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楊自逸主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位［1］，近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升［2］。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時(shí)已處于疾病進(jìn)展階段，甚至存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒有改善，絕大部分也在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。同時(shí)，既往觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進(jìn)展期及晚期膽囊癌的治療。近年來(lái)，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無(wú)策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。筆者所在單位結(jié)合最新膽道腫瘤治療的進(jìn)展，近期對(duì)一些膽囊癌病人進(jìn)行了轉(zhuǎn)化治療，亦獲得了良好效果。本文將結(jié)合筆者自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討處于疾病進(jìn)展期的膽囊癌進(jìn)一步分類問題，并提出筆者對(duì)膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式的幾點(diǎn)思考。1??重視膽囊癌轉(zhuǎn)化治療理念根治性切除是目前膽囊癌改善預(yù)后最有效的治療方式［4］，根治性手術(shù)切除率低一直是影響膽囊癌治療效果的關(guān)鍵因素［3］。任泰等［3］回顧性分析我國(guó)3528例膽囊癌病人資料，其中行根治性手術(shù)切除的比例僅為18.8%（665例），這部分接受了術(shù)者認(rèn)為根治性手術(shù)病人，切緣陽(yáng)性者達(dá)10.4%。為更全面分析膽囊癌病人無(wú)法行根治性手術(shù)切除的原因，筆者對(duì)本單位近10年的膽囊癌病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)的病人中，除7%為社會(huì)因素外，46%存在明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另外47%的病人是因?yàn)槟[瘤侵犯周圍重要解剖結(jié)構(gòu)或明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未行根治性手術(shù)。對(duì)于這部分病人，如何通過改變治療策略改善預(yù)后甚至長(zhǎng)期生存，轉(zhuǎn)化治療可能是關(guān)鍵。轉(zhuǎn)化治療（conversiontherapy）也稱轉(zhuǎn)化手術(shù)（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療，其目的在于通過全身系統(tǒng)性藥物治療達(dá)到降級(jí)降期的效果后最終進(jìn)行根治性手術(shù)切除。在肝膽胰外科領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化治療理念已在不可切除胰腺癌中獲得各類指南的肯定。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案進(jìn)行一線治療，可使25.9%的病人成功轉(zhuǎn)化從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，其中根治性手術(shù)比例達(dá)78.4%［6］。對(duì)于晚期肝細(xì)胞癌，轉(zhuǎn)化治療同樣發(fā)展迅速，樊嘉團(tuán)隊(duì)在2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)議上（ASCO）公布一項(xiàng)酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）類靶向藥物聯(lián)合程序性死亡配體1（programmeddeathligand1，PD-1）單克隆抗體一線治療不可切除肝細(xì)胞癌的研究，結(jié)果顯示，60例病人中11例（18.3%）成功實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化手術(shù)，其中5例達(dá)到病理學(xué)完全緩解［7］。對(duì)于膽囊癌而言，轉(zhuǎn)化治療尚未得到廣泛應(yīng)用。筆者所在團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道1例膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功實(shí)現(xiàn)R0切除的病例［8］。