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潘光明主治醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腫瘤、肝膽外科 我是一顆膽結(jié)石，今天的主角，由我來擔(dān)當(dāng)。 我是一顆膽結(jié)石，當(dāng)我的主人有不好的生活習(xí)慣，比如進(jìn)食過多油脂食物后，他們體內(nèi)的膽固醇和膽汁酸濃度比例會(huì)發(fā)生改變，膽汁出現(xiàn)淤滯，然后我就誕生了。 通俗點(diǎn)地說，我常常降臨在不按時(shí)吃飯、喜歡吃油膩食物、肥胖的人身上。此外，我更青睞女主人。 我的誕生會(huì)給主人帶來不小的麻煩：時(shí)不時(shí)的腹痛自然是不用多說了，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)燒、黃疸。也因此，醫(yī)院急診室、肝膽外科診室里常常能看到我的身影。我出生在膽囊里，我的主人容易從他們的父母那里把我遺傳下來。 我喜歡在膽囊里滾來滾去，有時(shí)候不小心卡在了膽囊頸，我的主人就會(huì)肚子痛地滿地打滾；有時(shí)候我甚至?xí)哪懩依锊恍⌒牡舻侥懣偣?，他們就開始發(fā)燒、黃疸，甚至出現(xiàn)急性胰腺炎。這些時(shí)候肝膽外科的醫(yī)生就會(huì)給主人開刀，把膽囊切除，甚至打開膽總管，把我揪出來。 不過我也不是一開始就這么厲害，當(dāng)我剛出生時(shí)，我通常會(huì)安安靜靜地待在膽囊里，和我的主人和平相處。只要我的主人沒有任何不舒服，也無需太擔(dān)心和焦慮，只需定期地拿B超照一下我，看我有沒有長大、位置是不是發(fā)生變化或者是否叫來了更多的同伴。 但是，如果發(fā)生以下情況：我由多個(gè)小結(jié)石組成、或者無論我的大小但是我的主人因我出現(xiàn)了腹痛等癥狀、我長大超過了3cm、主人的膽囊里同時(shí)長了1cm以上的息肉、主人的膽囊壁發(fā)生增厚或者鈣化、主人有糖尿病、主人在邊遠(yuǎn)山區(qū)或野外工作生活、我的出生超過10年以上…….常常是需要及時(shí)通過手術(shù)把我處理掉的。而手術(shù)處理我的最佳方式就是一種被稱作“金標(biāo)準(zhǔn)”的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 假如這些情況下沒有及時(shí)處理掉我，那我將會(huì)惹出很多麻煩。 我會(huì)不停地在膽囊里摩擦，會(huì)使膽囊不停地破潰發(fā)炎。炎癥反復(fù)發(fā)作，終有一天我會(huì)讓膽囊上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，最恐怖的膽囊癌就這樣誕生了。而膽囊癌常常發(fā)生在中老年女性中。它會(huì)在數(shù)年間快速增長擴(kuò)散，最終奪走主人的生命。 而為了避免這種情況發(fā)生，肝膽外科的醫(yī)生會(huì)建議主人及時(shí)切掉我和我的小窩——膽囊。 顧名思義，我的小窩膽囊就像一個(gè)倉庫：是儲(chǔ)存膽汁的地方。從肝臟這個(gè)工廠生產(chǎn)出的膽汁一般先儲(chǔ)存在膽囊中，膽汁主要是用來幫助消化油脂類食物。當(dāng)人們進(jìn)食時(shí)膽囊就會(huì)收縮排出膽汁。所以切掉膽囊后，我的主人雖然沒有倉庫了，但是還是會(huì)有從肝臟分泌的膽汁幫助消化。在剛開始幾天，可能會(huì)有拉肚子的癥狀，適應(yīng)后便會(huì)恢復(fù)正常，并不會(huì)出現(xiàn)人們所說的“膽子變小”的情況。只需要在手術(shù)切除后的3個(gè)月內(nèi)，注意清淡飲食即可。 雖然看起來恐怖，但是只要正確及時(shí)地應(yīng)對，我其實(shí)并不可怕。既然看懂了我的自白，就別讓我在你的身體里出現(xiàn)了吧。2021年12月11日
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王勝杰副主任醫(yī)師 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 膽石癥的非手術(shù)治療概述 ?無癥狀(偶然發(fā)現(xiàn))的膽石癥患者大多無需治療。有癥狀的膽石癥患者或膽石癥出現(xiàn)癥狀風(fēng)險(xiǎn)較高的患者如無法或不愿接受膽囊切除術(shù)，可考慮非手術(shù)治療。對于適合接受手術(shù)的有癥狀膽石癥患者，首選膽囊切除術(shù)以預(yù)防膽絞痛和并發(fā)癥。雖然非手術(shù)方法理論上更安全，無需腹部切口和全麻，但仍有3個(gè)固有缺點(diǎn)：太耗費(fèi)人力，主要適用于以膽固醇為主要成分的結(jié)石，且復(fù)發(fā)率較高。膽石癥的非手術(shù)治療主要包括：口服膽汁酸溶解治療，以及經(jīng)皮膽囊造口取石。少數(shù)情況會(huì)使用體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。過去曾廣泛使用局部接觸性溶解治療，但該方法昂貴、耗費(fèi)人力，且需要一種不太普及的復(fù)雜裝置來安全遞送溶劑。 1.?膽石的類型 成分 — 膽結(jié)石由膽固醇、膽紅素鈣或棕櫚酸鈣、蛋白質(zhì)和黏蛋白的混合物構(gòu)成。膽石根據(jù)其主要成分大致分為(圖片 1)： ●膽固醇結(jié)石–因遺傳或環(huán)境因素易發(fā)生膽汁中膽固醇過飽和的個(gè)體通常形成的是膽固醇結(jié)石。