多發(fā)性肌炎

多發(fā)性肌炎是一種免疫異常性炎性肌病，病因尚不明確，以亞急性四肢近端肌無(wú)力為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為抬頭、舉臂及抬腿困難，嚴(yán)重者可累及延髓肌群和呼吸肌，出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音障礙及呼吸困難。

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 遺傳因素：研究發(fā)現(xiàn) HLA-DR3、DR6、DRW52 在多發(fā)性肌炎患者中出現(xiàn)的頻率高于對(duì)照人群，因此患者的易感性可能是以 HLA 為基礎(chǔ)的。
• 感染因素：多發(fā)性肌炎可能是在某些病毒感染后，誘發(fā)了自身免疫反應(yīng)，而導(dǎo)致的慢性炎性過(guò)程，有關(guān)病毒包括流感病毒、柯薩奇病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒及逆轉(zhuǎn)錄病毒等。另外，某些細(xì)菌及寄生蟲(chóng)感染也與肌炎發(fā)病有關(guān)。
• 免疫異常：CD8+T 細(xì)胞為主的細(xì)胞毒作用對(duì)肌肉組織攻擊而致發(fā)病。

典型癥狀

本病主要表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力：

• 早期：炎癥主要影響雙下肢近端肌肉，可表現(xiàn)為蹲起困難、跑跳費(fèi)力、抬腿困難。
• 后期：隨著病情的進(jìn)展，逐漸累及雙下肢遠(yuǎn)端、雙上肢及頸部肌肉，患者主要表現(xiàn)為抬頭及舉臂費(fèi)勁、行走困難甚至影響站立。嚴(yán)重者累及球部肌肉和呼吸肌，可有咀嚼無(wú)力、吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音障礙、呼吸急促，甚至口唇和四肢末端發(fā)紺等癥狀。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 部分患者會(huì)出現(xiàn)肌肉酸脹、疼痛、壓痛甚至萎縮。少數(shù)病情嚴(yán)重或進(jìn)展迅速的患者，會(huì)引起橫紋肌溶解，出現(xiàn)醬油色尿。
• 除骨髂肌受累外，部分患者會(huì)有發(fā)熱、疲乏、體重下降等全身癥狀，可有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)表現(xiàn)，肺部可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、胸膜炎等，還可有心律失常、心肌炎等心臟表現(xiàn)及消化系統(tǒng)、腎臟受累及雷諾現(xiàn)象等周?chē)苁芾鄣谋憩F(xiàn)。

本病病因未明，也沒(méi)有特別的預(yù)防方法?？梢酝ㄟ^(guò)避免一些誘發(fā)因素進(jìn)行預(yù)防：

• 預(yù)防感染：盡量少去公眾場(chǎng)所，就醫(yī)或前往人群密集的場(chǎng)所應(yīng)注意佩戴口罩，防止呼吸道感染的發(fā)生；注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防霉菌感染；保持皮膚清潔和干燥，預(yù)防破損發(fā)生。
• 謹(jǐn)慎用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑逐漸減少糖皮質(zhì)激素劑量，切忌不要自行根據(jù)癥狀增量或減藥，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。
• 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：避免過(guò)度勞累，注意勞逸結(jié)合，保持心情愉悅。

本病主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查、電生理檢查、病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血常規(guī)：處于病情急性期的患者會(huì)有白細(xì)胞增高、血沉、C 反應(yīng)蛋白升高的表現(xiàn)。
• 血清肌酶：多發(fā)性肌炎患者活動(dòng)期會(huì)有血清肌酶升高的表現(xiàn)，如肌酸激酶、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等，其中肌酸激酶可高達(dá)正常上限的 50 倍。此外，肌酸激酶在一定程度上還可反映患者的治療效果及是否復(fù)發(fā)。
• 自身抗體：多發(fā)性肌炎的抗體包括肌炎特異性抗體及肌炎相關(guān)抗體，薈萃分析發(fā)現(xiàn)肌炎特異性抗體中抗合成酶抗體陽(yáng)性率最高，其中以 Jo-1 抗體陽(yáng)性率增高最具代表性。
• 腫瘤標(biāo)志物：多發(fā)性肌炎的患者罹患各種惡性腫瘤的概率較正常人略高，有必要進(jìn)行腫瘤篩查，以提高治療效率。

電生理檢查

• 肌電圖：約 90% 的病例出現(xiàn)肌電圖異常，典型肌電圖呈肌源性損害，通常與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，該檢查對(duì)藥物引起的肌炎有重要的鑒別意義。

病理學(xué)檢查

• 肌肉活檢：是診斷該病和鑒別其他疾病最重要的檢查手段，常顯示患者有肌源性損害，表現(xiàn)為肌內(nèi)膜區(qū)有 MHC-Ⅰ 異常表達(dá)，CD8+T 淋巴細(xì)胞可圍繞、侵入和破壞肌纖維。

