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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 血清肌，呃，血清這個(gè)CK連續(xù)3個(gè)月增高，同功酶正常啊，那這個(gè)就是肌肉的問(wèn)題啊，沒(méi)有沒(méi)有肌肉的問(wèn)題，心電圖也是正常，心肌沒(méi)有受到影響，那僅僅是CK高。 沒(méi)有運(yùn)動(dòng)，沒(méi)有進(jìn)一步查什么。 進(jìn)一步去要查一查有沒(méi)有肌炎。 啊。 有沒(méi)有肌炎，就是呃，風(fēng)濕科或者神經(jīng)科要查查是不是神經(jīng)等神經(jīng)肌肉的疾病，還是風(fēng)濕免疫導(dǎo)致的肌肉損傷，這下下一步這兩個(gè)課啊，就是你這個(gè)因因?yàn)樾拿阶V正常，心電圖正常，所以呢，這個(gè)跟咱心臟科關(guān)系不大啊，給你呃建議一下子下一步要看風(fēng)濕免疫科。 和神經(jīng)科。2024年06月02日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 是一種結(jié)締組織病，一種主要影響橫紋肌，以肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、肌萎縮為主要表現(xiàn)的慢性非化膿性炎性疾病，它以對(duì)稱性近端肌無(wú)力、血清肌酶上升、橫紋肌組織中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肌電圖出現(xiàn)肌原性損害、病理學(xué)肌肉不同程度的炎癥壞死為主要特征。本病女性好發(fā)，常伴惡性腫瘤。病因：感染：很多皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者在發(fā)病前有前驅(qū)感染史，亦有多發(fā)性肌炎與病毒感染相關(guān)的報(bào)道。非感染性環(huán)境因素：有相當(dāng)多的非感染性環(huán)境因素被認(rèn)為與肌炎的發(fā)病有關(guān)，其中D-青霉胺引起的肌病與多發(fā)性肌炎很相似，但這些患者與特發(fā)性肌炎患者的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因子并不相同，提示遺傳因素與環(huán)境因素的相互作用在肌炎的發(fā)病中相當(dāng)重要。糖皮質(zhì)激素、齊多夫定和3-羥-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑也會(huì)誘發(fā)肌病，盡管他們?cè)谂R床上與特發(fā)性肌炎相似，但在組化上仍可區(qū)別。病理改變多發(fā)性肌炎無(wú)明顯的毛細(xì)血管改變，血管周?chē)募?xì)胞浸潤(rùn)也不顯著，且T細(xì)胞浸潤(rùn)在肌束膜和肌內(nèi)膜更為顯著，即使在無(wú)壞死的肌纖維周?chē)灿蠺細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，T細(xì)胞以CD8+細(xì)胞為主，這些細(xì)胞毒性T細(xì)胞被認(rèn)為是導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷的效應(yīng)細(xì)胞。多發(fā)性肌炎患者的肌肉處于一種炎性環(huán)境下，肌肉通過(guò)表達(dá)抗凋亡蛋白FLIP而獲得對(duì)Fas介導(dǎo)的凋亡的抵抗，細(xì)胞毒性T細(xì)胞損傷肌細(xì)胞并非通過(guò)Fas介導(dǎo)的凋亡途徑。臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力、肌痛及骨壓痛，還可累及其他組織系統(tǒng)出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、呼吸困難、干咳。急性期肌酶較高，肌痛明顯，對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力，約50％的患者可同時(shí)伴有肌痛或肌壓痛。肢近端肌肉受累時(shí)，可出現(xiàn)抬臂困難，不能梳頭和穿衣。下肢近端肌受累時(shí)，常表現(xiàn)為上樓梯和下臺(tái)階斟難，蹲下或從座椅上站起困難。治療治療方案應(yīng)遵循個(gè)體化的原則急性期應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，直至癥狀得到控制。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，減少探視，避免感染。飲食以易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流食或半流食為主。根據(jù)肌力恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。到目前為止，糖皮質(zhì)激素仍然是治療的首選藥物。用法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般開(kāi)始劑量為潑尼松。每天2mg·kg(60～100mg／d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素。常在用藥1～2個(gè)月后癥狀開(kāi)始改善，然后開(kāi)始逐漸減量。免疫抑制劑：甲氨蝶呤(MTX)最常用的二線藥。MTX不僅對(duì)控制肌肉的炎癥有幫助，對(duì)改善皮膚癥狀也有益處。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的劑量7.5-20mg口服，每周1次。注意事項(xiàng)及時(shí)了解激素、免疫抑制劑的不良反應(yīng)病情緩解后根據(jù)肌力情況進(jìn)行功能鍛煉：肌力I級(jí)以下的患者：施以被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，幫助患者完成關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)和活動(dòng)范圍以引起輕微疼痛為限，按摩肌肉，防止肌肉萎縮；肌力II級(jí)的患者：施以輔助性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，給予一定的外力協(xié)助患者完成關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但施力不可過(guò)多，以能協(xié)助患者完成平穩(wěn)運(yùn)動(dòng)為度，所施外力應(yīng)隨患者肌力恢復(fù)逐漸減少；肌力III級(jí)的患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，完全由患者自行完成動(dòng)作過(guò)程。2022年12月29日667
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李英楠主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 風(fēng)濕免疫科 啊，這個(gè)的話哈，多發(fā)肌炎的患者啊，肉十兒陽(yáng)性，他的預(yù)后主要是看肺纖維化啊，這個(gè)一定要關(guān)注肺CT，嗯，肺功，嗯，還有KL6這些指標(biāo)，嗯，這些呢，動(dòng)態(tài)的來(lái)觀察它的變化，嗯，有的會(huì)預(yù)后不好揉52陽(yáng)性的會(huì)發(fā)生一個(gè)很?chē)?yán)重的肺動(dòng)脈肺纖維化啊，呃，肺纖維化和肺動(dòng)脈高壓是兩回事哈，咱們今天主要講的肺動(dòng)脈高壓，呃，如果52容易出現(xiàn)的是肺纖維化，嗯，呃，如果出現(xiàn)了肺纖維化或者是肺功的一個(gè)明顯下降的話，那建議你積極的應(yīng)用激素免疫制劑的情況下，加抗纖維化治療。 嗯，下一個(gè)問(wèn)題。2022年11月08日77
