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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 老先生呢，自己有20多年的膽囊結(jié)石，他本身呢，是76歲了，然后呢，20多年的膽囊結(jié)石，一直沒(méi)有做任何治療，呃，其中呢，這個(gè)20多年呢，這個(gè)膽囊結(jié)石也犯過(guò)急性的膽囊炎，呃，自己呢，經(jīng)過(guò)抗炎治療也好轉(zhuǎn)了，但是呢，就是膽囊炎反復(fù)發(fā)作呢，老先生比較能扛，那么他呢，也沒(méi)有到醫(yī)院進(jìn)行一個(gè)正規(guī)治療，也沒(méi)有，呃，進(jìn)一步的隨訪啊，這個(gè)每年查體啊，都沒(méi)有，呃，突然呢，有一次呢，到了北京呢，這個(gè)兒女都比較孝順，那么給他呢，進(jìn)行這個(gè)例行的檢查，身體突然發(fā)現(xiàn)了肝臟有個(gè)占位一個(gè)多月。 呃，肝臟的占位呢，是什么意思呢，就是。 肝里頭，呃，像這個(gè)腫瘤，或者是囊腫，或者是結(jié)石等等，呃，占了一個(gè)肝里的位置，所以我們呢，統(tǒng)稱為占位，實(shí)際上呢，往往預(yù)示的是囊腫啊，或者是腫瘤的這個(gè)，呃，性質(zhì)，那么所以叫肝占位，那么他自己呢，本身的這個(gè)不適呢，沒(méi)有什么明顯的不舒服，比如說(shuō)你，呃，像我們就是膽囊癌晚期的時(shí)候，出現(xiàn)這個(gè)消瘦啊，食欲不振呀，呃，這個(gè)呃。 后背的疼痛啊，腹腔的疼痛啊，腹脹啊，呃，這個(gè)黃疸啊，等等這些個(gè)，他因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的比較早，所以呢，這些癥狀都是沒(méi)有的，只是在這個(gè)我們的，呃，例行的檢查的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)肝上一個(gè)五成十的2022年09月02日
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丁罡主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 目前癌癥已經(jīng)成為中國(guó)乃至全球主要威脅人類(lèi)健康的疾病，是中國(guó)人口死亡的主要原因之一。根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每天超過(guò)一萬(wàn)人罹患癌癥，中國(guó)人一生患癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。 癌癥的發(fā)生絕不是幾天、幾個(gè)月就發(fā)生，而是需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。從正常細(xì)胞演變?yōu)榘┘?xì)胞，再到具有侵襲性，這個(gè)過(guò)程通常需要10-20年，甚至更長(zhǎng)。但是，很多患者確診時(shí)就已處于腫瘤晚期，主要原因之一是我們沒(méi)有做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。 世界衛(wèi)生組織提出，接近一半的癌癥可以預(yù)防，1/3的癌癥可以通過(guò)篩查早期發(fā)現(xiàn)，從而獲得治愈的機(jī)會(huì)。因此，開(kāi)展癌癥早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是控制癌癥一個(gè)重要措施。重要事情說(shuō)三遍，篩查、篩查、篩查！接下來(lái)介紹一下消化系統(tǒng)六大腫瘤如何篩查和預(yù)防。 食管癌 高危人群 年齡＞40歲，并符合下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者： 1、食管癌高發(fā)地區(qū)（我國(guó)食管癌發(fā)病最密集的區(qū)域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側(cè)，有以磁縣為著，在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對(duì)集中的高發(fā)區(qū)）； 2、有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀； 3、有食管癌家族史； 4、患有食管癌前疾病或癌前病變； 5、具有食管瘤高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等； 6、患有胃食管反流病； 7、有人乳頭瘤病毒（HPV）感染。 篩查建議 高危人群 1、普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次： 2、內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查； 3、內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。 預(yù)防建議 1、不吸煙或戒煙： 2、少量飲酒或不飲酒； 3、合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜； 4、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重； 5、不食用燙食，不飲用燙水。 胃 癌 高危人群 凡有下述情況之一者，均系高危人群： 1、60歲以上人群； 2、中重度萎縮性胃炎； 3、慢性胃潰瘍； 4、胃息肉； 5、胃黏膜巨大皺褶征； 6、良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年） 7、胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）； 8、幽門(mén)螺桿菌感染者； 9、明確胃癌或食管癌家族史； 10、惡性貧血者； 11、腸化生； 12、有家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌家族史。 篩查建議 年齡＞40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期進(jìn)行胃鏡檢查。 預(yù)防建議 1、健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食； 2、根除幽門(mén)螺旋桿菌感染； 3、減少食用生冷、辛辣、過(guò)熱、過(guò)硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物； 4、戒煙； 5、少喝或不喝烈性酒； 6、放松心情，合理減壓。 肝 癌 高危人群 男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群： 1、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者； 2、有肝癌家族史者； 3、血吸蟲(chóng)、酒精性、原發(fā)性膽汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4、藥物性肝損患者； 5、遺傳性代謝病患者，包括：血色病、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯積病、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、酪氨酸血癥等； 6、自身免疫性肝炎患者； 7、非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 篩查建議 1、男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查； 2、聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查，每6個(gè)月篩查1次。 預(yù)防建議 1.接種乙肝疫苗； 2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制； 3.戒酒或減少飲酒； 4.清淡飲食，減少油膩食物攝入； 5.避免發(fā)霉食物的攝入。 大腸癌 高危對(duì)象 1、45歲以上無(wú)癥狀人群； 2、40歲以上有兩周肛腸癥狀(指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變(便秘、腹瀉等)；大便形狀改變(大便變細(xì))；大便性質(zhì)改變(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 3、長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者； 4、大腸癌手術(shù)后的人群； 5、大腸腺瘤治療后的人群； 6、有大腸癌家族史的直系親屬； 7、診斷為遺傳性大腸癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC))患者的直系親屬，年齡超過(guò)20歲。 篩查建議 1、符合1~5的“一般人群”篩查： (1) 大腸癌篩查從45歲開(kāi)始，無(wú)論男女，每年1次大便隱血(FOBT)檢測(cè)，每10年1次腸鏡檢查，直到75歲； (2) 76~85歲，體健者、預(yù)期壽命在10年以上者，可繼續(xù)維持篩查； (3) 85歲以上，不推薦繼續(xù)篩查。 2、符合“有大腸癌家族史”直系親屬篩查： (1)有 1位一級(jí)親屬患有明確高級(jí)別腺瘤或癌(發(fā)病年齡小于60歲)、2位及以上一級(jí)親屬患有明確高級(jí)別腺瘤或癌(任意發(fā)病年齡)，40 歲開(kāi)始(或比家族最小發(fā)病者發(fā)病年齡小10歲開(kāi)始)篩查，每年1次FOBT檢查，每5年1次腸鏡檢查； (2) 有一級(jí)親屬家族史的高危對(duì)象(僅1位，且發(fā)病年齡高于60 歲)：40歲開(kāi)始篩查，每年1次FOBT檢測(cè)，每十年一次腸鏡檢查。 3、符合7的“遺傳性大腸癌”家族成員篩查： （1）遺傳咨詢； （2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與基因檢測(cè)； （3）從20歲（或比直系親屬中最年輕的患者小10歲時(shí)）開(kāi)始篩查，每1~2年進(jìn)行1次腸鏡檢查； 4、關(guān)于篩查方法推薦： (1)糞便隱血檢測(cè)+問(wèn)卷調(diào)查是篩查主要手段，證據(jù)充分； (2) 血液的多靶點(diǎn)基因檢測(cè)可能有助于提高篩查準(zhǔn)確度，價(jià)格較為昂貴； (3)有條件者，可聯(lián)合糞便和血液方法進(jìn)行篩查。 預(yù)防建議 1、運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖； 2、健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食； 3、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具體使用須咨詢醫(yī)生； 4、戒煙，避免其對(duì)消化道的長(zhǎng)期毒性和炎性刺激。 