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2023年08月02日
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袁鵬副主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 肝膽外科 幾乎每個膽囊結(jié)石患者都會有這樣的問題：是否一定要手術？是否一定要切除膽囊？在絕大多數(shù)公立醫(yī)院，需要手術的患者會得到答案——切除膽囊。這是個很“嚇退”患者的答案。畢竟，患者可能并沒有那么痛，覺得我還能忍忍；畢竟，患者還是很舍不得這塊原生的肉。于是，在另一些醫(yī)院，患者會得到一個更有誘惑力的選項——保膽取石。保膽取石和切除膽囊，聽起來確實前者更優(yōu)秀。完美契合了患者的保住器官、省錢省事、避開切除膽囊手術后遺癥等訴求，對需要手術的膽囊結(jié)石患者，確實很有吸引力。既然“保膽取石”這種術式這么多優(yōu)點，為什么國內(nèi)醫(yī)療技術水平擔當——公立醫(yī)院（絕大多數(shù)）都不開展“保膽取石”術式呢？以往認為高危、高齡、有癥狀及有強烈保膽愿望等患者也可行保膽取石,幾乎有78%的膽囊結(jié)石患者可行保膽取石術,但結(jié)果是31%~44%的患者術后結(jié)石復發(fā)。因此,臨床上對于保膽取石術頗有爭議。為啥會發(fā)生膽囊結(jié)石呢？而為啥又會復發(fā)呢？其主要原因可歸類為以下幾點：雖然關于膽囊炎與膽囊結(jié)石的具體形成原因沒有結(jié)論，但是顯然其與膽囊的結(jié)構(gòu)、代謝狀態(tài)、炎癥狀態(tài)和遺傳基因關系密切。根據(jù)剛剛我們講的發(fā)病機理，很顯然，保膽取石術是處理了石頭，但是這個手術沒有對結(jié)構(gòu)、代謝、炎癥、遺傳等狀態(tài)進行改變，那這些沒變，復發(fā)就很容易理解了。復發(fā)是一個問題，但根據(jù)最新的指南《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》：“保膽取石”術后，導致結(jié)石形成的危險因素和膽囊炎癥未消除，是膽囊癌明確的四大危險因素之一。指南中明確指出：對伴有膽囊癌危險因素的膽囊良性疾病患者，應擇期行膽囊切除術，“保膽取石”是不規(guī)范的治療方法。這也難怪我們不提倡保膽取石術了。素材來源于網(wǎng)絡，聯(lián)系侵刪2023年07月30日1280
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 近年來，我們運用“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術（PTCL）”作為治療原發(fā)性膽管結(jié)石的首選方法，取得顯著效果。無論結(jié)石在哪里、無論結(jié)石有多少都能夠取出；同時也解決了膽管狹窄、吻合口狹窄的問題，達到“清除結(jié)石、去除病灶、通暢引流”等原發(fā)性膽管結(jié)石的治療目的。在我們的大力宣傳、推廣下，已經(jīng)有很多醫(yī)院陸陸續(xù)續(xù)開展了PTCL，對于沒有做過半肝切除或者部分肝切除、膽腸吻合術的患者，在膽管擴張明顯的情況下，比較容易完成PTCL。但對于已經(jīng)做過半肝切除或者部分肝切除、膽腸吻合術的患者，或/和在膽管無明顯擴張的情況下，完成PTCL則十分困難。如果選擇穿刺的靶向膽管不當，則給手術造成巨大的難度，甚至不能進行手術。如何才能夠掌握“黃剛.PTCL”的關鍵技術，達到“鏡隨手動、手隨心動、意到鏡到”，從而取出看得見、看不見的膽管結(jié)石，找到看不見的吻合口呢？下面把我們做的眾多高難度手術中的一例“困難PTCL手術病例”分享給廣大的膽結(jié)石患者、醫(yī)生朋友，希望能夠造福患者、減少病痛；幫助醫(yī)生、提高技術！患者女性，50歲余。因患“膽結(jié)石”在當?shù)丶皬V州的醫(yī)院先后行手術10次，其中6次PTCS，結(jié)石未取盡，狹窄的吻合口未找到，術后仍然反復上腹部疼痛、發(fā)燒、黃疸等，被推薦到內(nèi)科治療，無明顯好轉(zhuǎn)。后慕名來到我處。查體：生命體征正常，皮膚鞏膜中度黃染，腹部手術切口疤痕，右肝區(qū)有一引流管，肝區(qū)壓痛、叩痛，余（-）。經(jīng)過兩次手術后，患者順利恢復。第一次，膽管炎癥嚴重、化膿，左外葉膽管內(nèi)結(jié)石，行吸出膿液、取出結(jié)石、沖洗干凈膽管等處理后，患者黃疸明顯減輕，未再發(fā)燒。第二次，檢查、清理膽管內(nèi)絮狀物等，尋找膽腸吻合口。由于原來在它處做PTCS時，穿刺的靶向膽管不當，由右肝直接穿刺到左肝管，膽道鏡無法看見肝門部，更不能看見吻合口、找到吻合口了，所以，6次PTCS均未找到吻合口，導致患者病情反反復復。為了不給患者造成更多的損傷，經(jīng)過全面、仔細的分析，決定不再另外穿刺建立新通道，由原PTCS通道尋找并擴張狹窄的吻合口，并放置支撐管。在助手的配合下，按照“黃剛.PTCL手術學”中的“操作四大原則”及“操作十大手法”，經(jīng)過耐心、細致的手術，尋找到嚴重狹窄、幾乎閉合的吻合口，給予擴張等處理后，留置支撐管……術后患者逐漸恢復！三個月后復查，吻合口恢復通暢，不再狹窄！黃剛.PTCL，每一個步驟、每一個動作都必須做到“穩(wěn)、準、輕、巧”！無論結(jié)石在什么位置、無論結(jié)石有多少，都能夠取出！黃剛.PTCL，取盡膽管結(jié)石，解決世界難題！開創(chuàng)膽管結(jié)石治療新時代！黃剛.PTCL，超微創(chuàng)！//一個鉛筆孔，取盡膽結(jié)石！2023年04月05日529
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