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 自身免疫性疾病影響了世界上5%~8%的人口，給患者造成了巨大的痛苦。迄今，人類(lèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超過(guò)80種自身免疫性疾病，有全身性的，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可影響皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，也有器官特異性的，如1型糖尿病，主要影響胰腺。今天帶大家快速了解一些常見(jiàn)的自身免疫性疾病。 全身累及—系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率：0.01-0.09%。 常見(jiàn)癥狀：特異性皮損；疲乏無(wú)力、發(fā)熱和體重下降等炎癥性癥狀；全身多臟器癥狀與累及臟器相關(guān)。 機(jī)制：自身抗體介導(dǎo)的免疫損傷等。 關(guān)節(jié)-類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.5-1%。 常見(jiàn)癥狀：關(guān)節(jié)腫脹、早晨關(guān)節(jié)僵硬和壓痛。 機(jī)制：滑膜增生導(dǎo)致軟骨和骨的侵入和損傷，多種免疫細(xì)胞及介導(dǎo)的炎癥參與。 3. 銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.06-0.25%。 常見(jiàn)癥狀：關(guān)節(jié)腫脹、早晨關(guān)節(jié)僵硬和壓痛。 機(jī)制：滑膜增生導(dǎo)致軟骨和骨的侵入和損傷。多種天然免疫細(xì)胞（DC、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等參與炎癥損傷。 4. 中軸型脊椎關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.3%。 常見(jiàn)癥狀：慢性背痛和僵硬。 機(jī)制：侵蝕、骨生長(zhǎng)和椎骨融合。Th1/17及相關(guān)細(xì)胞因子參與炎癥損傷。 肌肉—5. 重癥肌無(wú)力發(fā)病率：0.02%。 常見(jiàn)癥狀：肌肉無(wú)力，上眼瞼下垂，雙眼視力下降等， 機(jī)制：乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無(wú)力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗體、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗體介導(dǎo)。 6. 多發(fā)性肌炎發(fā)病率：0.007%。 常見(jiàn)癥狀：頸部、肩膀、上臂、臀部、大腿周?chē)募∪鉄o(wú)力， 機(jī)制：CD8+T細(xì)胞侵入肌纖維。 皮膚7. 銀屑病（俗稱“牛皮癬”）發(fā)病率：2%~3%。 常見(jiàn)癥狀：皮膚發(fā)紅、增厚和鱗片等。 機(jī)制：真皮和表皮中的角質(zhì)形成細(xì)胞增殖異常。Th1/17/22等細(xì)胞及其分泌細(xì)胞因子參與炎癥損傷。 8. 天皰瘡發(fā)病率：0.01%。 常見(jiàn)癥狀：皮膚水泡和侵蝕。 機(jī)制：層狀鱗狀上皮中細(xì)胞nian黏附性缺失。 9. 白癲風(fēng)發(fā)病率：0.5-1%。 常見(jiàn)癥狀：乳白色的皮膚斑塊 。 機(jī)制：黑色素細(xì)胞被破壞。 神經(jīng)系統(tǒng)10. 多發(fā)性硬化癥發(fā)病率：0.1%。 常見(jiàn)癥狀：視力喪失、麻木、刺痛、輕癱和痙攣。 機(jī)制：髓磷脂的破壞。 11. 嗜睡癥發(fā)病率：0.03%。 常見(jiàn)癥狀：白天過(guò)度嗜睡，睡眠發(fā)作，突然失去肌肉控制。 機(jī)制：orexin產(chǎn)生神經(jīng)元的破壞 12. 視神經(jīng)脊髓炎發(fā)病率：0.004%。 常見(jiàn)癥狀：類(lèi)似于多發(fā)性硬化癥，更加嚴(yán)重。 機(jī)制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗體和髓磷脂的破壞。 內(nèi)分泌系統(tǒng)13. 1型糖尿病 發(fā)病率：0.4%。 常見(jiàn)癥狀：口渴，喝水增加，尿頻，體重減輕。 機(jī)制：產(chǎn)生胰島素的β細(xì)胞被破壞。 更多精彩！請(qǐng)候下半篇！2021年08月20日6146
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 多發(fā)性肌炎和皮肌炎(polymyositis, PM and dermatomyositis, DM)包括一組橫紋肌的彌漫性非化膿性炎癥性和退化性疾病。 其臨床特點(diǎn)是以肢體近端肌、頸肌及咽肌等出現(xiàn)炎癥、變性改變,導(dǎo)致對(duì)稱性肌無(wú)力和肌萎縮,并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官,亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無(wú)皮膚損害的肌炎,伴皮疹的肌炎稱DM。PM/DM分為7類(lèi): ①原發(fā)性多肌炎(PM); ②原發(fā)性皮肌炎(DM); ③PM/DM合并腫瘤;④兒童PM或DM; ⑤PM或DM伴發(fā)其他結(jié)締組織病(重疊綜合征); ⑥包涵體肌炎；⑦其他(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎、嗜酸性肌炎、肉芽腫性肌炎和增生性肌炎)。該病屬自身免疫性疾病,發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān),女性患者約為男性的2倍。在發(fā)病年齡上有兩個(gè)高峰, 10歲以內(nèi)和45-70歲,患者通常有紅斑性皮膚損害。 一、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病理變化 PM/DM的肌肉、皮膚血管組織病理學(xué)改變主要有:①肌肉炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(以淋巴細(xì)胞為主,其他有巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞浸潤(rùn));②肌纖維破壞變性、壞死、被吞噬,肌橫紋不清; ③肌細(xì)胞再生及膠原結(jié)締組織增生、再生肌纖維嗜堿性,核大呈空泡,核仁明顯； ④皮膚病理改變無(wú)特異性,表現(xiàn)為表皮角化增厚,真皮血管增生,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 PM/DM患者的間質(zhì)性肺疾病病理類(lèi)型主要為NSIP 、OP 、UIP、DAD及肺泡出血伴肺部毛細(xì)血管炎。 二、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床表現(xiàn) 本病在成人發(fā)病隱匿,兒童發(fā)病較急,急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因,早期癥狀為近端肌無(wú)力或皮疹、全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。 1、肌肉，本病以肢體近端肌群無(wú)力為其臨床特點(diǎn),常呈對(duì)稱性損害,早期可有肌肉腫脹、壓痛,晚期出現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮。受累肌群包括四肢近段肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉、呼吸肌等,可表現(xiàn)出上肢不能平舉、上舉;下肢抬腿不能,坐下或下蹲后起立困難;頸屈肌受累平臥抬頭困難;喉部肌肉無(wú)力造成發(fā)音困難;咽、食管、小腸受累引起吞咽困難,飲水嗆咳,反酸、食管炎、吞咽困難、上腹脹痛和吸收障礙等;胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難,并引起急性呼吸功能不全。 2、皮膚，皮肌炎可出現(xiàn)特征性皮膚表現(xiàn): ①向陽(yáng)性紫紅斑 :眶周水腫伴暗紫紅皮疹; ②Gottron征:皮疹位于關(guān)節(jié)伸面,多見(jiàn)于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處,表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑,皮膚萎縮、色素減退; ③暴露部位皮疹:頸前、上胸部( "V"區(qū)),頸后背上部(披肩狀),在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹,久后局部皮膚萎縮,毛細(xì)血管擴(kuò)張,色素沉著或減退;④技工手:部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋,皮膚粗糙脫屑,如機(jī)械技術(shù)工人的手相似,故稱“技工”手,在抗Jo-1抗體陽(yáng)性的DM/PM患者中多見(jiàn)。這些特征性皮膚表現(xiàn)對(duì)皮肌炎診斷具有重要的診斷價(jià)值,但不時(shí)被臨床醫(yī)師及患者本人忽視。 3、肺部以外的其他臟器 ，心臟受累可出現(xiàn)心律失常,充血性心力衰竭,亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖以ST段和T波異常最為常見(jiàn),其次為心臟傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、期前收縮。關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎為非對(duì)稱性,常波及手指關(guān)節(jié),由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形,但X線無(wú)骨關(guān)節(jié)破壞。少數(shù)患者也可累及到腎,表現(xiàn)為急性腎功能不全等。 