筆者認(rèn)為膽囊癌進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療需考慮以下幾方面的問題：首先，手術(shù)可切除性的精準(zhǔn)評(píng)估；其次，膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的療效；再次；以膽道外科為主導(dǎo)的膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的多學(xué)科協(xié)作綜合管理策略。2??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群明確膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群的前提是實(shí)現(xiàn)可切除性精準(zhǔn)評(píng)估，尤其是發(fā)生局部侵犯的膽囊癌病灶。膽囊癌局部侵犯包括肝臟大范圍侵犯、膽管侵犯、血管侵犯、周圍器官（如結(jié)腸、胃、十二指腸）侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因此膽囊癌病人術(shù)前可切除性評(píng)估需針對(duì)這些方面進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，尤其是膽管、血管侵犯是其中的難點(diǎn)。近年來(lái)，三維可視化技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用對(duì)于術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估膽道腫瘤在膽道及血管的侵犯程度提供了巨大的幫助［9-10］。因此，對(duì)于術(shù)前懷疑有膽管或血管侵犯以及存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，均建議進(jìn)行三維可視化技術(shù)評(píng)估腫瘤具體的分布及侵犯的范圍。根據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組等制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［11］，膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）以R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）病人可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。該說明作為指導(dǎo)性意見對(duì)于膽囊癌手術(shù)可切除性判斷提供出了原則性說明，但不可否認(rèn)的是不同中心及醫(yī)療單位的膽道外科診療技術(shù)條件存在一定差異，對(duì)于膽囊癌的可切除性判斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)也必然存在不同。分析總結(jié)筆者單位既往臨床病例后發(fā)現(xiàn)，總體而言，局部侵犯的膽囊癌未進(jìn)行根治性手術(shù)的原因總體可歸納為兩大類：一是手術(shù)操作上可行但腫瘤學(xué)獲益存疑；二是手術(shù)操作上不可行。換而言之即分為：可能R0切除和不能R0切除。由此，筆者借鑒胰腺癌中臨界可切除和局部進(jìn)展期的概念，結(jié)合膽囊癌局部侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，對(duì)處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)而尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊癌進(jìn)一步細(xì)分，提出臨界可切除膽囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部進(jìn)展期膽囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定標(biāo)準(zhǔn)，見表1?？傮w而言，BRGBC和LAGBC的區(qū)別關(guān)鍵在于R0切除的可能性，其中LAGBC的標(biāo)準(zhǔn)主要基于靜脈切除后成功重建的可能性、是否需動(dòng)脈切除重建以及大范圍肝切除的可耐受性等方面。3??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療現(xiàn)狀對(duì)于評(píng)估為L(zhǎng)AGBC病人而言，R0切除成功率大幅降低，已屬于不可切除范疇，應(yīng)優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)化治療。但欲提高轉(zhuǎn)化成功率，系統(tǒng)治療的效果至關(guān)重要。隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，系統(tǒng)治療手段已取得明顯進(jìn)步，除傳統(tǒng)的化療、放療外，靶向治療及免疫治療在膽囊癌中也展現(xiàn)出較好的客觀反應(yīng)率（objectiveresponserate，ORR）［12］。當(dāng)前晚期膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療仍是以ABC-02研究［13］為基礎(chǔ)的吉西他濱+順鉑化療，該方案可使總生存期延長(zhǎng)至11.7個(gè)月。