多數(shù)“膽固醇”結(jié)石由多種成分構(gòu)成，含有少量鈣、棕櫚酸鹽和膽紅素鹽。 ●黑色素結(jié)石–由溶血導(dǎo)致，主要成分為膽紅素鈣。 ●棕色素結(jié)石–與膽道系統(tǒng)的細(xì)菌感染或寄生蟲侵染有關(guān)，也常見于之前進(jìn)行過膽道操作的膽管，還可見于膽囊切除術(shù)后的新發(fā)膽總管結(jié)石。 同一患者的膽石通常成分相似。不同成分膽石的占比 — 色素結(jié)石的患病率主要取決于該社區(qū)溶血性疾病的發(fā)生率。在工業(yè)化國家，膽固醇結(jié)石約占膽石的75%，黑色素結(jié)石占20%，棕色素結(jié)石占5%。 Oral cholecystogram with gallstones（圖1） 2.治療前影像學(xué)檢查 治療前需先行膽囊影像檢查，以選擇非手術(shù)療法。需通過影像檢查來評估膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小和成分，膽囊管的暢通性，以及膽囊的濃縮能力。?？赏ㄟ^腹部CT聯(lián)合口服法膽囊造影或膽道閃爍顯像來確定膽石的特征。我們對已知膽石癥的患者不采用膽囊收縮素刺激下的影像學(xué)檢查(HIDA掃描/口服法膽囊造影/超聲)來評估膽囊運(yùn)動(dòng)功能，因?yàn)樵摲赡芤鹉懡g痛。雖然一般先采用經(jīng)腹超聲判斷膽石的有無，但該方法可能無法準(zhǔn)確判斷膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量或大小，直徑為1或2mm的小結(jié)石可能被遺漏，數(shù)量較多時(shí)可能被經(jīng)腹部超聲顯示為一個(gè)大結(jié)石。 CT?—?膽囊的限制性非增強(qiáng)CT掃描可通過浮力(結(jié)石相對于膽汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏單位)來評估結(jié)石成分(影像 1。結(jié)石浮起提示膽固醇含量較高，可以較快溶解。膽固醇濃度高的結(jié)石CT密度極低，表現(xiàn)為膽汁內(nèi)的黑洞(影像 1)。平均CT密度＜75亨氏單位的結(jié)石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏單位的結(jié)石不易溶解。 Abdominal?computed tomography scan?of gallstones（影像圖1） 口服法膽囊造影?—?口服法膽囊造影術(shù)可準(zhǔn)確評估膽石的數(shù)量、大小、浮力、膽囊管暢通性和膽囊的濃縮功能(影像 2)。該法是在檢查前一晚口服造影劑(例如，碘番酸、酪泮酸鈉或碘泊酸鈣)，造影劑通過腸道吸收，經(jīng)肝臟攝取，然后分泌到膽汁中，在膽囊中濃縮。若這些步驟均正常進(jìn)行，則次日可在直立位腹部平片上成功顯示膽囊?？诜懩以煊靶g(shù)還可間接評估膽囊活動(dòng)功能。進(jìn)食脂肪后連續(xù)攝片顯示膽囊縮小提示其功能正常。膽石在平片上表現(xiàn)為造影劑內(nèi)的充盈缺損。直立位見膽石浮起提示膽固醇含量高(影像 2)。膽囊不顯影的原因包括：腸道吸收不良，肝臟因病變而不能正常清除亞氨基二乙酸復(fù)合物，膽囊濃縮功能因黏膜纖維化而受損，或肝外膽道梗阻。 Oral cholecystogram with gallstones（圖2） ? 膽道閃爍顯像(HIDA掃描)?—?我們僅在沒有條件行口服法膽囊造影時(shí)才使用99mTc標(biāo)記的肝亞氨基二乙酸的膽道閃爍顯像(通常稱為HIDA掃描)來評估膽囊管通暢情況。不同于口服法膽囊造影，HIDA掃描無法評估膽囊的黏膜濃縮功能，因?yàn)槭聚檮?huì)進(jìn)入膽囊，無需濃縮即可顯影膽囊。對于已知有膽囊結(jié)石的患者，不應(yīng)進(jìn)行膽囊收縮素刺激下的HIDA掃描，因?yàn)槟懩覐?qiáng)烈收縮可能導(dǎo)致膽絞痛發(fā)作或其他并發(fā)癥。 3.治療 ?治療選擇?—?非手術(shù)治療的目的是減輕癥狀、清除膽囊內(nèi)結(jié)石以及降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)石/膽囊特點(diǎn)(影像學(xué)檢查評估)和患者意愿選擇非手術(shù)治療方法。對于有癥狀的無并發(fā)癥膽石癥(膽絞痛)患者，若無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，且膽囊有功能、內(nèi)含未鈣化的小結(jié)石，建議口服熊去氧膽酸行溶解治療。符合下列所有條件的患者最適合接受口服膽汁酸溶解治療： ●結(jié)石較小(＜1cm) ●結(jié)石鈣化程度很低、膽固醇濃度高 ●無并發(fā)癥膽石癥的癥狀(膽絞痛)較輕 ●膽囊管暢通 ●膽囊黏膜濃縮功能良好 對于有癥狀的無并發(fā)癥膽石癥患者，若無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，但無未鈣化的小結(jié)石，則應(yīng)結(jié)合患者意愿和溶解治療成功率，根據(jù)具體情況決定是否使用口服溶解治療。例如，結(jié)石較大的患者可考慮口服溶解治療，但需要治療數(shù)年。 若膽絞痛不間斷且口服膽汁酸治療無效，且患者無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，則可通過膽囊造口管經(jīng)皮取石。