽道成像技術(shù)將膽管樹顯示出來，在一定程度上可以替代PTC或ERCP檢查。（5）PTC或ERCP 有微小的創(chuàng)傷，通過膽道的造影可以清楚的顯示膽管內(nèi)結(jié)石、擴(kuò)張、狹窄的情況，并且可以提示有無膽管變異、畸形等等。肝膽道結(jié)石的治療(1) 藥物治療(2) 腹腔鏡手術(shù)(3) 內(nèi)鏡造影取石(4) 膽道鏡取石(5) 手術(shù)治療針對(duì)某個(gè)膽石病人，究竟采取何種方法治療最好，應(yīng)該根據(jù)膽石病的類型、合并癥等具體情況來評(píng)估、確定(1) 藥物治療適用于急性發(fā)作期,包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液，必要時(shí)輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂應(yīng)用廣譜抗生素等。待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷，酌情選用合理治療方法。(2) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC-術(shù)者：孫興）腹腔鏡手術(shù)是治療膽囊結(jié)石病的最佳方法，不僅創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，而且十分安全、效果確切，由于切除了病灶，所以從根本上去除了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。 其他復(fù)雜病例手術(shù)：(3) 腹腔鏡保膽取石術(shù)（術(shù)者-孫興） 隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，患者對(duì)保留膽囊的意愿愈加強(qiáng)烈，對(duì)有良好功能的膽囊，采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)有望成為膽囊切除術(shù)的替代療法。 采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療，可有效保留膽囊的功能，保留膽囊功能也是手術(shù)的重點(diǎn)。 膽囊結(jié)石患者在膽囊壁無明顯炎性增厚，膽囊脂餐收縮率正常（或接近正常）者，切有強(qiáng)烈保膽取石意愿，均可考慮嘗試腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)。 （注： 膽囊收縮功能參考：膽囊造影餐后15min和60min排空率大50%和75%為正常，B超脂餐排空率<50%為收縮功能低下，小于及等于12%為無收縮功能。） 此外，腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、部分肝膽管結(jié)石的治療效果也是十分理想，切除膽囊、切開膽總管取石可以一并完成。(3) 內(nèi)鏡造影取石內(nèi)鏡造影取石是診斷膽總管、肝膽管結(jié)石最確切的方法，也是治療單純膽總管結(jié)石、少量肝膽管結(jié)石的理想方法。經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)和十二指腸乳頭切開(EST)膽總管取石術(shù)不僅可以明確膽總管下端、膽總管、肝膽管內(nèi)有無結(jié)石，而且還可以一并進(jìn)行內(nèi)鏡下的網(wǎng)籃取石，氣囊取石，機(jī)械碎石等。 (4) 膽道鏡取石膽道鏡取石一般多用于膽道術(shù)后殘留結(jié)石，且膽道引流管尚未拔出的病人，通過引流管竇道，利用膽道鏡可以將肝膽管、膽總管內(nèi)的殘留結(jié)石取盡。此外，膽道鏡可以在腹腔鏡、開腹膽道手術(shù)等過程中檢查膽管、協(xié)助取石，是目前膽道外科必不可少的手段(5) 開腹手術(shù)治療目前，通過腹腔鏡、內(nèi)鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)可以使大部分的肝膽道結(jié)石獲得滿意治療，但是仍有少部分病人必須通過開腹手術(shù)的方法才能達(dá)到較好的治療效果。這部分病人是：（1）膽囊結(jié)石，癥狀反復(fù)發(fā)作多年，膽囊已經(jīng)萎縮、機(jī)化、嚴(yán)重粘連；（2）肝膽管結(jié)石并膽管開口狹窄估計(jì)內(nèi)鏡、腹腔鏡均難以奏效；（3）結(jié)石局限或分布在肝臟某個(gè)葉段內(nèi)，需要行肝葉切除方可根本去除病灶；（4）膽石病合并急性炎癥且難以控制，腹腔鏡、內(nèi)鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)達(dá)不到治療目的。雖然，手術(shù)的創(chuàng)傷較上述微創(chuàng)方法要大，但是，現(xiàn)代外科手術(shù)的條件、技術(shù)已經(jīng)發(fā)展的相當(dāng)完善，盡管是手術(shù)，但是由于采用創(chuàng)傷微小化技術(shù)、先進(jìn)的麻醉技術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)等等，完全可以使創(chuàng)傷、疼痛大大減輕，甚至可以達(dá)到無痛楚或微痛楚手術(shù)的要求。經(jīng)皮肝Ⅰ期造瘺硬鏡治療肝膽管結(jié)石（PTOBF）在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管成功后，直接擴(kuò)張瘺道至14-16F大小，置保護(hù)性鞘管聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)。PTOBF主要優(yōu)勢(shì)：1、Ⅰ期完成、恢復(fù)快、微創(chuàng)。2、為不能耐受開腹手術(shù)、多次膽道術(shù)后殘留結(jié)石、高齡和高位患者提供了新的治療方法。膽囊結(jié)石如何選擇最佳治療方案？藥物治療膽囊結(jié)石有效嗎？治療膽囊結(jié)石的中藥和西藥種類較多，對(duì)膽囊炎的腹痛、腹脹等癥狀都能有一定的改善作用和一定的排石功效，可選擇服用1-2種不良反應(yīng)輕、價(jià)格適中的利膽劑，每種用藥時(shí)間不要超過2-3月以免耐藥，服藥同時(shí)要多飲水以增加利膽藥效果，當(dāng)有膽總管結(jié)石等原因致肝外梗阻性黃疸時(shí)不能繼續(xù)服用，任何一種利膽劑的溶石作用都不能讓人信服，可能性不是很大，無癥狀膽囊結(jié)石“攻下排石”不當(dāng)時(shí)可能會(huì)誘發(fā)膽絞痛和膽囊炎發(fā)作。膽囊結(jié)石何時(shí)需要手術(shù)治療？（1）無癥狀膽囊結(jié)石一般不用膽囊切除而“和平共處”，但因其它原因做腹腔手術(shù)同時(shí)切除膽囊亦是可以的。 （2）慢性膽囊炎急性發(fā)作3次以上、或膽囊炎發(fā)作后不能控制的膽囊增大積液、或一次急性膽源性胰腺炎發(fā)作后可以進(jìn)行膽囊切除術(shù)，目前認(rèn)為切除最佳時(shí)間膽囊炎后7天內(nèi)或45天后、胰腺炎后一個(gè)月。