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于曉波副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形外科 目前國(guó)際上學(xué)術(shù)界耳鼻喉科醫(yī)生和整形醫(yī)生已經(jīng)在小耳畸形的治療時(shí)機(jī)上達(dá)成了共識(shí)，小耳畸形的整形手術(shù)應(yīng)該先于耳道閉鎖的手術(shù)治療。但是對(duì)于一些耳道狹窄的小耳畸形患者，他們有窄窄的耳道，聽(tīng)力也往往問(wèn)題不大，但是經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)伴有耳道流水、甚至流黃水的情況。那么這種情況意味著什么呢？出現(xiàn)這種情況，往往意味著中耳出現(xiàn)了問(wèn)題，如果把耳道周?chē)念^骨比作水泥墻壁，現(xiàn)在就就好比本來(lái)干燥的墻壁出現(xiàn)了滲水滲液，肯定意味著管道出了問(wèn)題。目前的國(guó)外的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外耳道閉鎖或者狹窄的小耳畸形患者，外耳道峽部狹窄，難以自凈，好比巖洞本來(lái)開(kāi)著能夠正常流水，墻壁就可以干燥，但是如果把口封住了，水就會(huì)蓄積。同樣，如果耳道堵住了， 角化上皮細(xì)胞脫落異常增多，若其排出受阻，便堆積起來(lái)，形成團(tuán)塊。久之其中心腐敗、分解、變性，產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶。醫(yī)學(xué)上叫做膽脂瘤。外耳道膽脂瘤有什么危害呢，輕者沒(méi)有什么表現(xiàn)，如果蓄積過(guò)多，可并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎，甚至也可引起周?chē)悦姘c。膽脂瘤型中耳炎與慢性顯著化膿性中耳炎有密切的關(guān)系經(jīng)常。中耳發(fā)炎長(zhǎng)期流膿，鼓膜受膿液腐蝕，穿孔，多次外耳道表皮易沿穿孔進(jìn)入中耳腔及乳突腔。其上皮層角化，反復(fù)脫落、積累、壓迫周?chē)琴|(zhì)，使之吸收形成空腔。且細(xì)菌繁殖產(chǎn)生乳酸，進(jìn)一步腐蝕周?chē)琴|(zhì)，導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。如果膽脂瘤體增大過(guò)度，壓力加大，一旦骨壁穿破，膿液和細(xì)菌即可經(jīng)此而進(jìn)入顱內(nèi)，甚至可以發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥，如硬腦膜膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎及腦膿腫等。所以曉波醫(yī)生建議小耳畸形伴有耳道狹窄的患者，4歲后應(yīng)該做個(gè)頭顱CT，尤其是耳道流膿的患者，排查一下是否有膽脂瘤形成。如果沒(méi)有膽脂瘤，小耳畸形為單側(cè)且對(duì)側(cè)聽(tīng)力正常，耳廓整形可在6歲以后，由整形外科實(shí)施；聽(tīng)力重建可在青春期以后咨詢有經(jīng)驗(yàn)的耳科醫(yī)生。若為雙側(cè)耳道閉鎖或者狹窄，則應(yīng)在1歲以前就開(kāi)始佩戴骨導(dǎo)助聽(tīng)器以免影響聽(tīng)力語(yǔ)言發(fā)育。CT也是4歲后做。CT檢測(cè)應(yīng)為高分辨率的CT檢查（最好是聽(tīng)骨鏈三維重建螺旋CT），結(jié)束后，沒(méi)有膽脂瘤可以放心等外耳整形。不建議單耳病變的孩子在出生后就去做頭顱CT。因?yàn)樵黾臃派浔┞?，到手術(shù)前多半又要重新拍片。但是如果出現(xiàn)耳朵流膿，就可能是繼發(fā)膽脂瘤感染，需要CT排除，如果確診要當(dāng)即手術(shù)。強(qiáng)調(diào)一下，如果沒(méi)有膽脂瘤，耳道沒(méi)有問(wèn)題，在再造外耳前，沒(méi)有理由在頭頂造一個(gè)洞，和家里新房裝修不同，一定要搞明白順序，家里裝修一定是先改水電管道，再貼瓷磚。但是人的腦袋如果先打洞，周?chē)つw就完全破壞了，就沒(méi)有好皮讓醫(yī)生給大家做個(gè)漂亮的耳朵了！切記切記——小耳畸形的整形手術(shù)應(yīng)該先于耳道閉鎖的手術(shù)治療。最后，曉波醫(yī)生教你《一張流程圖輕松掌握3度先天性小耳畸形診治方案》本文系于曉波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月01日
