多發(fā)性肌炎

最近連續(xù)看了幾個(gè)慢性肌肉病患者，其中有患者的病程長(zhǎng)達(dá)20多年?；驒z查沒有發(fā)現(xiàn)突變，后來抗體檢查證實(shí)為免疫性壞死性肌肉病。由于病程太長(zhǎng)，肌肉損害嚴(yán)重。喪失了治療時(shí)機(jī)。如果你有該問題，請(qǐng)檢查肌炎特異抗體，進(jìn)一步明確診斷。任何年齡發(fā)病的肌肉病不一定都是遺傳性肌肉病，也可以是可以治療的肌炎，特別是兒童患者。但要考慮到特殊的基因突變檢查，在肌炎治療不好的情況下，再考慮特殊基因檢查。

肌炎抗體譜的檢查意義近些年來在特發(fā)性炎癥性肌?。↖IM）方面上的主要進(jìn)展就是多種肌炎抗體被發(fā)現(xiàn)（見圖）。肌炎抗體分為肌炎特異性自身抗體（MSAs）及肌炎相關(guān)性自身抗體（MAAs）。一、肌炎特異性抗體抗合成酶特異性抗體：抗Jo-1、PL-7、PL－12、EJ、OJ、KS、Zo抗體;皮肌炎特異性抗體抗：抗Mi－2、MDA5、TIF1γ、NXP2、SAE抗體；免疫介導(dǎo)的壞死性肌病特異性抗體：抗SRP和HMGCR抗體；包涵體肌炎特異性抗體:抗cN-1A抗體；二、肌炎相關(guān)性抗體：抗Ro-52、Ku、PM-Scl70、PM-Scl100。臨床進(jìn)行肌炎抗體譜檢查的意義特異性抗體：1、協(xié)助診斷：特異性抗體陽性或強(qiáng)陽性對(duì)診斷有非常重要的作用；2、臨床分型：具有相同的抗體患者，臨床表型相同或相似，便于臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)研究；3、指導(dǎo)治療：抗體陽性對(duì)臨床藥物選擇有非常重要的指導(dǎo)作用，臨床醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和抗體類型進(jìn)行藥物選擇和治療方案的制定；4、判斷預(yù)后：抗SRP和HMGCR預(yù)后很差。肌炎相關(guān)性抗體判斷預(yù)后：抗MDA5抗體皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺病患者，抗Ro-52陽性預(yù)后差。

抗信號(hào)識(shí)別顆粒肌病是最近十幾年診斷的一種炎性肌肉病，以肌纖維壞死為主要特點(diǎn)，比較難治療，其治療方法如下：1、自我保?。夯颊呤紫葢?yīng)保持健康的心理狀態(tài)，以積極的態(tài)度參與功能恢復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于存在吞咽困難的患者應(yīng)及早置入胃管或改變食物性狀以及吞咽姿勢(shì)避免誤吸，癱瘓?jiān)诖驳幕颊咭惨鲃?dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體預(yù)防褥瘡。鍛煉，可提高肌肉功能和生活質(zhì)量。2、藥物治療：1）初始治療：首選糖皮質(zhì)激素，病情不嚴(yán)重的患者可首選口服糖皮質(zhì)激素，兒童用量要增加，病情嚴(yán)重患者首選靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)，通常同時(shí)或1個(gè)月內(nèi)添加另一種免疫抑制劑藥物，主張采取IVIG合并他克莫司可以抑制補(bǔ)體以及巨噬細(xì)胞的活化，用于初始治療。2）二線治療：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重肌無力，累及呼吸，出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難并有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，或早期即出現(xiàn)肌肉脂肪化改變時(shí)，應(yīng)考慮三種藥物聯(lián)用，除靜脈用大劑量糖皮質(zhì)激素，還要選擇甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、他克莫司或嗎替麥考酚酯中的一種，同時(shí)應(yīng)用IVIg。3）三線治療：嚴(yán)重的患者或復(fù)發(fā)需要住院采取三線藥物治療，在糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺/促腎上腺皮質(zhì)激素或其他生物制劑。