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王勝杰副主任醫(yī)師 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 膽石癥的非手術(shù)治療概述 ?無癥狀(偶然發(fā)現(xiàn))的膽石癥患者大多無需治療。有癥狀的膽石癥患者或膽石癥出現(xiàn)癥狀風(fēng)險(xiǎn)較高的患者如無法或不愿接受膽囊切除術(shù)，可考慮非手術(shù)治療。對于適合接受手術(shù)的有癥狀膽石癥患者，首選膽囊切除術(shù)以預(yù)防膽絞痛和并發(fā)癥。雖然非手術(shù)方法理論上更安全，無需腹部切口和全麻，但仍有3個(gè)固有缺點(diǎn)：太耗費(fèi)人力，主要適用于以膽固醇為主要成分的結(jié)石，且復(fù)發(fā)率較高。膽石癥的非手術(shù)治療主要包括：口服膽汁酸溶解治療，以及經(jīng)皮膽囊造口取石。少數(shù)情況會使用體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。過去曾廣泛使用局部接觸性溶解治療，但該方法昂貴、耗費(fèi)人力，且需要一種不太普及的復(fù)雜裝置來安全遞送溶劑。 1.?膽石的類型 成分 — 膽結(jié)石由膽固醇、膽紅素鈣或棕櫚酸鈣、蛋白質(zhì)和黏蛋白的混合物構(gòu)成。膽石根據(jù)其主要成分大致分為(圖片 1)： ●膽固醇結(jié)石–因遺傳或環(huán)境因素易發(fā)生膽汁中膽固醇過飽和的個(gè)體通常形成的是膽固醇結(jié)石。多數(shù)“膽固醇”結(jié)石由多種成分構(gòu)成，含有少量鈣、棕櫚酸鹽和膽紅素鹽。 ●黑色素結(jié)石–由溶血導(dǎo)致，主要成分為膽紅素鈣。 ●棕色素結(jié)石–與膽道系統(tǒng)的細(xì)菌感染或寄生蟲侵染有關(guān)，也常見于之前進(jìn)行過膽道操作的膽管，還可見于膽囊切除術(shù)后的新發(fā)膽總管結(jié)石。 同一患者的膽石通常成分相似。不同成分膽石的占比 — 色素結(jié)石的患病率主要取決于該社區(qū)溶血性疾病的發(fā)生率。在工業(yè)化國家，膽固醇結(jié)石約占膽石的75%，黑色素結(jié)石占20%，棕色素結(jié)石占5%。 Oral cholecystogram with gallstones（圖1） 2.治療前影像學(xué)檢查 治療前需先行膽囊影像檢查，以選擇非手術(shù)療法。需通過影像檢查來評估膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小和成分，膽囊管的暢通性，以及膽囊的濃縮能力。?？赏ㄟ^腹部CT聯(lián)合口服法膽囊造影或膽道閃爍顯像來確定膽石的特征。我們對已知膽石癥的患者不采用膽囊收縮素刺激下的影像學(xué)檢查(HIDA掃描/口服法膽囊造影/超聲)來評估膽囊運(yùn)動功能，因?yàn)樵摲赡芤鹉懡g痛。雖然一般先采用經(jīng)腹超聲判斷膽石的有無，但該方法可能無法準(zhǔn)確判斷膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量或大小，直徑為1或2mm的小結(jié)石可能被遺漏，數(shù)量較多時(shí)可能被經(jīng)腹部超聲顯示為一個(gè)大結(jié)石。 CT?—?膽囊的限制性非增強(qiáng)CT掃描可通過浮力(結(jié)石相對于膽汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏單位)來評估結(jié)石成分(影像 1。結(jié)石浮起提示膽固醇含量較高，可以較快溶解。膽固醇濃度高的結(jié)石CT密度極低，表現(xiàn)為膽汁內(nèi)的黑洞(影像 1)。平均CT密度＜75亨氏單位的結(jié)石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏單位的結(jié)石不易溶解。 Abdominal?computed tomography scan?of gallstones（影像圖1） 口服法膽囊造影?—?口服法膽囊造影術(shù)可準(zhǔn)確評估膽石的數(shù)量、大小、浮力、膽囊管暢通性和膽囊的濃縮功能(影像 2)。該法是在檢查前一晚口服造影劑(例如，碘番酸、酪泮酸鈉或碘泊酸鈣)，造影劑通過腸道吸收，經(jīng)肝臟攝取，然后分泌到膽汁中，在膽囊中濃縮。若這些步驟均正常進(jìn)行，則次日可在直立位腹部平片上成功顯示膽囊?？诜懩以煊靶g(shù)還可間接評估膽囊活動功能。