Ⅲ期JCOG1113/FUGA-BT研究［14］結(jié)果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧用于晚期膽道腫瘤非劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑，總生存期延長(zhǎng)至15.1個(gè)月，也可作為一線方案。其余可供選擇的藥物還包括卡培他濱、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［15］。根據(jù)全基因組測(cè)序結(jié)果，膽囊癌驅(qū)動(dòng)基因存在較大的異質(zhì)性［16］，現(xiàn)有針對(duì)膽道腫瘤的靶向治療研究缺乏對(duì)膽囊癌的亞組分析，經(jīng)Ⅱ期試驗(yàn)驗(yàn)證的膽囊癌治療靶點(diǎn)包括HER-2［17］、EGFR［18］、VEGFR［19］、mTOR［20］、MEK［21］等。新近研究在晚期膽管癌中驗(yàn)證有效的靶點(diǎn)為FGFR［22-23］、IDH1［24］，被認(rèn)為對(duì)具備相應(yīng)突變的膽囊癌病人也有一定效果，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)病人基因檢測(cè)結(jié)果選用相應(yīng)藥物。多項(xiàng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）的研究也在進(jìn)行中，2020年版《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》［25］將卡瑞利珠單克隆抗體聯(lián)合GEMOX一線治療晚期膽道腫瘤作為Ⅱ級(jí)推薦。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期研究結(jié)果顯示，該項(xiàng)免疫治療聯(lián)合化療方案可使晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）ORR達(dá)54%，中位總生存期達(dá)11.8個(gè)月［26］。筆者單位通常選用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用靶向治療和（或）免疫治療，目前正在進(jìn)行吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇轉(zhuǎn)化治療局部進(jìn)展期膽囊癌的單臂、多中心、Ⅱ期臨床研究（ChiCTR2000037103），初步結(jié)果顯示ORR為48%，轉(zhuǎn)化手術(shù)比例達(dá)到30%。該研究將為膽囊癌轉(zhuǎn)化治療提供一定依據(jù)。目前，膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療案例仍以個(gè)案報(bào)道為主，缺乏大宗病例研究。部分學(xué)者也提出對(duì)LAGBC可以進(jìn)行新輔助治療。嚴(yán)格來(lái)講，新輔助治療僅針對(duì)可以接受手術(shù)的病人，主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)腫瘤降期、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［27］。筆者認(rèn)為，對(duì)于BRGBC的病人，理論上仍具備手術(shù)機(jī)會(huì)，此類病人可考慮行新輔助治療；而對(duì)于LAGBC的病人，往往已侵犯主要血管且無(wú)法手術(shù)切除，針對(duì)該類人群進(jìn)行系統(tǒng)治療是為根治性手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，應(yīng)當(dāng)屬于轉(zhuǎn)化治療而非新輔助治療。美國(guó)Creasy等［28］回顧性分析74例存在局部浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，在接受以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案后，23例（30%）病人獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，其中10例（14%）實(shí)現(xiàn)根治性切除；獲得根治手術(shù)者較非根治手術(shù)者總生存期明顯延長(zhǎng)（51個(gè)月vs.11個(gè)月，P=0.003）。Chaudhari等［29］一項(xiàng)前瞻性研究納入160例被評(píng)估為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的LAGBC和BRGBC病人，術(shù)前接受吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為新輔助化療方案，總體有效率為52.5%，臨床獲益率達(dá)70%；66例（41.2%）病人獲得根治性手術(shù)，總生存期較未手術(shù)病人明顯延長(zhǎng)（49個(gè)月vs.7個(gè)月，P=0.0001）。需要指出的是，由于各研究團(tuán)隊(duì)對(duì)LAGBC的定義并不相同，應(yīng)辯證看待這些研究結(jié)果。