IVIg或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。4）難治性患者的治療策略：我們發(fā)現(xiàn)大約32.5%的患者在糖皮質(zhì)激素治療12個(gè)月后沒有臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，一般治療6個(gè)月內(nèi)無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)添加利妥昔單抗治療。治療方案可依據(jù)二線至三線藥物逐級(jí)調(diào)整。對(duì)于難治患者，血漿置換可以改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及臨床表現(xiàn),間質(zhì)肺炎和骨骼肌水腫出現(xiàn)改善，給予力妥昔治療可以使2/3的患者出現(xiàn)臨床癥狀改善。對(duì)于嚴(yán)重間質(zhì)肺炎患者需要進(jìn)行肺移植手術(shù)治療。5）藥物減量：糖皮質(zhì)激素應(yīng)在患者得到最大獲益后迅速減量，同時(shí)避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)。通常，糖皮質(zhì)激素每月減少現(xiàn)有量的20-25%，并以6個(gè)月內(nèi)達(dá)到最小每日維持量(潑尼松/5-10mg)為目標(biāo)進(jìn)行減量。病情穩(wěn)定至少2年后，才應(yīng)從維持量停用糖皮質(zhì)激素，或逐漸減量其他藥物?？吹竭@里，請(qǐng)不要對(duì)號(hào)入座，切忌自作主張進(jìn)行治療，要找進(jìn)行肌肉病研究的大夫看病。我們醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療炎性肌肉病的大夫主要是鄭藝明（周四下午）、趙亞雯（周四下午）、張?。ㄖ苋挛纾?、王朝霞（周一上午和四下午）、袁云（周一上午和四下午），為了合理安排檢查，最好周一看病。通過以下方式預(yù)約：①“北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號(hào)”微信公眾號(hào)；②支付寶生活號(hào)關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請(qǐng)登錄北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)www.114yygh.com，實(shí)名注冊(cè)后預(yù)約；④電話預(yù)約：(010)114。

是一種結(jié)締組織病，一種主要影響橫紋肌，以肌痛、肌壓痛、肌無力、肌萎縮為主要表現(xiàn)的慢性非化膿性炎性疾病，它以對(duì)稱性近端肌無力、血清肌酶上升、橫紋肌組織中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肌電圖出現(xiàn)肌原性損害、病理學(xué)肌肉不同程度的炎癥壞死為主要特征。本病女性好發(fā)，常伴惡性腫瘤。病因：感染：很多皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者在發(fā)病前有前驅(qū)感染史，亦有多發(fā)性肌炎與病毒感染相關(guān)的報(bào)道。非感染性環(huán)境因素：有相當(dāng)多的非感染性環(huán)境因素被認(rèn)為與肌炎的發(fā)病有關(guān)，其中D-青霉胺引起的肌病與多發(fā)性肌炎很相似，但這些患者與特發(fā)性肌炎患者的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因子并不相同，提示遺傳因素與環(huán)境因素的相互作用在肌炎的發(fā)病中相當(dāng)重要。糖皮質(zhì)激素、齊多夫定和3-羥-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑也會(huì)誘發(fā)肌病，盡管他們?cè)谂R床上與特發(fā)性肌炎相似，但在組化上仍可區(qū)別。病理改變多發(fā)性肌炎無明顯的毛細(xì)血管改變，血管周圍的細(xì)胞浸潤(rùn)也不顯著，且T細(xì)胞浸潤(rùn)在肌束膜和肌內(nèi)膜更為顯著，即使在無壞死的肌纖維周圍也有T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，T細(xì)胞以CD8+細(xì)胞為主，這些細(xì)胞毒性T細(xì)胞被認(rèn)為是導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷的效應(yīng)細(xì)胞。