（3）反復(fù)餐后中上腹痛影響生活和工作、膽囊壁增厚達(dá)>4 mm或陶瓷樣改變、結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙者內(nèi)科治療無效時(shí)可考慮外科治療。膽囊切除是腹腔鏡好還是剖腹開刀好？（1）腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)，已成為大多數(shù)病員的選擇。但伴有膽管結(jié)石、急性膽管炎、腹腔感染、有腹部手術(shù)史、過度肥胖病人或Mirizzi 綜合征等時(shí)不宜腹腔鏡手術(shù)，同時(shí)手術(shù)存在有膽管、血管損傷、膽汁漏和出血等風(fēng)險(xiǎn)。（2）上述不適合腹腔鏡下膽囊切除或因設(shè)備技術(shù)條件限制的地方仍沿用傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)，相對(duì)而言創(chuàng)傷大、痛苦大、恢復(fù)慢、疤痕大等缺點(diǎn)。（3）全身狀況差或有合并癥不允許行膽囊切除時(shí)可經(jīng)皮膽囊造口術(shù)（CT引導(dǎo)下膽汁導(dǎo)管引流術(shù)）應(yīng)急引流，一旦全身狀況改善三個(gè)月后再考慮行膽囊切除術(shù)。（4）近年來保膽取石手術(shù)一些地方盛行，創(chuàng)傷小、好處也有很多，但結(jié)石復(fù)發(fā)率高是保膽術(shù)后最大的痛楚。（5）最近經(jīng)自然腔道手術(shù)，即在胃鏡下將胃壁打個(gè)洞用胃鏡進(jìn)入腹腔將膽囊切除術(shù)，還有用機(jī)器人進(jìn)行膽囊切除手術(shù)等等仍在探索和研究中。膽囊結(jié)石術(shù)前要做好哪些準(zhǔn)備？ （1）術(shù)前一定要弄清僅是膽囊結(jié)石還是既有膽囊結(jié)石又有膽管結(jié)石，如果同時(shí)有膽總管結(jié)石就不能單做腹腔鏡膽囊切除了，需用十二指腸鏡從十二脂腸膽管開口逆行進(jìn)入膽管取石，這種方法稱ERCP取石，兩者可同時(shí)做、先做或后做各家醫(yī)院做法不一。（2）術(shù)前要進(jìn)行凝血、肝功、腎功、血型等血液檢查、心電圖、肺功能等檢查是否符合手術(shù)和麻醉要求，術(shù)前一定要做膽酶、B超、CT，最好做磁共振MRCP檢查了解是單純膽囊結(jié)石還是同時(shí)有膽管結(jié)石。（3）術(shù)前要了解任何手術(shù)都存在出血、損傷、感染、意外的風(fēng)險(xiǎn)，要了解膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)的生理和病理的異常，并簽署知情同意書。怎樣預(yù)防肝膽道結(jié)石的發(fā)生？我國(guó)膽管結(jié)石多數(shù)是膽色素結(jié)石，這種結(jié)石與膽道蛔蟲或膽道感染有一定關(guān)系。所以消滅腸道蛔蟲非常重要，這就是要講究衛(wèi)生：（1）養(yǎng)成飯前便后洗手的習(xí)慣，吃瓜果蔬菜要洗凈。（2）農(nóng)民施肥時(shí)不要把未經(jīng)處理的人糞尿直接施肥，要經(jīng)高溫堆肥后再用。（3）發(fā)現(xiàn)腸道蛔蟲要進(jìn)行驅(qū)蟲治療。（4）對(duì)膽道感染、膽囊炎者要徹底治療。膽囊結(jié)石大多屬于膽固醇結(jié)石，這種結(jié)石發(fā)生可能與營(yíng)養(yǎng)飲食，身體代謝有關(guān)。國(guó)內(nèi)外資料表明，在經(jīng)濟(jì)收入較低，飲食中缺乏蛋白質(zhì)和脂肪的人口中，以膽色素結(jié)石為主的膽管結(jié)石發(fā)病率高，而富裕的城鎮(zhèn)居民，以及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家人口中，飲食中蛋白和脂肪較多，以膽固醇為主的膽囊結(jié)石發(fā)病率高。為了預(yù)防肝膽道結(jié)石的發(fā)生：（1）食物要葷素搭配，（2）食入蛋白和脂肪要適中，（3）增加食物中纖維成分，（4）粗細(xì)糧搭配，（5）不吃或少吃膽固醇含量高的食物。（6）要提倡早飯吃飽，切忌早晨不吃飯，因?yàn)樵绮涂崭沟娜四懼心懝檀硷柡投雀?。?）提倡適當(dāng)吃植物油，以利膽囊收縮和排空。積極治療容易引起結(jié)石的疾病。如肥胖者要減肥，糖尿病者要積極治療和控制糖尿病等。 以上這些均有利于預(yù)防肝膽道結(jié)石的發(fā)生。2017年05月01日3672
0
1
-
黃楊卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽外科 今天繼續(xù)介紹幾個(gè)膽道結(jié)石治療的誤區(qū)或者說是經(jīng)常碰到咨詢的疑惑。-----膽囊切除后，再長(zhǎng)結(jié)石就在膽管里，所以不能切除膽囊：錯(cuò)！-----因?yàn)槟懩医Y(jié)石切除膽囊，之后膽管里是否長(zhǎng)結(jié)石，跟是否切除膽囊沒有關(guān)系。一般來說，如果手術(shù)前只是單純的膽囊結(jié)石，膽囊切除以后，基本不會(huì)發(fā)生膽管結(jié)石的情況；但如果手術(shù)前不是單純的膽囊結(jié)石，而是膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，尤其是有肝內(nèi)膽管結(jié)石的，那手術(shù)后膽管再長(zhǎng)結(jié)石的可能性是有的，這跟膽管本身有結(jié)石有關(guān)，跟膽囊無關(guān)。-----膽囊結(jié)石，尤其是大石頭，不痛就不用手術(shù)：錯(cuò)！-----膽囊結(jié)石是否要切除，我們前面已經(jīng)講過，不再重復(fù)。癥狀是決定因素之一，但更重要的還是要看是否有炎癥以及會(huì)否帶來嚴(yán)重的后果。我們碰到最多主動(dòng)要求切除膽囊的患者都是小結(jié)石，反復(fù)疼痛的；相反的，大結(jié)石的往往都不痛，所以很多人都不能接受手術(shù)。就像我前兩天日記里寫到的那個(gè)患者的丈夫，認(rèn)為到了嚴(yán)重的時(shí)候再來。記得讀書的時(shí)候老師呈跟我們打過一個(gè)形象的比方：結(jié)石就像狗，小狗叫，大狗咬。小結(jié)石就像小狗見人就叫，因?yàn)槭^能滾動(dòng)，一旦堵住膽囊開口就會(huì)疼痛，跟小狗一樣吵得人心煩，恨不得早點(diǎn)去掉；大結(jié)石像大狗，不亂叫，所以不太在意，但一不小心就會(huì)咬你一口，往往容易癌變或是有嚴(yán)重后果的多是大結(jié)石。比如昨天開的一個(gè)膽囊結(jié)石，2公分，從來不痛，切下來膽囊炎癥很重，膽囊里一包膿，打開一股惡臭。這種結(jié)石遲早要出事。-----肝內(nèi)膽管結(jié)石是不是可以通過膽總管與空腸做膽腸吻合，讓膽管開口大一些，石頭容易掉落：錯(cuò)！-----這個(gè)治療大錯(cuò)特錯(cuò)。想法是好的，考慮到膽管結(jié)石是因?yàn)槟懙廓M窄的緣故，所以將膽管橫斷，擴(kuò)大開口，直接跟小腸做吻合，認(rèn)為這樣結(jié)石就能方便落入腸道，不容易積在膽管內(nèi)導(dǎo)致堵塞?？墒聦?shí)并不是這樣，很多人做了膽腸吻合，尤其是年輕人，此后結(jié)石會(huì)越來越多，反而難以收拾。為什么呢？