由以上數(shù)據(jù)可見，盡管轉(zhuǎn)化治療在膽囊癌中有成功應(yīng)用的先例，但總體有效率仍然有限，方案也并不一致，且缺乏轉(zhuǎn)化治療能否成功的預(yù)測(cè)模型。因此，外科醫(yī)生應(yīng)在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上準(zhǔn)確評(píng)估潛在獲益，嚴(yán)格篩選接受轉(zhuǎn)化治療的人群。4??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的外科管理策略對(duì)于需要轉(zhuǎn)化治療的病人，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)化治療策略。筆者所在中心近年來(lái)針對(duì)局部進(jìn)展期膽囊癌開展了轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，積累了初步的經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)筆者中心近年來(lái)工作體會(huì)，總結(jié)包括以下四方面：（1）以膽道外科為主導(dǎo)的多學(xué)科診療模式；（2）個(gè)體化、多手段的腫瘤全身治療；（3）基于精準(zhǔn)膽道外科評(píng)估技術(shù)及個(gè)體化的手術(shù)策略；（4）必要的膽道腫瘤病人全周期的管理模式。以膽囊癌為代表的膽道惡性腫瘤仍缺乏特別高效的轉(zhuǎn)化治療方案，因此轉(zhuǎn)化治療方案的選擇往往基于病人的一般情況、腫瘤標(biāo)本的高通量測(cè)序、免疫組化等結(jié)果，有選擇性進(jìn)行聯(lián)合或續(xù)貫化療、靶向藥物及免疫治療，盡可能提高抗腫瘤治療的ORR，從而為根治性手術(shù)提供機(jī)會(huì)?，F(xiàn)有的人源腫瘤異種移植模型（patient-derivedtumorxenograft，PDX）和類器官等體外腫瘤模型技術(shù)也為腫瘤轉(zhuǎn)化治療的藥物篩選提供了新手段和幫助，但總體而言，此類技術(shù)尚處于探索階段，距離臨床實(shí)際運(yùn)用仍有一定距離。針對(duì)綜合治療反應(yīng)較好的腫瘤病人，需要應(yīng)用精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)和個(gè)體化手術(shù)策略來(lái)提高手術(shù)的安全性及有效性。（1）采用以三維可視化技術(shù)以及結(jié)合人工智能影像識(shí)別技術(shù)在內(nèi)的影像學(xué)檢查進(jìn)行腫瘤侵犯范圍的精準(zhǔn)評(píng)估，是再次評(píng)估腫瘤能否根治性手術(shù)切除的基礎(chǔ)，尤其是針對(duì)初次評(píng)估無(wú)法行根治手術(shù)的病人轉(zhuǎn)化治療后的療效評(píng)估；膽囊癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)后，其根治性手術(shù)切除多數(shù)情況下已不能由標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除聯(lián)合部分肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃）來(lái)完成，因此具體手術(shù)范圍應(yīng)由腫瘤侵犯的相關(guān)臟器或結(jié)構(gòu)所決定，必要時(shí)聯(lián)合半肝甚至胰十二指腸切除術(shù)也并無(wú)不可。（2）針對(duì)每例病人局部侵犯的特點(diǎn)以及局部解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中應(yīng)采取不同的手術(shù)策略從而提高手術(shù)的安全性，如對(duì)于因動(dòng)脈侵犯無(wú)法手術(shù)的病人，行根治性切除時(shí)應(yīng)采取動(dòng)脈優(yōu)先入路的手段首先判斷動(dòng)脈的可切除性；對(duì)于門靜脈或腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)時(shí)應(yīng)沿被侵犯的靜脈局部顯露出靜脈全貌后再向被侵犯的部位進(jìn)行解剖。（3）對(duì)于合并膽道梗阻的進(jìn)展期膽囊癌病人，膽道引流是其進(jìn)行進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)，可根據(jù)病人的具體梗阻部位、全身情況以及各中心技術(shù)特點(diǎn)選擇合適的引流方式，一般而言，全身情況較好且梗阻部位位于肝總管及膽總管者可采取內(nèi)鏡下的膽道支架引流，一般選擇塑料支架為宜。而對(duì)于梗阻部位較高且全身情況較差者，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是簡(jiǎn)便有效的治療手段。（4）對(duì)于一部分侵犯門靜脈右支或右肝管需進(jìn)行聯(lián)合至少半肝切除的病人，如術(shù)前評(píng)估殘肝體積不足以維持術(shù)后肝功能，可在術(shù)前進(jìn)行包括門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）等手段促進(jìn)保留側(cè)肝臟代償?shù)姆椒?，從而降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。