多發(fā)性肌炎患者的肌肉處于一種炎性環(huán)境下，肌肉通過表達(dá)抗凋亡蛋白FLIP而獲得對(duì)Fas介導(dǎo)的凋亡的抵抗，細(xì)胞毒性T細(xì)胞損傷肌細(xì)胞并非通過Fas介導(dǎo)的凋亡途徑。臨床表現(xiàn)：肌無力、肌痛及骨壓痛，還可累及其他組織系統(tǒng)出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、呼吸困難、干咳。急性期肌酶較高，肌痛明顯，對(duì)稱性四肢近端肌無力，約50％的患者可同時(shí)伴有肌痛或肌壓痛。肢近端肌肉受累時(shí)，可出現(xiàn)抬臂困難，不能梳頭和穿衣。下肢近端肌受累時(shí)，常表現(xiàn)為上樓梯和下臺(tái)階斟難，蹲下或從座椅上站起困難。治療治療方案應(yīng)遵循個(gè)體化的原則急性期應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，直至癥狀得到控制。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，減少探視，避免感染。飲食以易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流食或半流食為主。根據(jù)肌力恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。到目前為止，糖皮質(zhì)激素仍然是治療的首選藥物。用法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般開始劑量為潑尼松。每天2mg·kg(60～100mg／d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素。常在用藥1～2個(gè)月后癥狀開始改善，然后開始逐漸減量。免疫抑制劑：甲氨蝶呤(MTX)最常用的二線藥。MTX不僅對(duì)控制肌肉的炎癥有幫助，對(duì)改善皮膚癥狀也有益處。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的劑量7.5-20mg口服，每周1次。注意事項(xiàng)及時(shí)了解激素、免疫抑制劑的不良反應(yīng)病情緩解后根據(jù)肌力情況進(jìn)行功能鍛煉：肌力I級(jí)以下的患者：施以被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，幫助患者完成關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)和活動(dòng)范圍以引起輕微疼痛為限，按摩肌肉，防止肌肉萎縮；肌力II級(jí)的患者：施以輔助性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，給予一定的外力協(xié)助患者完成關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但施力不可過多，以能協(xié)助患者完成平穩(wěn)運(yùn)動(dòng)為度，所施外力應(yīng)隨患者肌力恢復(fù)逐漸減少；肌力III級(jí)的患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，完全由患者自行完成動(dòng)作過程。

特發(fā)性炎癥性肌病是指病因不明，主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力，血清肌酶譜升高、肌電圖呈肌源性改變．肌肉組織活檢可顯示炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的一組肌病，包括多發(fā)性肌炎／皮肌炎、包涵體肌炎、甲狀腺功能減退性肌病、結(jié)節(jié)性肌炎、嗜酸性多發(fā)性肌炎和橫紋肌溶解綜合征等。通常為慢性或亞急性發(fā)作，主要包含多發(fā)性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、包涵體肌炎（IBM）等亞型。成人發(fā)病率為19/100萬人·年，兒童發(fā)病率為4/100萬人·年。