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陳陽(yáng)副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 因膽脂瘤去年8月13日在貴院做手術(shù) 術(shù)后復(fù)查聽(tīng)力下降 術(shù)后復(fù)查聽(tīng)力下降 在不做二次手術(shù)的情況下 怎樣才能提高聽(tīng)力西京醫(yī)院耳鼻喉科陳陽(yáng)：中耳炎術(shù)后聽(tīng)力的水平受多種因素的影響。因?yàn)槟闶悄懼鲂?，局部一定有炎癥，一期乳突根治術(shù)加聽(tīng)骨鏈重建，植入的聽(tīng)小骨在炎癥愈合過(guò)程中容易出現(xiàn)倒伏移位而導(dǎo)致聽(tīng)力不佳。另外，如果咽鼓管不能恢復(fù)通暢，鼓膜內(nèi)陷則聽(tīng)力也不能提高。分期手術(shù)可以在相對(duì)清潔的環(huán)境重建聽(tīng)骨鏈，聽(tīng)力提高的機(jī)會(huì)更大。除外手術(shù)，建議驗(yàn)配助聽(tīng)器以改善聽(tīng)力。2011年08月25日7404
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周彬主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 耳鼻咽喉頭頸外科 今天出門(mén)診時(shí)，碰到一位膽脂瘤型中耳炎的患者，他對(duì)中耳炎術(shù)后可能出現(xiàn)面癱非?？謶郑瑢?duì)手術(shù)存在著很大的顧慮。由此感覺(jué)，很多患者對(duì)于中耳炎的手術(shù)方面還存在著認(rèn)識(shí)上的不足與誤區(qū)，就此粗淺的談一談。 膽脂瘤對(duì)于中耳炎的患者來(lái)說(shuō)，就好比埋伏在身體中的定時(shí)炸彈，它特殊的病理機(jī)制，可以導(dǎo)致出現(xiàn)腦膜炎、迷路炎及周?chē)悦姘c等很多高危并發(fā)癥（見(jiàn)我的文章：不要忽視了“耳底子”-膽脂瘤型中耳炎一定要及早治療），所以，一旦確診，需要盡早手術(shù)治。然而，在中耳炎手術(shù)中，周?chē)悦姘c又是一種令人非常痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥。很多患者，由于懼怕，而遲遲不敢接受手術(shù)治療，以至于貽誤了早期治療的時(shí)機(jī)。殊不知，膽脂瘤的膨脹性生長(zhǎng)，最終都會(huì)造成面癱的，如果等到膽脂瘤破壞了面神經(jīng)的骨管，損傷了面神經(jīng)（在某些患者存在著先天性面神經(jīng)骨管缺失，面神經(jīng)鞘膜是直接裸露于中耳腔內(nèi)的）的時(shí)候，即使手術(shù)，面癱也不容易恢復(fù)，這必將給患者留下終身的痛苦與遺憾。 實(shí)際上，中耳炎手術(shù)中出現(xiàn)周?chē)悦姘c的幾率是很小的，文獻(xiàn)報(bào)道，最高的發(fā)生率不過(guò)在0.5%左右。術(shù)后發(fā)生面癱的主要原因有：病變比較嚴(yán)重，已侵蝕到了面神經(jīng)骨管或者鞘膜，在分離病變時(shí)造成了面神經(jīng)的水腫；面神經(jīng)被膽脂瘤完全包裹，清除病變時(shí)不可避免的同時(shí)造成了神經(jīng)周供血血管的損傷，進(jìn)而引起了面神經(jīng)的缺血；面神經(jīng)的個(gè)體敏感性差異造成的對(duì)手術(shù)電鉆的熱損傷變性等，由此可見(jiàn)，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的多是那些病情比較嚴(yán)重，病程比較長(zhǎng)的病例。所以說(shuō)，越及早手術(shù)，越有可能避免出現(xiàn)術(shù)后的面癱。 如今，隨著耳顯微外科技術(shù)的發(fā)展，儀器設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)的精深完善已能充分保證手術(shù)的安全。，也就是說(shuō)，對(duì)于膽脂瘤型中耳炎來(lái)講，手術(shù)造成的面癱的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不手術(shù)貽誤治療的風(fēng)險(xiǎn)，盡早采取手術(shù)治療，才可徹底避免并發(fā)癥的發(fā)生。而作為一名耳顯微外科醫(yī)生，通過(guò)我的幫助，能夠使得膽脂瘤型中耳炎患者解脫疾病的痛苦與困擾，也是我終身致力于的目標(biāo)與幸福。2011年08月08日11136
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