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2023年09月08日
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楊自逸主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位，近年來其發(fā)病率逐年上升。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時已處于疾病進(jìn)展階段，甚至存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機會。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒有改善，絕大部分也在短時期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。同時，既往觀點認(rèn)為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進(jìn)展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機會。2023年02月06日666
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 隨著對膽囊癌生物學(xué)行為的認(rèn)識越來越深入，我們發(fā)現(xiàn)膽囊癌差異很大，這是個體化治療的前提；隨著檢查手段的進(jìn)步以及常規(guī)影像學(xué)及血液學(xué)的探索，不同特點的膽囊癌可以在治療前進(jìn)行分類，我們已通過術(shù)前CT分類初步獲得了有意義的結(jié)果，對膽囊癌的手術(shù)治療起到了一定的預(yù)測作用；而隨著手術(shù)技術(shù)及放化療和靶向、免疫治療的進(jìn)步，不同特點的膽囊癌則可以采用不同的治療方法。因此，膽囊癌個體化治療是發(fā)展的趨勢，也會越來越可行。2021年08月19日832
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毛岸榮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 在看門診時經(jīng)常會遇到一些患者這樣的傾訴 ：“醫(yī)生，我有膽囊結(jié)石很多年了，因為擔(dān)心膽囊切除后消化功能下降，就沒有做手術(shù)切除。而且這個病平時不疼、不癢，沒什么感覺，就沒有把它放在心上?？墒菫槭裁丛贆z查就是膽囊癌晚期、廣泛轉(zhuǎn)移了呢？”每每面對這樣的情況，我總會為他們惋惜 ：如果他們能早一點選擇規(guī)范的手術(shù)切除，用微創(chuàng)技術(shù)就可以完成，費用低，痛苦小，當(dāng)天就可以進(jìn)食，第二天就可以下床活動……這樣該多好??！然而，實際碰到的患者往往病情已經(jīng)到了進(jìn)展期?！俺聊臍⑹帧? 年生存率不到 5%上周五上午看門診，我遇到不幸的一家人，一位三十歲左右的年輕人，表情絕望地遞上一張 CT 報告單，寫著“膽囊癌手術(shù)后，后腹膜淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移”。“醫(yī)生能不能救救我，我母親也是膽囊癌，現(xiàn)在已經(jīng)全身廣泛轉(zhuǎn)移，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)拒絕治療，回到了家中……”遇到這種讓人扼腕嘆息的情況，心情久久不能平靜。膽囊癌，最可怕的不是腹痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀，而是癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)到了晚期，因此無痛性膽囊結(jié)石就像一個“沉默的殺手”，必須引起我們的高度重視與警惕，并及早規(guī)范治療。我國是膽囊癌的高發(fā)地區(qū)，其中上海市膽囊癌的發(fā)病率為 7.81/10 萬，且發(fā)病率呈持續(xù)緩慢上升趨勢，具有發(fā)展迅速、早期轉(zhuǎn)移、預(yù)后極差的特點，致死人數(shù)已升至大城市消化道腫瘤第 4 位（4.4%），根治切除是唯一可能的治愈手段，但迄今缺乏行之有效的系統(tǒng)性治療。都說胰腺癌是“癌中之王”，那么膽囊癌便是腫瘤中的“王中之王”，預(yù)后極差，5年總體生存率不到 5%。膽囊結(jié)石需當(dāng)心，不可聽之任之膽囊結(jié)石一直被認(rèn)為是一種“富貴病”，肥胖、高脂肪飲食等都會引起膽囊結(jié)石。而約 90% 的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，膽囊炎、膽囊結(jié)石是引起膽囊癌的主要致病原因。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13.7 倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞ 3 厘米者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑＜ 1 厘米者的 10 倍。為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)。1. 直徑＞ 3 厘米的膽囊結(jié)石。2. 合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或者多個細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊。3. 膽囊息肉直徑＞ 10 毫米 ；膽囊息肉直徑＜ 10 毫米合并膽囊結(jié)石、膽囊炎 ；單發(fā)或無蒂息肉且迅速增大者 (6 個月內(nèi)增長速度＞ 3 毫米 )。