原因有一下幾點(diǎn)：1、膽管狹窄的部位不在膽總管，而是在肝內(nèi)的膽管分支，膽總管開口再大也不能解決內(nèi)部的狹窄；2、膽道的感染，膽管的炎癥也是導(dǎo)致結(jié)石形成的總要原因。我們前面在談到要慎重做ERCP取石的時(shí)候就說過，膽總管末梢的十二指腸乳頭是很重要的膽管閥門，可以防止腸液和細(xì)菌反流至膽管。做了膽腸吻合，等于就把門戶洞開，不感染才怪。所以我們看到很多年紀(jì)輕輕做了膽腸吻合的人終生飽受膽道結(jié)石之苦，可能因此要反復(fù)手術(shù)，最后肝臟也會(huì)因?yàn)槟懼俜e而形成肝硬化。所以，除非是膽總管狹窄或損傷，不然，不建議再做這種手術(shù)。------膽囊結(jié)石術(shù)后就再也不能吃雞蛋、雞肉或是油膩的食物：錯(cuò)！------膽囊切除以后，主要是膽汁的濃縮和臨時(shí)儲(chǔ)備功能短期內(nèi)不足，導(dǎo)致脂肪的消化吸收會(huì)減退，因此短期內(nèi)富含脂肪的食物需要少吃，比如蛋黃、肥肉之類，部分人可能還會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食后腹瀉的癥狀。但這個(gè)情況會(huì)隨著時(shí)間的推移緩解和完全恢復(fù)正常，因?yàn)槟懼姆置谑钦５?，而人體會(huì)自我調(diào)節(jié)，并且以擴(kuò)張膽總管來代替部分膽囊的功能。因此很多患者在膽囊切除術(shù)后一段時(shí)間復(fù)查B超會(huì)發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，不熟悉的往往會(huì)當(dāng)做是膽道梗阻處理。這個(gè)自我調(diào)節(jié)代償?shù)倪^程大概是3-6個(gè)月，有的人時(shí)間長(zhǎng)一些，但都能恢復(fù)正常。所以我們建議患者在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)盡量少吃富含脂肪的食物，一個(gè)月以后可以逐漸添加，根據(jù)進(jìn)食后的感受逐漸恢復(fù)到正常飲食。今天介紹到這里，抱歉，最近實(shí)在太忙，更新的有點(diǎn)慢，近期會(huì)盡快補(bǔ)上，后面還會(huì)再介紹一到兩次膽道結(jié)石的內(nèi)容，敬請(qǐng)關(guān)注。本文系黃楊卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月22日4616
3
0
-
張統(tǒng)一副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 膽胰外科 這一期按照前面規(guī)劃，來跟大家談一談膽管結(jié)石。什么是膽管結(jié)石？從字面意思即可理解，所謂膽管結(jié)石，是指在人體膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。從解剖圖可看到，存在于左右肝管分叉以上的結(jié)石，稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石；在其以下的肝管及膽總管內(nèi)的結(jié)石，稱為肝外膽管結(jié)石。膽管結(jié)石有哪幾種？膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石，原發(fā)性結(jié)石是膽管本身生成的結(jié)石，絕大多數(shù)為膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石；繼發(fā)性膽管結(jié)石是指膽囊內(nèi)石頭通過膽囊管與膽管連接處開口掉入膽管內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽固醇性結(jié)石。原發(fā)性膽管結(jié)石誘因有多種，膽管本身的炎癥、狹窄，膽汁成分的變化及膽腸循環(huán)的異常、膽道蛔蟲等。女性發(fā)病率高于男性，可能跟女性的激素水平有關(guān)。膽管結(jié)石有什么癥狀？膽管結(jié)石根據(jù)不同的部位，結(jié)石的大小，會(huì)有不同的表現(xiàn)，膽管結(jié)石導(dǎo)致急性膽管炎后，典型癥狀為charcot三聯(lián)征，即為：腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱。急性膽管炎發(fā)作時(shí)，多表現(xiàn)為上腹脹痛或絞痛不適，伴有寒顫，高熱，體溫可高達(dá)39-40度，同時(shí)伴有皮膚鞏膜黃染，醫(yī)院驗(yàn)血檢查會(huì)有白細(xì)胞升高，膽紅素升高，肝功能損害等表現(xiàn)，危重膽管炎患者有五聯(lián)征，除了前文所提三聯(lián)征外，還會(huì)出現(xiàn)神志改變及休克癥狀。老年患者急性化膿性膽管炎會(huì)危及生命，需盡早手術(shù)，解除結(jié)石梗阻，積極抗感染治療。當(dāng)膽管結(jié)石位于膽管下端時(shí)，可能導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎，膽管結(jié)石病人會(huì)有40–50%并發(fā)胰腺炎。肝內(nèi)膽管結(jié)石相對(duì)復(fù)雜，臨床相對(duì)肝外膽管結(jié)石發(fā)病率低，故在此不做進(jìn)一步詳細(xì)介紹。膽管結(jié)石如何診斷？膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石有相通之處，診斷相對(duì)簡(jiǎn)單。1、B超檢查簡(jiǎn)單快捷經(jīng)濟(jì)，需空腹檢查，可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)膽管結(jié)石。一部分患者受腸道氣體影響，膽管下段容易查看不清，易漏診。2、核磁共振（MRI）檢查相對(duì)復(fù)雜，費(fèi)用更高，但分辨率及準(zhǔn)確性更高，核磁共振膽道成像（MRCP）是無創(chuàng)傷檢查，是明確膽管結(jié)石的不二之選。但是體內(nèi)有金屬植入物者，禁止行核磁共振檢查。3、經(jīng)十二指腸乳頭膽管逆行造影檢查（ERCP）是有創(chuàng)檢查，多數(shù)醫(yī)院在內(nèi)鏡室進(jìn)行，經(jīng)十二指腸鏡，尋找到十二指腸乳頭（膽管和胰管共同開口處），經(jīng)此開口注入造影劑后，行x光檢查，查看有無膽管結(jié)石及結(jié)石大小和位置；為有創(chuàng)傷操作，但對(duì)相對(duì)較小的結(jié)石，觀察更加清楚，且如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，可同時(shí)做治療，行十二指腸乳頭切開，取出膽管內(nèi)結(jié)石，也可行鼻膽管引流，減輕膽管壓力，緩解黃疸癥狀。4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）也是一種有創(chuàng)操作，經(jīng)由腋前線位置在B超或者x光引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管，植入導(dǎo)管，注射造影劑，行膽管造影檢查。