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王先海主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 膽結石分好多種，平時大家常說的“膽結石”是指膽囊結石，即膽囊內的結石所引起的疾病。在中國，膽囊結石的發(fā)病率大約為10%左右，也就是每10個人中大約就有1個人患有結石。目前還沒有預防結石發(fā)生的有效方法，但是通過合理調整飲食結構和健康的生活習慣，是可以減少或減緩結石發(fā)展的。為什么會形成膽結石？膽囊結石的成因非常復雜，各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發(fā)結石。目前已知與膽結石形成相關的因素包括：1.年齡因素膽囊結石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加；2.性別差異研究顯示男女發(fā)病之比約為1∶2，即女性更容易患膽結石，可能與性激素差異相關；3.肥胖因素肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍；4.飲食因素飲食習慣是影響膽結石形成的主要因素，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結石的發(fā)病率明顯增高。其中，飲食因素是最容易得到控制的，因此醫(yī)生常會建議膽石癥患者“少食油膩食物”，不僅可以減緩結石發(fā)生、發(fā)展，還可以有效減少脂肪食物對膽囊的刺激，可以降低膽囊炎發(fā)生的機率。膽結石有哪些表現？其實大多數膽囊結石的患者可以沒有任何臨床癥狀，即所謂的“無癥狀膽囊結石”，多為體檢時影像檢查發(fā)現。結石一旦出現癥狀，多表現為：1.右上腹（右側肋緣下）疼痛，程度輕重不一，常為陣發(fā)性絞痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；2.一般按壓右上腹（即膽囊的位置）可出現壓痛，有時還能摸到腫大的膽囊；3.化驗檢查會發(fā)現血象升高、肝功能可能輕微異常；4.影像檢查如B超或CT等，可以發(fā)現膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內有結石等，即可確診急性膽囊炎。很多急性膽囊炎患者發(fā)作時伴便秘、腹脹等表現，有時通便治療后腹痛也會好轉，給確診帶來一定的干擾，此時主要依靠血像變化和B超等影像學改變確診膽囊炎。慢性膽囊炎患者癥狀輕微，常表現為與進食相關的右上腹不適，有時夜間也會發(fā)作，一般血象升高不明顯，影像檢查可以發(fā)現膽囊壁略厚或模糊，膽囊內有結石等征象。發(fā)現膽囊結石，該怎么辦？膽囊結石的發(fā)生率非常高，但大多數沒有任何癥狀的患者是不需要特殊治療的。膽結石的治療方式包括飲食控制、藥物治療和手術治療幾類，具體應采取何方式需根據患者具體情況決定。1.飲食控制，定期復查！首先，無癥狀膽囊結石可以不做任何治療，很多人終生帶結石，并不引發(fā)癥狀。對血脂高或脂肪性食物攝入過多的人，可以調整飲食結構和生活習慣，少食油膩、多運動，有時結石可能逐漸縮小。但這部分患者需要定期做B超檢查（每年一次即可，體檢時會常規(guī)做），觀察結石大小、膽囊大小和囊壁變化。如果復查過程中發(fā)現膽囊萎縮或囊壁增厚，此時不能除外發(fā)生膽囊癌的可能，需要行手術切除膽囊。還有一種情況，在患者因其它疾病需要進行上腹部手術（如胃切除術、肝臟部分切除術等）時，一般醫(yī)生會建議同時切除有結石的膽囊（即使是無癥狀的）。這是因為：手術干擾后患者膽囊炎的發(fā)生率會增加，而且經過手術操作后一旦發(fā)作膽囊炎，會增加膽囊切除手術的難度和風險。2.藥物溶石，危及生命？藥物治療膽結石，是針對那些經常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者而言。這些患者在沒下定決心切除膽囊之前，可以通過口服消炎利膽類藥物暫時控制癥狀；也可以口服熊去氧膽酸等藥物，通過調整膽汁酸成分達到穩(wěn)定結石目的。