對于需經(jīng)皮膽囊引流的急性膽囊炎患者，若外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可行經(jīng)皮膽囊取石。 口服膽汁酸溶解治療 作用機(jī)制 — 熊去氧膽酸通過對膽石表面和中心的膽固醇增溶作用而溶解膽石，還可抑制并減少腸道吸收膽固醇、促進(jìn)膽囊排空。鈣鹽含量少的膽石中膽固醇成分溶解后，其余部分崩解為沙狀，可被有功能的膽囊逐漸排出。只有膽囊管暢通、熊去氧膽酸可進(jìn)入膽囊，該藥才能發(fā)揮作用。膽囊的吸收功能對結(jié)石成功溶解十分重要，因?yàn)槟懼徇M(jìn)入膽囊后，需經(jīng)過濃縮才可溶解膽固醇。理論上，還需要膽囊運(yùn)動(dòng)功能(充盈和排空)良好，以確保將膽固醇飽和的膽汁排入十二指腸，并將含有服用的膽汁酸的新鮮、未飽和肝膽汁與膽石混合使其溶解。良好的膽囊運(yùn)動(dòng)功能也有助于排出膽石殘屑、降低膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 劑量和給藥?—?熊去氧膽酸的劑量一般為10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以幫助維持夜間肝膽汁酸分泌，減少過飽和膽汁的分泌，增加膽石溶解速度。 監(jiān)測和治療時(shí)間?—?我們每6-12個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲檢查，以評估口服溶解治療的效果。但須注意，由于大多數(shù)結(jié)石是從里向外溶解，外殼瓦解時(shí)結(jié)石才消失，而在此之前每年隨訪檢查時(shí)結(jié)石的體積看起來并沒有減小。超聲確認(rèn)膽石清除后，還需進(jìn)行至少6個(gè)月的熊去氧膽酸治療。若因手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)高而不宜行膽囊切除術(shù)，則繼續(xù)長期治療。 按照標(biāo)準(zhǔn)劑量服用熊去氧膽酸的患者，膽石溶解速率約為每月1mm。多個(gè)小膽石的溶解速度比少量大膽石的溶解速度快，因?yàn)榍罢弑砻娣e更大。若僅選擇條件理想的患者(膽囊有功能，且結(jié)石小、無鈣化、膽固醇含量高)，則溶解率可能超過90%。遺憾的是，此類患者僅占不到10%。治療見效慢，可能需要至少2年。然而，在大多數(shù)情況下，即使膽石仍存在，單純性復(fù)發(fā)性膽絞痛也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)消退。 有效性?—?口服溶解治療的結(jié)果與膽石的大小和成分相關(guān)。熊去氧膽酸溶解直徑≤20mm的膽石的總體成功率為30%-50%。一篇納入23項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，熊去氧膽酸的溶解率為37%，用于可浮起的小結(jié)石時(shí)溶解率更高。膽石的不溶性成分及“邊緣鈣化”(鈣沉積于結(jié)石表面，阻止膽汁酸接觸結(jié)石的膽固醇部分)會(huì)導(dǎo)致溶解不完全。據(jù)報(bào)道，經(jīng)膽汁酸治療的患者中有10%-12%可見邊緣鈣化。大多數(shù)情況下，即使膽石仍然存在，膽絞痛的發(fā)作頻率也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)下降。 經(jīng)皮膽囊造口取石?—?若患者行經(jīng)皮膽囊造口引流后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可經(jīng)皮取出膽石，一般在膽囊造口后至少2周進(jìn)行，以便上皮化的經(jīng)皮通道延伸入膽囊。在透視引導(dǎo)下使用分級經(jīng)皮擴(kuò)張器擴(kuò)張?jiān)撏ǖ溃缓笫褂萌∈@取石，并用生理鹽水沖出結(jié)石碎片。經(jīng)皮膽囊鏡檢查已被用于監(jiān)測和輔助該操作。 收益有限或不確定的治療方法 體外震波碎石?—?技術(shù)上，可用ESWL將孤立的陰性結(jié)石粉碎。但由于治療后膽絞痛發(fā)生率高(30%-50%)、膽石復(fù)發(fā)率高(5年時(shí)可高達(dá)60%)，該治療的使用受限。ESWL使用的是放電產(chǎn)生的震波。治療使用聲反射器將這種體外產(chǎn)生的震波集中于膽石，以將其擊碎。碎片經(jīng)膽道系統(tǒng)排入十二指腸。存在多個(gè)結(jié)石、膽囊運(yùn)動(dòng)功能受損及膽石鈣化時(shí)，ESWL的成功率下降。在ESWL的基礎(chǔ)上加用口服膽汁酸似乎并不能進(jìn)一步緩解癥狀。 他汀類藥物?—?尚無足夠的證據(jù)推薦使用他汀類藥物治療膽石癥。他汀類藥物可減少膽道中膽固醇的分泌，長期使用可減少膽囊疾病。但目前尚未證實(shí)他汀類藥物可有效溶解膽石。聯(lián)合使用他汀類藥物和熊去氧膽酸的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果也不一致。 依折麥布?—?依折麥布是一種降膽固醇藥物，其通過抑制腸道吸收膽固醇發(fā)揮作用。動(dòng)物模型研究顯示，該藥可能對膽石的治療或預(yù)防有效。其可減少膽道分泌膽固醇，但不能降低膽汁中的膽鹽含量。該藥在人體中可降低膽汁的膽固醇飽和指數(shù)，并延遲膽固醇結(jié)晶。尚需臨床試驗(yàn)來確定該藥能否有效預(yù)防或溶解膽石。 單萜類藥物?—?單萜類藥物可刺激膽汁生成，增加膽固醇、碳酸鈣和磷酸鈣的溶解度。一種含6類單萜物質(zhì)的制劑已與鵝去氧膽酸溶解治療聯(lián)合用于陰性膽石和某些陽性膽石。