對(duì)肝內(nèi)膽管顯影好，但有局限性，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯的，操作成功率高，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯者，不建議此檢查。同時(shí)他也有優(yōu)點(diǎn)，對(duì)年紀(jì)較大的患者，一般情況較差的患者，及ERCP失敗的患者，可以考慮行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)，即在PTC基礎(chǔ)上，將穿刺入膽管內(nèi)的導(dǎo)管接袋引流，從而將肝內(nèi)淤積膽汁引出體外（外引流），或者直接通過膽管下端十二指腸乳頭開口處，將導(dǎo)管送入十二指腸，引流淤積膽汁（內(nèi)引流），減輕患者黃疸，改善肝功能。5、CT檢查，對(duì)單純想明確有無結(jié)石的病人，不做首要推薦，但對(duì)體內(nèi)有金屬植入物，B超無法確診，又高度懷疑膽管結(jié)石病人，推薦CT檢查，可查看膽管擴(kuò)張情況，胰腺周圍情況，對(duì)懷疑胰腺炎病人，推薦增強(qiáng)CT檢查，可觀察胰周滲出及胰腺壞死情況。是否膽管結(jié)石都需要治療？靜息狀態(tài)下的膽囊結(jié)石患者可以隨訪觀察，但是膽管結(jié)石猶如一顆定時(shí)炸彈，隱藏在體內(nèi)，如逐步增大，阻塞膽管，引起梗阻性黃疸，導(dǎo)致肝功能損害；也可導(dǎo)致膽管炎發(fā)作，出現(xiàn)重癥感染表現(xiàn)；反復(fù)膽道炎癥及結(jié)石刺激，有導(dǎo)致膽管癌變可能，在普外科腫瘤中，膽管癌僅次于膽囊癌及胰腺癌，惡性程度很高，預(yù)后較差。故對(duì)肝外膽管結(jié)石患者，不管有無臨床癥狀，如情況許可，均建議積極治療。肝內(nèi)膽管結(jié)石，相對(duì)情況復(fù)雜，在此不詳細(xì)討論。膽管結(jié)石如何治療？膽管結(jié)石需積極治療，對(duì)膽管結(jié)石，目前仍以手術(shù)治療方式為主，下面分別介紹：1.膽管切開取石，T管引流術(shù)，這是臨床最常見的手術(shù)方式，一般同時(shí)進(jìn)行膽囊切除，手術(shù)方式為將膽管打開長(zhǎng)約1.5-2cm切口，然后用取石鉗將膽管內(nèi)結(jié)石取出，再放置T管于膽總管內(nèi)，引流4-6周，門診復(fù)查無殘余結(jié)石及膽管狹窄后，拔除T管。現(xiàn)手術(shù)中多采用膽道鏡檢查取石，觀察更加細(xì)致清楚，對(duì)肝外膽管結(jié)石一般均能一次性取凈，較復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，可能需要多次手術(shù)或膽道鏡取石。2.腹腔鏡下膽管切開取石，T管引流術(shù)，此手術(shù)同前面所提手術(shù)相同，同樣要完成膽囊切除，膽管切開取石，T管引流，不同的是在腹腔鏡下完成，腹部只需4個(gè)小孔樣切口，創(chuàng)傷大大減小，術(shù)后痛苦小，恢復(fù)更快，目前較熟練的腹腔鏡外科醫(yī)生均能完成。3.除了以上兩個(gè)手術(shù)方式，我科室王巍教授（我的老師、醫(yī)學(xué)道路的領(lǐng)路人），在萬(wàn)余例腹腔鏡膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)下，對(duì)一部分符合條件的患者，施行全腹腔鏡下膽管切開取石，術(shù)中膽道鏡下取石，并行膽管一期吻合，免除了患者術(shù)后攜帶T管引流4-6周的不便和痛苦，目前已成功進(jìn)行百余例相關(guān)手術(shù)，得到了廣大患者的稱贊和推崇。4.膽腸吻合術(shù)，也稱為膽管內(nèi)引流術(shù)，對(duì)于膽管下段有狹窄，炎癥或復(fù)雜病變，結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)者，無法手術(shù)取石解決的患者，考慮行本手術(shù)，一般為膽管空腸Roux–en–Y吻合術(shù)，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，改變了正常生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。5.經(jīng)十二指腸乳頭逆行膽道造影（ERCP），十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST），鼻膽管引流術(shù)（ENBD），此手術(shù)為經(jīng)口十二指腸內(nèi)鏡下操作，對(duì)相對(duì)較小的膽總管下端結(jié)石，可考慮本手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)是體表無手術(shù)切口，創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。缺點(diǎn)是有引起胰腺炎，出血及消化道穿孔等潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。需患者俯臥位操作，對(duì)心肺功能欠佳的患者，相對(duì)為禁忌，無法操作?？傮w來說，膽管結(jié)石較膽囊結(jié)石來說危害更加大，治療較膽囊結(jié)石也更加復(fù)雜一些，但目前醫(yī)療手段眾多，只要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，早預(yù)防，就能防病于未然，有一個(gè)健康的，高質(zhì)量的生活狀態(tài)。國(guó)慶節(jié)了，祝大家度過一個(gè)愉快的假日。下一期跟大家介紹一下胰腺炎的一些基本知識(shí)。本文系張統(tǒng)一醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月02日9794
0
0
-
徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心 徐安安博士 副主任醫(yī)師 膽結(jié)石，也叫膽囊結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。目前普通人群中，每10個(gè)人就有一個(gè)患有膽結(jié)石，在上海、北京等大城市，發(fā)病率甚至更高。因此，越來越多的人關(guān)心：得了膽結(jié)石有什么危害？ 膽囊結(jié)石的危害體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一、對(duì)膽囊本身的危害。 1. 膽囊結(jié)石會(huì)引起膽囊的急性或者慢性炎癥。 1）結(jié)石引起的急性膽囊炎發(fā)作，主要表現(xiàn)為膽絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)發(fā)作。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說出疼痛部位。 