三、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的肺-胸膜表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)的各個(gè)組成部分均可受累,如呼吸肌肉功能障礙,間質(zhì)性肺疾病(ILD)肺癌,在咽喉肌肉受累的患者出現(xiàn)吸入性肺炎,以及肺動(dòng)脈高壓等,肺部受累是PM/DM主要的死亡原因之一,主要是由于吸入性肺炎(特別是老年人),肺纖維化進(jìn)行性加重,或是肺癌。 具體多發(fā)性肌炎和皮肌炎胸膜、肺表現(xiàn)如下: 肺實(shí)質(zhì)病變:間質(zhì)性病變?nèi)?NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，以及肺泡出血伴肺部毛細(xì)血管炎。 肺血管病變;肺動(dòng)脈高壓。 其他病變:呼吸肌功能紊亂(肺萎縮綜合征)。 胸膜病變。 繼發(fā)病變:吸入性肺炎、肺癌。 PM/DM肺病變的發(fā)生率約為40%,較多見(jiàn)于女性,出現(xiàn)癥狀的平均年齡為50歲,可先于肌肉和皮膚表現(xiàn)。在臨床上約有40%患者肺部病變先于皮膚和肌肉癥狀1-24個(gè)月出現(xiàn),亦可與PM/DM同時(shí)出現(xiàn),或在PM/DM已被控制、糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中發(fā)病,個(gè)別患者在PM/DM發(fā)病10年后出現(xiàn)肺病變。 (一)間質(zhì)性肺疾病 PM/DM相關(guān)性ILD發(fā)生率為35% -40%?；颊咦疃嗟牟±肀憩F(xiàn)是NSIP (其中65%-80%為纖維化型或混合型),其次為OP, UIP, DAD等。ILD可能早于、晚于或并發(fā)于皮膚和肌肉病變。ILD與肌肉/皮膚病變出現(xiàn)時(shí)間、酶學(xué)高低和病變范圍無(wú)相關(guān)性。 相當(dāng)多的PM/DM患者起病初期,無(wú)皮膚和肌肉病變,或未被患者注意,也被臨床醫(yī)師忽略?；颊甙l(fā)熱及肺部陰影通常被臨床醫(yī)師誤診為社區(qū)獲得性肺炎。除發(fā)熱,皮膚肌肉關(guān)節(jié)等PM/DM癥狀外, PM/DM相關(guān)性ILD患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為呼吸困難,件或不伴咳嗽,聽(tīng)診可以聞及爆裂音,杵狀指少見(jiàn),這些臨床表現(xiàn)與社區(qū)獲得性肺炎不同 1、臨床類(lèi)型 PM/DM相關(guān)性ILD可呈現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)類(lèi)型。 (1)緩慢進(jìn)展型:為臨床最常見(jiàn)類(lèi)型,患者有呼吸困難和咳嗽,伴或不伴發(fā)熱。這類(lèi)患者最多的病理表現(xiàn)是NSIP (其中65%~80%為混合型或纖維化型);其次為OP,或NSIP與OP混合存在; HRCT主要表現(xiàn)為實(shí)變影伴或不伴有磨玻璃影,病變主要集中于下肺和外周,實(shí)變影呈斑片狀,小葉狀實(shí)變影 ,長(zhǎng)條索狀實(shí)變影,糖皮質(zhì)激素有效率可達(dá)50% ~70% ,但有25%的患者在隨后激素減量過(guò)程中,出現(xiàn)臨床反復(fù)復(fù)發(fā)或惡化,或向肺纖維化過(guò)渡;逐步進(jìn)展為蜂窩肺UIP) ;或急劇進(jìn)展死于呼吸衰竭。 (2)急性或亞急性間質(zhì)性肺炎型:此型患者的臨床過(guò)程與ARDS類(lèi)似,在發(fā)病1-3個(gè)月內(nèi)病情急劇進(jìn)展惡化;組織病理學(xué)多數(shù)顯示為DAD,少數(shù)為OP。此型多出現(xiàn)在無(wú)肌炎或肌炎不明顯的DM患者,盡管使用大劑量激素和免疫抑制劑治療，多數(shù)患者預(yù)后不佳。 (3)無(wú)癥狀型:患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀不明顯,但影像學(xué)檢查有間質(zhì)性肺病變存在。少部分PM/DM患者在疾病過(guò)程中出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫,常提示患者預(yù)后不良。A. HRUI東發(fā)病利期肺的外周實(shí)變影及磨玻璃影; B. 3周后外周實(shí)變影吸收好轉(zhuǎn),出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫 (4)抗合成酶抗體綜合征是PM/DM的特殊類(lèi)型,易累及到肺。主要表現(xiàn)包括PM或DM (63%~100%),間質(zhì)性肺病(40-100%),雷諾現(xiàn)象(25~100% ),手指端和側(cè)面皮膚增厚并皸裂(技工手),抗合成酶抗體(Anti-Jo-1、PL7、PL12,、OJ、EJ、KS、 Wa)之一陽(yáng)性。該綜合征可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀,80%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、無(wú)力,以及體重下降。5%-8%的抗合成酶抗體綜合征患者合并有其他類(lèi)型的結(jié)締組織病如RA、SLE、SSc、SS?？购铣擅妇C合征病情嚴(yán)重,且間質(zhì)性肺疾病對(duì)激素抵抗或撤藥后復(fù)發(fā)率高(60%),因此預(yù)后也差。 (5)無(wú)肌病性皮肌炎:皮肌炎(dermatomyo sitis, DM)是炎癥性肌病常見(jiàn)的臨床類(lèi)型,患者往往同時(shí)具有皮炎和肌病兩方面表現(xiàn)。但皮損程度與肌肉病變程度可不平行,少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無(wú)力之前。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)約7%的患者有皮肌炎之典型皮炎,但始終無(wú)肌無(wú)力、肌痛,肌酶譜正常,缺乏明顯肌病依據(jù),這一部分患者被稱為無(wú)肌病性皮肌炎(amyopathie dermatomyositis, ADM)。無(wú)肌病性皮肌炎患者往往表現(xiàn)為急性肺泡損傷或暴發(fā)性機(jī)化性肺炎,病情進(jìn)展快,迅速發(fā)生呼吸衰竭,需要與急性間質(zhì)性肺炎或隱原性機(jī)化性肺炎相鑒別。無(wú)肌病性皮肌炎患者表現(xiàn)為發(fā)熱,呼吸道癥狀,胸部影像學(xué)異常突出,而皮炎表現(xiàn)患者未注意,也被臨床醫(yī)師忽略,被誤診肺炎。無(wú)肌病性皮肌炎對(duì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果不佳,預(yù)后差。 2、診斷，PM/DM相關(guān)性ILD的診斷需根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。 ⑴癥狀與體征:干咳、進(jìn)行性呼吸困難、杵狀指、爆裂音。 (2)胸片和CT異常:肺泡炎、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。 (3)肺功能檢查: VC, DLCO, PaO2,下降。 (4)免疫學(xué)指標(biāo):抗Jo-1抗體陽(yáng)性,細(xì)胞沉降增快, LDH, CPK升高。 (5)病理學(xué)檢查。 注:根據(jù)(2) +(5)條可確診,根據(jù)第(2)條中的1項(xiàng),除外塵肺及結(jié)核等,可以疑診。 3、治療， PM/DM相關(guān)性ILD沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案。激素、免疫抑制劑為基本治療藥物,但治療療程、藥物的起始用量、減量、維持治療方案等尚未達(dá)成共識(shí)。PM或DM相關(guān)性ILD治療的初始選擇需要綜合考慮患者呼吸困難程度,肺功能損害,胸部影像學(xué)累及范圍,疾病進(jìn)展速度, PM或DM疾病本身治療等多種因素。 (1)皮肌炎(DM)患者或多發(fā)性肌炎(PM)患者,如果有放射學(xué)ILD改變,但沒(méi)有癥狀,且伴有輕度的肺容量和彌散下降,建議給予一段時(shí)間的觀察、評(píng)估臨床狀況和隨訪肺功能。 (2)對(duì)于DM或PM合并有癥狀的ILD患者,應(yīng)開(kāi)始全身糖皮質(zhì)激素治療。通常初始治療劑量為潑尼松始于1mg/(kg .d),最大量可至每天80mg;初始劑量潑尼松治療1個(gè)月后,潑尼松減量至30 ~40mg/d, 2個(gè)月;后依據(jù)治療反應(yīng)逐漸減量,至維持劑量潑尼松5-10mg/d, 6~12個(gè)月。 (3) DM或PM合并ILD患者多需要聯(lián)合其他藥物,用以控制ILD或者減少激素的用量。可從治療起始加免疫抑制劑,另一種方法可先評(píng)估患者對(duì)單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素的反應(yīng),如果是難治性ILD或潑尼松減量困難時(shí),加用免疫抑制劑。硫唑嘌呤或麥考酚酯(MMF)是最常用的免疫抑制劑。對(duì)于無(wú)肌病性皮肌炎或抗合成酶抗體綜合征合并ILD患者,即使ILD輕微,免疫抑制劑也被部分專(zhuān)家推薦使用。 (4)對(duì)于急性和亞急性型的PM/DM合片ILD的患者,可采用激素沖擊療法,甲潑尼龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療3天, 3天后繼續(xù)給予足量激索(潑尼松每天1mp/kg)治療,再根據(jù)臨床癥狀改善及肌酶水平激素逐漸減量。并可聯(lián)合環(huán)磷酰肢,或環(huán)孢素A;可視慮者情況給予人丙種球蛋白治療3-5天(10-20g/d) (5)對(duì)于不嚴(yán)重ILD,但對(duì)糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤或麥考酚酯治療無(wú)效的患者,可用其他替代藥物,如他克莫司或環(huán)泡素A。當(dāng)ILD對(duì)兩種藥物聯(lián)用效果不理想時(shí), 3種藥物聯(lián)用通常是下一步選擇,3種藥物應(yīng)用仍無(wú)反應(yīng)者,應(yīng)加用美羅華或者靜脈使用免疫球蛋白, 但相關(guān)臨床試驗(yàn)證據(jù)有限 (6)對(duì)接受糖皮質(zhì)激索和免疫抑制治療的患者,建議進(jìn)行預(yù)防卡氏肺孢子菌感染,復(fù)方磺胺甲惡唑(160mg /800mg), 3次/周。 （二）吸入性肺炎和機(jī)會(huì)性感染 吸入性肺炎是PM/DM最為常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥之一,發(fā)病率為15%-20%,而當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽閑難時(shí),其發(fā)生率可達(dá)40%-45%。出現(xiàn)吸入性肺炎和吞咽困難是廣泛肌肉受累的表現(xiàn),提示預(yù)后不良。吸入性肺炎也使得細(xì)菌性肺炎、肺膿腫以及ARDS的發(fā)生率和病死率顯著增加。機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生與咳嗽呼吸肌相關(guān)的咳嗽減弱、食管功能失常所致的吸人以及激素、免疫抑制劑的應(yīng)用相關(guān),感染的病原多種多樣,與死亡明顯相關(guān)。 (三)呼吸肌功能異常和肺動(dòng)脈高壓 這類(lèi)患者常有的臨床癥狀為勞累性呼吸困難。較嚴(yán)重的呼吸肌功能異常導(dǎo)致低通氣呼吸衰竭,甚至需要機(jī)械通氣。肺功能檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)患者肺容量降低,最大吸氣和呼氣降低,限制性通氣障礙,此時(shí)檢測(cè)吸氣和呼氣過(guò)程中最大壓力有助于評(píng)價(jià)呼吸肌力,影像學(xué)多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者呼吸肌力降低較外周骨骼肌更加明顯,此時(shí)Ⅱ型呼吸衰竭或呼吸困難、氣體交換異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。肺動(dòng)脈高壓胸部影像學(xué)可以表現(xiàn)出中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張。肺功能檢查可以正常,也可以有彌散功能降低?；颊呖沙霈F(xiàn)肺心病表現(xiàn),通常預(yù)后差。前列環(huán)素類(lèi)藥物可改善生存。運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試和超聲心動(dòng)圖可提高肺動(dòng)脈高壓的檢出率。 （四）肺癌 大約15%的患者在診斷后出現(xiàn)癌癥。肺癌是最為常見(jiàn)的一種類(lèi)型。無(wú)論是PM還是DM均患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加, DM最高。多數(shù)患者(70%)在診斷PMDM后出現(xiàn),診斷后1年發(fā)病率最高,但這種風(fēng)險(xiǎn)在PM中持續(xù)5年, DM甚至更長(zhǎng)。 希望多發(fā)性肌炎和皮肌炎肺部疾病患者看了這個(gè)科普會(huì)有所幫助。 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病的診治新進(jìn)展 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)是一組少見(jiàn)的結(jié)締組織病(CTD),以骨骼肌無(wú)力和慢性炎癥為主要特征,疾病可累及其他器官,包括肺、皮膚、心臟和胃腸道等。IIM年發(fā)病率為(4.27~7.89)/10萬(wàn),如果在早期未得到及時(shí)診斷和治療,預(yù)后不良。近年來(lái),對(duì)IIM疾病的認(rèn)識(shí)不斷深化,識(shí)別肌炎特異性抗體(myositis-specific antibodies, MSA)和肌炎相關(guān)性抗體(myositis-associated antibodies, MAA)有助于疾病的早期診斷,組織病理學(xué)分類(lèi)與IIM臨床表型不斷發(fā)展,IIM的治療方案和對(duì)療效的評(píng)估得以更新。有關(guān)肌炎抗體譜、IIM亞型、IIM相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(IIM-ILD)的臨床特征,以及治療方案目前有哪些臨床進(jìn)展呢？ 一、肌炎抗體譜有哪些指標(biāo) IIM的診斷通常采用1975年Bohan/Peter診斷標(biāo)準(zhǔn),包括對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力、肌酶譜升高、肌電圖肌源性表現(xiàn)、肌活檢異常和皮膚特征性表現(xiàn)。近來(lái)不斷深化對(duì)IIM自身抗體的研究,將其分為MSA和MAA, IIM抗體與患者臨床癥狀、合并癥和治療反應(yīng)相關(guān),并在疾病亞型分類(lèi)和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。 MSA是IIM的高度特異性抗體,包括抗氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(ARS)抗體、抗黑素瘤分化相關(guān)基因(MDA)5抗體、抗信號(hào)識(shí)別顆粒(SRP)抗體、抗核小體重塑去乙?；笍?fù)合物(Mi-2)抗體、抗小泛素樣修飾物活化酶(SAE)復(fù)合物抗體、抗轉(zhuǎn)錄中介因子1γ(TIF1γ)抗體等。其中抗ARS抗體是常見(jiàn)的MSA,也是抗合成酶抗體綜合征(ASS)的標(biāo)志性抗體,包括抗組氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(Jo-1)抗體、抗蘇氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(PL-7)抗體、抗丙氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(PL-12)抗體、抗亮氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(OJ)抗體、抗甘氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(EJ)抗體、抗門(mén)冬氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(KS)抗體、抗苯丙氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(Zo)抗體、抗酪氨轉(zhuǎn)移RNA合成酶(YRS)抗體、抗谷氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(JS)抗體和抗賴氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(SC)抗體等。 MAA是針對(duì)細(xì)胞核和核仁的抗體,可見(jiàn)于IIM和其他CTD,包括抗干燥綜合征A(Ro)52抗體、抗多發(fā)性肌炎/硬皮病(PM/Scl)抗體、抗U1小核糖核蛋白(U1RNP)抗體和抗Ku抗體等。 自身抗體更多地用于輔助IIM亞型診斷、臨床表現(xiàn)預(yù)測(cè)、治療方案選擇和發(fā)病機(jī)制研究?？笰RS抗體陽(yáng)性的IIM患者常合并ILD,其中抗Jo-1抗體與肌炎相關(guān),抗PL-7和PL-12抗體與早期進(jìn)展性ILD和胃腸道疾病相關(guān)?？筂i-2抗體是典型皮肌炎(DM)的標(biāo)志物,該抗體陽(yáng)性患者對(duì)類(lèi)固醇治療反應(yīng)性良好。相反,抗SRP抗體是多肌炎(PM)和治療耐藥性的標(biāo)志物?？筎IF1-γ抗體與DM患者發(fā)生腫瘤強(qiáng)相關(guān),是腫瘤相關(guān)性肌炎(CAM)的重要標(biāo)志物?？狗核貥有》肿有揎椧蜃?1(SUMO-1)激活酶抗體,是新報(bào)道的DM特異性自身抗體,該抗體的意義有待研究。自身抗體在IIM起病中的作用,對(duì)病情變化的影響,與臨床表現(xiàn)和合并癥的具體相關(guān)性尚未明確,需要繼續(xù)研究。 二、IM亞型的臨床特征 對(duì)已發(fā)表的有關(guān)IIM的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧,目前較多地將IIM分為PM,DM、自身免疫性壞死性肌病(NAM)、散發(fā)性包涵體肌炎(s-IBM)和ASS,每類(lèi)疾病都其特定的臨床特征。 