綜上所述，臨床上膽囊癌因?yàn)槟[瘤局部進(jìn)展而無(wú)法行根治性手術(shù)者或行手術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者不在少數(shù)，實(shí)施綜合治療后轉(zhuǎn)化獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，可能是這部分病人長(zhǎng)期生存的希望。本文所提出的BRGBC和LAGBC標(biāo)準(zhǔn)，為臨床上提供了一種簡(jiǎn)便易行的分類標(biāo)準(zhǔn)，有助于從眾多處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌病人中甄別出部分能從轉(zhuǎn)化治療中潛在獲益的病人，后續(xù)仍需嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的臨床研究反復(fù)驗(yàn)證、修改、更新。近年來(lái)包括化療、靶向以及免疫治療等方面的進(jìn)步已為探索膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療提供了一定治療手段，但仍存在治療靶點(diǎn)欠缺、耐藥問題難以解決等局限。外科醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注膽囊癌綜合治療最新進(jìn)展，以期為病人帶來(lái)最大的生存獲益。2024年12月23日
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劉立國(guó)副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 膽囊癌現(xiàn)狀嚴(yán)峻，恐怖如斯?。耗懩野盒猿潭葮O高，膽囊癌總體5年生存率不到5%（多數(shù)腫瘤能達(dá)50%以上），晚期膽囊癌很難活過1年。江湖人稱癌中之王的“胰腺癌”5年生存率能達(dá)到7%。膽囊癌超越了甚至比胰腺癌更差。膽囊癌重在預(yù)防！，膽囊癌可以預(yù)防，能夠預(yù)防！。預(yù)防的內(nèi)涵是識(shí)別膽囊癌危險(xiǎn)因素，及早根除危險(xiǎn)因素。膽囊癌危險(xiǎn)因素之一：膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高。膽囊癌危險(xiǎn)因素之二：膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（生長(zhǎng)速度＞3mm/6個(gè)月）；（4）腺瘤樣息肉。膽囊癌危險(xiǎn)因素之三：膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。膽囊癌危險(xiǎn)因素之四：“.保膽取石”術(shù)后膽囊：“保膽取石”術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，觀念在更新，提高膽囊癌危險(xiǎn)因素的診治，是預(yù)防膽囊癌的關(guān)鍵。2024年11月17日314
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2024年06月29日26
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊息肉如果有如下表現(xiàn)，癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，需要早做處理：第一、息肉生長(zhǎng)過快；第二、息肉超過10mm；第三、息肉內(nèi)含血流信號(hào)；第四、息肉形態(tài)不規(guī)則，不像典型息肉表現(xiàn)；第五、腺瘤性息肉或腫瘤性息肉；第六、檢查無(wú)法判斷病變性質(zhì)或不能排除膽囊癌；如果彩超不能判斷性質(zhì)，可行增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振+腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA-125、CA-199三項(xiàng)）檢查協(xié)助判斷。如果檢查也無(wú)法判斷性質(zhì)，不能排除癌變，需要盡早手術(shù)。所有有手術(shù)指征的息肉，均建議有條件行術(shù)中快檢，因?yàn)橹挥胁z才能確定是否癌變，如果已經(jīng)癌變，可以同期行膽囊癌根治術(shù)，而不需要第二次手術(shù)。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2024年01月11日991