膽囊癌 高危人群 1、慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高）； 2、長(zhǎng)有膽囊息肉（直徑超過(guò)1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者； 3、瓷化膽囊或膽囊萎縮者； 4、膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者； 5、膽囊腺肌癥患者； 6、慢性傷賽感染人群； 7、原發(fā)性硬化性膽管炎人群； 8、炎癥性腸病人群； 9、合并糖尿病人群。 篩查建議 1、高危人群；建議每6個(gè)月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查； 2、一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。 預(yù)防建議 1、超過(guò)1厘米的膽囊息肉、超過(guò)1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎.膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。 2、按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。 胰腺癌 高危人群 40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者（第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查）： 1.有胰腺癌家族史.糖尿病史； 2.有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史； 3、無(wú)明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力，腹瀉消瘦或腰背部酸痛等癥狀； 4、慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者； 5.無(wú)家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者； 6.有幽門(mén)螺桿菌（HP）陽(yáng)性、口腔牙周炎史者。 篩查建議 1、上述對(duì)象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助； 2、上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。 預(yù)防建議 1、戒煙、控酒； 2、提倡清淡.易消化、低脂肪飲食； 3、多食禽類(lèi).魚(yú)蝦類(lèi)食物，提倡食用“十“字花科蔬菜，如青菜、白菜蘿卜。西蘭花等； 4、提倡戶外有氧活動(dòng)； 5、為防止良性病變惡化。有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 以上為常見(jiàn)的六大消化道腫瘤的早期篩查及預(yù)防建議，如果能夠了解一些腫瘤防治的科普知識(shí)，可以降低患癌風(fēng)險(xiǎn)?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，相信隨著早癌篩查知識(shí)的普及，未來(lái)腫瘤的診斷及治療將提前到更早的階段，患者也將有更長(zhǎng)的生存期及更高的生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn)： 1. 《居民常見(jiàn)惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦（2021版）》 丁罡腫瘤醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 華紅偉 主治醫(yī)師2021年12月17日595
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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽囊是位于我們右上腹肝臟下方的一個(gè)梨形器官，成人膽囊長(zhǎng)約7-10厘米，寬不超過(guò)3厘米。然而，就是這樣一個(gè)小小的器官，卻可能發(fā)生一種惡性程度比胰腺癌還要高的腫瘤，那就是膽囊癌。 膽囊癌起源于膽囊黏膜上皮細(xì)胞，是一種惡性程度極高的消化道腫瘤，發(fā)病率在消化道腫瘤中排第6位。近年來(lái)，我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率和病死率逐漸呈上升趨勢(shì)，每年新發(fā)病例數(shù)超過(guò)5萬(wàn)，死亡病例也多達(dá)4萬(wàn)。然而，膽囊癌患者早期通常缺乏特異性癥狀，早期診斷困難，70%～80%的病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，放化療等綜合治療效果不佳，種種原因使得膽囊癌5年生存率僅5%～15%，預(yù)后極差。因此，發(fā)現(xiàn)具有罹患膽囊癌高危因素的患者并對(duì)其實(shí)施規(guī)范化的篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者，使其能夠獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，從而大幅度提高膽囊癌患者的預(yù)后，提高臨床診治水平。 目前，普遍認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊慢性炎癥、膽囊息肉、胰膽管匯合異常、膽道系統(tǒng)感染、肥胖癥和糖尿病、遺傳因素等是膽囊癌發(fā)病高危因素。因此，針對(duì)具有以上高危因素的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)膽囊癌的篩查，提高早期診斷率。然而，目前病理學(xué)證據(jù)仍是診斷膽囊癌的金標(biāo)準(zhǔn)，缺乏有效的早期篩查手段。 腫瘤標(biāo)志物已廣泛應(yīng)用于腫瘤的早期診斷，但現(xiàn)在依舊未開(kāi)發(fā)出可靠的腫瘤標(biāo)志物能夠用于膽囊癌的早期準(zhǔn)確診斷。癌胚抗原和CA19-9在進(jìn)展期膽囊癌中?？梢?jiàn)升高，但其特異性較差。也有其他腫瘤標(biāo)志物如CA125、CA242等用于膽囊癌早期診斷的研究，但取得的結(jié)果差異較大。 在新型靶標(biāo)分子方面，目前miRNA-20a、miRNA-27a、miRNA-181a以及miRNA-570等被認(rèn)為與膽囊癌的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系;長(zhǎng)鏈非編碼RNA PAGBC、GCASPC等在相關(guān)研究中表現(xiàn)出能夠調(diào)控膽囊癌的增殖轉(zhuǎn)移能力，也是潛在的膽囊癌相關(guān)分子靶標(biāo);也有研究觀察到TP53、KRAS、ERBB3等基因在膽囊癌中存在高頻突變，但相關(guān)研究仍停留于實(shí)驗(yàn)室階段，尚未有效轉(zhuǎn)化至臨床應(yīng)用。 在影像學(xué)檢查方面，膽囊癌診斷的主要手段有超聲與超聲內(nèi)鏡、CT、MRI等。 超聲檢查作為一種簡(jiǎn)便的無(wú)創(chuàng)檢查手段，能夠發(fā)現(xiàn)息肉樣的以及侵入鄰近結(jié)構(gòu)的膽囊占位，也能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)合并有膽囊壁細(xì)小鈣化以及磁化膽囊的惡性腫瘤。不連續(xù)、不規(guī)則的黏膜、漿膜壁增厚（＞6 mm）及增強(qiáng)的血管分布提示著潛在的惡性可能。經(jīng)腹高分辨率超聲能夠區(qū)分良性膽囊腺肌癥和膽囊癌。超聲內(nèi)鏡可以通過(guò)細(xì)針抽吸獲得膽囊癌活檢，完成細(xì)胞學(xué)診斷，具有良好的敏感性及特異性，能夠?yàn)槟懩野┨峁┛煽康姆制谝罁?jù)。 多排螺旋CT（MSCT）檢查準(zhǔn)確率為83％～93.3％，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強(qiáng)化，可顯示膽囊壁的侵犯程度、毗鄰臟器受累情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 磁共振成像（MRI）檢查準(zhǔn)確率為84.9％～90.4％，必要時(shí)可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像檢查，可檢查腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴(kuò)張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。 PET/CT作為一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，不僅能夠顯示腫瘤病變的形態(tài)、位置、大小等參數(shù)，同時(shí)能夠明確腫瘤的代謝、血流等信息，有助于其早期診斷。PET/CT可作為常規(guī)檢查方法的補(bǔ)充手段，但目前受制于高昂費(fèi)用，未來(lái)可能成為相對(duì)更為精確的膽囊癌診斷手段。 那么，膽囊癌如何治療？ 手術(shù)是膽囊癌的主要治療方法，手術(shù)方法的選擇是依據(jù)腫瘤臨床分期決定的，根治性的外科手術(shù)治療目前仍是能夠治愈膽囊癌的唯一有效方法，其目的是實(shí)現(xiàn)R0切除，但僅有大約20%的膽囊癌患者具有獲得根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。 其他輔助治療如化療、放療等可延長(zhǎng)部分患者生存期或改善癥狀，對(duì)于中晚期患者，推薦采用基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案；對(duì)于腫瘤無(wú)法切除的局部晚期患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，放療可延緩腫瘤細(xì)胞的局部侵犯，姑息性化療或放療可能會(huì)并緩解疼痛、延長(zhǎng)部分患者的生存時(shí)間。 此外，靶向治療是近年來(lái)臨床研究的重要領(lǐng)域。靶向治療已在多種腫瘤治療中得到了廣泛應(yīng)用，在放、化療等輔助治療的基礎(chǔ)上成功提高了腫瘤患者的預(yù)后，近期也有個(gè)別靶向治療在膽道腫瘤中應(yīng)用的報(bào)道。然而，現(xiàn)有靶向藥物對(duì)膽囊癌的總體治療效果十分有限，許多藥物仍處于臨床試驗(yàn)階段。 專(zhuān)家介紹 王從俊，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，副教授，留美訪問(wèn)學(xué)者，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科主任醫(yī)師。