進(jìn)食脂肪后連續(xù)攝片顯示膽囊縮小提示其功能正常。膽石在平片上表現(xiàn)為造影劑內(nèi)的充盈缺損。直立位見膽石浮起提示膽固醇含量高(影像 2)。膽囊不顯影的原因包括：腸道吸收不良，肝臟因病變而不能正常清除亞氨基二乙酸復(fù)合物，膽囊濃縮功能因黏膜纖維化而受損，或肝外膽道梗阻。 Oral cholecystogram with gallstones（圖2） ? 膽道閃爍顯像(HIDA掃描)?—?我們僅在沒有條件行口服法膽囊造影時(shí)才使用99mTc標(biāo)記的肝亞氨基二乙酸的膽道閃爍顯像(通常稱為HIDA掃描)來評估膽囊管通暢情況。不同于口服法膽囊造影，HIDA掃描無法評估膽囊的黏膜濃縮功能，因?yàn)槭聚檮M(jìn)入膽囊，無需濃縮即可顯影膽囊。對于已知有膽囊結(jié)石的患者，不應(yīng)進(jìn)行膽囊收縮素刺激下的HIDA掃描，因?yàn)槟懩覐?qiáng)烈收縮可能導(dǎo)致膽絞痛發(fā)作或其他并發(fā)癥。 3.治療 ?治療選擇?—?非手術(shù)治療的目的是減輕癥狀、清除膽囊內(nèi)結(jié)石以及降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)石/膽囊特點(diǎn)(影像學(xué)檢查評估)和患者意愿選擇非手術(shù)治療方法。對于有癥狀的無并發(fā)癥膽石癥(膽絞痛)患者，若無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，且膽囊有功能、內(nèi)含未鈣化的小結(jié)石，建議口服熊去氧膽酸行溶解治療。符合下列所有條件的患者最適合接受口服膽汁酸溶解治療： ●結(jié)石較小(＜1cm) ●結(jié)石鈣化程度很低、膽固醇濃度高 ●無并發(fā)癥膽石癥的癥狀(膽絞痛)較輕 ●膽囊管暢通 ●膽囊黏膜濃縮功能良好 對于有癥狀的無并發(fā)癥膽石癥患者，若無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，但無未鈣化的小結(jié)石，則應(yīng)結(jié)合患者意愿和溶解治療成功率，根據(jù)具體情況決定是否使用口服溶解治療。例如，結(jié)石較大的患者可考慮口服溶解治療，但需要治療數(shù)年。 若膽絞痛不間斷且口服膽汁酸治療無效，且患者無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，則可通過膽囊造口管經(jīng)皮取石。對于需經(jīng)皮膽囊引流的急性膽囊炎患者，若外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可行經(jīng)皮膽囊取石。 口服膽汁酸溶解治療 作用機(jī)制 — 熊去氧膽酸通過對膽石表面和中心的膽固醇增溶作用而溶解膽石，還可抑制并減少腸道吸收膽固醇、促進(jìn)膽囊排空。鈣鹽含量少的膽石中膽固醇成分溶解后，其余部分崩解為沙狀，可被有功能的膽囊逐漸排出。只有膽囊管暢通、熊去氧膽酸可進(jìn)入膽囊，該藥才能發(fā)揮作用。膽囊的吸收功能對結(jié)石成功溶解十分重要，因?yàn)槟懼徇M(jìn)入膽囊后，需經(jīng)過濃縮才可溶解膽固醇。理論上，還需要膽囊運(yùn)動功能(充盈和排空)良好，以確保將膽固醇飽和的膽汁排入十二指腸，并將含有服用的膽汁酸的新鮮、未飽和肝膽汁與膽石混合使其溶解。良好的膽囊運(yùn)動功能也有助于排出膽石殘屑、降低膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 劑量和給藥?—?熊去氧膽酸的劑量一般為10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以幫助維持夜間肝膽汁酸分泌，減少過飽和膽汁的分泌，增加膽石溶解速度。 監(jiān)測和治療時(shí)間?—?我們每6-12個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲檢查，以評估口服溶解治療的效果。但須注意，由于大多數(shù)結(jié)石是從里向外溶解，外殼瓦解時(shí)結(jié)石才消失，而在此之前每年隨訪檢查時(shí)結(jié)石的體積看起來并沒有減小。超聲確認(rèn)膽石清除后，還需進(jìn)行至少6個(gè)月的熊去氧膽酸治療。若因手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)高而不宜行膽囊切除術(shù)，則繼續(xù)長期治療。 