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 許多膽囊結(jié)石的患者因?yàn)榭謶?、害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或者擔(dān)心切除膽囊后正常生活受到影響，不愿意切除膽囊，尤其是沒有任何不舒服的患者。今天早上又遇到一個(gè)熟人，膽囊結(jié)石許多年沒有處理，這次也以為是結(jié)石發(fā)炎了，術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移。無(wú)論如何，如果不手術(shù)，也需要每年復(fù)查彩超，按照最新版的《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)》，膽囊癌危險(xiǎn)因素包括：膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3毫米）、膽囊腫瘤性息肉等；因此，如果肝膽彩超有以下征象，膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議還是早做手術(shù)：第一、膽囊萎縮變小，這種膽囊本身已經(jīng)沒有儲(chǔ)存膽汁的功能；第二、膽囊充滿型結(jié)石，就是膽囊里面只有石頭，沒有膽汁，這種膽囊也已經(jīng)沒有功能；第三、瓷化膽囊，往往是充滿型結(jié)石，且再此基礎(chǔ)上，膽囊慢性炎癥更嚴(yán)重持久，導(dǎo)致鈣化，癌變風(fēng)險(xiǎn)極高；第四、膽囊壁厚3mm以上，肝膽彩超可以對(duì)膽囊壁的厚度進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，如果越來(lái)越厚，說明慢性炎癥較重較久，癌變風(fēng)險(xiǎn)也直線上升；第五、合并腫瘤性息肉；第六、在隨訪的過程中，出現(xiàn)膽囊壁的局限型增厚，因?yàn)槟懩野┰缙谝彩蔷植吭介L(zhǎng)越大，表現(xiàn)為局部增厚，局部增厚超過10mm甚至需要快檢，因?yàn)橐呀?jīng)無(wú)法排除膽囊癌；每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2024年01月10日346
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 今天上午一病友復(fù)診：3年多的膽管癌，不容易，因?yàn)槟懩野┦潜雀伟?、膽管癌甚至胰腺癌惡性程度更高的惡性病變。該同志體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位和左肝外葉結(jié)石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)十左肝外葉切除，術(shù)中規(guī)范化手術(shù)，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷然后早治2.專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、與時(shí)俱進(jìn)的處置：專業(yè)決定長(zhǎng)效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學(xué)習(xí)，更要總結(jié)，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]2023年12月27日483
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 題，我看了看是膽囊癌啊，T2B啊，并沒有脈管二三有神經(jīng)侵犯啊，中分化的腺鱗癌啊，它是一個(gè)混合性的啊，混合性的根治，問問一下根治手術(shù)過化療還是化療加靶向，嗯，那實(shí)際上對(duì)于膽囊癌目前來(lái)說是一個(gè)少見的瘤種，比較少見，比較少見，那么是T2B的話，我還是建議啊，做一個(gè)術(shù)后的輔助化療可能更好一點(diǎn)，那么靶向治療可能需要我們做基因檢測(cè)看到?jīng)]，看看有沒有合適的靶點(diǎn)。 因?yàn)楸旧韥?lái)說膽囊的有效的靶點(diǎn)不是很多啊呃，有效的靶點(diǎn)不是很多，還是建議做個(gè)做個(gè)這個(gè)基因檢測(cè)吧，看看有沒有合適的靶向治療的機(jī)會(huì)啊，有合適的靶向治療也可以選擇啊，靶向治療那么膽囊癌呢，可以考慮術(shù)后的輔助化療四個(gè)周期啊。2023年12月12日79
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許鑫森主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1925年3月12日，孫中山先生于北京逝世。很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，人們都認(rèn)為孫中山病逝于肝癌，直到1999年海峽兩岸交流孫中山事跡時(shí)，北京協(xié)和醫(yī)院展示了當(dāng)年的手術(shù)報(bào)告，才揭開了孫中山罹患膽囊癌的真相。人們常說“肝膽相照”。肝臟和膽囊密不可分，無(wú)論是解剖位置還是生理功能都密切相關(guān)，因而肝癌與膽囊癌也存在許多關(guān)聯(lián)。尤其是在膽囊癌合并肝轉(zhuǎn)移時(shí)，很多時(shí)候會(huì)誤診為肝癌。我國(guó)是肝癌大國(guó)，人們對(duì)肝癌的了解已相對(duì)較多。那么，什么是膽囊癌呢？膽囊癌是指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。雖然發(fā)病率低，但因其惡性度極高，療效甚至差于肝癌。膽囊癌與膽囊結(jié)石關(guān)系密切，早期無(wú)特異性癥狀，一經(jīng)查出多為癌癥晚期，中位生存時(shí)間僅6個(gè)月左右，5年生存率為1.0%~5.0%。目前上海市膽囊癌的發(fā)病率為8.02/10萬(wàn)，位居惡性腫瘤的第12位，男女發(fā)病比例為1：1.77，平均發(fā)病年齡為65.2歲。