4. 合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥。5. 胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變。6. 膽囊結(jié)石合并糖尿病。需要特別指出的是，“保膽取石”是不可取的，膽囊炎、膽囊結(jié)石行外科手術(shù)切除膽囊仍然是全世界公認(rèn)的一個最基本的原則。膽囊因良性疾病如膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)是癌，這種情況是意外膽囊癌的一種，也可以稱為隱匿性膽囊癌?！岸鄬W(xué)科”攻堅“沉默的殺手”診斷為膽囊癌的患者往往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史，合并癌胚抗原（CEA）、糖類抗原 199（CA199）升高，增強本期策劃——小小囊袋，膽大包天2021-NO.4家庭用藥19避免暴飲暴食避免高脂飲食生活要有規(guī)律一定要按時吃早餐，按時間規(guī)律飲食，為膽囊“減負(fù)”。在規(guī)律進(jìn)食的前提下，可以使膽囊定時收縮，避免形成膽囊結(jié)石。CT 提示膽囊壁有強化。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）不僅能夠診斷膽囊癌，而且能發(fā)現(xiàn)膽囊癌是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，能夠準(zhǔn)確對膽囊癌進(jìn)行分期，是確診膽囊癌的有效手段。膽囊癌的治療目前以手術(shù)治療為主。常規(guī)化療有效率很低，但是隨著免疫與靶向治療的興起，由侖伐替尼與程序性死亡受體 1（PD-1）組成的“可樂”能使 1/3 的膽囊癌患者出現(xiàn)腫瘤退縮，1/3 的患者出現(xiàn)病灶穩(wěn)定，并且化療藥物、靶向與免疫藥物結(jié)合的眾多臨床研究已經(jīng)證實其有更高的疾病控制率 , 因此能使更多的患者獲益。在這里要告訴患者的是，即便被診斷為膽囊癌晚期，不能手術(shù)，也切莫灰心。依靠醫(yī)院強大的病理科、化療科、放療科團隊與腫瘤基因檢測的結(jié)果，可以為每一位患者制定放化療結(jié)合靶向治療或免疫治療的治療策略，使患者腫瘤明顯縮小，再次獲得手術(shù)機會 ；即使不能手術(shù)，也能減少患者痛苦，延長生命。為膽囊“減負(fù)”，降低癌變風(fēng)險及早預(yù)防膽囊結(jié)石對預(yù)防膽囊癌的發(fā)生至關(guān)重要。而膽囊結(jié)石的形成與生活習(xí)慣息息相關(guān)，特別是與飲食習(xí)慣關(guān)系密切。需注意以下幾點。規(guī)律飲食時間：一定要按時吃早餐，按時間規(guī)律飲食，為膽囊“減負(fù)”。在規(guī)律進(jìn)食的前提下，可以使膽囊定時收縮，避免形成膽囊結(jié)石。避免暴飲暴食平時膳食要多樣化，調(diào)配要合理，每餐七八分飽。避免高脂飲食增加高纖維食物的攝入，少進(jìn)食過多的高脂肪食物，可以降低血液中膽固醇濃度，防止膽囊結(jié)石的形成。生活要有規(guī)律勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動，避免過度肥胖 ；久坐不動也會導(dǎo)致消化道蠕動減弱，膽汁分泌也減少，促進(jìn)膽囊結(jié)石形成。大家日常生活中多注意以上幾點，長期堅持，才能讓膽囊癌遠(yuǎn)離我們。（作者每周二、五上午在徐匯院區(qū)，周四上午在浦東院區(qū)有專家門診）2021年06月30日2771
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高志強副主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 膽囊癌診斷和治療指南（2019版） 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會 膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%，居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%[1,2]。膽囊癌具有明確的發(fā)病危險因素，亟需貫徹以預(yù)防為主的策略，進(jìn)行膽囊癌預(yù)防知識的科學(xué)普及；為提高膽囊癌的早期診斷率，亟需加強對膽囊癌危險因素的早期干預(yù)及對高危人群的密切隨訪；為提高膽囊癌的整體治療效果，亟需貫徹以規(guī)范化根治性切除為主，結(jié)合化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療的理念。為此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會組織專家，在《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）[3]》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入討論，制訂了本指南。 一、膽囊癌發(fā)病危險因素及可能相關(guān)因素 目前人們對膽囊癌的發(fā)病機制尚未完全了解，多認(rèn)為與環(huán)境、遺傳因素相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床大樣本研究結(jié)果及專家經(jīng)驗顯示，膽囊癌的發(fā)生與以下危險因素相關(guān)。 （一）危險因素 1．膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)[2,4]；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險度更高[4]。 