按照標(biāo)準(zhǔn)劑量服用熊去氧膽酸的患者，膽石溶解速率約為每月1mm。多個(gè)小膽石的溶解速度比少量大膽石的溶解速度快，因?yàn)榍罢弑砻娣e更大。若僅選擇條件理想的患者(膽囊有功能，且結(jié)石小、無鈣化、膽固醇含量高)，則溶解率可能超過90%。遺憾的是，此類患者僅占不到10%。治療見效慢，可能需要至少2年。然而，在大多數(shù)情況下，即使膽石仍存在，單純性復(fù)發(fā)性膽絞痛也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)消退。 有效性?—?口服溶解治療的結(jié)果與膽石的大小和成分相關(guān)。熊去氧膽酸溶解直徑≤20mm的膽石的總體成功率為30%-50%。一篇納入23項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，熊去氧膽酸的溶解率為37%，用于可浮起的小結(jié)石時(shí)溶解率更高。膽石的不溶性成分及“邊緣鈣化”(鈣沉積于結(jié)石表面，阻止膽汁酸接觸結(jié)石的膽固醇部分)會導(dǎo)致溶解不完全。據(jù)報(bào)道，經(jīng)膽汁酸治療的患者中有10%-12%可見邊緣鈣化。大多數(shù)情況下，即使膽石仍然存在，膽絞痛的發(fā)作頻率也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)下降。 經(jīng)皮膽囊造口取石?—?若患者行經(jīng)皮膽囊造口引流后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可經(jīng)皮取出膽石，一般在膽囊造口后至少2周進(jìn)行，以便上皮化的經(jīng)皮通道延伸入膽囊。在透視引導(dǎo)下使用分級經(jīng)皮擴(kuò)張器擴(kuò)張?jiān)撏ǖ?，然后使用取石籃取石，并用生理鹽水沖出結(jié)石碎片。經(jīng)皮膽囊鏡檢查已被用于監(jiān)測和輔助該操作。 收益有限或不確定的治療方法 體外震波碎石?—?技術(shù)上，可用ESWL將孤立的陰性結(jié)石粉碎。但由于治療后膽絞痛發(fā)生率高(30%-50%)、膽石復(fù)發(fā)率高(5年時(shí)可高達(dá)60%)，該治療的使用受限。ESWL使用的是放電產(chǎn)生的震波。治療使用聲反射器將這種體外產(chǎn)生的震波集中于膽石，以將其擊碎。碎片經(jīng)膽道系統(tǒng)排入十二指腸。存在多個(gè)結(jié)石、膽囊運(yùn)動功能受損及膽石鈣化時(shí)，ESWL的成功率下降。在ESWL的基礎(chǔ)上加用口服膽汁酸似乎并不能進(jìn)一步緩解癥狀。 他汀類藥物?—?尚無足夠的證據(jù)推薦使用他汀類藥物治療膽石癥。他汀類藥物可減少膽道中膽固醇的分泌，長期使用可減少膽囊疾病。但目前尚未證實(shí)他汀類藥物可有效溶解膽石。聯(lián)合使用他汀類藥物和熊去氧膽酸的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果也不一致。 依折麥布?—?依折麥布是一種降膽固醇藥物，其通過抑制腸道吸收膽固醇發(fā)揮作用。動物模型研究顯示，該藥可能對膽石的治療或預(yù)防有效。其可減少膽道分泌膽固醇，但不能降低膽汁中的膽鹽含量。該藥在人體中可降低膽汁的膽固醇飽和指數(shù)，并延遲膽固醇結(jié)晶。尚需臨床試驗(yàn)來確定該藥能否有效預(yù)防或溶解膽石。 單萜類藥物?—?單萜類藥物可刺激膽汁生成，增加膽固醇、碳酸鈣和磷酸鈣的溶解度。一種含6類單萜物質(zhì)的制劑已與鵝去氧膽酸溶解治療聯(lián)合用于陰性膽石和某些陽性膽石。雖然該藥似乎耐受性良好，但其療效尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中接受評估。 4.?膽石復(fù)發(fā) 5.?發(fā)生率?—?內(nèi)科治療成功后膽石復(fù)發(fā)仍是一個(gè)重要問題，因?yàn)閺?fù)發(fā)時(shí)患者往往仍不適合手術(shù)。接受口服溶解治療或ESWL的患者5年時(shí)膽石復(fù)發(fā)率分別為45%和60%。然而，復(fù)發(fā)性結(jié)石通常沒有癥狀，似乎遵循無癥狀性結(jié)石的自然病程?？诜懼崛芙庵委煹那闆r下，多發(fā)性結(jié)石患者及結(jié)石完全溶解所需時(shí)間最長的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎最高。復(fù)發(fā)性膽石通常富含膽固醇，成分不一定與初發(fā)膽石相同。即使患者先前形成的是鈣化膽石，復(fù)發(fā)膽石也常富含膽固醇，可能適合口服膽汁酸溶解治療。不過，復(fù)發(fā)膽石通常無癥狀，在引發(fā)癥狀之前可能無需治療。預(yù)防復(fù)發(fā)?—?除了飲食和生活方式調(diào)整外，對于無法或不愿接受膽囊切除術(shù)且膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們會繼續(xù)長期進(jìn)行口服膽汁酸溶解治療，這或許可預(yù)防膽石復(fù)發(fā)和癥狀形成。2021年12月01日