雖然該藥似乎耐受性良好，但其療效尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中接受評估。 4.?膽石復(fù)發(fā) 5.?發(fā)生率?—?內(nèi)科治療成功后膽石復(fù)發(fā)仍是一個(gè)重要問題，因?yàn)閺?fù)發(fā)時(shí)患者往往仍不適合手術(shù)。接受口服溶解治療或ESWL的患者5年時(shí)膽石復(fù)發(fā)率分別為45%和60%。然而，復(fù)發(fā)性結(jié)石通常沒有癥狀，似乎遵循無癥狀性結(jié)石的自然病程?？诜懼崛芙庵委煹那闆r下，多發(fā)性結(jié)石患者及結(jié)石完全溶解所需時(shí)間最長的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎最高。復(fù)發(fā)性膽石通常富含膽固醇，成分不一定與初發(fā)膽石相同。即使患者先前形成的是鈣化膽石，復(fù)發(fā)膽石也常富含膽固醇，可能適合口服膽汁酸溶解治療。不過，復(fù)發(fā)膽石通常無癥狀，在引發(fā)癥狀之前可能無需治療。預(yù)防復(fù)發(fā)?—?除了飲食和生活方式調(diào)整外，對于無法或不愿接受膽囊切除術(shù)且膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們會(huì)繼續(xù)長期進(jìn)行口服膽汁酸溶解治療，這或許可預(yù)防膽石復(fù)發(fā)和癥狀形成。2021年12月01日1014
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 上一期我們講到膽絞痛是怎么發(fā)生的，以及需不需要進(jìn)一步治療。我是同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院膽石病外科蔡錦理醫(yī)師，這一期我們討論一下無痛性膽囊結(jié)石不治療要不要緊？膽囊結(jié)石膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，患者常常因?yàn)槟褪懿苛藙×姨弁囱杆賮碇委煛５峭切┡c患者長期和平共處、相安無事的無痛性膽囊結(jié)石容易被人忽視。這些病人通過體檢等知道自己膽囊內(nèi)有結(jié)石，但沒有疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為無痛性膽囊結(jié)石或靜止性膽囊結(jié)石。這類病人中有大概30%的患者終身不發(fā)病，但大部分病人遲早都將出現(xiàn)癥狀，可能在您熟睡的時(shí)候，可能在您工作的時(shí)候，也可能在您旅途中突然爆發(fā)，它就像一枚潛伏在您體內(nèi)的定時(shí)炸彈。無痛性膽囊結(jié)石可能會(huì)發(fā)生膽囊結(jié)石的嵌頓，從而造成膽囊積液、膽囊急性炎。 前癥等，這些情況需急診處理。如果細(xì)小的結(jié)石排出到膽總管內(nèi)，形成繼發(fā)膽總管結(jié)石，可引起膽道梗阻，出現(xiàn)皮膚黃染、高熱、劇烈腹痛等急性膽管炎癥狀。急性膽管炎不及時(shí)手術(shù)解除梗阻，將出現(xiàn)嚴(yán)重感染、休克而威脅生命。死外，膽總管內(nèi)的結(jié)石還可以造成胰管梗阻，引起胰腺炎，其中的重癥型非常危險(xiǎn)，死亡率高達(dá)20%左右，尤其是合并有糖尿病、心肺疾病的患者更應(yīng)引起重視，2021年10月21日894
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耿亞軍副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽石癥急性發(fā)作期間，常常腹痛難忍，哪能辦？在消炎治療、膽囊穿刺減壓或者手術(shù)前后，如果醫(yī)生說可以吃飯，一定要做到清淡飲食，這是治療成功的關(guān)鍵。首先，我們來看看絕對不能吃的食物：1）膽固醇含量高的葷食，包括肥肉，雞蛋黃，蟹黃，蹄膀，內(nèi)臟，魷魚，皮凍，阿膠等等；2）油炸類食物和燒烤；3）所有堅(jiān)果，包括花生，瓜子和芝麻等等；4）蛋糕，奶油等等；5）全脂牛奶和奶茶；6）辛辣刺激口味的食物；7）不要吃炒菜，主要是不要吃油，蔬菜以燉湯或蒸為主。那么，在膽石癥急性發(fā)作期該如何進(jìn)食呢？1）要保證鹽分?jǐn)z入，食物要放鹽，可以吃醬瓜；2）保證維生素和膳食纖維的攝入，可以吃水果和綠色蔬菜；3）保證少量優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，例如每頓飯可以吃一個(gè)水煮雞蛋的蛋白（切記不要吃雞蛋黃）或者吃差不多大小的雞胸肉（切記不要吃其他部位的雞肉），每頓飯可以喝半杯脫脂牛奶；4）同時(shí)還要做到少食多餐；5）吃軟食，好消化的。具體來說，就是主食可以吃咸粥或爛糊面，里面要加綠色蔬菜，要加少量雞蛋白或者雞胸肉絲，不要吃得很飽，飯后可以喝半杯加熱的脫脂牛奶，飯后吃一點(diǎn)常溫的水果。最后注意是，膽石癥急性發(fā)作后，這樣的清淡飲食要至少堅(jiān)持2周以上，不然炎癥很容易反復(fù)。同時(shí)，還要根據(jù)病情來積極用藥或者進(jìn)行手術(shù)治療膽石癥。2021年10月07日8413