需要指出的是：目前并不主張對膽囊結石采取“溶石”甚至碎石等治療。因為變小的膽囊結石更容易下行進入膽總管里，而膽總管結石的風險要遠高于膽囊結石，治療也更復雜。因此不要誤信那些所謂“溶石”或“排石”治療的宣傳。3.保膽取石，可不可以？在門診上，病人問的最多的問題就是“是否可以保膽取石？”保膽取石與開腹膽囊切除術一樣具有悠久的歷史，但是由于其有很高的復發(fā)率而在20世紀末被逐漸淘汰，目前在國外基本沒有這種手術。研究顯示約10%-40%的患者在保膽取石術后5年內復發(fā)結石，因此對這個問題的答案是否定的。如果膽結石確實需要手術治療的話，膽囊切除術是最佳的選擇。隨著醫(yī)學的進步，腹腔鏡膽囊切除術得到廣泛應用，手術安全性大大提高，且膽囊功能并非人體必須，切除后絕大多數患者可以良好適應。因此只要手術指征明確，手術切除膽囊是安全可行的。什么情況下需要切除膽囊？前面說過，膽囊結石并不一定需要切除膽囊，但對于合并有膽囊炎（出現臨床癥狀或影像學發(fā)現炎癥表現）的膽石癥應該接受膽囊切除。膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應手術切除膽囊。隨著微創(chuàng)手術的普及，腹腔鏡膽囊切除術已經取代傳統開腹膽囊切除術，成為治療膽囊炎的首選術式。由于急性膽囊炎發(fā)作時膽囊周圍腫大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術的難度和手術風險。因此，目前大多不主張在急性期行膽囊切除術，而采取保守治療的方法渡過急性炎癥期，待炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術。當然，在有經驗的外科醫(yī)生那里，急性期也可以有選擇地施行腹腔鏡膽囊切除術，但相應的手術風險會明顯提高。一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過后的膽結石患者，由于臨床表現不嚴重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。殊不知這樣做，相當于在自己身上埋下一枚“定時炸彈”，反復發(fā)作的膽囊炎本身就增加了膽囊癌的發(fā)生率，癌變率隨著年齡的增長急劇增加。另一方面，老年人急性膽囊炎的死亡率和治療難度均大大增加，本來很好治療的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此，對于有癥狀的膽囊結石（尤其是反復發(fā)作急性膽囊炎的）、影像學顯示膽囊壁增厚的、伴膽囊萎縮的膽囊結石患者，選擇適當時機接受膽囊切除術是明智的。膽囊切除后要注意什么?膽囊的功能是儲存、濃縮和排出膽汁，幫助脂肪類食物的消化和吸收。切除膽囊后上述功能可能會受影響，主要表現在大量進食脂肪類食物后會腹瀉。但隨著時間的推移，機體會使膽管擴張來部分代償膽囊功能，一般2~3個月后就能夠正常消化吸收食物。因此膽囊切除術后要注意低脂飲食，少食油膩、肥肉、蛋黃等食物，不要暴飲暴食，養(yǎng)成良好的用餐規(guī)律?？偨Y：膽囊結石很常見，出現癥狀才手術；保膽取石不可取，溶石碎石需謹慎；????????急性發(fā)作盡力保，腔鏡切膽是首選；膽囊切除不可怕，少吃油膩是關鍵。2023年03月25日309
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 熊去氧膽酸溶蝕治療這三點很重要，大家好，呃，最近在我的門診和網絡咨詢當中啊，有很多患者在問我啊，像我這種節(jié)石吃熊熊膽酸能不能起作用，那今天呢，我想在這里統一做一下科普啊，那熊熊膽酸呢，它是一個清水性的膽汁酸，它起作用的原理在于這個膽汁酸能和我們膽囊當中的膽固醇，注意這一定是膽固醇成分，它會和它發(fā)生這個反應，把這個膽固醇給它溶解掉，這個中和掉啊，因此呢，對于一部分膽固醇結石患者，特別是比較小的患者來講呢，這個藥物就有可能把它溶解掉了，這就是我們說的藥物溶蝕啊，但在這個眾多的咨詢當中，我發(fā)現至少有一半的患者吃這個藥是錯誤的，包括我們有一些醫(yī)生可能給患者吃這個藥的時候，并沒有去搞清楚它有沒有效果。 