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2021年11月26日1260
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊結(jié)石患者術(shù)前要了解全身狀況，判斷能不能耐受手術(shù)。如果膽囊結(jié)石患者平時(shí)身體健康，手術(shù)之前檢查項(xiàng)目就比較簡單，包括血液檢查、尿液檢查、B超、心電圖和胸片等。血液檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、梅毒篩查、艾滋病病毒篩查、乙肝二對半、丙肝、肝炎抗體檢測、凝血功能檢查、血脂檢查等。尿液檢查是做尿常規(guī)檢查。此外，術(shù)前常規(guī)檢查還包括B超、胸片、心電圖。如果患者年齡較大，超過60歲，還需要做心臟超聲檢查、肺功能和血?dú)夥治龅取岩赡懣偣芙Y(jié)石或B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管有擴(kuò)張，還需要檢查和磁共振、膽胰管成像、MRCP檢查。如果膽結(jié)石患者合并有高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病，還要請相關(guān)的科。 是會診。如果我們的視頻對您有幫助，請您關(guān)注長按點(diǎn)贊，多多評論和轉(zhuǎn)發(fā)，讓更多的朋友能夠看到。我是同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院膽石病中心蔡錦理醫(yī)師。2021年11月01日1583
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2021年08月14日1899
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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 磁共振胰膽管成像（MRCP） 磁共振胰膽管成像（MRCP）技術(shù)1991年首先由德國醫(yī)師應(yīng)用于臨床，國內(nèi)1996年開展此項(xiàng)檢查，目前是胰膽管系統(tǒng)檢查的主要手段之一。本文就患者經(jīng)常提出的幾個(gè)問題做出回答。 1.MRCP是什么？ 人體膽道及胰腺導(dǎo)管內(nèi)含有流動緩慢的膽汁和胰液，MRCP利用特殊序列突出其含水結(jié)構(gòu)的信號強(qiáng)度(高信號-圖像白），壓制及忽略周圍組織及器官信號（低信號-圖像黑），再通過后處理獲得3D立體胰、膽管造影圖像，又稱胰膽管水成像。 2.臨床醫(yī)生開MRCP檢查的目的是什么？ 根據(jù)臨床癥狀及化驗(yàn)結(jié)果，對于懷疑有膽系梗阻(結(jié)石、腫瘤、炎癥）的患者，醫(yī)生想通過MRCP證實(shí)有無梗阻、梗阻的水平（肝內(nèi)、肝外、高位及低位）及程度。外科醫(yī)生更想了解膽管狹窄長度、近端膽管情況，有無膽囊管解剖發(fā)育變異等，對制定手術(shù)方案、避免術(shù)中膽管損傷有很大幫助。內(nèi)科醫(yī)生試圖通過MRCP找到內(nèi)科性黃疸的原因，如原發(fā)或IgG4相關(guān)硬化性膽管炎、化膿性膽管炎等。 3. MRCP檢查的優(yōu)點(diǎn)是什么？ MRCP檢查相比內(nèi)窺鏡胰膽管造影（ERCP)和經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC)，具有無創(chuàng)、無并發(fā)癥、無需體內(nèi)注入造影劑、無輻射、可重復(fù)檢查的特點(diǎn)。尤其對部分不適宜ERCP檢查的患者。另外，有些情況下，MRCP檢查相對其他檢查獨(dú)具優(yōu)勢，僅舉幾例： 1. 膽囊、膽管小結(jié)石。