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宋勇主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 肝膽外科 大家可能都有一種印象，認(rèn)為外科醫(yī)生總是大大咧咧。平常的工作重心而不是在于細(xì)節(jié)上，而是在于手術(shù)技巧的鉆研上。然而隨著社會(huì)的進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)世界的發(fā)達(dá)，以及患者群體內(nèi)心世界的變化，我們現(xiàn)在越來越需要心思細(xì)膩的，小心眼兒的暖男型外科醫(yī)生。 對于一位患者，在門診上的貼紙或來自網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對自己的信任。都是滿懷著信心和憧憬來找你做手術(shù)，我把你的健康和生命托付給你。但是往往有很多外科醫(yī)生不注重細(xì)節(jié)。使患者很容易對你的印象。下降到難以忍受的程度達(dá)到例子來，比方說患者可能拿著醫(yī)?？?，有些細(xì)節(jié)不會(huì)使用，這時(shí)候呢，你要耐心的再入院須知或者在告知上。一定要說清楚，醫(yī)?？ǖ氖褂?，異地結(jié)算的比例，城鄉(xiāng)報(bào)銷的差異這些小點(diǎn)看著和醫(yī)療沒有任何關(guān)系，但是在實(shí)際當(dāng)中，對患者還是挺溫暖的。 還有一點(diǎn)就是一定要注重細(xì)節(jié)，比如我們醫(yī)院更注重的是床位的周轉(zhuǎn)率，手術(shù)率。護(hù)士群體呢更關(guān)心護(hù)理質(zhì)量，有沒有醫(yī)療操作產(chǎn)生？實(shí)際上患者最暖心的舉動(dòng)，就是你有沒有關(guān)心他的化驗(yàn)報(bào)告單？有沒有主動(dòng)找他談話？有沒有告訴他我們的食堂還有訂餐的一些細(xì)小的環(huán)節(jié)？每一個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎著患者的新體驗(yàn)。 還有在我們外科系統(tǒng)不可避免的。牽扯到手術(shù)，對于一些年輕女性的朋友來講，十分關(guān)心自己隱私的問題，比如最常見的問題是我們做手術(shù)的時(shí)候，衣服穿不穿？要穿內(nèi)衣嗎？在手術(shù)當(dāng)中會(huì)不會(huì)有自己隱私？我們對諸如此類的回答都是詳詳細(xì)細(xì)，避免造成患者的尷尬和不適。比如說在手術(shù)臺(tái)上事先會(huì)給您蓋上一個(gè)單子，這樣子您再脫下手術(shù)時(shí)穿的病員服，一點(diǎn)都不會(huì)造成您的隱私的泄露。在手術(shù)時(shí)，我們會(huì)蓋上3~4層的無菌單，只需露出手術(shù)部位，隱私部位絕對不會(huì)外露走光的的讓大家放心，并且在麻醉蘇醒的各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)細(xì)節(jié)。包括我們手術(shù)時(shí)到恢復(fù)時(shí)到普通病房，每一天的具體細(xì)節(jié)都是對患者。最好的關(guān)愛。 每一位患者，我們要手術(shù)的時(shí)候，都會(huì)遇到各種各樣的問題。實(shí)際上，患者最滿意的問題就是能不能以最小的創(chuàng)面，解決最大的手術(shù)困擾？所以說我們在手術(shù)當(dāng)中，不要認(rèn)為腹腔鏡就可以不留瘢痕，我們要在腹腔鏡的基礎(chǔ)上再次減少瘢痕，比如說我們可以用0.5cm的創(chuàng)面解決他們的很多手術(shù)的具體困擾。這樣子在他們。上腹部不會(huì)留下明顯的瘢痕。也是對患者最大信任的一種認(rèn)可。 下面呢附件是我們?nèi)朐杭笆中g(shù)前的視頻宣教，希望大家有空了可以看一看。今年心里很多的困擾，解決大家的實(shí)際問題，再次感謝大家！2021年10月06日784
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 來我門診的膽結(jié)石患者，一半以上都有拖延治療的情況。很多朋友體檢查出膽結(jié)石，結(jié)石不大，平時(shí)又不疼不癢的，僥幸心理日漸加劇，總覺得自己是那個(gè)“天選之人”，可以拖一輩子不手術(shù)。比如這位37歲男性患者，來我門診復(fù)查好多次了，每次我都建議他手術(shù)，每次他都表示再和家里人商量下，這一商量就是2年。。。直到上周我從他已經(jīng)發(fā)炎的膽囊里取出了這顆“定時(shí)炸彈”。這顆結(jié)石個(gè)頭不大，邊角卻異常鋒利，會(huì)破壞膽囊壁的脆弱的粘膜，甚至?xí)T發(fā)癌變。他說：“我運(yùn)氣不錯(cuò)，這種情況都能保住膽囊，是遇到了“神醫(yī)扁鵲”“。我笑笑：“我可不是扁鵲，但你差點(diǎn)成為蔡桓公”2021年09月06日2483