DM表現(xiàn)為對(duì)稱性近端肌無(wú)力和典型皮疹,包括披肩征、V形紅斑、Gottron征、以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑。患者可僅出現(xiàn)皮疹而無(wú)肌無(wú)力癥狀,稱為無(wú)肌病性皮肌炎;患者也可出現(xiàn)肌無(wú)力和肌活檢異常,但缺乏皮疹,稱為無(wú)皮炎性皮肌炎。肌活檢可見(jiàn)巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞。PM常表現(xiàn)為肌無(wú)力,缺乏典型皮疹,肌活檢CD8+T細(xì)胞占主要地位。ASS表現(xiàn)為對(duì)稱性近端肌無(wú)力,肌活檢病理與皮肌炎一致,此外可出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、“技工手”等,獨(dú)特的臨床表現(xiàn)使其區(qū)別于其他IIM亞型。 NAM在IIM中約占20% ,早期可出現(xiàn)顯著肌無(wú)力,呈急性或亞急性病情變化。血清肌酸激酶水平常高于PM或DM患者,超過(guò)正常值上限的50倍,抗SRP、抗3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)抗體是NAM的特異性MSA。 s-IBM發(fā)病隱匿,在50歲以上患者中進(jìn)展尤為緩慢,主要影響男性。不同于IIM的典型臨床表現(xiàn),s-IBM早期影響肢體遠(yuǎn)端骨骼肌,如手腕伸展、前臂運(yùn)動(dòng)、手精細(xì)活動(dòng)等。s-IBM特征性肌活檢表現(xiàn)為肌細(xì)胞質(zhì)和(或)核內(nèi)嗜堿性包涵體和鑲邊空泡纖維,可與IM其他亞型區(qū)分,但在疾病早期可缺乏該病理變化。 三、IIM-ILD發(fā)病情況 ILD是IIM肺部受累的主要表現(xiàn),在肌炎中的發(fā)生率為20%~78%,與IIM較高的發(fā)病率和病死率有關(guān),超過(guò)50%的病死率與合并LD有關(guān)。40%的患者在診斷為DM/PM后發(fā)生ILD,20%~30%的患者在診斷為CTD前發(fā)生ILD, ILD可發(fā)生于IIM所有亞型,包括幼年型肌炎,但更常見(jiàn)于DM和重疊型肌炎。IIM還可合并快速進(jìn)展型ILD(RP-ILD),即24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以下任何一種情況:用力肺活量(FVC)相對(duì)下降≥10%,一氧化碳彌散量相對(duì)下降≥15%,臨床癥狀或影像學(xué)加重伴隨FVC相對(duì)下降5%~10%。 CTD患者合并RP-ILD常提示IIM的診斷,以DM、CADM可能性大。IIM還存在其他呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn),如肺動(dòng)脈高壓、胸膜病變、感染、藥物毒性、惡性腫瘤和呼吸肌無(wú)力。 抗ARS抗體可見(jiàn)于35%-40%的IIM患者,共有20種ARS,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)10種抗ARS抗體。除外個(gè)別情況,大部分患者僅有1種抗ARS抗體陽(yáng)性,并具有相似的臨床表現(xiàn),包括肌炎、ILD、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、“技工手”和雷諾現(xiàn)象,稱ASS, ILD是ASS常見(jiàn)的肌外表現(xiàn),發(fā)生率為70%~95%,其中抗Jo-1抗體陽(yáng)性患者1LD的發(fā)生率高達(dá)90%;合并ILD的PM或DM患者中,抗ARS抗體陽(yáng)性率為40%~60%，抗ARS抗體是RP-ILD相對(duì)的保護(hù)因素。 抗Jo-1抗體是最常見(jiàn)的抗ARS抗體,陽(yáng)性率為75%。抗J0-1抗體陽(yáng)性的患者常表現(xiàn)為肌炎,其肌炎、關(guān)節(jié)炎、“技工手”的發(fā)生率較非Jo-1抗ARS抗體陽(yáng)性患者增加近50%。非Jo-1抗ARS抗體陽(yáng)性患者常表現(xiàn)為發(fā)熱和1LD,其中抗PL-12、 OJ和抗KS抗體陽(yáng)性患者以ILD為主要臨床表現(xiàn)。 抗MDA5抗體可在DM中檢測(cè)到,主要與CADM、RP-ILD和預(yù)后不良相關(guān)。Hoshino等比較21例抗MDA5抗體陽(yáng)性DM患者和61例該抗體陰性DM患者的臨床特征,結(jié)果顯示,抗體陽(yáng)性組ILD發(fā)生率較高(95% υs.32%, P2019年12月25日4643
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張振春主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 多發(fā)性肌炎和皮肌炎（polymyositis and dermatomyositis PM/DM）均屬于自身免疫性炎性肌病，是一組具有橫紋肌慢性、非化膿性炎性病變，或伴有特征性皮膚改變的結(jié)締組織病。臨床主要表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性肌無(wú)力，實(shí)驗(yàn)室檢查血清肌酶水平增高，特別是肌酸激酶明顯增高，肌電圖出現(xiàn)肌源性損害，組織病理提示有肌肉不同程度的炎癥和壞死。[流行病學(xué)] 多發(fā)性肌炎和皮肌炎屬全球性疾病，發(fā)病率各家報(bào)道不一，一般認(rèn)為在0.5-8/10萬(wàn)之間。多發(fā)性肌炎和皮肌炎可發(fā)生在任何年齡，女性患者約為男性患者的2倍。[病因?qū)W] 本病病因至今不明，目前認(rèn)為是在某些遺傳易感個(gè)體中，由免疫介導(dǎo)，感染與非感染環(huán)境因素所誘發(fā)的一組自身免疫性疾病。（一） 遺傳因素：研究發(fā)現(xiàn)HLA-BDR3、DR6、DRW52在多發(fā)性肌炎患者中出現(xiàn)的頻率高于對(duì)照人群，故患者的易感性可能是以HLA為基礎(chǔ)的，易感者在某些因素的作用下發(fā)生了肌炎病變。 （二） 感染因子：多發(fā)性肌炎/皮肌炎可能是在某些病毒感染后誘發(fā)了自身免疫反應(yīng)而導(dǎo)致的慢性炎性過(guò)程。有關(guān)病毒包括流感病毒、柯薩奇病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒及逆轉(zhuǎn)錄病毒等。另外，某些細(xì)菌及寄生蟲(chóng)感染也與肌炎發(fā)病有關(guān)。（三） 免疫因素：多數(shù)多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者血清中可檢測(cè)出自身抗體，包括抗核抗體、抗Jo-1抗體、抗RNP抗體及抗PM-Scl抗體等。另外，在多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者的肌肉和皮膚血管壁中可見(jiàn)免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積，上述現(xiàn)象提示免疫因素與多發(fā)性肌炎/皮肌炎的發(fā)病有關(guān)。[發(fā)病機(jī)理] 多發(fā)性肌炎/皮肌炎是由于遺傳和環(huán)境因素綜合作用，導(dǎo)致橫紋肌組織抗原性質(zhì)改變或機(jī)體本身免疫功能異常，造成肌肉組織損害。細(xì)胞免疫及體液免疫異常均在本病中發(fā)揮作用。（一） 細(xì)胞免疫異常：多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者肌肉活檢組織中可見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，且大多為淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。多發(fā)性肌炎的肌細(xì)胞和肌內(nèi)膜下可見(jiàn)大量T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；皮肌炎患者皮下血管周?chē)写罅緽淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。以上說(shuō)明細(xì)胞免疫在本病中發(fā)揮著重要作用。（二） 體液免疫異常：多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者血清中出現(xiàn)多種自身抗體，且患者血清中免疫球蛋白升高，肌內(nèi)膜和肌束膜處可見(jiàn)免疫球蛋白沉積。上述現(xiàn)象表明體液免疫在本病中同樣發(fā)揮重要作用。[病理] 多發(fā)性肌炎/皮肌炎的基本病理改變是T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維粗細(xì)不均、灶性分布的肌纖維變性和/或壞死、肌細(xì)胞再生、纖維化和肌萎縮。皮膚病變主要是小血管周?chē)装Y，皮膚和皮下組織均有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。