膽系結(jié)石在MRCP上表現(xiàn)為高信號膽管內(nèi)見小低信號改變（充盈缺損），很多研究證實(shí)MRCP在診斷膽管小結(jié)石方面，優(yōu)于B超及CT。原因是有時(shí)B超會受腸氣干擾、和操作技術(shù)影響，而CT對少數(shù)低密度膽固醇類結(jié)石診斷困難。 2.部分不典型胰腺導(dǎo)管乳頭狀粘液瘤（IPMN)在常規(guī)MRI及CT上僅表現(xiàn)為囊性灶，有時(shí)和胰腺囊腫很難鑒別，MRCP檢查如果發(fā)現(xiàn)囊性灶與胰腺導(dǎo)管相通并伴有胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，IPMN診斷成立。 3.某些膽管疾病在MRCP上具有特征性改變，如硬化性膽管炎，肝內(nèi)外膽管多發(fā)狹窄呈典型的“串珠”樣表現(xiàn)。 4.膽囊切除術(shù)后綜合征有很多因，包括術(shù)中膽管損傷、膽囊管過長，殘留結(jié)石等，常規(guī)影像檢查困難。MRCP檢查對此有明顯優(yōu)勢。 4. MRCP與常規(guī)腹部MRI是啥關(guān)系，可以相互取代嗎？ MRCP成像只是顯示病變造成的管腔改變，對引起管腔改變的周圍組織病變的定性診斷還是要靠常規(guī)MRI檢查。比如，MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管下段局部狹窄導(dǎo)致近端膽管擴(kuò)張，觀察到狹窄段不規(guī)則、偏心、驟然截?cái)?、狹窄近端肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張呈“軟藤”狀伴胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，可以初步判斷為膽總管下段、胰頭或十二指腸乳頭部惡性病變繼發(fā)胰膽管梗阻擴(kuò)張。至于局部病變的大小、性質(zhì)、周圍侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否都要靠常規(guī)MRI或CT增強(qiáng)檢查而定。反過來說，僅通過常規(guī)MRI、CT通?？梢元?dú)立診斷胰膽管疾病，兩者結(jié)合可以對病變的結(jié)構(gòu)有更深入了解，因此嚴(yán)格的說，多數(shù)情況下MRCP只是重要的輔助方法，不能取代常規(guī)MRI和CT檢查。 5. MRCP上胰、膽管正常值是多少？ 主胰管平均長度16cm。直徑平均值，胰頭部為4mm、體部為3mm、尾部為2mm。 膽囊管呈螺旋狀，直徑約2-3mm。肝內(nèi)膽管呈樹枝狀，約3-4mm，肝總管為左、右肝管匯合而成，約4-6mm，膽總管直徑約6-8mm。需要提出的是，膽囊切除術(shù)后患者，膽總管會代償性擴(kuò)張至10mm，屬正常改變。 6. MRCP檢查前有什么準(zhǔn)備嗎？ MRCP檢查與常規(guī)MRI檢查前要求沒有明顯區(qū)別，只不過對禁食、禁水要求更嚴(yán)格。檢查前按通知書要求即可。 大量腹水患者會對圖像質(zhì)量影響較大，不適合此項(xiàng)檢查。 MRCP檢查內(nèi)容繁多，難免掛一漏萬，如有相關(guān)問題，歡迎提問交流。2020年03月22日45935
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馬躍峰主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石膽囊炎的常見手術(shù)方式，磁共振檢查是實(shí)施該手術(shù)前常見檢查。有很多患者表示不理解，認(rèn)為我膽囊彩超和CT都做了，診斷非常明確了，為什么還要做比較貴的磁共振檢查呢？ 其實(shí)膽囊手術(shù)做磁共振檢查是非常必要的，首先，腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是一個(gè)不大的手術(shù)，但卻是一個(gè)比較危險(xiǎn)的手術(shù)，膽囊管和膽管匯合方式存在非常多的變異，一旦沒有識別這些變異，常會導(dǎo)致災(zāi)難性的膽管損傷情況，而常規(guī)的彩超和CT檢查均無法發(fā)現(xiàn)這種變異情況，而磁共振MRCP則可以清晰呈現(xiàn)膽囊管和膽管的關(guān)系，使得醫(yī)生在手術(shù)時(shí)做到心中有數(shù)，有據(jù)可循，大大提高了手術(shù)的時(shí)間和安全性。如圖中所提示情況，膽囊管匯入肝右后葉膽管是非常少見情況，如果按常規(guī)分離、“三管一壺腹”傳統(tǒng)手術(shù)方式，損傷右后葉可能性極大，而這例手術(shù)，我們手術(shù)前詳細(xì)閱讀磁共振檢查后，發(fā)現(xiàn)這種變異，術(shù)中很快找到變異膽管匯合部位，非常安全有效完成了該手術(shù)。其次，膽囊結(jié)石常合并膽總管內(nèi)結(jié)石，而彩超不能很好顯示膽總管下端（受腸腔氣體干擾）， CT對于膽總管內(nèi)不透X線結(jié)石無能為力，磁共振可以清晰顯示膽總管情況，不受氣體和陰性結(jié)石影響，最大限度避免了膽總管結(jié)石漏診。2020年01月12日9657