1995年畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，2006年獲得博士學(xué)位，2006年在上海交通大學(xué)器官移植中心博士后，晉升副主任醫(yī)師,2010年晉升副教授，碩士研究生導(dǎo)師，擔(dān)任上海市普外科學(xué)會(huì)青年委員，美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)會(huì)員，國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)會(huì)員，中國(guó)研究型學(xué)會(huì)胰腺病青年委員。上海中西醫(yī)結(jié)合胰腺病委員會(huì)委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合膽胰學(xué)組秘書(shū)長(zhǎng)兼委員，《世界華人消化雜志》編委，《臨床外科雜志》編委，中華實(shí)驗(yàn)外科雜志通訊編委等10雜志編委和審稿專(zhuān)家，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專(zhuān)家，上海市自然科學(xué)基金評(píng)審專(zhuān)家，2014.2-2015.6美國(guó)密歇根大學(xué)癌癥中心，胰腺癌中心訪問(wèn)學(xué)者，師從美國(guó)外科學(xué)會(huì)主席，美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)主席Simeone教授，從事大量的臨床、手術(shù)及基礎(chǔ)研究。主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目3項(xiàng)，主持完成省市科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目5項(xiàng)，發(fā)表SCI文章20篇，國(guó)內(nèi)權(quán)威雜志40余篇，核心期刊20余篇。 擅長(zhǎng)：復(fù)雜胰腺、膽道、肝臟外科疾病的診治。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，腹腔鏡肝切除，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。2021年11月08日1926
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高志強(qiáng)副主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一、前言 日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)（JSHBPS）于2007年出版第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南［1?10］。這是一部系統(tǒng)性闡述包括膽管癌、膽囊癌、壺腹癌等膽道腫瘤臨床處理策略指南。該指南能夠?yàn)槠胀ㄡt(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師在膽道腫瘤規(guī)范化診斷與治療上提供理論依據(jù)。第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南出版7年后，第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南于2014年出版，并引入證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（grading of recom-mendations assessment，development，and evaluation，GRADE）系統(tǒng)以利于對(duì)第二版指南的理解［11?13］。在制訂第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南過(guò)程中，為盡量避免推薦意見(jiàn)偏倚，除外科醫(yī)師外還邀請(qǐng)內(nèi)鏡醫(yī)師，腫瘤學(xué)、放療學(xué)、病理學(xué)專(zhuān)家以及具有豐富指南編撰經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家參與工作。隨著膽道腫瘤新治療方案及臨床處理證據(jù)不斷出現(xiàn)，JSHBPS于2016年第3次修訂膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南，并于2019年出版其日文版。 （一）目的 英文第三版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南的出版是為了向全世界介紹日本關(guān)于膽道腫瘤臨床診斷與治療的最新指南。 （二）使用說(shuō)明 本指南展示了目前關(guān)于膽道腫瘤病人的標(biāo)準(zhǔn)臨床處理方法。然而，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師也需要根據(jù)病人具體情況靈活運(yùn)用指南的推薦意見(jiàn)。JSHBPS僅對(duì)指南中的陳述負(fù)責(zé)。實(shí)際臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的所有結(jié)果由具體參與診斷與治療的醫(yī)師負(fù)責(zé)，JSHBP和指南編寫(xiě)委員會(huì)對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。 （三）修訂概要 本指南的修訂流程參照國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)和美國(guó)胰腺學(xué)會(huì)關(guān)于急性胰腺炎的管理指南以及急性膽管炎與膽囊炎的東京指南［14?15］。JSHBPS共邀請(qǐng)25位膽道腫瘤專(zhuān)家組成指南編寫(xiě)委員會(huì)，于2016年11月開(kāi)始進(jìn)行修訂。指南編寫(xiě)委員會(huì)在修訂過(guò)程中建議，新版指南由診斷與治療流程，以及關(guān)于預(yù)防性治療、診斷、膽道引流、外科治療、化療、放療、病理學(xué)7個(gè)主題的相關(guān)臨床問(wèn)題組成。本指南日文版共提出45個(gè)臨床問(wèn)題，但由于指南編寫(xiě)委員會(huì)對(duì)其中14個(gè)臨床問(wèn)題未達(dá)成一致。因此，本指南英文版最終僅收錄31個(gè)臨床問(wèn)題。名古屋大學(xué)醫(yī)院普通外科秘書(shū)處針對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題，全面檢索2013年后出版的參考文獻(xiàn)。指南編寫(xiě)委員會(huì)委員根據(jù)具體情況增加相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索結(jié)果。每位指南編寫(xiě)委員會(huì)委員根據(jù)自身專(zhuān)業(yè)針對(duì)相應(yīng)的臨床問(wèn)題起草臨床治療推薦意見(jiàn)、推薦等級(jí)以及推薦說(shuō)明。由指南編寫(xiě)委員會(huì)所有委員一起審查、修改并最終定稿。再由2位獨(dú)立于指南編寫(xiě)委員會(huì)的專(zhuān)家針對(duì)定稿提出修改意見(jiàn)，形成最終版本。 （四）證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)的確定 本指南根據(jù)GRADE系統(tǒng)對(duì)每項(xiàng)納入研究的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行總體評(píng)估［12］。證據(jù)級(jí)別從A級(jí)（最高級(jí)）到D級(jí)（最低級(jí)）。推薦意見(jiàn)強(qiáng)度由以下4個(gè)因素綜合確定：證據(jù)級(jí)別、權(quán)衡利弊、患者意愿、成本效益。最終，推薦意見(jiàn)強(qiáng)度經(jīng)≥70%指南編寫(xiě)委員會(huì)委員同意后分為2種等級(jí)：推薦等級(jí)1為強(qiáng)烈推薦（指南編寫(xiě)委員會(huì)推薦執(zhí)行或不執(zhí)行）；推薦等級(jí)2為一般推薦（指南編寫(xiě)委員會(huì)建議執(zhí)行或不執(zhí)行）。 （五）流程圖 流程圖介紹診斷和治療的具體流程，且針對(duì)流程中的每個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。 （六）診斷1.高危因素和臨床癥狀：膽管癌的危險(xiǎn)因素包括胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）合并膽管擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎（圖1）。膽囊癌的危險(xiǎn)因素也包括胰膽管合流異常。膽道腫瘤的典型癥狀包括黃疸、右季肋區(qū)疼痛及體質(zhì)量下降。大多數(shù)膽道腫瘤病人伴有黃疸。膽囊癌的主要癥狀包括右季肋區(qū)疼痛、黃疸、惡心、嘔吐及體質(zhì)量下降。部分病人因行腹部超聲檢查或因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)膽道腫瘤。壺腹癌最常見(jiàn)的癥狀是黃疸，病人有時(shí)因行腹部超聲檢查或上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 注：CT為計(jì)算機(jī)斷層掃描；MRI為磁共振成像；MRCP為磁共振胰膽管成像；ERCP為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；IDUS為腔內(nèi)超聲；POCS為經(jīng)口膽道鏡；EUS為內(nèi)鏡超聲；PET為正電子發(fā)射斷層掃描 圖1 診斷流程(詳細(xì)說(shuō)明參閱正文中臨床問(wèn)題內(nèi)容) Figure 1 Algorithm of diagnosis (See details in indicated clinical questions) 2.診斷第一步：診斷第一步是進(jìn)行血液檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血液檢查中膽道系統(tǒng)酶譜升高，但這些指標(biāo)對(duì)膽道腫瘤并無(wú)特異性。日本膽道腫瘤病例登記數(shù)據(jù)庫(kù)中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：69%的病人血清CA19-9水平升高。對(duì)于可疑膽道腫瘤病人，由于腹部超聲檢查具有較高的特異度和靈敏度，可作為首選檢查手段。同時(shí)，腹部超聲檢查也有利于發(fā)現(xiàn)膽囊癌。雖然腹部超聲檢查對(duì)于壺腹癌的檢出率較低，但常見(jiàn)近端膽管擴(kuò)張。3.診斷第二步和第三步：針對(duì)膽道腫瘤的第二步檢查，CT檢查結(jié)果可提供多平面圖像進(jìn)行觀察。這有利于精確評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度。