典型肌炎的病理改變?cè)缙跒榧±w維腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細(xì)胞核增多，炎細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞）浸潤(rùn)。病變晚期肌纖維分離、斷裂，進(jìn)而肌纖維呈玻璃樣、顆粒狀或空泡狀變性、壞死，或肌結(jié)構(gòu)完全消失，代之以纖維組織。皮肌炎患者肌肉最顯著的病理特點(diǎn)是肌束間血管周?chē)辛馨图?xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)并有集中于肌束周?chē)募±w維損傷和萎縮，肌橫斷面上可見(jiàn)肌束邊緣的肌纖維直徑明顯變小。[臨床表現(xiàn)] 本病起病隱匿，大多發(fā)展緩慢，全身表現(xiàn)有中度或低度發(fā)熱、乏力、倦怠和體重下降。（一） 肌炎：肌肉病變是本病的重要臨床表現(xiàn)之一，典型病人表現(xiàn)為對(duì)稱性的上、下肢近端肌肉逐漸加重的肌無(wú)力。肌無(wú)力多從骨盆帶和下肢肌群開(kāi)始，如上樓困難、下蹲后站立困難、步態(tài)緩慢、搖擺不穩(wěn)等。當(dāng)累及上肢時(shí)出現(xiàn)握力下降、舉臂困難及梳頭困難。若頸肌受累，則病人平臥時(shí)頭部不能抬離枕頭，嚴(yán)重者不能翻身，坐立時(shí)頭不能豎直。咽喉肌和食管肌受累時(shí)患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)音含糊和吞咽困難。肌力的測(cè)定有助于對(duì)肌肉受損的程度、范圍作出判斷，可作為觀察疾病發(fā)展和治療效果的重要臨床指標(biāo)。肌力一般分為6級(jí)。0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：可有肌肉收縮，但不能產(chǎn)生移動(dòng)動(dòng)作；2級(jí)：肢體能在平面移動(dòng)，但不能克服重力而抬起；3級(jí)：肢體可以抬離平面，但不能抵抗阻力；4級(jí)：肢體能抵抗阻力，但肌力較弱；5級(jí)：正常肌力。（二） 皮膚病變：皮膚病變可出現(xiàn)在肌肉病變之前或之后，或與肌肉病變同時(shí)出現(xiàn)，皮膚病變常常為皮肌炎患者的首發(fā)癥狀。皮疹包括：1、Gottron征：表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的伸側(cè)出現(xiàn)紫紅色斑丘疹，頂面扁平，部分有鱗屑，久后可出現(xiàn)皮膚萎縮，色素減退。2、向陽(yáng)性紫紅斑：出現(xiàn)在雙側(cè)上眼瞼及眼眶周?chē)陌底霞t色水腫性斑疹，是皮肌炎的特征性皮疹。3、皮膚異色?。菏侵讣绫巢俊㈩i前部、前胸V型區(qū)等暴露部位出現(xiàn)的彌漫性暗紫色斑疹，皮膚可呈局部萎縮伴毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著或色素減退。4、技工手：指患者雙手外側(cè)和掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋及脫屑，好似長(zhǎng)期進(jìn)行油污操作的手。5、鈣化：少數(shù)患者肩、肘、大腿、膝、脊柱等部位可出現(xiàn)皮下鈣化點(diǎn)或鈣化斑塊，鈣化表面皮膚可出現(xiàn)潰瘍和竇道。6、其他：皮肌炎患者還可出現(xiàn)指甲變性、指端潰瘍及雷諾現(xiàn)象等。（三） 關(guān)節(jié)病變：部分多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)受累最常見(jiàn)，偶見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形，但X線檢查并不出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)的破壞。（四） 肺部改變：多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者的肺部病變主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、吸入性肺炎及胸膜炎?；颊呖沙霈F(xiàn)咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀。（五） 心血管系統(tǒng)改變：部分患者可出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適及呼吸困難。心電圖和超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)ST-T改變、心律失常、二尖瓣脫垂和心包積液等。（六） 消化系統(tǒng)改變：多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者由于食道和咽部肌肉受累，可出現(xiàn)吞咽困難和食道反流現(xiàn)象，少數(shù)病人可出現(xiàn)消化性潰瘍。（七） 腎臟改變：本病較少累及腎臟，個(gè)別可出現(xiàn)局灶增生性腎小球腎炎，但多數(shù)腎功能正常。（八） 其他：10~30%的患者伴發(fā)惡性腫瘤，常見(jiàn)的有胃癌、肺癌及乳腺癌等。另外，切除腫瘤后肌炎可得到明顯緩解。[實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查]（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1 血清肌酶：血清肌酶譜測(cè)定是本病最常用的檢測(cè)方法，簡(jiǎn)便可靠，包括肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等，肌酶活性高低與病情輕重有關(guān)，可作為診斷疾病和判斷療效的依據(jù)。上述肌酶中以肌酸激酶最為敏感。2 自身抗體：約20~30%的本病患者抗核抗體陽(yáng)性，其中以斑點(diǎn)型最常見(jiàn)。近年發(fā)現(xiàn)了一組肌炎的特異性抗體，包括1）抗氨酰tRNA合成酶抗體（抗Jo-1、EJ、PL-12、PL-7抗體）：其中抗Jo-1抗體對(duì)肌炎有一定特異性，陽(yáng)性率約為20~50%。此類(lèi)抗體陽(yáng)性者突出表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化，往往還伴有多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和技工手等癥狀，稱為抗合成酶綜合征或抗Jo-1綜合征。2）抗SRP(signal-recognition particle)抗體：SRP是一種核糖核蛋白復(fù)合體，抗SRP抗體與抗氨酰tRNA合成酶抗體同屬抗胞漿蛋白自身抗體，但抗原不同。抗SRP抗體陽(yáng)性患者男性多見(jiàn)，臨床特點(diǎn)為起病急驟、肌炎重、心肌受損較重、對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳、預(yù)后較差。此抗體陽(yáng)性雖對(duì)多發(fā)性肌炎更具特異性，但陽(yáng)性率低（4%）。3）抗Mi-2抗體：是皮肌炎的特異性抗體，陽(yáng)性率約為21%，此抗體陽(yáng)性者95%可見(jiàn)皮疹，但肺間質(zhì)病變少見(jiàn)，預(yù)后較好。（二）肌電圖：是本病的診斷手段之一，90%的多發(fā)性肌炎/皮肌炎在肌電圖顯示肌源性損傷的改變，其特點(diǎn)為：1）低波幅，短程多相波；2）插入（電極）性激惹增強(qiáng)，表現(xiàn)為正銳波，自發(fā)性纖顫波；3）自發(fā)性、雜亂、高頻放電。（三）皮膚和肌肉活檢：約2/3患者呈典型肌炎的病理改變，另1/3患者肌活檢呈非典型變化，甚至正常。多發(fā)性肌炎/皮肌炎的基本病理改變是炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維變性和/或壞死、肌細(xì)胞再生、纖維化和肌萎縮。T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是本病的特征性變化。皮膚病變主要是小血管周?chē)装Y，皮膚和皮下組織均有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。另外，本病的肌肉改變往往呈灶性分布，肌纖維粗細(xì)不均是本病的又一病理特征。[診斷] 多發(fā)性肌炎/皮肌炎目前仍采用Bohan和Peter1975年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其內(nèi)容如下：1、 對(duì)稱性、進(jìn)行性近端肌無(wú)力。2、 肌活檢示肌肉出現(xiàn)壞死、再生、炎癥等變化，可伴有肌束膜的萎縮。3、 血清肌酶譜升高。4、 肌電圖出現(xiàn)下述肌源性損害：1）低幅、短時(shí)限、多相波的運(yùn)動(dòng)單位電位；2）纖顫、正銳波和插入活動(dòng)增加；3）自發(fā)性高頻率放電。5、 皮膚改變：包括Gottron征、向陽(yáng)性紫紅斑、暴露部位的皮疹等。 凡具有1至4者可確診為多發(fā)性肌炎，1-4中具備3項(xiàng)并有皮疹可診斷為皮肌炎。