2．膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10 mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長速度快（生長速度>3 mm/6個月）；（4）腺瘤樣息肉[5]。 3．膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)[6]。 4．"保膽取石"術(shù)后膽囊："保膽取石"術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險因素和膽囊炎癥未消除。 （二）可能的危險因素 1．先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異[7]。 2．膽囊腺肌癥[8]：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時，特別是膽囊壁厚度>10 mm時，建議盡早手術(shù)。 3．膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險。常見致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)[9]。 4．肥胖與糖尿?。悍逝职Y引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生[10]。 5．年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)[11]。 6．原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險增加[12]。 7．遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險亦增加[13]。 8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨立危險因素，與劑量、吸煙時間呈線性正相關(guān)[14]。 9．化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)[15]。 對伴有膽囊癌危險因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，"保膽取石"是不規(guī)范的治療方法。若不手術(shù)者，應(yīng)每3個月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。 二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型 （一）膽囊癌TNM分期 AJCC和UICC聯(lián)合發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)（表1）提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近器官侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評估，有助于評估膽囊癌的可切除性、選擇治療方法及判斷預(yù)后[16]。 第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)主要更新內(nèi)容包括：（1）對T2期膽囊癌進(jìn)行細(xì)分，將腹腔側(cè)腫瘤分期定義為T2a期，肝臟側(cè)為T2b期。（2）按轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)目劃分N分期，1~3枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移定義為N1期，≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N2期；為了準(zhǔn)確判斷N分期，建議最少檢出淋巴結(jié)數(shù)目為6枚。 （二）膽囊癌大體和組織病理學(xué)分型 1．大體類型：可分為三種[17,18,19]。（1）浸潤型：最多見，占75%~80%，可分為局部浸潤型和彌漫浸潤型。局部浸潤型：亦稱內(nèi)生型，表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚和僵硬；彌漫浸潤型：表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚和僵硬，呈浸潤性灰白色腫塊，生長迅速，易侵犯周圍組織及器官，如肝臟、膽管及結(jié)腸肝曲等。（2）腔內(nèi)生長型：亦稱外生型，約占15%；腫瘤可呈息肉狀、菜花樣或結(jié)節(jié)狀突入膽囊腔內(nèi)，外周浸潤少。（3）混合型：表現(xiàn)為膽囊壁增厚、僵硬及萎縮，可侵犯周圍組織及器官，同時向膽囊腔內(nèi)生長形成腫塊。 2．膽囊癌組織病理學(xué)分型：根據(jù)WHO 2010年版膽囊癌病理學(xué)類型（表2），最常見的病理學(xué)類型為腺癌。其他還包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪[20]。 （三）膽囊癌的臨床分型 膽囊癌起源于膽囊底部、體部、頸部的比例分別為60%、30%、10%。不同腫瘤部位的進(jìn)展期膽囊癌，其腫瘤侵犯的器官及組織結(jié)構(gòu)存在差異，預(yù)后也存在差異，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[21]。