此外，MRI檢查和MRCP檢查，也可進(jìn)行腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度的準(zhǔn)確評(píng)估。MRI檢查無(wú)需注射造影劑即可獲得膽道圖像，清晰顯示膽道狹窄和膽道分支梗阻情況。CT和MRI檢查結(jié)果對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估可發(fā)揮互補(bǔ)作用，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前進(jìn)行。針對(duì)膽道腫瘤的第三步檢查，可應(yīng)用ERCP檢查直接進(jìn)行膽管造影從而評(píng)估腫瘤縱向侵犯程度，可同時(shí)進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查有利于評(píng)估腫瘤垂直和縱向侵犯程度以及是否合并血管侵犯。經(jīng)口膽道鏡檢查能夠直接觀察腫瘤并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查可用于定性診斷及評(píng)估腫瘤垂直侵犯和血管侵犯情況。在制訂治療方案前，推薦應(yīng)用上述檢查方法以明確腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)。PET和PET-CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對(duì)于膽囊癌診斷第二步，CT檢查可用于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度，必要時(shí)可行多期增強(qiáng)CT檢查。但是，CT檢查對(duì)于T1期腫瘤的靈敏度較低。MRI和MRCP檢查可幫助評(píng)估腫瘤對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯情況。作為診斷的第三步，與腹部超聲和CT檢查比較，EUS檢查能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽囊隆起部位，靈敏度和特異度更高。EUS檢查有利于評(píng)估腫瘤位置并進(jìn)行定性診斷，并了解腫瘤侵犯程度。ERCP和經(jīng)口膽道鏡檢查也可幫助評(píng)估腫瘤對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯程度。PET和PET?CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對(duì)于壺腹癌診斷第二步，可應(yīng)用內(nèi)鏡檢查對(duì)可疑腫瘤區(qū)域進(jìn)行觀察，其中同時(shí)行活組織病理學(xué)檢查是關(guān)鍵步驟。CT檢查可用以評(píng)估腫瘤位置和分期，尤其對(duì)于T3期、T4期腫瘤可評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但是CT檢查不能發(fā)現(xiàn)微小腫瘤病灶。MRI檢查可清晰顯示腫瘤與周?chē)M織的解剖關(guān)系以及膽胰管狹窄情況。作為診斷第三步，EUS檢查可精確評(píng)估腫瘤局部侵犯情況。此外，ERCP和EUS檢查也可評(píng)估腫瘤局部侵犯情況。其中，對(duì)于T1期、T2期腫瘤，EUS檢查可評(píng)估腫瘤對(duì)十二指腸壁和Oddi括約肌侵犯情況。PET和PET?CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。 （七）治療 對(duì)于存在PBM病人，強(qiáng)烈推薦行預(yù)防性外科手術(shù)治療（圖2）。其中，對(duì)于PBM合并膽管擴(kuò)張病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊和膽總管；對(duì)于PBM無(wú)膽管擴(kuò)張的病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。對(duì)于無(wú)蒂的膽囊息肉樣病變，病變部位長(zhǎng)徑≥10 mm和（或）息肉生長(zhǎng)較快時(shí)，也應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。 圖2 治療流程（詳細(xì)說(shuō)明參閱正文中臨床問(wèn)題內(nèi)容） Figure 2 Algorithm of treatment （See details in indicated clinical questions） 外科手術(shù)是治愈膽道腫瘤的唯一手段。治療的第1步評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證。評(píng)估病人體力狀態(tài)和肝功能。對(duì)于需行肝切除術(shù)病人，需評(píng)估肝功能情況。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常是行外科手術(shù)治療的禁忌證。對(duì)于局部進(jìn)展期膽道腫瘤，手術(shù)適應(yīng)證尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。值得注意的是，外科手術(shù)以外的其他治療，如化療可能會(huì)因?yàn)橹委煼磻?yīng)影響腫瘤病灶的可切除性。 1.可切除病例：（1）術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估。推薦進(jìn)行術(shù)前膽道引流，尤其是需行半肝切除術(shù)或肝三葉切除術(shù)病人。行膽道引流前應(yīng)完成CT檢查評(píng)估，引流方法首選內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobi-liarydrainage，ENBD），引流管推薦放置在預(yù)留肝臟側(cè)。若病人肝切除范圍>50%，建議術(shù)前行門(mén)靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization，PVE）。術(shù)前評(píng)估肝功能時(shí)，需同時(shí)評(píng)估整體肝功能和術(shù)后剩余肝臟體積。對(duì)于擬行肝切除術(shù)病人，術(shù)前評(píng)估時(shí)需應(yīng)用CT檢查測(cè)量剩余肝臟體積，并應(yīng)用ICG R15試驗(yàn)評(píng)估肝功能。（2）手術(shù)治療。在大型醫(yī)學(xué)中心常應(yīng)用胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）或肝切除術(shù)治療膽道腫瘤。 肝門(mén)部膽管癌合并門(mén)靜脈侵犯時(shí)，建議肝切除術(shù)中聯(lián)合行門(mén)靜脈切除重建術(shù)。對(duì)于彌漫性膽管癌可考慮行大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合PD，但該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。因此，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證十分重要。對(duì)于術(shù)中經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為膽管切緣陽(yáng)性病人，建議行追加切除以獲得長(zhǎng)期生存。 對(duì)于術(shù)前懷疑膽囊癌病人，建議行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，而非LC。病人未合并膽管侵犯時(shí)，不建議行預(yù)防性膽管切除術(shù)。若腫瘤侵犯肝實(shí)質(zhì)，建議行膽囊床肝實(shí)質(zhì)部分切除術(shù)，不建議行肝4b段（原文為4a，譯者根據(jù)國(guó)內(nèi)習(xí)慣改為4b）+肝5段切除術(shù)。 PD是治療壺腹癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。當(dāng)術(shù)前診斷為腺瘤、可行壺腹局部切除術(shù)時(shí)，也建議行PD。因?yàn)樾g(shù)后病理學(xué)檢查常報(bào)告腺瘤內(nèi)找到癌變區(qū)域。 2.不可切除病例：對(duì)于合并膽道梗阻且不可切除的遠(yuǎn)端膽管癌病人，建議用覆膜自膨式金屬支架（self-expandable metallic stent，SEMS）進(jìn)行膽道引流。合并膽道梗阻且不可切除的肝門(mén)部膽管癌病人，建議應(yīng)用塑料支架或非覆膜SEMS進(jìn)行膽道引流。 對(duì)于不可切除的膽管癌病人，建議聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱+順鉑或吉西他濱+替吉奧作為一線化療方案。吉西他濱+順鉑+替吉奧聯(lián)合化療可作為候選方案。經(jīng)吉西他濱+順鉑治療后可采用氟尿嘧啶作為二線化療方案。對(duì)于存在高頻率微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的病人，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療無(wú)效時(shí)，建議選擇帕博利珠單克隆抗體進(jìn)行治療。 對(duì)于不可切除膽道腫瘤，也可考慮應(yīng)用放療。放療可能起到改善病人預(yù)后、保持支架通暢、降低黃疸和緩解疼痛的作用。由于目前沒(méi)有針對(duì)不可切除膽道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)放療方案，建議將放化療應(yīng)用于臨床試驗(yàn)中。 對(duì)于因全身情況較差或黃疸嚴(yán)重而無(wú)法接受任何治療病人，建議采用疼痛控制等姑息性治療改善病人生命質(zhì)量。 二、臨床問(wèn)題 本指南中共提出31個(gè)臨床問(wèn)題的推薦意見(jiàn)和說(shuō)明。31個(gè)臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)的總結(jié)請(qǐng)參閱表1。 三、預(yù)防性治療（一）問(wèn)題1：PBM病人是否有必要行預(yù)防性外科手術(shù)治療1.推薦意見(jiàn)：PBM未合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)；PBM合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊聯(lián)合膽總管切除術(shù)。（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：PBM是胰管和膽管在十二指腸乳頭括約肌外匯合的一種先天性解剖畸形［16］。PBM會(huì)導(dǎo)致胰酶不斷反流至膽管，誘發(fā)膽管上皮持續(xù)性炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的致癌刺激作用［17］。