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鄭海明副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心 我們在消化科診療中發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病很常見，比如胃炎、胃潰瘍、腸息肉等，相比來說膽道疾病的患者可能比較少，比如膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、胰腺炎、胰腺癌、膽管癌等，其中較常見的就是膽結(jié)石了。這里要注意的是，膽結(jié)石其實(shí)分為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（如下圖）。 所以，其實(shí)膽管結(jié)石是一種不少見的疾病，常常是慢性起病，會(huì)急性發(fā)作，病因比較復(fù)雜。常有膽囊炎、膽囊結(jié)石及反復(fù)膽道感染病史的人群會(huì)發(fā)展為膽管結(jié)石，多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作。一般以慢性、反復(fù)發(fā)作腹痛為主要癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膽管炎、感染性休克等。 要注意膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石不同，膽囊結(jié)石有時(shí)可以不處理，但是膽管結(jié)石只要發(fā)現(xiàn)、即使沒有癥狀也建議治療，以免結(jié)石堵在膽管內(nèi)，引起嚴(yán)重的膽管炎或膽源性胰腺炎而追悔莫及?？梢圆扇〉闹委熓侄斡校?1、外科手術(shù)治療（創(chuàng)傷較大）；2、ERCP（內(nèi)鏡微創(chuàng)取石）；3、藥物保守治療（可能反復(fù)發(fā)作，平時(shí)需嚴(yán)格控制飲食）。 ERCP到底是什么？ 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)ERCP，是指使用十二指腸鏡（如前圖），就像一根穿過口、食道、胃并在小腸中找到膽管開口的管道一樣，在小腸找到并穿過膽管入口，通過器械取出結(jié)石，或放置支架進(jìn)行引流等。 它其實(shí)是一種相對微創(chuàng)的內(nèi)鏡取石方法，比外科手術(shù)（如開腹及腹腔鏡），具有創(chuàng)傷更小、費(fèi)用較低、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢，并且可以重復(fù)操作（類似胃鏡），一般術(shù)后2天可進(jìn)食出院。這種技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡、X線成像技術(shù)，做到精準(zhǔn)微創(chuàng)取石，盡量避免患者開刀，是一種微創(chuàng)、有效治療膽管結(jié)石的手段。 上海六院鄭海明醫(yī)生，從事消化科工作10余年，獨(dú)立開展ERCP取石超過1000例，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練的手術(shù)技術(shù)，受到很多患者認(rèn)可。有內(nèi)鏡專病門診開展，也可解答線上問題。2021年08月12日1717
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 膽結(jié)石是怎么形成的？膽囊具有儲(chǔ)存、濃縮與排泄膽汁的功能。膽囊儲(chǔ)存肝分泌的膽汁并吸收水分；進(jìn)食時(shí)膽囊收縮，濃縮的膽汁排入腸道，幫助消化。若攝入過多油脂、血脂異常，膽汁中膽固醇含量升高，在膽囊中由于水分濃縮而結(jié)晶析出，成為膽固醇型膽結(jié)石。膽汁淤滯也容易誘發(fā)膽結(jié)石，比方夜間膽汁在膽囊中儲(chǔ)存濃縮的時(shí)間長，若早上不吃早餐，則膽囊無法收縮排空膽汁。膽道感染可導(dǎo)致炎癥、水腫，膽囊收縮功能減退，膽汁淤滯易形成結(jié)石。雌孕激素也對膽結(jié)石形成有促進(jìn)作用，雌激素可增加膽汁膽固醇的含量，降低膽汁酸的含量，從而使膽固醇更容易析出；孕激素可造成膽囊平滑肌松弛、膽囊運(yùn)動(dòng)遲緩，膽汁不容易排出；因此，40歲以上、肥胖、多次妊娠的婦女膽結(jié)石發(fā)病率更高。2. 膽結(jié)石好發(fā)于哪些人群？膽囊結(jié)石主要見于成年人，發(fā)病率在40歲后隨年齡增長而增加，女性多于男性。研究表明，女性（ 孕期女性或多次懷孕的女性、進(jìn)行雌激素替代治療或口服避孕藥的女性）、肥胖人士、高脂飲食者、糖尿病患者、胃切除術(shù)后的患者、長期腸外營養(yǎng)患者、有膽結(jié)石家庭史者、肝硬化患者等都是膽囊結(jié)石的好發(fā)人群。不吃早餐也是膽結(jié)石好發(fā)原因之一。3. 膽結(jié)石的種類和阻塞部位紅外光譜分析將膽結(jié)石根據(jù)化學(xué)成分分為3類：膽固醇類結(jié)石，膽固醇含量超過70%，有80%以上的膽囊結(jié)石屬于此類，呈白黃、灰色或黃色，呈多面體或類圓形，表面質(zhì)硬光滑；膽色素類結(jié)石，主要成分為游離膽色素與金屬離子結(jié)合物，或不溶性黑色膽色素等，質(zhì)軟易碎，成棕褐色；其他結(jié)石，主要成分為碳酸鈣、磷酸鈣或棕櫚酸鈣，較少見，若鈣鹽含量較多，X線可顯影。膽結(jié)石可發(fā)生在膽管系統(tǒng)任何部位，膽囊內(nèi)的結(jié)石為膽囊結(jié)石，左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管為肝外膽管結(jié)石，匯合部以上的為肝內(nèi)膽管結(jié)石。4. 膽結(jié)石的臨床表現(xiàn)大多數(shù)膽結(jié)石患者無癥狀，僅在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。