是雄去氨膽酸溶蝕啊，要滿足兩個條件，第一個條件我們雄去氧膽酸說明書上可以看到叫X線下透光的結石，這句話用另外一個講法就是這個結石要是膽固醇性，因為我們膽固醇性的結石在CT下面基本上是不顯影或者顯影很淡的，那一定是這種結石吃熊去膽酸才有效果。第二個條件就是這個結石一定要比較小，比較少，如果像我們很多一公分兩公分的結石，想通過這個藥物去溶蝕，基本上是不大可能的，它需要的時間很長很長，基本上要數年的2023年02月27日582
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽寧片是臨床上治療慢性膽道感染、膽石癥的常用中成藥。1、?利膽作用；動物實驗顯示，膽寧片能顯著提高肝酶活性，提高膽汁中膽汁酸含量，使肝細胞分泌膽汁量增加，具有促進膽汁分泌的利膽作用，且膽汁流量與治療劑量有依存關系，隨藥物劑量增加而遞增。2、?消炎作用：通過對肝膽組織的病理與超微結構的電鏡觀察，發(fā)現膽寧片能使豚鼠膽囊炎癥減輕，膽囊上皮細胞基本恢復正常，細胞吞飲活動增強，證實了膽寧片具有消炎功能。3、?膽寧片防止膽色素型結石和膽固醇型結石的形成：膽寧片組成石率17%，顯著低于致石組的73%。其致石指數及血甘油三酯與肝脂肪變性亦顯著低于致石組。膽寧片對于膽囊膽固醇結石有良好的防治作用并可緩解肝脂肪變性。膽寧片還能夠明顯降低肝臟、膽汁中葡萄糖醛酸酶的活力，降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子含量，從而逆轉成石趨勢，使實驗動物成石率由87%下降至29%，具有預防膽色素型結石形成的作用。4、?抗肝臟脂肪變性：肝臟的脂肪變性可引起膽汁分泌異常，造成肝膽管結石和脂肪肝。膽寧片能使變性的肝細胞超微結構恢復正常，肝臟的脂肪變性率由92%下降至36%，有非常明顯的抗脂變能力。5、?臨床治療作用：5.1慢性膽道感染、膽石癥在一項對例慢性膽道感染和膽石癥患者的臨床療效對照研究中，服用膽寧5片，一天三次。9個月療程治療，總有效率為91%，優(yōu)于對照的膽通、熊去氧膽酸治療組；同一項臨床中，在進行體外震波碎石后，使用膽寧片進行治療與熊去氧膽酸療效相當，在溶石效果方面無顯著性差異。另一項對例慢性膽道感染、膽石癥患者的臨床研究發(fā)現，以相同用量膽寧片治療，3個月為一觀察周期，總有效率為96%，優(yōu)于對照藥物利膽排石片的總有效率83%。5.2術后綜合征對于膽囊炎和膽石癥的治療，膽囊切除術一直是手術治療的金標準，但在術后存在術后綜合征的困擾。有報道應用膽寧片能有效應對術后綜合征，對術后右上腹脹悶不適、肝功能、超及膽總管寬度等具有明顯改善作用，與對照組相比有顯著性差異。近來研究表明，膽囊是一個具有貯存、濃縮、排泄膽汁作用的消化器官也是一個免疫器官。長期以來，膽囊切除是治療膽囊結石的主要手段，但是膽囊切除后會引起整個膽道系統的流體力學發(fā)生變化，造成術后膽總管擴張，易形成難以處理的肝內外膽管結石。膽囊切除后膽汁失去了儲存、濃縮的場所，導致膽汁持續(xù)不斷的排入腸道，而膽汁中的膽汁酸在腸道轉化成的脫氧膽酸有明確的致癌作用。有研究表明，膽囊切除術后患者結腸癌的發(fā)病率比正常人高3倍。此外，膽囊切除后還可引起十二指腸液胃反流和胃液食管反流、膽囊切除后綜合征等。?本文選自?舒宇杰，膽寧片臨床研究進展。2023年01月01日967
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陶銳主任醫(yī)師 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰外科 最近，我在門診遇到一個患者：43歲的張大姐兩年前就查出膽囊結石，平時沒有癥狀。所以沒有進行進一步治療。最近兩月，張大姐進食油膩食物后反復右上腹疼痛不適，這才再次來醫(yī)院就診。當被告知要切除膽囊的時候，她疑惑的說：“陶主任，能給我做保留膽囊，光取石頭的手術嗎，我平時在網上看到很多小廣告說可以保膽取石，這個可信嗎？”