因此，PBM是膽道腫瘤的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素［18］。 PBM可根據(jù)是否合并膽管擴(kuò)張分為2種類(lèi)型。日本一項(xiàng)全國(guó)性研究結(jié)果顯示：合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽道腫瘤發(fā)病率高達(dá)21.6%，不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人則高達(dá)42.4%［19］。本指南推薦在確診PBM的第一時(shí)間采取預(yù)防性手術(shù)以預(yù)防腫瘤發(fā)生。但是由于兩種類(lèi)型PBM的腫瘤發(fā)病率有所差異，其治療策略也不同。合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為62.3%和2.1%。因此，針對(duì)此類(lèi)病人建議行預(yù)防性膽囊切除和膽總管切除術(shù)［19］。而不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為88.1%和7.3%［19］。因此，針對(duì)此類(lèi)病人，目前僅建議行預(yù)防性膽囊切除術(shù)而不行膽總管切除術(shù)［20?21］。目前，關(guān)于不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人是否需要行預(yù)防性膽總管切除術(shù)仍有爭(zhēng)議［18，22?23］。 （二）問(wèn)題2：無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病人是否有必要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)1.推薦意見(jiàn)：原則上不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)（推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：盡管長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病人是否需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)一直存有爭(zhēng)議，但是目前仍然沒(méi)有臨床隨機(jī)對(duì)照研究予以論證［24］。已有的研究結(jié)果顯示：膽囊癌合并膽囊結(jié)石的比例高達(dá)75%~90%［25?26］。但是目前的研究中，仍未報(bào)道膽囊結(jié)石會(huì)顯著提高膽囊癌發(fā)病率［27］。因此，膽囊結(jié)石和膽囊癌之間尚無(wú)直接因果關(guān)系［28］。 一項(xiàng)針對(duì)膽囊癌隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的Meta分析研究結(jié)果顯示：膽囊結(jié)石是膽囊癌最主要的危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度為4.9［29］。此外，有研究結(jié)果顯示：即使是無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，也會(huì)由于結(jié)石對(duì)膽囊黏膜長(zhǎng)期刺激影響膽囊癌發(fā)生［30］。長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示：無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病人，其膽囊癌年發(fā)病率為0.01%~0.02%［31?32］。圍術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥是行膽囊切除術(shù)病人的主要負(fù)面影響。手術(shù)切除可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病人行預(yù)防性膽囊切除術(shù)需慎重考慮。 四、診斷（一）問(wèn)題3：膽道腫瘤診斷的第一步檢查1.推薦意見(jiàn)：推薦行血清學(xué)檢查和腹部超聲檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：膽道腫瘤診斷的第一步檢查是進(jìn)行血清學(xué)檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血清學(xué)檢查的結(jié)果常提示病人肝臟酶譜和膽道酶譜升高，但這些結(jié)果對(duì)膽道腫瘤的診斷不具有特異性。腫瘤標(biāo)志物CA19?9有助于診斷膽道腫瘤［33?34］。對(duì)于膽道腫瘤疑似病人，應(yīng)首先行腹部超聲檢查。腹部超聲檢查能確診>70%的膽管癌和膽囊癌［35?37］。對(duì)于壺腹癌病人，雖然腹部超聲檢查不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤，但可發(fā)現(xiàn)近端膽管擴(kuò)張［38］。（二）問(wèn)題4：膽道腫瘤診斷的第二步檢查1.推薦意見(jiàn)：CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前完成。（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查［39?43］。多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查可生成多平面重建圖像，這有利于對(duì)腫瘤周?chē)M織和血管侵犯程度進(jìn)行精確評(píng)估［43?45］。一項(xiàng)針對(duì)肝門(mén)部膽管癌的Meta分析研究結(jié)果顯示：CT檢查評(píng)估腫瘤對(duì)膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為86%，對(duì)肝動(dòng)脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為83%和93%，對(duì)門(mén)靜脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為89%和92%［41］。 MRI檢查，包括MRCP檢查也推薦作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查。MRI檢查的優(yōu)勢(shì)為無(wú)需注射造影劑即可清晰顯示整體膽道結(jié)構(gòu)。這有助于精準(zhǔn)評(píng)估膽道腫瘤的腫瘤位置以及腫瘤對(duì)周?chē)M織侵犯程度［39?41，46］。針對(duì)肝門(mén)部膽管癌的Meta分析結(jié)果顯示：MRI檢查評(píng)估腫瘤膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為71%~80%。MRI檢查的缺點(diǎn)在于不能準(zhǔn)確判斷腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況。但是，彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對(duì)腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的評(píng)估能力［39］。病人同時(shí)行CT和MRI檢查，對(duì)腫瘤可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確率將>75%［39］。 由于膽道引流會(huì)引起膽管炎性改變，導(dǎo)致針對(duì)膽管壁厚度和腫瘤對(duì)周?chē)M織侵犯程度評(píng)估困難。因此，CT和MRI檢查需在行膽道引流前完成［42?43］。 （三）問(wèn)題5：膽囊癌診斷的第二步檢查1.推薦意見(jiàn)：CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：強(qiáng)烈推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽囊癌診斷的第二步檢查［47］。有研究結(jié)果顯示：多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查診斷膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為38%~65%［48?49］。對(duì)于膽囊癌原發(fā)灶，多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查單純橫斷面圖像的診斷準(zhǔn)確率為71.7%，通過(guò)多層平面圖像重建可將診斷準(zhǔn)確率提升為84.9%［50］。 MRI檢查可在無(wú)創(chuàng)條件下評(píng)估膽囊癌對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯程度，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查可顯示腫瘤對(duì)肝臟、血管的侵犯程度，靈敏度和特異度分別為67%、100%和89%、87%［51?52］。有研究結(jié)果顯示：彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對(duì)膽囊癌的定性診斷［53?54］。此外，MRI檢查有助于鑒別診斷與膽囊癌有類(lèi)似表現(xiàn)的膽囊腺肌癥羅阿氏竇［55?56］。更重要的是，MRI檢查有助于診斷PBM，特別是對(duì)于膽囊壁增厚病人，而PBM是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［57］。 （四）問(wèn)題6：壺腹癌診斷的第二步檢查1.推薦意見(jiàn)：推薦行上消化道內(nèi)鏡檢查診斷壺腹癌。懷疑存在腫瘤性病變時(shí)，需進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：壺腹癌可根據(jù)大體形態(tài)分為隆起型、潰瘍型、混合型和其他型［58］。內(nèi)鏡檢查有助于對(duì)不同分型壺腹癌的鑒別診斷，并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。當(dāng)活組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為腺瘤時(shí)，需對(duì)病灶采取治療措施，因?yàn)橄倭鰞?nèi)有時(shí)會(huì)包含癌組織［59］。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和（或）MRI檢查可評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度，特別是對(duì)于進(jìn)展期腫瘤［60?61］。