[鑒別診斷] 典型的多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者具有對(duì)稱性近端肌無(wú)力、肌酶升高、肌電圖提示肌源性損害及肌肉活檢等證據(jù)，故診斷并不困難，但癥狀不典型者需與其他疾病鑒別。 需與多發(fā)性肌炎/皮肌炎鑒別的疾?。海ㄒ唬╋L(fēng)濕性多肌痛：風(fēng)濕性多肌痛多發(fā)于50歲以上老年人，主要表現(xiàn)為肩胛帶及骨盆帶等近端肌群或軀干部位疼痛，可伴晨僵及關(guān)節(jié)疼痛?；?yàn)檢查可出現(xiàn)血沉快、C反應(yīng)蛋白升高。與多發(fā)性肌炎/皮肌炎不同的是患者肌酶譜和肌電圖正常，肌活檢示肌纖維正常。（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)于青年女性，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎及腎功能受損為主要表現(xiàn)，化驗(yàn)檢查可出現(xiàn)多種自身抗體，尤其抗Sm抗體及抗dsDNA抗體對(duì)診斷有重要意義。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮疹多為面部對(duì)稱性蝶型紅斑，與皮肌炎的皮疹明顯不同。另外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的肌酶譜、肌電圖、肌活檢多無(wú)明顯異常。（三）重癥肌無(wú)力： 重癥肌無(wú)力是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的慢性疾病，主要表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞，活動(dòng)后加重，休息后可部分恢復(fù)，抗膽堿酯酶藥物治療有效。本病以眼外肌受累最常見(jiàn)，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視及斜視等。血清學(xué)檢查可見(jiàn)抗乙酰膽堿受體抗體增高，而肌酶譜、肌電圖、肌活檢無(wú)明顯異常。（四）其他：低鉀血癥、低鎂血癥、甲亢、某些細(xì)菌和病毒感染、某些藥物中毒反應(yīng)等也可引起肌炎樣癥狀。[治療]（一）一般治療：患者在疾病活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免過(guò)度疲勞。（二）藥物治療：1 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是治療多發(fā)性肌炎/皮肌炎的首選藥物，強(qiáng)的松應(yīng)用最多。強(qiáng)的松的起始劑量為1~1.5mg/kg/日，根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，肌酶譜改善，可逐漸減量，強(qiáng)的松減量應(yīng)緩慢，一般每月減少的量不得多于10mg。另外治療時(shí)間要長(zhǎng)，常需1年以上。重癥患者或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素治療反應(yīng)不佳者應(yīng)加用免疫抑制劑。2 免疫抑制劑：在下述情況下可考慮應(yīng)用免疫抑制劑治療：（1）糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳；（2）對(duì)激素有禁忌癥；（3）糖皮質(zhì)激素治療有效，但出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或減藥后復(fù)發(fā)。免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素合用，可快速緩解臨床癥狀，減少激素用量，減少并發(fā)癥。常用的免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤等。3 其他治療：部分患者曾試用抗瘧藥、環(huán)孢素A、免疫球蛋白靜脈沖擊、血漿置換等治療，均取得一定療效。[預(yù)后] 隨著糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的正確應(yīng)用，多發(fā)性肌炎/皮肌炎的預(yù)后已得到明顯改善，5年生存率達(dá)到80%以上。本病最常見(jiàn)的死亡原因是心肺受累及繼發(fā)感染。2012年04月10日9523
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 【概述】多發(fā)性肌炎（Polymyositis, PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化膿性炎性肌病。PM指無(wú)皮膚損害，伴皮疹的肌炎者稱DM。PM臨床特點(diǎn)是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對(duì)稱性肌無(wú)力和一定程度的肌萎縮，并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。該病屬自身免疫性疾病，發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)在肌細(xì)胞內(nèi)有微小RNA病毒樣結(jié)構(gòu)，電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)在其皮膚和肌肉血管壁與內(nèi)皮細(xì)胞中，有類(lèi)似副粘液病毒核殼體的管狀包涵體。骨骼肌血管壁有IgM、IgG和C3的沉積，特別在兒童皮肌炎中陽(yáng)性率更高，表明免疫異常。研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)對(duì)肌肉起著重要作用。惡性腫瘤與皮肌炎的相關(guān)現(xiàn)象提示腫瘤可引起肌炎，這可能是針對(duì)肌肉和腫瘤的共同抗原發(fā)生了免疫反應(yīng)。我國(guó)PM/DM并不少見(jiàn)，但發(fā)病率不清楚。美國(guó)發(fā)病率為5/百萬(wàn)人，女性多見(jiàn)，男女比為1：2。本病可發(fā)生在任何年齡，呈雙峰型，在兒童5~14歲和成人45~60歲各出現(xiàn)一個(gè)高峰。1975年Bohan和Peter將PM/DM分為五類(lèi)：1、原發(fā)性多肌炎（PM）；2、原發(fā)性皮肌炎（DM）；3、PM/DM合并腫瘤；4、兒童PM或DM；5、PM或DM伴發(fā)其它結(jié)締組織病(重疊綜合癥)。1982年Witaker在此分類(lèi)基礎(chǔ)上增加了兩類(lèi)即包涵體肌炎和其它(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽腫性肌炎；增殖性肌炎)?！九R床表現(xiàn)】本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。早期癥狀為近端肌無(wú)力或皮疹，全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。1．肌肉本病累及橫紋肌，以肢體近端肌群無(wú)力為其臨床特點(diǎn)，常呈對(duì)稱性損害，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無(wú)遠(yuǎn)端肌受累。(1)肌無(wú)力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌無(wú)力。肌無(wú)力可突然發(fā)生，并持續(xù)進(jìn)展數(shù)周到數(shù)月以上，受累肌肉的部位不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。肩帶肌及上肢近端肌無(wú)力：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭、穿衣；骨盆帶肌及大腿肌無(wú)力：抬腿不能或困難；不能上車(chē)、上樓、坐下或下蹲后起立困難；頸屈肌受累：平臥抬頭困難，頭常呈后仰；喉部肌肉無(wú)力造成發(fā)音困難，聲啞等；咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出；食管下段和小腸蠕動(dòng)減弱與擴(kuò)張可引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等，這些癥狀同進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的消化道受累相似；胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。肌無(wú)力程度的判斷如下：0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：肌肉能輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起；3級(jí)：肢體能抬離床面(抗地心吸引力)；4級(jí)：能抗阻力；5級(jí)：正常肌力。（2）肌痛 在疾病早期可有肌肉腫脹，約25%的患者出現(xiàn)近端肌肉疼痛或壓痛。2．皮膚DM除有肌肉癥狀外還有皮膚損害，多為微暗的紅斑，皮損稍高出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損?？赏耆?