一項國際多中心的研究結(jié)果表明，T2期肝臟側(cè)的腫瘤（T2h）較腹腔側(cè)的腫瘤（T2p）更易發(fā)生血管侵犯（51%比19%）、神經(jīng)浸潤（33%比8%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（40%比17%），3年和5年累積生存率分別為52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組提出的膽囊癌的臨床分型中，建議T2期及以上膽囊癌根據(jù)腫瘤起源部位及侵犯方向分為4型（圖1）。（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期腫瘤位于腹腔游離側(cè)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（2）Ⅱ型：肝臟型；T2期腫瘤位于肝臟側(cè)，T3期穿透漿膜，侵犯肝臟，未侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（3）Ⅲ型：肝門型；T2期包括頸部及膽囊管癌，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯膽管和（或）肝門血管結(jié)構(gòu)；（4）Ⅳ型：混合型；T2期腫瘤為彌漫性浸潤，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，既可侵犯肝臟，同時可侵犯一個或以上鄰近器官或結(jié)構(gòu)[23]。 全國多中心回顧性研究結(jié)果顯示，膽囊癌的不同臨床分型與T分期、N分期、血管侵犯及神經(jīng)浸潤等腫瘤生物學(xué)行為相關(guān)；不同臨床分型患者根治性切除術(shù)后中位生存時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存時間為48個月，肝臟型為21個月，肝門型為16個月，混合型為11個月[23]。 三、診斷依據(jù) （一）臨床表現(xiàn) 膽囊癌無特異性臨床癥狀，常被膽囊炎、膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥所掩蓋，如腹部不適、食欲下降或體重減輕。一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，多屬中晚期，可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱及腹痛等。體檢可發(fā)現(xiàn)黃疸及右上腹包塊等。 （二）腫瘤標(biāo)志物檢查 血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的診斷膽囊癌的腫瘤標(biāo)志物，其他還有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黃疸時，CA19-9的診斷特異性低。 （三）影像學(xué)檢查 1．超聲檢查：超聲檢查是膽囊疾病初步篩查及動態(tài)隨訪觀察的首選檢查方法。 2．內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲檢查可精確顯示膽囊腔內(nèi)腫塊、浸潤囊壁結(jié)構(gòu)及深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)穿刺病理活檢可鑒別病變性質(zhì)[24]。 3．多層螺旋CT檢查：診斷準(zhǔn)確率為83.0%~93.3%，可顯示膽囊壁被侵犯程度、毗鄰器官是否受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[25]。 4．MRI檢查：準(zhǔn)確率為84.9%~90.4%。磁共振胰膽管成像可清晰顯示胰膽管解剖關(guān)系，顯示膽管梗阻的靈敏度為91%~100%，準(zhǔn)確度>90%。動態(tài)增強MRI聯(lián)合血管成像可明確腫瘤大小、肝臟侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[26]。 5．正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）檢查：PET檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，檢出最大徑≤1.0 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶[27]。當(dāng)CT或MRI檢查有可疑發(fā)現(xiàn)時，建議行PET-CT檢查[28]。 （四）鑒別診斷 需與黃色肉芽腫性膽囊炎、肝癌侵犯膽囊、肝門膽管癌與萎縮性膽囊炎等疾病相鑒別。 四、膽囊癌術(shù)前與術(shù)中評估 膽囊癌病情評估內(nèi)容包括T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；術(shù)中再次評估分期及可切除性，旨在為選擇合適的治療策略提供依據(jù)。 （一）術(shù)前評估 1．T分期評估：T1期膽囊癌通過術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后病理學(xué)檢查；T2、T3和T4期膽囊癌可通過多層螺旋CT和MRI等術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床分期[29,30]。三維可視化技術(shù)有助于準(zhǔn)確地評估膽囊癌的可切除性、制定合理的手術(shù)規(guī)劃[31]。 2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估：超聲檢查，尤其是CT、MRI檢查，可較好地顯示肝門區(qū)、胰頭周圍、腹膜后、腸系膜根部的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征：淋巴結(jié)最小徑≥5 mm、強化、融合分葉或毛刺狀、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等[29,30]。 