CT檢查也可評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與增強(qiáng)CT檢查比較，應(yīng)用釓塞酸二鈉作為造影劑的增強(qiáng)MRI檢查更易發(fā)現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶［62］。MRCP檢查可用于評(píng)估膽管狹窄長(zhǎng)度以及膽管和主胰管的解剖結(jié)構(gòu)。 （五）問(wèn)題7：疑似膽管癌或膽囊癌病人是否有必要行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查1.推薦意見(jiàn)：對(duì)于可切除膽管癌，推薦行術(shù)前內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭活組織病理學(xué)檢查或膽汁細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。對(duì)于不可切除膽管癌或膽囊癌，病人行化療或放化療前推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示對(duì)于可切除膽管癌，病人行ERCP檢查中分別行細(xì)胞刷片檢查、鉗夾活組織病理學(xué)檢查以及聯(lián)合行上述2項(xiàng)檢查的診斷靈敏度和特異度分別為44%和99%、48%和99%以及59%和100%［63］。上述檢查的相關(guān)并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等，發(fā)生率為3%~6%［64?65］。有研究結(jié)果顯示：經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率高于內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（94%比53%）［66］。對(duì)于遠(yuǎn)端膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的安全性與胰頭癌病人一致。但是對(duì)于肝門(mén)部膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的情況和行經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查相似，導(dǎo)致腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移［67?68］。因此，對(duì)于肝門(mén)部膽管癌，僅推薦行經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對(duì)于不可切除膽囊癌，T1期病人可行膽囊切除術(shù)聯(lián)合活組織病理學(xué)檢查。因此，術(shù)前無(wú)需行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。而對(duì)于T2~T4期病人，行根治性擴(kuò)大切除術(shù)前推薦經(jīng)活組織病理學(xué)檢查明確診斷。已有的研究結(jié)果顯示：應(yīng)用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)行細(xì)胞學(xué)檢查有效性較好，但由于該檢查對(duì)技術(shù)的要求較高，暫不作推薦。經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查對(duì)膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率為80%~100%［69?71］。但是經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查可引起膽汁性腹膜炎，也可導(dǎo)致與經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查同樣的腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況［72?73］。因此，對(duì)于不可切除膽囊癌，暫不推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對(duì)于不可切除膽管癌或膽囊癌，推薦行組織病理學(xué)和基因?qū)W檢查以指導(dǎo)病人選擇行化療、放化療或免疫治療。因此，建議采用上述任一方法對(duì)病人行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 五、膽道引流（一）問(wèn)題8：合并黃疸的病人術(shù)前是否有必要行膽道引流1.推薦意見(jiàn)：對(duì)于擬行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)病人，推薦術(shù)前行膽道引流（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：已有的Meta分析研究和回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示術(shù)前膽道引流不能改善膽道腫瘤病人行外科切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［74?75］。但是，由于擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)與其他手術(shù)方式（如PD）比較，病人術(shù)后病死率存在較大差異［76］。因此，為了客觀評(píng)估術(shù)前行膽道引流的作用，應(yīng)將手術(shù)方式進(jìn)行分類(lèi)比較分析。對(duì)于合并肝門(mén)部膽管梗阻病人，需行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)以達(dá)到根治性切除目的［77］。術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，主要原因?yàn)樾g(shù)后肝衰竭。此外，對(duì)于合并遠(yuǎn)端膽管梗阻的病人，其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為PD。 對(duì)于肝門(mén)部膽管癌，有回顧性研究結(jié)果顯示：術(shù)前膽道引流可降低行右半肝切除術(shù)病人，特別是剩余肝臟體積35%全肝體積，只有在病人肝功能不全情況下，引流肝體積才需>50%全肝體積。一項(xiàng)比較單側(cè)和雙側(cè)膽道支架引流的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：雙側(cè)膽道支架引流病人的累積膽道梗阻復(fù)發(fā)時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)［146］。有研究結(jié)果顯示：并列或套疊應(yīng)用支架行膽道引流的臨床效果相同［147?148］。綜上所述，目前仍然缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，需制訂肝門(mén)部膽管支架置入的臨床指南，并開(kāi)展更多臨床研究。 六、手術(shù)治療（一）問(wèn)題16：PVE的適應(yīng)證1.推薦意見(jiàn)：對(duì)于肝臟切除范圍≥50%的病人，推薦術(shù)前行PVE（推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：PVE可在病人行肝切除術(shù)前，通過(guò)增加未栓塞側(cè)肝臟的剩余肝臟體積（增加約10%~14%）以達(dá)到降低病人行肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的目的［149?151］。 目前已有關(guān)于PVE對(duì)于膽道腫瘤病人療效的臨床研究，但研究結(jié)果不一致。Kang等［152］的研究結(jié)果顯示：剩余肝臟體積≤30%病人行PVE后未栓塞側(cè)肝臟的再生率和并發(fā)癥發(fā)生率與剩余肝臟體積>30%的病人比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Olthof等［153］的研究結(jié)果顯示：279例未接受PVE病人行肝切除術(shù)后，剩余肝臟體積29 mg/L。上述研究結(jié)果表明：剩余肝臟體積不是PVE手術(shù)適應(yīng)證的唯一指標(biāo)。 由于缺乏前瞻性研究，目前關(guān)于PVE研究的證據(jù)水平較低。與西方國(guó)家比較，日本由于對(duì)PVE的運(yùn)用更寬泛，病人行肝切除術(shù)后的病死率更低［150］。一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究的結(jié)果顯示：剩余肝臟體積2021年04月19日1858
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 臨床上，我們不乏看到因良性疾病實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后病理檢查診斷為膽囊癌的案例。隨著日間手術(shù)廣泛開(kāi)展，術(shù)前檢查時(shí)間緊張，上述漏診膽囊癌的案例越發(fā)多見(jiàn)。由于術(shù)前未考慮惡性疾病可能，手術(shù)操作也未遵循“無(wú)瘤”原則，故術(shù)中腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，患者還需承受二次手術(shù)的痛苦。為避免誤診，對(duì)于存在膽囊癌高危因素的患者，如直徑大于8mm的膽囊真性息肉、瓷化膽囊、膽囊腺肌癥和萎縮性膽囊炎等，術(shù)前應(yīng)高度重視，完善血液和影像學(xué)檢查；術(shù)中仔細(xì)解剖避免膽囊破損，術(shù)畢將標(biāo)本放入標(biāo)本袋后再取出；術(shù)后常規(guī)送冰凍快速切片。養(yǎng)成取出膽囊標(biāo)本后，常規(guī)剖開(kāi)膽囊對(duì)黏膜進(jìn)行全面檢視的習(xí)慣，若有異常，送冰凍快速切片，以期最大程度降低漏診率。黃色肉芽腫性膽囊炎是一種特殊的膽囊慢性炎癥，由于臨床表現(xiàn)具有相似性，將黃色肉芽腫性膽囊炎誤診為膽囊癌的臨床報(bào)道并不少見(jiàn)，甚至誤行擴(kuò)大手術(shù)。增強(qiáng)CT是兩者鑒別的主要影像學(xué)手段：膽囊壁彌漫性而非局限性增厚；增厚的膽囊壁內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)的低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化；膽囊黏膜線完整，即使有少量破壞也多為小潰瘍；膽囊漿膜面和黏膜面強(qiáng)化明顯，而肌層明顯強(qiáng)化減弱等，都是黃色肉芽腫性膽囊炎的典型CT影像特點(diǎn)，而膽囊癌發(fā)病始自膽囊黏膜，多伴有黏膜的大量破壞。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊局部的病變顯著，但無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的跡象，需警惕黃色肉芽腫性膽囊炎可能。若無(wú)法準(zhǔn)確判斷，影響手術(shù)切除范圍時(shí)，可行區(qū)域腫大淋巴結(jié)及增厚質(zhì)硬膽囊壁的快速冰凍切片檢查，切忌盲目自信，誤診誤切。2021年04月12日775