膽囊結(jié)石表現(xiàn)出的臨床癥狀有：膽絞痛，當(dāng)飽餐、進(jìn)食油膩食物、或睡眠中翻身時(shí)，由于膽囊收縮或膽石移位，加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛，呈右上腹陣發(fā)性絞痛，可向右肩胛部或背部放射，膽絞痛是膽囊結(jié)石典型癥狀；多數(shù)病人僅表現(xiàn)為上腹隱痛，或者飽脹不適、噯氣、嗝逆等；結(jié)石長期嵌頓阻塞時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素并分泌黏液性物質(zhì)，導(dǎo)致膽囊積液。若特殊解剖結(jié)構(gòu)的膽囊結(jié)石，還可有反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及黃疸。5. 膽結(jié)石的治療方法無癥狀的膽結(jié)石，若膽囊功能良好，可不行手術(shù)，但需定期復(fù)查肝膽B(tài)超。對于檢查顯示有手術(shù)指針的膽結(jié)石，或合并糖尿病、高血壓、冠心病等疾病的膽結(jié)石，需要手術(shù)切除。首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在患者病情復(fù)雜、多次腹部手術(shù)、沒有腔鏡設(shè)備的情況下，也可選擇開腹手術(shù)。若因膽結(jié)石嵌頓造成急性膽囊炎，往往疼痛難忍，應(yīng)前往急診行解痙止痛、抗菌利膽等補(bǔ)液治療，炎癥消退后行膽囊切除術(shù)。膽囊壞疽穿孔者應(yīng)立即手術(shù)。膽囊結(jié)石不能像腎結(jié)石一樣，采取排石碎石，因?yàn)樾Ч患?，也可能損傷肝臟，若碎石進(jìn)入膽總管會(huì)繼發(fā)絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。另外保膽取石治標(biāo)不治本，且復(fù)發(fā)率高，也不推薦。6. 膽結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)有哪幾種？膽結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)主要有3種：對有癥狀或并發(fā)癥的膽結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該術(shù)已是常規(guī)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、瘢痕隱匿等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)重視膽囊消化、免疫、調(diào)節(jié)壓力的功能，提出單純造瘺保膽取石的概念，手術(shù)方法為腹腔鏡下切開膽囊、取結(jié)石或切息肉、再縫合膽囊，但無法保證徹底取凈，夾脫的結(jié)石碎屑也可造成膽結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)80-90%。最新技術(shù)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是在保留膽囊、不損傷周圍器官的前提下，用膽道鏡取凈結(jié)石。7. 膽結(jié)石微創(chuàng)最佳手術(shù)時(shí)期對于無癥狀的膽結(jié)石，一般不做預(yù)防性手術(shù)，建議每半年前往醫(yī)院體檢一次肝膽超聲隨訪評估。對于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，如出現(xiàn)右上腹絞痛或悶痛、膽囊炎反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)黃疸等，需要做膽囊手術(shù)，目前主流首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。若體檢發(fā)現(xiàn)膽囊存在以下情況也需手術(shù)治療：①伴有癥狀的多發(fā)性結(jié)石，或直徑≥2.5cm的單發(fā)性結(jié)石；②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（＞3mm），即提示有慢性膽囊炎時(shí)。因?yàn)樯鲜銮闆r下膽囊或功能喪失或容易癌變，因此一旦發(fā)現(xiàn)，及早切除避免后患。8. 膽結(jié)石微創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備首先需明確膽結(jié)石的診斷，外科醫(yī)生通過腹部體格檢查、B超、磁共振等評估結(jié)石大小、膽囊及膽道情況。其次，醫(yī)生通過詢問基礎(chǔ)疾病、日常用藥、是否妊娠，查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等術(shù)前檢查評估患者全身基本狀況?；颊咝枨巴樽黹T診評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，比如向醫(yī)生說明有無假牙或容易脫落的牙齒，近期有沒有呼吸道感染等。一切材料具備了，安排手術(shù)陪護(hù)人員，除去腹部毛發(fā)，保證臍孔清潔，術(shù)前4-6小時(shí)禁食水，排空膀胱，眼鏡、手表、假發(fā)等物品不隨身攜帶，可準(zhǔn)備腹帶帶入手術(shù)室。手術(shù)臺(tái)上心態(tài)放輕松，充分信任手術(shù)團(tuán)隊(duì)。9. 膽結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？