3．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評估：進(jìn)展期膽囊癌易出現(xiàn)腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前可結(jié)合增強CT、MRI或PET-CT等檢查進(jìn)行評估。 （二）術(shù)中再次分期評估 可根據(jù)術(shù)中超聲、診斷性腹腔鏡探查、剖腹探查結(jié)合可疑轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)快速冰凍切片、淋巴結(jié)活檢等進(jìn)行評估。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行腹主動脈旁（16組）淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查，16組淋巴結(jié)陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。對于術(shù)前評估為T3期及以上分期的膽囊癌，因有較高概率存在腹膜和肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。 （三）膽囊癌可切除性評估 應(yīng)根據(jù)患者一般狀況、肝臟和其他重要器官功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝臟儲備功能和肝體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸患者，手術(shù)預(yù)留肝臟體積需>肝體積的40%。 膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）患者可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。 五、膽囊癌外科治療 根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療建議在具有經(jīng)驗豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。 （一）肝臟切除范圍 Tis或T1a期：可行單純膽囊切除術(shù)[32]。無證據(jù)表明聯(lián)合肝切除可改善預(yù)后。 T1b和T2a期：聯(lián)合肝臟切除是否獲益尚不明確[33,34]。鑒于肝臟楔形切除未明顯增加手術(shù)難度及并發(fā)癥，在獲得確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前推薦聯(lián)合距膽囊床2 cm以上的肝組織楔形切除。 T2b期：T2b期膽囊癌合并血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，聯(lián)合肝切除可延長總體生存時間[34,35]。肝切除的手術(shù)切除范圍可為肝楔形切除或肝臟4b+5段切除，二者優(yōu)劣尚不能確定。 T3期：對于肝床受累2021年01月28日4388
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呂海濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽胰腺外科 專家論壇|膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考——劉厚寶 倪小健等 原創(chuàng) 中華消化外科雜志 中華消化外科雜志 8月18日 引用本文 劉厚寶,倪小健,沈盛,等.膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考［J］.中華消化外科雜志,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. Liu Houbao, Ni Xiaojian, Shen Sheng, et al. Treatment status and meditation of benign gallbladder diseases［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. 劉厚寶教授 劉厚寶 倪小健 沈盛 鄭博豪 劉寒 通信作者：劉厚寶 作者單位 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 摘 要 膽囊良性疾病是普通外科常見疾病，包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎等。我國對該類疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率有所上升。(2)能保則保，對存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，從而導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。特別是對膽囊良性疾病施行保膽手術(shù)，這是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素。對存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌的早期診斷率，改善患者預(yù)后。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實踐，對膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機和治療方法的選擇等方面存在的爭議與問題進(jìn)行思考和探討。 