2） 結(jié)石引起的慢性膽囊炎則可能沒有明顯的癥狀，多數(shù)病人僅在進(jìn)食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。 2. 膽囊結(jié)石對(duì)膽囊粘膜的長(zhǎng)期、慢性刺激會(huì)誘發(fā)膽囊癌的發(fā)生。 這是膽結(jié)石最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般來說，結(jié)石的時(shí)間越長(zhǎng)，結(jié)石越多、越大，誘發(fā)膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)也越大。二、對(duì)膽囊之外器官的危害。 1.急性膽管炎、膽總管結(jié)石。 膽囊結(jié)石，特別是膽囊內(nèi)的小結(jié)石，容易不安分，會(huì)隨膽汁排空進(jìn)入膽總管，成為膽總管結(jié)石，引起膽管梗阻，繼而誘發(fā)急性膽管炎。當(dāng)膽道梗阻比較完全，膽道內(nèi)細(xì)菌感染較重時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，尚可有感染性休克和神經(jīng)精神癥狀，即為急性梗阻性化膿性膽管炎,是膽道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，本病好發(fā)于40～60歲，病死率20%～23%。 2. 膽源性胰腺炎。膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管容易誘發(fā)膽源性胰腺炎。其最主要的癥狀（約95％的病人）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進(jìn)食而增強(qiáng)，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側(cè)腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體、尾炎為主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在彎腰或起坐前傾時(shí)可減輕。 3． Mirizzi綜合征。 指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其它良性病變壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群，是慢性膽囊炎、膽石癥的少見并發(fā)癥。因其臨床表現(xiàn)無特征性，該綜合征術(shù)前診斷困難，術(shù)中處置不當(dāng)可致膽道損傷。 4. 膽囊胃腸道瘺。 膽囊結(jié)石長(zhǎng)期慢性發(fā)作，引起膽囊與胃腸道相貫通，嚴(yán)重者可引起腸道梗阻。 5. 肝膿腫、膽汁性腹膜炎。 膽囊急性炎癥導(dǎo)致膽囊穿孔，可引起肝膿腫或膽汁性腹膜炎。 看完膽結(jié)石的這么多、這么嚴(yán)重的并發(fā)癥你可能會(huì)有些驚慌。大可不必，但你需要有科學(xué)、專業(yè)的診治、隨訪。 對(duì)膽結(jié)石的治療而言，觀察或藥物治療、保膽取石、膽囊切除等治療方案各有利弊，不同患者需根據(jù)結(jié)石情況、膽囊情況、個(gè)人全身情況等綜合因素來考慮，選擇一個(gè)受益最大的治療方案。 最后，我想說，膽結(jié)石的治療應(yīng)“因人而異”、“因膽而異”！如果你有這方面的困擾，可以把你的綜合情況發(fā)給我們，在經(jīng)驗(yàn)范圍內(nèi)，我們會(huì)盡量給你提供一個(gè)個(gè)性化、人性化等治療方案。本文系徐安安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月03日13521
4
5
-
徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心 徐安安博士隨著生活水平的日益提高，高脂、高熱、高糖、高鹽等不健康的飲食也變得普遍，同時(shí)由于工作節(jié)奏加快，運(yùn)動(dòng)量減少，由此引發(fā)的代謝疾病如脂肪肝、膽結(jié)石、高脂血癥、糖尿病也比原先有了大幅度的增加。目前，在普通人群中，每10個(gè)人就有一個(gè)患有膽結(jié)石，在上海、北京等大城市，發(fā)病率甚至更高。因此，膽結(jié)石成為常見病、多發(fā)病。越來越多的人關(guān)心：得了膽結(jié)石怎么辦？外科疾病的治療方式一般分為：觀察、藥物、手術(shù)。同時(shí)，外科疾病的治療方式有一個(gè)很顯著的特點(diǎn)，那就是治療方式的選擇與所處時(shí)代的科學(xué)技術(shù)水平明顯相關(guān)。最具有說服力的例子是胃潰瘍治療方式的改變。在奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑等藥物出現(xiàn)之前，消化道潰瘍的藥物治療效果較差，有一部分患者會(huì)在藥物治療的同時(shí)發(fā)生 胃出血或者胃穿孔等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至威脅生命。因此，對(duì)于直徑較大的潰瘍或者出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大潰瘍，最佳的治療方式仍是外科手術(shù)。然而，在質(zhì)子泵抑制 劑這一類藥物出現(xiàn)后，消化道潰瘍的治療方式出現(xiàn)了大變化，現(xiàn)在已經(jīng)很少有潰瘍合并出血和穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，外科手術(shù)只運(yùn)用于可能發(fā)生癌變的患者了。因此，隨著更 好藥物的出現(xiàn)和科學(xué)技術(shù)的改變，外科疾病的治療方式也在改變，而不是一成不變的。膽結(jié)石也不例外，它的治療同樣也經(jīng)歷了類似的階段。在無法手術(shù)或者需要大手術(shù)的年代，多數(shù)的膽結(jié)石都是采用藥物治療或者觀察，只有在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者藥物 無法控制時(shí)才考慮外科手術(shù)治療--切除膽囊以免后患。而隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)及成熟，膽囊切除變得簡(jiǎn)單、安全，越來越多的膽囊被切除，因此，客觀上說，確 實(shí)造成了一部分膽囊的錯(cuò)殺或者可以說一些可以觀察的膽結(jié)石被提早進(jìn)行了切除手術(shù)。時(shí)代在發(fā)展，技術(shù)理念也在發(fā)展，隨著對(duì)膽囊這個(gè)器官功能認(rèn)識(shí)的加深，保留 膽囊的意識(shí)也越來越強(qiáng)，因此，逐漸出現(xiàn)了一些保留膽囊的手術(shù)方式，但與切除膽囊手術(shù)初期出現(xiàn)一些問題、并發(fā)癥類似，現(xiàn)階段保膽手術(shù)也遭到了一些質(zhì)疑、反 對(duì)。撇開切膽、保膽之爭(zhēng)，從辯證法的角度來分析膽囊結(jié)石的治療方式，一個(gè)絕對(duì)的、對(duì)所有膽囊結(jié)石都正常、有效的治療方式是不存在的，所以不同膽囊結(jié)石的最佳治療方法應(yīng)該不盡一致。