病例患者，29歲，男性，主訴：“反復(fù)兩次肌肉疼痛9月余，復(fù)發(fā)加重２天。９個(gè)多月前，患者感冒后出現(xiàn)雙下肢近端及小腿游走性疼痛，壓痛明顯，活動(dòng)后加重，休息時(shí)緩解，患者未予治療，數(shù)天后肌痛癥狀自行緩解。３天前，患者受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕等感冒癥狀，再次出現(xiàn)上述雙下肢疼痛表現(xiàn)，不伴發(fā)熱、皮膚紅腫及皮疹、皮損，不伴眼澀、口干、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛，不伴血尿、泡沫尿及活動(dòng)后呼吸困難等癥狀?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）、肌酸激酶（ＣＫ）、肌紅蛋白（ＭＹＯ）明顯升高，患者腫瘤標(biāo)志物、自身抗體譜、抗“Ｏ”、類風(fēng)濕因子、血糖、血脂、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)均正常；心電圖、心臟超聲、雙下肢肌電圖、腹部超聲＋腹膜后腫瘤超聲檢查均陰性。根據(jù)患者情況診斷為炎性肌病，感染導(dǎo)致可能性大，給予患者頭孢呋辛、單磷酸阿糖胞苷和轉(zhuǎn)移因子膠囊口服治療一周后，肌痛完全消失，上述各項(xiàng)異常指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)。出院一周后隨訪，復(fù)查ＡＬＴ，ＡＳＴ，ＣＫ，ＭＹＯ，全部恢復(fù)正常。討論成人肌痛可以是很多疾病的臨床表現(xiàn)，需要仔細(xì)鑒別。導(dǎo)致肌痛的最大一組疾病統(tǒng)稱為炎性肌病，炎性肌病可以是自身免疫性介導(dǎo)導(dǎo)致，也可以是感染性疾病導(dǎo)致。從狹義上講，炎性肌病指的是特發(fā)性炎癥性肌病（ＩＩＭ），這是一組病因未明的骨骼肌非化膿性炎癥性疾病。成人炎性肌病一般預(yù)后較好，感染性肌炎大多能痊愈，而ＩＩＭ也能通過采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療取得良好的療效。當(dāng)然，也偶有文獻(xiàn)報(bào)道成人急性病毒性肌炎并發(fā)肝損害、肌紅蛋白尿，甚至多器官功能障礙的嚴(yán)重病例，因此早期診斷和及時(shí)治療是處理這類疾病的關(guān)鍵。如何治療肌炎？1誘導(dǎo)治療時(shí)應(yīng)使用大劑量糖皮質(zhì)激素①成人：推薦口服潑尼松龍，劑量為0.5-1mg/kg/天，通常為40-60mg。②兒科：口服潑尼松龍1-2mg/kg/天或靜脈注射甲潑尼龍30mg/kg/天，靜脈注射每天最大劑量為1g。③應(yīng)考慮靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍，尤其是當(dāng)擔(dān)心胃腸道吸收不佳時(shí)。與口服糖皮質(zhì)激素相比，靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍可以提高治療效果并減少不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素對(duì)于肌炎緩解的誘導(dǎo)和維持治療至關(guān)重要。當(dāng)疾病活動(dòng)度顯著改善時(shí)（通常在治療約6周后），應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素。2嚴(yán)重和/或難治性肌炎可考慮靜脈注射免疫球蛋白推薦用于對(duì)激素、MTX、硫唑嘌呤等免疫抑制劑反應(yīng)欠佳或由于其副作用而不能繼續(xù)免疫抑制劑治療或?qū)γ庖咭种苿┙傻碾y治性PM／DM患者，也用于伴有吞咽、呼吸困難危及生命的PM／DM患者。聯(lián)合大劑量激素可作為PM／DM一線治療。開始劑量常為1g／(kg·d)，每月連續(xù)2d，或者0．4mg／(kg·d)，每月連續(xù)5d，持續(xù)3～6月。有學(xué)者建議，約6～12周需要IVIG以維持PM／DM患者的緩解。3利妥昔單抗是治療難治性肌炎的一種選擇，在青少年發(fā)病、肌炎自身抗體陽性或疾病損害較低的患者中可能特別有效。4嚴(yán)重和/或難治性IIM患者可選擇環(huán)磷酰胺治療，一般靜脈用CTX0．5～1g／(m2·月)，連用3～6月，或口服1．5-2mg／(kg·d)。CTX療效不肯定，且副作用較大，多數(shù)學(xué)者推薦僅局限于治療伴有間質(zhì)性肺病和(或)病情嚴(yán)重的PM／DM患者。與口服環(huán)磷酰胺相比，靜脈輸注給藥可降低白細(xì)胞減少癥、出血性膀胱炎和性腺毒性的風(fēng)險(xiǎn)。