關(guān) 鍵 詞 膽囊良性疾病；膽囊結(jié)石；膽囊息肉；膽囊炎；膽囊腺肌癥；膽囊癌；治療；膽囊切除術(shù) 膽囊良性疾病的發(fā)病率較高且逐年遞增，是普通外科常見疾病。我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率為6.3%～12.1%，膽囊息肉樣病變的發(fā)病率為1.5%～4.5%，膽囊良性疾病總發(fā)病率>20.0%［1-3］。針對該疾病的指南與共識較多，如《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(2011版)》《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》《推薦意見》《歐洲肝病研究學(xué)會膽囊結(jié)石的預(yù)防、診斷和治療指南(2016年)》等［4-6］。但目前我國針對該疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率上升。(2)能保則保，對存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。對膽囊良性疾病施行保膽取石等是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素［7］。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實踐，對膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機和治療方法的選擇等方面存在的爭議與問題進(jìn)行思考和探討。 1 膽囊良性疾病的分類及治療基本原則 1.1 膽囊良性疾病的分類 膽囊良性疾病包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎、膽囊腺肌癥等。膽囊結(jié)石可根據(jù)有無癥狀、有無炎癥、有無合并其他良性疾病進(jìn)行細(xì)分。膽囊息肉樣病變可分為腫瘤性息肉如腺瘤和非腫瘤性息肉如膽固醇性息肉。膽囊炎可根據(jù)有無結(jié)石分為結(jié)石性膽囊炎、非結(jié)石性膽囊炎，同時還可根據(jù)膽囊炎癥情況分為急性、亞急性、慢性、萎縮性以及特殊類型的黃色肉芽腫性膽囊炎。 1.2 膽囊良性疾病的治療基本原則 目前針對膽囊良性疾病治療的基本原則是根據(jù)疾病癌變風(fēng)險評估情況選擇治療方案。如膽囊腫瘤性息肉等，因存在極高的癌變率，需積極行手術(shù)治療。而膽囊膽固醇性息肉等，癌變率較低，應(yīng)根據(jù)膽囊的功能情況、炎癥情況進(jìn)行個體化治療。 2 不同地區(qū)膽囊結(jié)石與膽囊癌流行病學(xué)差異的現(xiàn)狀與思考 膽囊癌是最常見的膽道腫瘤。在我國，其早期診斷率低，根治性切除率80%的膽囊癌發(fā)病于膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎癥、膽囊腺肌癥等常見的膽囊良性疾病。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，根據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，2014年中國膽囊癌發(fā)病率為(3.82～4.48)/10萬，死亡率為2.86/10萬，且膽囊癌發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。上海市腫瘤研究所統(tǒng)計結(jié)果顯示：1991年上海市膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為2.8/10萬，女性為3.6/10萬；而2000年則上升為男性3.8/10萬，女性5.4/10萬，同比上升30%［8］。2012年及2018年歐洲國家膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為(2.7～2.8)/10萬，死亡率為(1.9～2.0)/10萬［9-10］。2016—2020年美國膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)每年的新增病例約11 000～12 000例，死亡病例約4 000例［11-15］。與我國膽囊癌的發(fā)病率和死亡率比較，歐美國家的膽囊癌發(fā)病率明顯低于我國，且并未有明顯新發(fā)及死亡病例增多的現(xiàn)象，甚至有緩慢減少的趨勢。韓國膽囊癌的發(fā)病率同樣呈下降趨勢，其男性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.11/10萬下降至2013年的2.96/10萬，女性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.03/10萬下降至2013年的2.79/10萬［16］。 目前公認(rèn)的觀點為膽囊結(jié)石是膽囊癌的高危因素。已有的研究結(jié)果顯示：85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石［17-18］。我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率相對較低，印度為10%～22%，美國為14%～17%，歐洲國家為20%～30%。印第安人膽囊結(jié)石發(fā)病率最高, 可達(dá)73%［19-20］。 根據(jù)膽囊結(jié)石與膽囊癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀，歐美國家膽囊結(jié)石發(fā)病率較東亞國家高，但其膽囊癌的發(fā)病率卻顯著低于我國，且呈下降趨勢，病死率也明顯低于我國。韓國膽囊結(jié)石發(fā)病率與我國相近，但膽囊癌發(fā)病率低于我國，且有顯著下降趨勢。這是否與國外對于膽囊結(jié)石積極行膽囊切除手術(shù)有關(guān)？