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來(lái)，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬(wàn)人，死亡約233.8萬(wàn)人。平均每天超過(guò)1萬(wàn)人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。近10多年來(lái)，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國(guó)主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來(lái)增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來(lái)的上升趨勢(shì)明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對(duì)腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類(lèi)保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過(guò)且過(guò)，在無(wú)視和放棄間極端抉擇?？只藕驼`解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實(shí)上，學(xué)會(huì)了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實(shí)現(xiàn)治愈。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，五年生存率均可以達(dá)到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達(dá)到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項(xiàng)血液檢查指標(biāo)，B超、X光、肛門(mén)直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級(jí)預(yù)防中的二級(jí)，也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點(diǎn)需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內(nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長(zhǎng)期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類(lèi)癌前病變等）。具體各類(lèi)腫瘤情況參考下圖上海市抗癌協(xié)會(huì)和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院最近推出2019版《居民常見(jiàn)惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，涉及的腫瘤防治科普知識(shí)從2018年的7個(gè)腫瘤擴(kuò)展至14個(gè)。該“推薦”在原來(lái)的肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌七大男女性常見(jiàn)的惡性腫瘤的基礎(chǔ)上，又增加了甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤的預(yù)防和早診早治權(quán)威科普信息，涉及的腫瘤目錄擴(kuò)大至14個(gè)。每個(gè)癌種科普信息包括：高危對(duì)象、篩查建議和預(yù)防建議。01大腸癌高危對(duì)象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無(wú)癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細(xì)）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對(duì)象，經(jīng)兩周對(duì)癥治療癥狀沒(méi)有緩解者，應(yīng)及時(shí)作肛門(mén)直腸指檢、大便隱血試驗(yàn)（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行腸鏡檢查，如FOBT陽(yáng)性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無(wú)癥狀高危對(duì)象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，則進(jìn)一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長(zhǎng)篩查間隔，但不應(yīng)超過(guò)3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時(shí)，建議行基因突變檢測(cè)，陽(yáng)性者每1-2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測(cè)陰性，則按照40歲以上個(gè)體進(jìn)行篩查。4.45-75歲無(wú)癥狀篩檢對(duì)象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點(diǎn)基因檢測(cè)可能有助于篩查，糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分，但由于價(jià)格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對(duì)消化道的長(zhǎng)期毒性和炎性刺激。02乳腺癌高危對(duì)象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級(jí)親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個(gè)以上一級(jí)或二級(jí)親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對(duì)側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實(shí)為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級(jí)親屬指父母、子女一級(jí)兄弟姐妹（同父母）二級(jí)親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時(shí)，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對(duì)象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵(lì)乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營(yíng)養(yǎng)，保持健康體重，堅(jiān)持鍛煉。2.適時(shí)生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。03宮頸癌高危對(duì)象1.有多個(gè)性伴侶2.性生活過(guò)早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查：1.21~29歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無(wú)異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無(wú)異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無(wú)異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時(shí)間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過(guò)子宮全切術(shù)的女性（無(wú)宮頸），且過(guò)去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過(guò)HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。新書(shū)推薦預(yù)防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時(shí)治療生殖道感染疾病；5.增強(qiáng)體質(zhì)。04肺癌高危對(duì)象年齡>40歲，至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時(shí)間不足15年者；2.被動(dòng)吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對(duì)于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至專(zhuān)科醫(yī)院咨詢具體下一步診療計(jì)劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實(shí)性、實(shí)性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行LDCT復(fù)查；3.根據(jù)國(guó)情和效能以及我國(guó)人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.對(duì)于有職業(yè)暴露危險(xiǎn)的應(yīng)做好防護(hù)措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動(dòng)吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴(yán)重污染時(shí)，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療。05肝癌高危對(duì)象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲(chóng)、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查；2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個(gè)月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。