有可能。目前膽結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)主流是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，切除了膽囊后，膽總管會(huì)擴(kuò)張，代償一部分膽囊儲(chǔ)存膽汁的功能。只要有膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素存在，如高膽固醇飲食、肥胖、不吃早飯等生活習(xí)慣導(dǎo)致膽汁膽固醇濃度升高，如存在膽道逆行性感染，就有可能在肝膽管或膽總管產(chǎn)生結(jié)石；另外若手術(shù)擠壓使膽囊中細(xì)小結(jié)石掉入膽總管，日久也可能形成膽總管結(jié)石；若術(shù)前沒有行膽道磁共振（MRCP）等檢查，評估膽管內(nèi)是否同時(shí)存在結(jié)石，單純膽囊切除術(shù)后，膽管結(jié)石并未處理，仍然存在。在保膽取石術(shù)中，由于膽結(jié)石形成的因素仍存在，取石術(shù)中可能遺漏細(xì)小結(jié)石，也可導(dǎo)致未來膽囊內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)。10. 膽結(jié)石的并發(fā)癥有哪些？膽結(jié)石引起的并發(fā)癥首先是膽絞痛。膽結(jié)石可因活動(dòng)及體位變化而改變位置，若恰好嵌頓在膽囊壺腹部或膽囊管，膽囊痙攣收縮，引起劇烈右上腹絞痛。其次是膽囊炎。若膽囊管附近梗阻無法解除，膽囊內(nèi)膽汁無排出，膽囊內(nèi)壓力升高，可并發(fā)細(xì)菌感染，引發(fā)急性膽囊炎。急性炎癥水腫消退之后，遭到破壞的膽囊壁增厚、出現(xiàn)瘢痕，使膽囊正常的吸收、濃縮功能受到影響，這時(shí)為慢性膽囊炎。若結(jié)石排出嵌頓在膽總管內(nèi)，可出現(xiàn)膽道梗阻，發(fā)生黃疸；若合并細(xì)菌感染則形成化膿性膽管炎；若結(jié)石阻塞膽總管下端開口或進(jìn)入胰管，可引發(fā)急性胰腺炎。由于膽結(jié)石日積月累不斷摩擦膽囊壁，同時(shí)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎導(dǎo)致膽囊萎縮、增厚、喪失收縮功能，久而久之會(huì)形成癌變。11. 膽結(jié)石術(shù)后的護(hù)理膽結(jié)石術(shù)后需要監(jiān)測患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術(shù)后疼痛可先評估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時(shí)告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時(shí)告知醫(yī)生更換。術(shù)后數(shù)小時(shí)可能由于麻醉藥反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺，應(yīng)禁食禁水，防止進(jìn)食后嘔吐誤吸。術(shù)后需早日活動(dòng)，在床上活動(dòng)手腳，將床搖高。若體力恢復(fù)可在看護(hù)扶持下坐起，慢走。促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。12.膽結(jié)石預(yù)后的情況如何？膽結(jié)石預(yù)后良好。若無癥狀膽結(jié)石，建議每半年體檢一次肝膽超聲評估膽囊與結(jié)石的情況，若演變?yōu)橛惺中g(shù)指針立即手術(shù)。無功能的膽囊、慢性膽囊炎、結(jié)石合并息肉等情況下，膽囊容易癌變，因此建議盡早切除，避免后患。手術(shù)后應(yīng)關(guān)注病理報(bào)告，判斷取下的組織有無惡性病變。術(shù)后長期應(yīng)健康飲食，足量飲水，保持正常體重，定期體檢，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。若手術(shù)中細(xì)小結(jié)石掉入膽總管，可未來形成膽管結(jié)石。因此需術(shù)后隨訪，定期體檢。2021年08月12日2030
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 呃，臨床上確實(shí)很難做到完全不復(fù)發(fā)，根據(jù)我們近幾年統(tǒng)計(jì)學(xué)的這個(gè)方法，得出了一個(gè)大概的膽結(jié)石的復(fù)發(fā)率，10%左右，做完保暖手術(shù)的100個(gè)人當(dāng)中，大概有90%左右的患者呢，是在兩年里面是不會(huì)再長舌頭，但是有一部分的病人確實(shí)兩年里面結(jié)石又復(fù)發(fā)了，它的原因很多，關(guān)鍵是在于我們在手術(shù)方式的選擇上面是不是夠嚴(yán)謹(jǐn)，也就是說我們保膽指針是不是嚴(yán)格。另外第二個(gè)就是我們保完膽以后，有沒有去規(guī)范我們的飲食行為啊，就是我們結(jié)石復(fù)發(fā)的原因有沒有去預(yù)防，如果你做完保膽以后啊，又沒有管住嘴啊，又沒有邁開腿，那所謂這些預(yù)防的措施沒有跟上，那當(dāng)然還是容易生這個(gè)膽結(jié)石，這個(gè)是很重要的。2021年06月13日1419
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