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潘亞敏主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 消化內(nèi)鏡中心 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院消化內(nèi)鏡中心主任醫(yī)師潘亞敏安神定志，行醫(yī)求道；大醫(yī)精誠，大愛無疆。查房、持鏡、暢游醫(yī)海，借內(nèi)鏡的一雙慧眼，懷天使般一顆愛心。精細(xì)的操作，露出仁愛的真情。無暇的白衣中，深藏著一片高尚的情懷；她是健康的使者，是著名的消化內(nèi)鏡中心醫(yī)生，本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請潘主任一起探討“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影”的常見問題●做ERCP創(chuàng)傷大嗎?ERCP，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，是目前微創(chuàng)治療膽胰疾病的主要手段之一，將內(nèi)鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭導(dǎo)入專用器械進(jìn)入膽管或者胰管內(nèi)，并在X線透視下注射造影劑造影、導(dǎo)入子內(nèi)鏡/超聲探頭觀察，完成對膽、胰疾病的診斷，并在診斷基礎(chǔ)之上實(shí)施相應(yīng)介入治療的技術(shù)的總稱，其創(chuàng)傷一般不大?！?ERCP可以做哪些治療？ERCP治療有危險(xiǎn)嗎? ERCP可以做乳頭切開術(shù)，碎石術(shù)，取石術(shù)，塑料支架植入術(shù)，并行鼻膽管引流術(shù)，乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)，膽管擴(kuò)張術(shù)等治療。雖然ERCP是一個(gè)微創(chuàng)治療，但其畢竟是侵入性操作，所以仍會有一定的危險(xiǎn)。其并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、膽管炎、膿毒血癥、藥物過敏、出血或腸穿孔，少見并發(fā)癥包括低血壓、低血氧、空氣栓塞等。因此做ERCP應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院，向經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生咨詢?！袷裁辞闆r下可以做ERCP?什么情況下不能做ERCP？一般同是膽胰疾病的患者都可以做ERCP，具體包括以下幾種情況:膽道梗阻引起的黃疸；臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾??；癥狀或表現(xiàn)提示胰腺惡性腫瘤；原因不明的胰腺炎；慢性胰腺炎或胰腺假囊腫的術(shù)前評價(jià)；由于膽總管結(jié)石、乳頭狹窄、Oddis括約肌功能不全、Sump綜合征、膽總管囊腫以及無手術(shù)適應(yīng)證的壺腹癌需行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)；良惡性狹窄、瘺管、術(shù)后膽瘺或大的膽總管結(jié)石的支架治療；膽管狹窄的氣囊擴(kuò)張鼻膽引流管放置；胰腺假性囊腫引流；胰管或膽管組織活檢；胰腺疾病的一系列治療等。但需注意的是，ERCP作為一個(gè)侵入性操作畢竟仍有其適用范圍及危險(xiǎn)性，也因此在以下幾種情況不能做ERCP:有類似上消化道狹窄等疾病而致使內(nèi)鏡無法進(jìn)入十二指腸降部者；身體素質(zhì)極差，比如心肺功能不全，導(dǎo)致無法支撐完成手術(shù)者；非結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的急性胰腺炎等?！