然而，隨著城市生活壓力越來(lái)越大，生活節(jié)奏越來(lái)越快，生活作息越來(lái)越不規(guī)律，加上飲食不健康，膽囊癌發(fā)病呈上升趨勢(shì)。一、膽囊癌的病因有哪些？患了膽囊結(jié)石或息肉，膽囊該不該切？膽囊癌的病因目前尚不清楚，但膽囊癌的高危因素主要有中老年女性（≥60歲）、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊充填型結(jié)石、膽囊大結(jié)石（≥30mm）和腺瘤性息肉。研究表明，膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑＜10mm者，膽囊癌的發(fā)生率約為1.0%；結(jié)石直徑為20~22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑>30mm者，膽囊癌的發(fā)生率高達(dá)10%。膽囊結(jié)石為什么會(huì)誘發(fā)膽囊癌呢？雖然具體機(jī)制尚未完全闡明，但是一般認(rèn)為，膽囊粘膜的慢性炎癥和損傷導(dǎo)致增生不良，是膽囊癌發(fā)病的重要誘因。膽囊腺瘤性息肉是膽囊的癌前病變，通常息肉從不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。如果腺瘤性息肉為單個(gè)、廣基型，直徑>1cm，則惡變的幾率就會(huì)大大增加。門診經(jīng)常能碰到這樣的病人，既往有十幾年膽囊結(jié)石病史，幾乎每年都有膽囊炎發(fā)作，醫(yī)生多次勸說手術(shù)，但患者由于擔(dān)心膽囊摘除后影響生活質(zhì)量，拒絕手術(shù)，膽囊炎不發(fā)作時(shí)也不定期隨訪。有一小部分病人，一段時(shí)間后因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、尿黃去醫(yī)院就診，一經(jīng)檢查就發(fā)現(xiàn)膽囊癌晚期，后悔不已。那是不是得了膽囊結(jié)石病，就一定要馬上切除膽囊呢？膽囊切除是膽囊癌有效的預(yù)防手段。但并不是所有的膽囊結(jié)石患者均應(yīng)行膽囊切除。出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素的時(shí)候，膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，切除膽囊是有必要的：①當(dāng)結(jié)石直徑大于3cm；②合并有膽囊壁不均鈣化、點(diǎn)狀鈣化或者細(xì)小鈣化的膽囊炎或者是陶瓷樣膽囊；③膽囊息肉大于10mm，或者雖然膽囊息肉直徑小于10mm，但是合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者。單發(fā)或者無(wú)蒂的息肉增長(zhǎng)迅速的，每六個(gè)月超過3mm，也應(yīng)行膽囊切除；④合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；⑤胰膽管匯合異常合并膽囊良性病變；⑥膽囊結(jié)石合并糖尿病。對(duì)于以下癥狀，每6到12個(gè)月都應(yīng)行超聲檢查：第一是膽囊息肉；第二是年齡超過五十歲，特別是女性的患者；第三是肥胖；第四是膽石癥合并有膽囊癌家族史的患者。二、膽囊癌的常見表現(xiàn)膽囊癌早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，以上腹痛為主要癥狀，伴食欲不振、乏力、腹脹、低熱，惡心。到了癌癥晚期，由于腫瘤侵犯肝外膽道或者腫大淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻，使得膽汁排出受阻，從而表現(xiàn)為黃疸和皮膚瘙癢。晚期病人多出現(xiàn)消瘦，甚至明顯的惡病質(zhì)。此外，也有少數(shù)的膽囊癌是因膽囊結(jié)石或其他膽囊良性疾病手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱“意外膽囊癌”。三、對(duì)于膽囊癌，都有哪些治療手段？膽囊癌缺乏有效的藥物治療手段，只有通過外科手術(shù)切除才能獲得較長(zhǎng)的生存期。因此，對(duì)于上述具有膽囊癌高危因素的人群，應(yīng)密切隨訪，定期復(fù)查B超。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊癌，根治性的手術(shù)切除是最有效的治療方法，根據(jù)腫瘤的位置和周圍浸潤(rùn)的情況，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。為防止和減少局部復(fù)發(fā)，放療作為膽囊癌的輔助治療手段，可以提高五年生存率?；熕幰?-FU、奧沙利鉑、吉西他濱和白蛋白紫杉醇等為主。近年來(lái)分子靶向藥物進(jìn)展很快，其主要通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、血管生成等抑制腫瘤生長(zhǎng)。目前應(yīng)用較多的分子靶向靶點(diǎn)有HER-2、VEGF抑制劑等，可以對(duì)患者進(jìn)行上述靶點(diǎn)檢測(cè)，選擇性應(yīng)用分子靶向藥物。四、如何有效預(yù)防膽囊癌？對(duì)于如前所述的合并高危因素的患者，應(yīng)盡早行膽囊切除。此外，預(yù)防膽囊結(jié)石，也相當(dāng)于預(yù)防了大部分的膽囊癌。