06胃癌高危對(duì)象凡有下述情況之一者，均系高危對(duì)象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門(mén)螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門(mén)螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過(guò)熱、過(guò)硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。07前列腺癌高危對(duì)象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。篩查建議1.建議對(duì)身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開(kāi)展基于PSA檢測(cè)的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；2.血清PSA檢測(cè)每2年進(jìn)行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測(cè)的終止時(shí)間；3.對(duì)于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開(kāi)展基于血清PSA檢測(cè)的篩查；4.不建議針對(duì)40歲以下男性進(jìn)行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2.減少高動(dòng)物脂肪的食物攝入，因?yàn)檫@些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過(guò)于辛辣的食物，因?yàn)檫@些食物會(huì)造成前列腺的過(guò)度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動(dòng)；5.建議適度體育運(yùn)動(dòng)。08甲狀腺癌高危對(duì)象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進(jìn)行過(guò)放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速，半年內(nèi)增長(zhǎng)到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對(duì)象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時(shí)進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒(méi)有用于甲狀腺癌早期檢測(cè)或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時(shí)，建議分別進(jìn)行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運(yùn)動(dòng)；3.合理疏導(dǎo)情緒不良。09淋巴瘤高危對(duì)象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項(xiàng)目：(1)外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；(2)B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；(3)血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導(dǎo)情緒不良。10食管癌高危對(duì)象年齡>40歲，并符合下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.來(lái)自我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。11皮膚癌高危對(duì)象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對(duì)象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長(zhǎng)期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤(pán)狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長(zhǎng)明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長(zhǎng)痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時(shí)進(jìn)行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查（以尺比對(duì)，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。12胰腺癌高危對(duì)象40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者（第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無(wú)明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無(wú)家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門(mén)螺桿菌（HP）陽(yáng)性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對(duì)象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類(lèi)、魚(yú)蝦類(lèi)食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動(dòng)；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。13膽囊癌高危對(duì)象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高）；2.長(zhǎng)有膽囊息肉（直徑超過(guò)1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異?；蛳忍煨阅懝苣夷[患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個(gè)月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預(yù)防建議1.超過(guò)1厘米的膽囊息肉、超過(guò)1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。14腦部腫瘤高危對(duì)象腦部腫瘤的十大早期信號(hào)：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動(dòng)后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺(jué)障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺(jué)異常，痛覺(jué)、溫覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時(shí)，一耳聽(tīng)到，另一耳聽(tīng)不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號(hào)，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進(jìn)一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運(yùn)動(dòng)，保持合理體重；3.合理飲食。以上是肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌、甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤等14個(gè)惡性腫瘤的預(yù)防和早診早治權(quán)威科普信息，希望每一個(gè)人更夠重視健康，科學(xué)合理的做好早期篩查！文章來(lái)源于遠(yuǎn)離疾病跟我學(xué)2021年03月22日3594
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 導(dǎo)致膽囊癌的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、種族、飲食、激素、感染、膽囊結(jié)石等。膽囊癌的高危因素有：60歲以上的女性，尤其膽囊結(jié)石大于>2.125px時(shí)，結(jié)石反復(fù)對(duì)膽囊壁摩擦刺激，能誘發(fā)膽囊癌；膽囊壁的鈣化，瓷化膽囊；胰膽管畸形；膽囊息肉是膽囊的癌前期病變，直徑>1.0需要及時(shí)手術(shù)切除；慢性萎縮性膽囊炎。如果是以上高危的患者, 我們需要密切隨訪，如有必要及時(shí)手術(shù)。 膽囊癌的診斷目前尚缺乏特異性的腫瘤標(biāo)志物,主要依賴影像學(xué)診斷。近年來(lái)隨著超聲、CT和MRI等技術(shù)的廣泛應(yīng)用,膽囊癌的診斷率有所提高,但是一時(shí)難以鑒別的患者可以考慮PET-CT。只有我們提高對(duì)膽囊癌的認(rèn)識(shí)和警惕, 才能減少漏診提高早期膽囊癌診斷率。故加強(qiáng)對(duì)膽囊癌的宣傳教育,是提高早期診斷膽囊癌的一條重要途徑。我們只要重視這些膽囊癌的易感因素和常見(jiàn)癥狀，也可以在目前醫(yī)療水平上最大限度的做到膽囊癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。2021年03月20日1304
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2021年03月20日1229
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膽囊癌相關(guān)科普號(hào)
王苗醫(yī)生的科普號(hào)
王苗 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
肝臟外科
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王堅(jiān)醫(yī)生的科普號(hào)
王堅(jiān) 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
肝膽胰外科
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劉東斌醫(yī)生的科普號(hào)
劉東斌 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
普通外科
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