影像學(xué)檢查

• 肌肉 MRI：肢體肌肉 MRI 可發(fā)現(xiàn)因肌肉炎癥所致的彌漫或灶性水腫。
• 其他：胸部 CT、心電圖、心臟超聲等可檢查是否伴有其他臟器受累。

本病目前暫無(wú)方法治愈，但經(jīng)過(guò)積極的治療后可實(shí)現(xiàn)控制當(dāng)前癥狀、延緩病情發(fā)展的目的，治療手段以藥物治療為主。

藥物治療

糖皮質(zhì)激素：治療多發(fā)性肌炎的首選藥物。開(kāi)始宜足量，用藥 1-2 個(gè)月后癥狀開(kāi)始改善，然后開(kāi)始逐漸減量，療程至少維持 1-2 年以上。嚴(yán)重的肌炎或伴嚴(yán)重吞咽困難、心肌受累或進(jìn)展性肺間質(zhì)病變的患者，可以考慮甲潑尼龍沖擊治療。對(duì)激素治療無(wú)效者，首先應(yīng)考慮診斷是否正確，診斷正確者加用免疫抑制劑治療；另外，還應(yīng)考慮是否初始治療時(shí)間過(guò)短或減藥太快所致及是否出現(xiàn)了激素性肌病。

免疫抑制劑：甲氨蝶呤最常用，可有效控制肌肉的炎癥，起效比硫唑嘌呤快。

• 硫唑嘌呤起效時(shí)間較慢，通常在用藥 6 個(gè)月后才能判斷是否對(duì)多發(fā)性肌炎有明顯的治療效果。
• 環(huán)孢素用于多發(fā)性肌炎的治療逐漸增多，主要用于甲氨蝶呤或硫唑嘌呤治療無(wú)效的難治性病例，用藥期間監(jiān)測(cè)血壓及腎功能，當(dāng)血清肌酐增加大于 30% 時(shí)應(yīng)停藥。
• 環(huán)磷酰胺單獨(dú)對(duì)控制肌肉炎癥無(wú)效，主要用于伴有肺間質(zhì)病變以及血管炎表現(xiàn)突出的病例。
• 羥氯喹對(duì)肌肉病變無(wú)明顯作用，可誘導(dǎo)肌病的發(fā)生，出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力，肌肉活檢有助于肌病的鑒別。
• 靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白：對(duì)快速進(jìn)展、難治性、復(fù)發(fā)性及系統(tǒng)損害嚴(yán)重者可優(yōu)先選擇，明顯改善患者預(yù)后。

生物制劑：利妥昔單抗（抗 CD20 單抗）抗腫瘤壞死因子單抗，或抗補(bǔ)體 C5 治療難治性的多發(fā)性肌炎可能有效。

• 保持良好的精神狀態(tài)，減輕緊張和恐懼，樹(shù)立堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的信心。
• 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入：選擇高蛋白、高維生素、低鹽、易消化軟食，禁辛辣及刺激性食物。對(duì)吞咽困難者可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位，防止食物嗆入氣道引起吸入性肺炎。
• 糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理：用藥期間必須嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間、劑量，治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察體溫、大便顏色，定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，嚴(yán)防感染、低血鉀、低血鈣、消化道出血等并發(fā)癥。如出現(xiàn)明顯不適，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，不可擅自停藥。
• 加強(qiáng)自我保健意識(shí)：由于糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)使自身抵抗力下降，從而增加感染機(jī)會(huì)。用藥期間需要盡量少去人群密集的公共場(chǎng)所，預(yù)防上呼吸道感染，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防霉菌感染，保持皮膚清潔干燥，防止皮膚破損。女性應(yīng)注意外陰清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行性感染。
• 定期復(fù)診：開(kāi)始治療后需定期復(fù)診，便于觀察療效和藥物反應(yīng)，更改藥物或劑量。
• 活動(dòng)量視病情輕重而定，急性期絕對(duì)臥床休息，避免活動(dòng)，以免加重癥狀。為防止肌肉萎縮，待癥狀減輕后可適當(dāng)進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如屈伸肘、膝關(guān)節(jié)、抬雙臂雙腿等動(dòng)作；病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)時(shí)，可以在護(hù)士或家人扶持下行走、洗漱、如廁等。鍛煉以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，逐步增加鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間，切忌劇烈運(yùn)動(dòng)。對(duì)已有肌肉萎縮者應(yīng)予以按摩或其他物理治療。

多發(fā)性皮肌炎尚不能被治愈，但通過(guò)及時(shí)診斷及有效的藥物治療，病情均能被很好的控制，大部分患者預(yù)后較好，少數(shù)有心臟、肺臟受累者預(yù)后較差，有危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。