筆者進(jìn)一步進(jìn)行文獻(xiàn)檢索以明確膽囊切除手術(shù)與膽囊癌發(fā)病率之間的潛在聯(lián)系。20世紀(jì)80年代，美國、英國和瑞典的研究結(jié)果顯示：開腹膽囊切除率與膽囊癌病死率之間呈顯著負(fù)相關(guān)，開腹膽囊切除率可以解釋膽囊癌發(fā)病率和病死率的早期下降趨勢［21-23］。2003年，英國學(xué)者Wood等［24］分析1986—1998年膽囊疾病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)膽囊癌發(fā)病率下降與膽囊切除術(shù)率上升相關(guān)。2011年Le等［21］報道LC與膽囊癌的關(guān)系，盡管存在一定的混雜因素，但其研究結(jié)果顯示：在>80歲的患者中，LC與膽囊癌病死率呈顯著負(fù)相關(guān)。在膽囊癌發(fā)病率高的國家，如印度，每67例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌；而在發(fā)病率較低的國家，如美國，每769例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌［25］。智利膽囊癌發(fā)病率異常高發(fā)，該國家于2006年針對35～49歲的膽囊結(jié)石患者制訂了預(yù)防性膽囊切除術(shù)計劃，該計劃目前正在進(jìn)行，其結(jié)果值得期待［26］。因此，針對膽囊良性疾病積極行膽囊切除術(shù)可能是膽囊癌發(fā)病率下降的一個重要因素。 結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率低于歐美國家，與韓國相近，但我國膽囊癌的發(fā)病率高且呈遞增趨勢，尤其中晚期比例明顯高于歐美國家、日本、韓國。這與我國膽囊良性疾病特別是膽囊結(jié)石病的治療不規(guī)范是否有關(guān)，值得深入探討。 3 膽囊結(jié)石治療的現(xiàn)狀與思考 目前，各國指南提出的膽囊結(jié)石的手術(shù)指征不盡相同。日本建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為出現(xiàn)臨床癥狀；歐洲國家建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為有癥狀的膽囊結(jié)石、伴瓷化膽囊、伴膽囊息肉(直徑≥6 mm)、伴膽囊息肉及原發(fā)性硬化性膽管炎；我國建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為：(1)有癥狀的膽囊結(jié)石。(2)伴瓷化膽囊。(3)伴膽囊息肉。(4)膽囊壁逐漸增厚≥4 mm或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌患者。(5)膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者，合并膽囊功能減退或障礙?？v觀不同指南，各國學(xué)者一致認(rèn)為出現(xiàn)癥狀的膽囊結(jié)石患者需要進(jìn)行外科治療。但對無癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要手術(shù)治療存在爭議。 無癥狀膽囊結(jié)石是指影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，而患者沒有明顯臨床癥狀。無癥狀膽囊結(jié)石在健康人群中的患病率約為6%［27］?；诂F(xiàn)有證據(jù)，無癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)應(yīng)取決于準(zhǔn)確評估期待治療的風(fēng)險，即患者未來因出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥必須行手術(shù)治療的風(fēng)險是否顯著高于目前采取預(yù)防性手術(shù)治療的風(fēng)險?？赡茉黾咏Y(jié)石并發(fā)癥風(fēng)險和手術(shù)風(fēng)險的因素包括性別、年齡、合并糖尿病、合并肝硬化、慢性溶血綜合征等［27］。 臨床實踐中無癥狀膽囊結(jié)石患者常發(fā)生癌變，或反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石、膽囊炎患者因諱疾忌醫(yī)而發(fā)生癌變。因此，醫(yī)師們除了需向膽囊結(jié)石患者普及膽囊結(jié)石是膽囊癌危險因素之一，存在癌變的可能外，仍應(yīng)積極建議有癥狀的膽囊結(jié)石患者早期手術(shù)治療。而對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者，雖然目前無明確的指南推薦其行早期手術(shù)，但由于膽囊癌起病隱匿，待出現(xiàn)癥狀時常已屬中晚期，預(yù)后差。因此，結(jié)合現(xiàn)有情況，對于有膽囊結(jié)石患者，無論其有無癥狀均可建議其行手術(shù)治療。但這一觀點現(xiàn)在仍存爭議，需要進(jìn)一步探討。 4 膽囊息肉樣病變治療的現(xiàn)狀與思考 膽囊息肉樣病變指膽囊壁向腔內(nèi)突起的一類病變，有為數(shù)眾多的膽固醇性息肉(約>60%)、腺瘤性息肉、膽囊腺肌癥等，在無明顯臨床癥狀時是否需要手術(shù)治療存在爭議。 4.1 膽囊息肉以直徑作為手術(shù)指征是否合理 膽囊息肉直徑是預(yù)測其癌變最有價值的指標(biāo)，其中，直徑>1 cm的膽囊息肉癌變率為43%～77%，直徑>2 cm的膽囊息肉癌變率為100%［28］。國內(nèi)外目前多以直徑>1 cm為界推薦膽囊息肉患者行手術(shù)治療，但這并不意味著直徑80%為中晚期患者，預(yù)后明顯差于歐美國家。這種差異與我國膽囊良性疾病的治療不規(guī)范是否密切相關(guān)值得思考和探討。筆者認(rèn)為：既不能盲目擴大膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，更不能開展不科學(xué)的保膽手術(shù)，對存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌早期診斷率，從而改變目前約80%就診膽囊癌患者是中晚期的局面。2020年10月04日2427