的確，在門診會遇到很多像這位大姐這樣的患者，在被診斷為膽囊結石后，被告知要切掉膽囊，都會問：為什么不能只把膽囊切開，取出石頭后再把膽囊縫起來？為什么你們醫(yī)院不做保膽手術？在這里呢，我就為大家講解一下關于膽囊結石的相關知識。膽囊有什么作用？膽囊只是膽汁的儲存站和濃縮站，它并不是很多老百姓想的那樣是分泌膽汁的器官。肝臟才是分泌膽汁的器官，每天分泌總量在600~1000ml之間。這就會有疑問？這么小的膽囊怎么存得下那么多的膽汁？其實，膽囊的容積一般在60~90ml左右，膽汁流到膽囊后會被濃縮，當我們在進食后，膽囊就會釋放濃縮的膽汁，參與食物消化。那膽囊為什么會長結石呢？對于這個問題，目前的醫(yī)學還不能完全解釋，但有大量研究表明，膽囊結石和很多因素相關,當膽固醇和膽汁酸濃度的比例發(fā)生改變時,膽汁發(fā)生活。於滯都會形成結石。其因素指地區(qū)、種族、肥胖、妊娠及飲食、女性激素及糖尿病、高脂血癥、胃腸吻合術后等都是引起結石的重要原因。例如:我國西北地區(qū)發(fā)病率較高,與地區(qū)飲食習慣有著密切的關系。膽囊切除后，身體會發(fā)生哪些變化？膽囊切除后，膽總管會代償性擴張，部分代償膽囊的儲存功能。因為膽總管的容積相對較小，所以在大量進食時，膽汁的濃度和供應量相對不夠，可能會引起一部分膽囊切除術后患者的消化不良，所以，部分患者術后可能出現腹瀉、腹痛的癥狀。不過人體有強大的調節(jié)適應能力，經過一段時間后，絕大多數可以正常恢復的?！氨Ｄ憽钡降卓刹豢尚?？“保膽”的實質是保護膽囊，而不是單純的保留膽囊。保膽取石術在保留膽囊功能方面，具備理論合理性，也符合生理的完整性及精準醫(yī)療的理念。其手術操作過程為采用常規(guī)外科手術方式打開患者腹腔，切開膽囊后取出結石。因結石在肉眼下取出，可能存在盲區(qū)，難以及時發(fā)現微小結石，故術后具有較高膽囊內結石殘留率。近年來，隨著醫(yī)學研究的不斷深入，臨床還在該手術方式基礎上衍生出了一種有效、安全、創(chuàng)傷較小的手術方式，即經皮經肝膽囊穿刺引流術。該手術方式主要目的在于對膽汁進行引流，降低膽壓，消除膽管炎癥，但該手術方式不能取出結石，只能為患者行二次手術治療奠定良好基礎。目前保膽取石術仍然主要應用于特殊的膽囊結石患者：包括老年高危伴有并發(fā)癥患者，膽囊收縮功能正常的青年人，或身體虛弱（嚴重膽囊炎、器官衰竭等）的急診患者。設置一個嚴格的適應癥可保證手術的有效性和安全性。推薦的主要指標包含結石大?。?cm，膽囊壁厚度＜3mm，膽囊排空指數>30%并且不伴有膽囊萎縮。另外，膽石充滿型膽囊，膽管占位或梗阻，疑似膽管腫瘤均應避免行保膽取石術。保膽取石術關鍵問題在于適應證的掌握和復發(fā)的預防，故仍需大樣本、多中心及高級別的循證醫(yī)學證據來充分證實其可行性。同樣，也有人會問，膽囊息肉該不該保膽呢？膽囊腺瘤樣息肉有惡變傾向，88%的惡性息肉直徑＞1cm，若觀察期間息肉進行性增大，則這類患者不建議行保膽治療。即使是膽固醇型息肉，也在一定程度上存在復發(fā)的可能，一旦復發(fā)，那么二次手術(即再次保膽取息手術及膽囊切除手術)時的難度則可能大大增加(可能因為粘連等問題)因為膽固醇型息肉(無其它癥狀時)是完全可以不進行手術，采取觀察，或者中醫(yī)保守方式治療保膽取息手術后，由于膽囊將存在手術切口和手術疤痕，這將會在一定程度上影響膽囊收縮功能，并且膽囊傷口處也可能在一定程度上會引發(fā)膽囊炎(或膽結石)。然而就目前來看，無論是切膽還是保膽，都應該在嚴格遵循適應證及禁忌證的原則上，結合患者個體情況及差異，理性、客觀地為患者提供最恰當的治療方案。如果您并非是保膽取石術的絕對適應癥，目前就全世界針對膽囊結石伴發(fā)膽囊炎的金標準，都是膽囊切除術。而且，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除是微創(chuàng)手術領域發(fā)展較為成熟的手術，很多患者術后一兩天即可恢復出院，進行正常的生活和工作。所有圖片來源于網絡???????????????????----陶銳醫(yī)生團隊出品2022年12月06日336