自身免疫性疾病影響了世界上5%~8%的人口，給患者造成了巨大的痛苦。迄今，人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超過80種自身免疫性疾病，有全身性的，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可影響皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，也有器官特異性的，如1型糖尿病，主要影響胰腺。今天帶大家快速了解一些常見的自身免疫性疾病。 全身累及—系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率：0.01-0.09%。 常見癥狀：特異性皮損；疲乏無力、發(fā)熱和體重下降等炎癥性癥狀；全身多臟器癥狀與累及臟器相關(guān)。 機(jī)制：自身抗體介導(dǎo)的免疫損傷等。 關(guān)節(jié)-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.5-1%。 常見癥狀：關(guān)節(jié)腫脹、早晨關(guān)節(jié)僵硬和壓痛。 機(jī)制：滑膜增生導(dǎo)致軟骨和骨的侵入和損傷，多種免疫細(xì)胞及介導(dǎo)的炎癥參與。 3. 銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.06-0.25%。 常見癥狀：關(guān)節(jié)腫脹、早晨關(guān)節(jié)僵硬和壓痛。 機(jī)制：滑膜增生導(dǎo)致軟骨和骨的侵入和損傷。多種天然免疫細(xì)胞（DC、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等參與炎癥損傷。 4. 中軸型脊椎關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.3%。 常見癥狀：慢性背痛和僵硬。 機(jī)制：侵蝕、骨生長(zhǎng)和椎骨融合。Th1/17及相關(guān)細(xì)胞因子參與炎癥損傷。 肌肉—5. 重癥肌無力發(fā)病率：0.02%。 常見癥狀：肌肉無力，上眼瞼下垂，雙眼視力下降等， 機(jī)制：乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗體、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗體介導(dǎo)。 6. 多發(fā)性肌炎發(fā)病率：0.007%。 常見癥狀：頸部、肩膀、上臂、臀部、大腿周圍的肌肉無力， 機(jī)制：CD8+T細(xì)胞侵入肌纖維。 皮膚7. 銀屑?。ㄋ追Q“牛皮癬”）發(fā)病率：2%~3%。 常見癥狀：皮膚發(fā)紅、增厚和鱗片等。 機(jī)制：真皮和表皮中的角質(zhì)形成細(xì)胞增殖異常。Th1/17/22等細(xì)胞及其分泌細(xì)胞因子參與炎癥損傷。 8. 天皰瘡發(fā)病率：0.01%。 常見癥狀：皮膚水泡和侵蝕。 機(jī)制：層狀鱗狀上皮中細(xì)胞nian黏附性缺失。 9. 白癲風(fēng)發(fā)病率：0.5-1%。 常見癥狀：乳白色的皮膚斑塊 。 機(jī)制：黑色素細(xì)胞被破壞。 神經(jīng)系統(tǒng)10. 多發(fā)性硬化癥發(fā)病率：0.1%。 常見癥狀：視力喪失、麻木、刺痛、輕癱和痙攣。 機(jī)制：髓磷脂的破壞。 11. 嗜睡癥發(fā)病率：0.03%。 常見癥狀：白天過度嗜睡，睡眠發(fā)作，突然失去肌肉控制。 機(jī)制：orexin產(chǎn)生神經(jīng)元的破壞 12. 視神經(jīng)脊髓炎發(fā)病率：0.004%。 常見癥狀：類似于多發(fā)性硬化癥，更加嚴(yán)重。 機(jī)制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗體和髓磷脂的破壞。 內(nèi)分泌系統(tǒng)13. 1型糖尿病 發(fā)病率：0.4%。 常見癥狀：口渴，喝水增加，尿頻，體重減輕。 機(jī)制：產(chǎn)生胰島素的β細(xì)胞被破壞。 更多精彩！請(qǐng)候下半篇！