疾 病的預(yù)防一般分為三個(gè)層次。對(duì)膽囊結(jié)石而言，一級(jí)預(yù)防，防止膽囊結(jié)石易患人群產(chǎn)生結(jié)石；二級(jí)預(yù)防，對(duì)無癥狀的膽囊結(jié)石進(jìn)行有效的處理，防止并發(fā)癥發(fā)生或結(jié) 石增大、增多；三級(jí)預(yù)防，對(duì)有癥狀的結(jié)石患者進(jìn)行治療，防止或延緩膽囊失去功能或防止并發(fā)癥。從可行性的角度進(jìn)行分析，三級(jí)預(yù)防最簡(jiǎn)單、最容易實(shí)現(xiàn)，一級(jí) 預(yù)防最復(fù)查、最難實(shí)現(xiàn)。從效果來說，一級(jí)預(yù)防意義最大，屬于治未病，三級(jí)預(yù)防意義減小，屬于治已病。就膽囊結(jié)石目前三種治療方式而言，膽囊切除屬于三級(jí)預(yù)防，觀察與保膽取石屬于二級(jí)預(yù)防的范疇，前提是能盡量減少結(jié)石的復(fù)發(fā)或者進(jìn)展（增大、增多）。同時(shí)如果保膽術(shù)后能采取積極措施預(yù)防結(jié)石產(chǎn)生、復(fù)發(fā)，則其又具有一級(jí)預(yù)防的意義。結(jié)合上述三級(jí)預(yù)防的概念，我們認(rèn)為，對(duì)于膽囊結(jié)石，結(jié)合結(jié)石情況、膽囊情況、患者全身情況等綜合因素考慮，理想的治療方式依次為：觀察或藥物治療、保膽取石、膽囊切除。具體而言，其相對(duì)指征為：觀 察。有長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石患者中，只有20％發(fā)生癥狀，80％可以終身無癥狀。當(dāng)然，這個(gè)隨訪結(jié)果在我們看來有失偏頗，因?yàn)槠涠x的癥狀 為結(jié)石急性發(fā)作的“膽絞痛”，而更多患者的不適更多表現(xiàn)為腹脹或消化不良等類似于胃腸道疾病的表現(xiàn)?，F(xiàn)實(shí)生活中，特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，一部分膽囊結(jié)石患者其 實(shí)已經(jīng)在不知覺的狀態(tài)下進(jìn)行了“觀察”這種治療方式，只是隨著科技進(jìn)步及體檢的普及，越來越多的患者知曉了自己罹患了膽囊結(jié)石，于此同時(shí)，由于飲食結(jié)構(gòu)的 改善、膽固醇攝入的增加，無癥狀患者的比例可能越來越小。我們認(rèn)為，對(duì)于確實(shí)無明顯癥狀、結(jié)石進(jìn)展緩慢、發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小的患者而言，“觀察”這種治療方 式應(yīng)該是最佳方案，但需承受膽結(jié)石發(fā)作可能帶來并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。保膽取石。對(duì)于膽囊功能良好、取石后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)可控、能承受再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的一類結(jié)石患者，保膽取石應(yīng)該是理想的治療方案。這種治療方案目前最大的問題在于控制結(jié)石的復(fù)發(fā)，因此與膽石成因相關(guān)研究的成果與發(fā)現(xiàn)將極大的影響并能推動(dòng)保膽取石的發(fā)展。膽囊切除。對(duì)于膽囊急性炎癥、無功能或功能差的膽囊、癥狀反復(fù)發(fā)作、大量結(jié)石、存在嚴(yán)重癌變傾向等情況的患者，切除膽囊應(yīng)該是其理想的治療方案，這種治療方 案徹底消除了膽囊結(jié)石發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及可能（如膽囊穿孔、腹膜炎、黃疸、膽源性胰腺炎、癌變等），同時(shí)也完全避免了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，做到了指標(biāo)治 本。然而，這種治療方案最大的問題在于切除了膽囊，一個(gè)并不是可有可無的器官。因此，對(duì)膽結(jié)石的治療而言，觀察或藥物治療、保膽取石、膽囊切除等治療方案各有利弊，不同患者需根據(jù)結(jié)石情況、膽囊情況、個(gè)人全身情況等綜合因素來考慮，選擇一個(gè)受益最大的治療方案。最后，我們想說，膽結(jié)石的治療應(yīng)“因人而異”、“因膽而異”！如果你有這方面的困擾，可以把你的綜合情況發(fā)給我們，在經(jīng)驗(yàn)范圍內(nèi)，我們會(huì)盡量給你提供一個(gè)個(gè)性化、人性化等治療方案。本文系徐安安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月02日13643
10
13
-
蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．什么是意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石？大多數(shù)膽結(jié)石患者終生無癥狀，被稱為“意外發(fā)現(xiàn)”膽結(jié)石。意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石是在因其他原因行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，如因腹痛、盆腔疾病和血液肝功能檢測(cè)異常而行影像學(xué)評(píng)估時(shí)意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石。 2．意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石有哪些風(fēng)險(xiǎn)？如果膽結(jié)石引起癥狀(如膽絞痛)，則稱為“單純性”膽結(jié)石。膽結(jié)石患者，特別是單純性膽結(jié)石患者，有并發(fā)急性膽囊炎、膽管炎或膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。 3．意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石自然病程如何？雖然大多數(shù)意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的患者不會(huì)出現(xiàn)膽結(jié)石癥狀，但在隨訪長(zhǎng)達(dá)10-15年期間，約15%-25%的患者會(huì)出現(xiàn)癥狀。癥狀通常為膽絞痛，而不是膽結(jié)石并發(fā)癥(如膽囊炎、胰腺炎和膽總管結(jié)石)的相關(guān)癥狀。 4．膽絞痛有什么特點(diǎn)？部位：位于右上腹、中上腹、少數(shù)情況下位于胸骨下的強(qiáng)烈鈍痛，可放射至背部(尤其是右肩胛骨)。 