駷槭裁从械淖鋈轭^括約肌切開而有的做乳頭擴(kuò)約肌擴(kuò)張?兩者皆是由于膽管造影后顯示膽總管內(nèi)有結(jié)石或膽管下端狹窄等，為了擴(kuò)大乳頭開口便于結(jié)石用網(wǎng)籃取出，或利于放置支架或膽管內(nèi)操作而使用。兩個(gè)操作的目的一樣，但由于乳頭括約肌切開術(shù)(EST)畢竟是一種創(chuàng)傷的治療方法，故乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)(EPBD)可以作為代替乳頭括約肌切開的另一種處理方式，具有降低術(shù)后出血并發(fā)癥、操作相對容易、有可能部分保留括約肌功能等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合年輕患者、膽囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢Ⅱ式胃切除術(shù)后患者等；但同時(shí)EPBD可能會增加ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)根據(jù)病人的身體狀況以及病人的意愿選擇適宜的方式?！?結(jié)石是否能直接取到體外而不放于腸道.？一般不能。畢竟患有結(jié)石的患者體內(nèi)常不止一顆結(jié)石，由于內(nèi)鏡的局限性，若想將結(jié)石直接取到體外則一次只能取一顆，來回反復(fù)的內(nèi)鏡進(jìn)出會使患者更加痛苦，同時(shí)也會對患者消化道產(chǎn)生較強(qiáng)的影響，甚至并發(fā)出血和腸穿孔，不利于其恢復(fù)。即使是單個(gè)結(jié)石，取石后一般要放置鼻膽管，若內(nèi)鏡因取石退出則亦需要再次進(jìn)鏡，會增加操作時(shí)間及患者痛苦。而利用碎石技術(shù)將無法移動的大結(jié)石碎開并將其取出膽管放于腸道隨大便排出則不會發(fā)生上述情況?！?什么是支架置入術(shù)？植入塑料支架與植入金屬支架有何不同？支架置入術(shù)指的是對于內(nèi)鏡下難以清除的膽總管結(jié)石病例，尤其是高齡、不適合手術(shù)的患者，可在膽管內(nèi)留置特制的塑料或金屬管支架，有助于引流膽汁、控制感染、減少發(fā)作頻度，起到一定的姑息性治療作用，部分較疏松的結(jié)石還有可能逐步縮小通過內(nèi)鏡技術(shù)置入到膽管內(nèi)狹窄處，擴(kuò)大膽汁流過的通道，以解除膽道梗阻從而達(dá)到減壓減黃的治療目的。植入塑料支架與植入金屬支架兩者的治療目的相同，僅材料不同。金屬支架優(yōu)點(diǎn):光潔度好細(xì)菌不易生長，管徑較粗，不易阻塞、移位及脫出；同時(shí)分為覆膜支架與非覆膜支架，覆膜支架用于肝外膽管良性狹窄，可以取出；非覆膜支架用于惡性膽管狹窄，放置后不可取出。缺點(diǎn):無論是覆膜支架還是非覆膜支架，其價(jià)格均較昂貴。塑料支架優(yōu)點(diǎn):便于更換，通暢期平均4個(gè)月左右，價(jià)格一般都能接受，良惡性患者都可使用；缺點(diǎn):管徑細(xì)易阻塞，易移位和脫出，3-4個(gè)月要更換一次?！?什么是鼻膽管引流術(shù)？為什么食道靜脈曲張不能放置鼻膽管?鼻膽管引流術(shù)是一種臨時(shí)性引流措施，將一根特制細(xì)長的塑料管通過內(nèi)鏡技術(shù)將一端置于膽管內(nèi)，另一端經(jīng)上消化道、鼻腔引出體外，使膽汁通過鼻膽管引流到體外。主要適用于已存在膽管化膿性感染、結(jié)石尚未取凈需要再次內(nèi)鏡介入或手術(shù)治療、懷疑尚有結(jié)石殘留或擔(dān)心發(fā)生膽道感染的病例。由于鼻膽管引流術(shù)必須將膽汁從特制的塑料管經(jīng)食管引出，在這個(gè)引出的過程及之后放置的時(shí)間內(nèi)，塑料管必將與食管內(nèi)壁反復(fù)摩擦，若患者患有食管靜脈曲張，則很容易造成出血?！裰Ъ芤鞴芘c鼻膽管引流如何選擇?兩者均屬膽管引流術(shù)，治療目的相同，但各有其優(yōu)缺點(diǎn):支架引流:屬內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后無需特殊護(hù)理，可長期放置。但其觀察不便，取出必須再次經(jīng)內(nèi)鏡操作；鼻膽管引流:屬外引流術(shù)，術(shù)后觀察方便，但已造成膽鹽丟失過多，同時(shí)護(hù)理困難，容易并發(fā)感染，且引流管易于與消化道內(nèi)壁摩擦可能造成出血。