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陶銳主任醫(yī)師 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰外科 ——陶銳醫(yī)生團隊出品膽結石是如何形成的？要預防結石就需要調整生活飲食習慣已經有結石了就要合理的及時治療微創(chuàng)手術首選先讓我們來了解膽結石形成需要知道的一些基本知識膽結石實際也叫膽石癥，是發(fā)生在膽道系統，就是膽囊和膽管里面的結石。因為這個病發(fā)生它有三種情況，第一種是發(fā)生在肝內膽管內，也叫做肝內膽管結石。第二個是發(fā)生在膽囊里面，就是在膽囊里面形成的結石就是膽囊結石。第三個是發(fā)生在膽總管，也叫肝外膽管結石。所以說現在大體上基本上是分這三種情況。因為現在隨著人們生活水平的改善，所以膽結石尤其是膽囊結石的發(fā)病率也在逐年的增高。這是肝膽胰外科的常見病，也是多發(fā)病。膽囊是一梨形的囊樣器官，其位于肝右葉下面的膽囊窩內，從肝門右端附近向前延伸至肝下緣。膽囊長約7-10cm，最寬處為3cm，容積約為30-50ml。進出膽囊的管路叫做膽囊管，膽囊管長約2-3cm，其與肝總管匯合后繼續(xù)下行形成膽總管。膽總管長約5-8cm，直徑約3-6mm，在十二指腸降部的左側，膽總管與胰管相遇，二者一起進入十二指腸腸壁并匯合形成肝胰壺腹，其末端縮窄并開口于十二指腸大乳頭。膽囊位于肝臟的下方就好像是處于肝臟的懷抱之中一樣，所以我們有個成語叫“肝膽相照”。另外膽道包括肝內和肝外兩部分，肝內部分包括左、右肝管和密布于肝內的毛細膽管；肝外部分包括肝總管、膽囊、膽囊管，膽總管和壺腹部。他們均是膽汁經過的管路，同時也是膽石容易停留或形成的地方，是理解膽石癥的基礎。肝臟每天生成大約800-1200ml膽汁，膽汁主要成分有水、電解質、膽汁酸鹽、磷脂、膽固醇、膽紅素等。其中膽紅素是來自衰老紅細胞的血紅素的降解產物；而膽汁酸鹽，即膽汁酸，它的生成能促進其他膽汁成分的分泌，特別是水和鈉，另外它還可以分泌有潛在毒性的化合物，以及溶解腸道脂肪和脂溶性維生素并促進其吸收。膽汁主要由肝細胞分泌，在肝臟內，膽汁從肝內膽管流到近端肝管或肝總管?？崭箷r分泌的膽汁約50%從肝總管經膽囊管進入膽囊，其余膽汁則直接進入肝總管和膽囊管匯合形成的膽總管，所以空腹時幾乎沒有膽汁從肝臟排出。同時，膽囊會吸收膽汁中高達90%的水分，可見膽囊是一個起濃縮和貯存膽汁的功能的器官并不是主要生成膽汁的器官。膽汁又是怎么從膽囊排出的呢？膽總管和胰管匯合形成Vater壺腹進入十二指腸。在和胰管匯合前，膽總管逐漸變細，Oddi括約肌環(huán)繞膽總管和胰管，后兩者又有自身的括約肌，因此膽汁通常不會逆流至胰管內。因為人的進食是間斷的，而膽汁在肝臟的產生是持續(xù)不斷的，人體為了適應這一現象，最大限度利用膽汁的生理作用，在各個時段膽汁的流向是不一樣的，進食后尤其是油膩食物后，胃腸激素的釋放以及膽堿能神經的激活促使膽囊收縮，同時膽管括約肌舒張，可使約75%的膽囊內成分排入十二指腸，從而使食糜與膽汁混和，幫助食物尤其是脂肪的消化吸收。一旦膽囊內或者膽道內膽汁流動不暢、發(fā)生瘀滯、或者細菌在膽汁內感染、或者蛔蟲卵等寄留就會容易發(fā)生結石。雖然道理很簡單但是膽石的發(fā)生卻是一個多因素的過程。膽結石是比較常見的疾病，很多飲食習慣行為和內外因素都可以引起結石形成，膽結石預防要采取綜合措施，對于健康人飲食是最大影響因素。某些慢性代謝性疾病，像糖尿病、慢性肝病，像脂肪肝、慢性乙肝、肝硬化患者，同樣發(fā)生膽結石發(fā)生率明顯高于正常人群。甲狀腺功能異常，某些過度節(jié)食減肥而導致營養(yǎng)不良，使膽汁成分比例發(fā)生異常的人群，也是屬于膽結石高發(fā)人群。某些藥物刺激同樣會增加膽囊結石的出現。知道了怎樣形成的，我們引起足夠重視，才能更好的維護好身體的健康喲!2022年11月28日556
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