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 感冒對普通大眾來說可能沒什么，或者說是見怪不怪，但對于患者們來說，卻可能讓他們置于危機中。癌癥患者本身免疫力低下，對外界病毒、細(xì)菌的抵抗能力也較為薄弱。打個比方，將人體免疫比作一座房子，但房子早期因為突如其來的意外被破壞，后期只修補了大概，還沒修建完全。這個時候再迎來個“不速之客”，一進(jìn)來就像個瘋子一樣再給你搞亂掉，試想這個時候的房子會變的怎么樣？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院肝膽胰外科車旭中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院肝膽胰外科車旭事實告訴我們，感冒這個“不速之客”會加重人體免疫的崩盤，甚至?xí)又卦鹊牟∏?，造成惡性循環(huán)。一、感冒帶來的不良的情況1、肺部感染于常人而言，當(dāng)外界病毒細(xì)菌以非法形式侵入人體時，我們體內(nèi)就會自動進(jìn)入警備狀態(tài)，開啟“保衛(wèi)”系統(tǒng)，幫助我們清除病毒的感染。最多出現(xiàn)咽喉炎或支氣管炎，一般藥物治療就能好轉(zhuǎn)。而對癌患來說，我們的免疫系統(tǒng)本身就“疲憊不堪”，所以大多時候是有心而力不足；稍有不慎，體內(nèi)的細(xì)菌可能就會合并，形成炎癥并逐漸向呼吸道蔓延，發(fā)生細(xì)菌或者真菌感染性肺炎，引起發(fā)熱、咳嗽等癥狀，進(jìn)一步降低免疫力，引起惡性循環(huán)。2、加重營養(yǎng)不良由于癌細(xì)胞本身就會消耗掉大量的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是對于剛好處于營養(yǎng)吸收本身就不好的放化療病友。如果又碰到“感冒”這個不速之客，更是雪上加霜。胃口更差不說，免疫力差勁的病友會因為營養(yǎng)跟不上，免疫力變差的同時引進(jìn)新的病毒，發(fā)生低燒，發(fā)熱等其他不良情況，消耗身體更多的能量，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良的情況，進(jìn)入惡性循環(huán)。3、延誤疾病的治療對于剛放療，化療完后的病患來說，有很多患者在放化療后會出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少等骨髓抑制現(xiàn)象，間接增加了感染的幾率。提醒：特別是對于在接受化療后的2周內(nèi)，白血球的數(shù)目會降到最低點，大部分要等大約3-4星期后，血球數(shù)目才會恢復(fù)，這段期間是最容易被感染時期，所以這部分患者要特別注意預(yù)防感冒。另外，一些含非甾體類的感冒藥，肝腎毒性會比較大，和化療藥物共同使用只會增加腎臟的負(fù)擔(dān)，有嚴(yán)重者會出現(xiàn)肝腎功能指標(biāo)下降情況。所以這個期間的患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重感冒，低燒等現(xiàn)象建議暫?；?。進(jìn)行感冒治療，增強體質(zhì)為先。二、癌癥患者感冒了怎么處理？疾病這種東西無論大小程度誰都不想沾上。但不怕一萬，就怕萬一，如果患者不幸遇到感冒的話，那該怎么給予處理呢？1、及時就診處于放化療期間的病友如果發(fā)生感冒，則需化驗血常規(guī)，確認(rèn)有無白細(xì)胞降低情況。如果處于放化療引起的骨髓抑制期間，感冒則極易引起感染，危及生命，千萬不要大意，應(yīng)盡早就醫(yī)治療。除了感冒治療外，還要做好抗骨髓抑制的治療，如升白，調(diào)理好細(xì)胞微環(huán)境，必要時需配合主治醫(yī)生進(jìn)行隔離治療。另外，去醫(yī)院就診時可以戴上口罩，預(yù)防他人的無意傷害。2、對癥下藥任何疾病都講究對癥下藥，感冒也不例外。感冒類型主要有風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、病毒性感冒三種類型，診斷明確后方可給予治療。3、用藥需謹(jǐn)慎癌患身體內(nèi)環(huán)境不同于正常人，所以在用藥方面更要小心，尤其是抗生素更是要慎重。有些病友可能會誤認(rèn)為感冒可能是由于身上某部位發(fā)炎進(jìn)而導(dǎo)致的，下意識就想用抗生素進(jìn)行治療，間接達(dá)到消炎和治療感冒“一舉兩得”的效果。但需要明白的是，抗生素用藥不對的話非但不能縮短病程，反而還可能因為濫用抗菌藥使人體菌群的失調(diào)，間接產(chǎn)生耐藥性，從而加重病情。此外，還需要注意的是，無論是處于治療期還是非治療期的癌患病友們，感冒的期間請暫時不要泡腳喲，癌患的身體較為虛弱，這時候再泡個腳大汗淋漓的，易導(dǎo)致虛脫或電解質(zhì)失衡。最后，在生活上要警惕如果周邊親朋好友的感冒發(fā)生情況，以預(yù)防感冒傳染為主；外出的話，請盡量避免人群較密集的地方，減少感染的幾率。感冒這種東西就像是一顆不定時炸彈，我們可以做的一點就是讓這顆炸彈盡可能的遠(yuǎn)離我們，做好預(yù)防感冒的措施；當(dāng)然，如果不小心中標(biāo)的話，病友們也不要著急，及時跟主治醫(yī)生溝通，讓醫(yī)生根據(jù)你的情況給予最恰當(dāng)?shù)闹委煛?/a>2020年06月18日1697
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