性質(zhì)：雖然稱其為膽絞痛，但這種疼痛穩(wěn)定不變，而不是呈絞痛。 伴隨癥狀：常伴有出汗、惡心和嘔吐。 誘因：脂餐、飽食、夜間翻身。 加重或緩解因素：活動(dòng)時(shí)不加重，蹲踞、排便或排氣后不緩解。 持續(xù)時(shí)間：疼痛通常持續(xù)至少30分鐘，在1小時(shí)內(nèi)趨于穩(wěn)定。然后開始消退，整個(gè)發(fā)作通常持續(xù)不到6小時(shí)。 復(fù)發(fā)性：患者一旦出現(xiàn)癥狀，就有可能會(huì)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。有膽絞痛病史的患者中70%在2年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)。大部分研究顯示，其他膽結(jié)石并發(fā)癥的年發(fā)生率約為1%-2%。 5．膽結(jié)石會(huì)引起消化不良嗎？膽結(jié)石有時(shí)是患者出現(xiàn)消化不良癥狀的原因。然而，做出這種判斷需謹(jǐn)慎，因?yàn)橄涣嫉幕颊呖赡芎喜o癥狀膽結(jié)石，且其他原因引起的消化不良更為常見。在排除其他原因引起的消化不良后，消化不良可能是意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的唯一癥狀。 6．意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石需要手術(shù)嗎？大多數(shù)無癥狀膽結(jié)石患者無需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。對(duì)這類患者通常采取期待治療，如果隨后出現(xiàn)癥狀，再轉(zhuǎn)診行膽囊切除術(shù)可以避免不必要的手術(shù)，因?yàn)橐馔獍l(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的患者大多終生不出現(xiàn)膽絞痛。 7．預(yù)防性膽囊切除有益嗎？目前還沒有前瞻性試驗(yàn)對(duì)無癥狀膽結(jié)石的內(nèi)科治療或外科治療進(jìn)行評(píng)估。然而，決策分析顯示預(yù)防性膽囊切除術(shù)沒有益處，預(yù)防性膽囊切除術(shù)使得生存率稍有下降，且折現(xiàn)的生命年并無明顯增加。即便是選擇微創(chuàng)手術(shù)如腹腔鏡手術(shù)也不太可能顯著改變這些結(jié)果。 8．意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石合并糖尿病患者一定需要預(yù)防性膽囊切除嗎？糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重壞疽性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。然而，基于該風(fēng)險(xiǎn)的大小以及行膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用，不值得對(duì)無癥狀膽結(jié)石患者行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀膽結(jié)石合并糖尿病的患者，最初5年內(nèi)10%的患者出現(xiàn)了膽絞痛，4%的患者出現(xiàn)了其他膽結(jié)石并發(fā)癥；這些數(shù)據(jù)與一般人群中的數(shù)據(jù)相似。與此不同，在最初有癥狀的患者中，48%的患者繼續(xù)發(fā)生膽絞痛(40%)或是發(fā)生急性膽囊炎(8%)，因此，有癥狀者需要手術(shù)。 9．哪些意外發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石患者需要早期手術(shù)？特殊人群一預(yù)防性膽囊切除術(shù)適用于膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，對(duì)一些有溶血性疾病或者接受胃旁路術(shù)的患者可能有治療作用。 膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加患者—膽囊切除術(shù)適用于膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加并且適宜手術(shù)的患者。膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加的患者包括： ●胰管引流異常(胰管匯入膽總管) ●膽囊腺瘤 ●瓷化膽囊 溶血性疾病患者一鐮狀細(xì)胞病和遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者的膽色素結(jié)石發(fā)生率高(≥50%)。因此，建議在鐮狀細(xì)胞病患者因其他原因行腹部手術(shù)時(shí)同時(shí)行膽囊切除術(shù)。一些權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦，對(duì)于年輕的遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者，如果其存在膽結(jié)石，不管有無癥狀，都行預(yù)防性脾切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)。有推薦的做法是，對(duì)于存在膽結(jié)石的遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者，如果計(jì)劃將脾切除術(shù)作為治療的一部分時(shí)，在脾切除的同時(shí)行膽囊切除術(shù)。 胃旁路術(shù)患者—病態(tài)肥胖患者接受胃旁路術(shù)后膽結(jié)石的發(fā)生率高(>30%)。一些專家推薦在行胃旁路術(shù)的同時(shí)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)(無論是否發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石)，但對(duì)于這個(gè)觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議。 Afdhal, NH. Approach to the patient with incidental gallstones．In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 24, 2016) 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月24日5149
2
0
-