故臨床上應(yīng)根據(jù)患者身體狀況及病情需要來選擇。比如對于患有食道靜脈曲張和膽胰管腫瘤的患者不宜選擇鼻膽管引流術(shù)，而對于膽道疾病較輕，預(yù)計(jì)一個(gè)月可恢復(fù)的患者則不必選擇需重復(fù)內(nèi)鏡才可取出的支架引流術(shù)?！癖悄懝芤餍g(shù)后應(yīng)特別注意哪些問題？為什么只能放置一個(gè)月左右?術(shù)后應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn):①引流管應(yīng)體外妥為固定，以防脫出；②需觀察并記錄引流膽汁量及性狀。③如取石后留置的引流，待術(shù)后恢復(fù)正常，造影證實(shí)無殘留結(jié)石可擇期拔管；如結(jié)石尚未取凈，應(yīng)安排第2次內(nèi)鏡取石或建議手術(shù)治療；④因膽管梗阻留置的引流管通常為短期臨時(shí)性引流，可擇期接受手術(shù)，如近期無手術(shù)計(jì)劃，條件許可建議更換為支架內(nèi)引流；⑤不能長期放置，最長一個(gè)月左右；⑥不影響進(jìn)食和飲水，但要特別注意口腔的護(hù)理。由于鼻膽管引流術(shù)畢竟屬于體外引流，一是其長期放置會加大護(hù)理難度，容易并發(fā)感染；二是長期的體外引流會導(dǎo)致膽汁大量引流至體外，不能參與消化，導(dǎo)致機(jī)體難以適應(yīng)；三則是膽鹽大量丟失會造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，故不能長期放置，最多一個(gè)月左右。2019年09月24日3582
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2019年09月02日2075
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 不是所有的膽道結(jié)石在CT中都能看到的，除了結(jié)石大小之外，結(jié)石的含鈣量很重要，含鈣量低或不含鈣的結(jié)石在CT檢查中不會被發(fā)現(xiàn)，這部分結(jié)石臨床上也稱之為“陰性結(jié)石”。 陰性結(jié)石一詞首先運(yùn)用于泌尿系結(jié)石，是指一些不含鈣鹽成分或者含鈣量很少的結(jié)石在X線腹部平片上就看不到結(jié)石影像，因此稱這種在X線下看不到“影”的結(jié)石叫為陰性結(jié)石?，F(xiàn)在也使用到膽系結(jié)石，指的是患者有明顯的膽系感染、膽道梗阻的癥狀，如發(fā)熱、腹痛、黃疸等，但是通過常規(guī)的B超CT、MRCP等檢查，無法發(fā)現(xiàn)的膽系結(jié)石。此類結(jié)石一般有兩種，一種為膽固醇含量高，在CT等影像學(xué)檢查時(shí)表現(xiàn)為類似膽汁密度，故難以發(fā)現(xiàn)，或類似軟組織密度經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)與炎性改變難以區(qū)分；另一種為“微小結(jié)石”，即直徑小于3mm的結(jié)石，一般的影像學(xué)檢查往往出現(xiàn)漏診。2019年08月29日4368
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 影像學(xué)檢查包括： ◆超聲 ◆計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） ◆磁共振成像（MRI） ◆膽道閃爍顯像：膽道閃爍顯像也叫羥基乙酸掃描（HIDA掃描），是一種新型的評估膽囊和膽道系統(tǒng)的核醫(yī)學(xué)檢查。另一種可以采用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）檢查膽管、胰管。將染色劑注入這些管道并拍攝X光。 3.血液檢查 肝功能試驗(yàn)，包括下列物質(zhì)水平： ◆膽紅素 ◆堿性磷酸酶 ◆ALT和AST酶 ◆γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT） 此外，其他血液檢查指標(biāo)可以檢查感染或其他問題。這些可為醫(yī)生提供有用信息，如確定是否感染和肝臟是否發(fā)炎。2019年08月20日1054
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