我們通過生活習(xí)慣的調(diào)整，對(duì)于預(yù)防膽囊結(jié)石有著十分積極的作用。首先飲食要合理。肥胖易導(dǎo)致結(jié)石，所以要避免高脂、高熱量的飲食習(xí)慣。多食纖維素豐富的食物，可以改善膽固醇代謝，預(yù)防結(jié)石形成。其次，每日早餐必不可少。規(guī)律的進(jìn)食（一日三餐）能夠使膽汁定時(shí)排出，不至于過渡濃縮，因此能防止結(jié)石的形成。只有健康、自律的生活方式，才能有效預(yù)防膽囊癌的發(fā)生。（圖片源于網(wǎng)絡(luò)）供稿：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)供稿：許鑫森 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科陳 煒 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外分會(huì)膽道學(xué)組副組長(zhǎng)審稿：沈柏用 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)主任委員2023年05月23日77
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李民主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌是一個(gè)沉重的話題，是我想寫卻一直未動(dòng)筆，終于這幾天下定決心總結(jié)分享給大家。最近一個(gè)月接診了五位膽囊癌患者，三例只能姑息治療，一例術(shù)中探查僅能非根治切除，還有一例正在評(píng)估，希望能有機(jī)會(huì)根治性切除。其中四例患者本應(yīng)在癌變前就該治療，卻直到不可挽回了才來(lái)就醫(yī)，給患者和家屬都留下了深深的遺憾。是因?yàn)樗麄兌加幸粋€(gè)共同點(diǎn)--長(zhǎng)期沒有癥狀的膽囊結(jié)石。膽囊癌是起源于膽囊粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是膽道最常見的惡性病變。多發(fā)生在膽囊底部和體部，發(fā)生于膽囊管的膽囊癌難以區(qū)分是膽囊癌侵及肝門膽管還是肝門膽管惡性腫瘤侵犯膽囊管。腺癌為主。流行病顯示，膽囊癌合并膽囊結(jié)石是無(wú)結(jié)石膽囊癌的13.7倍，直徑＞3㎝結(jié)石發(fā)生膽囊癌的比例是1㎝結(jié)石患者的10倍；膽囊結(jié)石至發(fā)生癌變的時(shí)間約為10-15年（俗稱“老結(jié)石”）。起病隱匿，早期沒有特異性癥狀，大多數(shù)患者就診是時(shí)已經(jīng)是中晚期，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。極易擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，腫瘤轉(zhuǎn)移的常見途徑都覆蓋：①直接侵犯，癌灶可向肝臟側(cè)生長(zhǎng)形成腫塊（很多患者是發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊就診），也可沿著膽囊壁向肝外膽管浸潤(rùn)生長(zhǎng)（很多患者是因?yàn)槟[瘤侵犯肝外膽管，導(dǎo)致膽道梗阻形成黃疸就診）；②脈管轉(zhuǎn)移，最常見的是淋巴結(jié)途徑，也可以沿著肝門區(qū)神經(jīng)、結(jié)締組織等轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)膽囊淋巴結(jié)向肝門區(qū)和上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一旦有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)就很難完全清除；③血運(yùn)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)膽囊靜脈回流進(jìn)入門靜脈，再進(jìn)入肝臟，引起肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移或者肝外其他臟器轉(zhuǎn)移；④種植播散。癌細(xì)胞從病灶脫落后掉入腹腔，種植在網(wǎng)摸、腸管和腹壁，形成轉(zhuǎn)移灶和刺激產(chǎn)生癌性腹水。膽囊癌對(duì)化療、放療均不敏感。因此，能夠早期診斷，獲得根治性手術(shù)切除則至關(guān)重要。由此可見，膽囊癌惡性程度極高，即使手術(shù)切除后長(zhǎng)期生存率也很低，故重在預(yù)防。膽囊巨大結(jié)石，教科書指出＞3cm（個(gè)人偏向于2cm）;膽囊單發(fā)息肉，基底部寬大或直徑＞1cm，或短期內(nèi)快速變大；膽囊腺瘤（良性病變，但可能會(huì)癌變）；萎縮膽囊或瓷化膽囊（慢性膽囊炎，具有癌變風(fēng)險(xiǎn)）。也就是說，大多的膽囊癌患者都有跡可循，尤其是長(zhǎng)年膽囊巨大結(jié)石，不要猶豫，避免由一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病演化為無(wú)法治愈的癌癥，追悔莫及?。?！2023年05月19日1503
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