王小龍副主任醫(yī)師 六安市人民醫(yī)院 普外科 1.什么是肝膽結(jié)石？見上圖即知！肝膽結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，是指發(fā)生在肝膽系統(tǒng)內(nèi)任何部位的結(jié)石，包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、復(fù)合部位結(jié)石等。2.得了肝膽結(jié)石有什么表現(xiàn)？情況一：無任何不適感覺，在B超體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，較大的結(jié)石不易引起膽囊的梗阻，可長(zhǎng)期不發(fā)生癥狀。據(jù)說有50%的結(jié)石患者終身無癥狀哦！情況二：長(zhǎng)期伴隨慢性膽囊炎癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛不適，且多在進(jìn)食油膩食物之后。情況三：平時(shí)有上腹不適及噯氣等消化不良癥，易誤認(rèn)為是胃病。情況四：時(shí)而感到右上腹及肝區(qū)持續(xù)性的鈍痛不適，易被誤認(rèn)為是肝炎。情況五：突然的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，甚至向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐，這是結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管了，即膽絞痛。這種情況如果沒有及時(shí)診治，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致膽囊化膿、壞疽、穿孔，結(jié)石下滑至膽總管后還會(huì)引發(fā)急性化膿性膽管炎，甚至危及生命。3. 膽囊結(jié)石該怎么治？沒有癥狀的健康的成年人，是可以不進(jìn)行治療的。如果您有糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，在確診之后是可以選擇預(yù)防性膽囊切除，以絕后患。有癥狀且反復(fù)發(fā)作的患者，臨床上對(duì)于手術(shù)治療還是比較積極的，近年來腹腔鏡下膽囊切除普及，其優(yōu)點(diǎn)有目共睹：切口小、痛苦輕、出血少、對(duì)臟器功能干擾輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等。但合并有急性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊內(nèi)瘺和膽囊癌的患者，仍多選擇進(jìn)行開腹手術(shù)。所以，我們經(jīng)常建議有癥狀且反復(fù)發(fā)作的病人，在非急性期行擇期手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少病人痛苦程度。4. 我還沒有做好手術(shù)準(zhǔn)備！/ 現(xiàn)在我沒有時(shí)間手術(shù)！/ 我現(xiàn)在吃藥不疼了！那么平時(shí)該注意些什么呢？禁酒！(太難了！)飲食要規(guī)律、早餐要吃好，低膽固醇飲食。少吃油膩的食物，膽汁是用來幫助消化脂肪的，所以吃了油膩的食物，就會(huì)促進(jìn)膽汁分泌，膽囊收縮，易嵌導(dǎo)致膽絞痛、急性膽囊炎發(fā)作。不宜多喝牛奶，牛奶的脂肪球大，不易被消化外，對(duì)腸道有一定的刺激，且易加重膽囊負(fù)擔(dān)，使病情加重。忌辛辣刺激的食物，如：辣根、辣椒油、咖喱、花椒等。本文系王小龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月20日13173
1
3
-
楊慧琪主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 疝和腹壁外科 膽石癥是外科常見疾病之一，近年來的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 膽石的形成原因十分復(fù)雜，目前醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識(shí)的膽石癥危險(xiǎn)因素（5F）包括：肥胖(fatty)、家族史（family history）高脂飲食（fatty meal），四十歲以上（forty）,女性（female）；不良的飲食習(xí)慣和女性的孕期同樣是膽石癥的高危因素。問：膽石可以溶掉嗎？所謂利膽溶石的藥物往往起不到很好的治療作用。美國(guó)曾經(jīng)有臨床試驗(yàn)，服了十年的藥物也沒有明顯的效果。 問：什麼情況需要手術(shù)呢有癥狀的膽囊結(jié)石都需要手術(shù)，對(duì)于沒有癥狀的所謂“靜止性”膽囊結(jié)石，如果是單發(fā)結(jié)石、直接大于5毫米、膽囊管不擴(kuò)張，可以定期隨訪復(fù)查。高齡患者、基礎(chǔ)疾病多或準(zhǔn)備生育的女性，即使無癥狀，也應(yīng)該考慮手術(shù)治療，因?yàn)橐坏┘毙园l(fā)作保守治療無效時(shí)，前兩者急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)反而更高，而后者如果孕期發(fā)生急性膽囊炎，由于要考慮胎兒的因素，臨床治療會(huì)受到很大的約束。另外，萎縮性膽囊伴或不伴有結(jié)石是絕對(duì)的手術(shù)指征。 問：膽囊切除后身體不就少了個(gè)器官嗎？膽囊最重要的生理功能是濃縮膽汁，濃縮的膽汁可以充分乳化脂肪和蛋白質(zhì)，更有利于小腸的吸收。如果我們沒有了膽囊，最明顯的影響是術(shù)后早期進(jìn)食后的輕度脂肪瀉，通過飲食指導(dǎo)，絕大多數(shù)患者2周內(nèi)腹瀉癥狀消失。并不是膽切了，就沒有膽兒啦 問：不做手術(shù)又會(huì)怎樣呢？ 會(huì)發(fā)生急慢性膽囊炎、膽囊穿孔、急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、最可怕的是它與膽囊癌有著密切的聯(lián)系。膽囊癌合并結(jié)石的比例在80%~100%；膽囊結(jié)石的患者中有1.5%~6.3%發(fā)生膽囊癌；臨床上每切除100個(gè)膽囊，就會(huì)發(fā)現(xiàn)1例膽囊癌；膽囊結(jié)石越大發(fā)生膽囊癌的幾率越高。膽囊結(jié)石直徑大于3厘米比直徑在1厘米以下危險(xiǎn)性增大10.1倍，膽囊結(jié)石大于1厘米是沒有膽囊結(jié)石者的29.9倍本文系楊慧琪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月15日4377
0
1
膽結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
高志強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
高志強(qiáng) 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
肝膽胰外科
113粉絲9.1萬(wàn)閱讀
吳文廣醫(yī)生的科普號(hào)
吳文廣 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
膽胰外科
525粉絲2.5萬(wàn)閱讀
韓少山醫(yī)生的科普號(hào)
韓少山 副主任醫(yī)師
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院
肝膽外科
14粉絲4.7萬(wàn)閱讀