，但亦可殘留帶褐色的色素沉著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，特別在兒童中出現(xiàn)。普遍性鈣質(zhì)沉著尤其見(jiàn)于未經(jīng)治療或治療不充分的患者。皮膚病變往往是皮肌炎患者首先注意到的癥狀。（1）向陽(yáng)性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見(jiàn)于60%~80%DM患者，它是DM的特異性體征。（2）Gottron征：此征由Gottron首先描述。被認(rèn)為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見(jiàn)于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。（3）暴露部位皮疹：頸前、上胸部（“V”區(qū)），頸后背上部（披肩狀），在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹，久后局部皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素增加或減退。（4）技工手：部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，如同技術(shù)工人的手相似，故稱 “技工”手。這尤其在抗Jo-1抗體陽(yáng)性的PM/DM患者中多見(jiàn)。（5）其他一些皮膚病變雖非特有，但亦時(shí)而出現(xiàn)，包括：指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹，指端潰瘍、壞死，甲緣梗塞灶，雷諾現(xiàn)象，網(wǎng)狀青斑，多形性紅斑等。慢性患者有時(shí)出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。皮損程度與肌肉病變程度可不平行，少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無(wú)力之前。約7%患者有典型皮疹，始終沒(méi)有肌無(wú)力、肌病、肌酶譜正常，稱為“無(wú)肌病的皮肌炎”。3 ．關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于約15%的患者，為非對(duì)稱性，常波及手指關(guān)節(jié)，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無(wú)骨關(guān)節(jié)破壞。4．消化道10%~30%患者出現(xiàn)吞咽困難，食物反流，為食道上部及咽部肌肉受累所致，造成胃返流性食管炎。X線檢查吞鋇造影可見(jiàn)食道梨狀窩鋇劑潴留，甚至胃的蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。5．肺約30%患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎、急性肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細(xì)濕羅音，X線檢查在急性期可見(jiàn)毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。在晚期X線檢查可見(jiàn)蜂窩狀或輪狀陰影，表現(xiàn)為彌漫性肺纖維化。部分患者為慢性過(guò)程，臨床表現(xiàn)隱匿，緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴干咳。少數(shù)患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，其病理基礎(chǔ)為肺小動(dòng)脈壁增厚和管腔狹窄。肺功能測(cè)定為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺纖維化發(fā)展迅速是本病死亡的重要原因之一。6．心臟僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂，充血性心力衰竭，亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)約30%出現(xiàn)異常，其中以ST段和T波異常最為常見(jiàn)，其次為心傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、期前收縮、少到中量的心包積液。7. 腎臟腎臟病變很少見(jiàn)，極少數(shù)爆發(fā)性起病者，因橫紋肌溶解，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數(shù)PM/DM患者可有局灶性增殖性腎小球腎炎，但大多數(shù)患者腎功能正常。8. 鈣質(zhì)沉著多見(jiàn)于慢性皮肌炎患者，尤其是兒童患者。沿深筋膜鈣化多見(jiàn)，鈣化使局部軟組織出現(xiàn)發(fā)木或發(fā)硬的浸潤(rùn)感，嚴(yán)重者影響該肢體的活動(dòng)。鈣質(zhì)在軟組織內(nèi)沉積，X線示鈣化點(diǎn)或鈣化塊。若鈣質(zhì)沉積在皮下，則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出，并可繼發(fā)感染。9．與惡性腫瘤約有1/4的患者，特別是>50歲以上患者，可發(fā)生惡性腫瘤。DM發(fā)生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時(shí)或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實(shí)體瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。10．與其它結(jié)締組織病約20%患者可伴有其他結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，PM和DM與其他結(jié)締組織病并存，符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為重疊綜合癥。少數(shù)患者和慢性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、炎性腸病和白塞病相重疊。11. 兒童PM/DM兒童DM多于PM，約為10倍~20倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯、視網(wǎng)膜血管炎，并常伴有胃腸出血、粘膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術(shù)。疾病后期，皮下、肌肉鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。12.包涵體肌炎(inclusion body myositis)本病多見(jiàn)于50歲以上的男性，起病隱匿，病變累及四肢近端肌群外，尚可累及遠(yuǎn)端肌群。與PM不同的是肌無(wú)力和肌萎縮對(duì)稱性差，指屈肌和足下垂常見(jiàn)，肌痛和肌肉壓痛罕見(jiàn)。肌酶正常，對(duì)激素治療反應(yīng)差。病理特點(diǎn)為肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞漿和胞核內(nèi)有小管狀的絲狀體。【診斷要點(diǎn)】1．癥狀、體征( 1 ) 對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力以及頸肌、咽肌、呼吸肌無(wú)力，逐漸加重，可伴肌痛。( 2 ) 典型的皮疹。一些患者在發(fā)病初皮疹僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)，或有典型皮疹而無(wú)肌無(wú)力者應(yīng)引起注意。( 3 ) PM/DM患者發(fā)熱并不少見(jiàn)，特別是并發(fā)肺部損害者。2．輔助檢查( 1 ) 血清肌酶：絕大多數(shù)患者在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，是診斷本病的重要血清指標(biāo)之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏感。CK有3種同功酶：CK~MM （大部分來(lái)源于骨骼肌、小部來(lái)自心肌）；CK~MB（主要來(lái)源心肌，極少來(lái)源骨骼?。?；CK~BB(主要來(lái)源腦和平滑肌)。其中CK~MM活性占CK總活性的95% ~98%。PM/DM主要以CK~MM的改變?yōu)橹?。碳酸酐酶III為唯一存在于骨骼肌的同功酶，骨骼肌病變時(shí)升高。但未作為常規(guī)檢測(cè)。其他肌酶同時(shí)來(lái)源于其他組織器官對(duì)PM和DM的診斷幫助不如 CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細(xì)胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系?？勺鳛樵\斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肌酶的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周，晚期肌萎縮肌酶不再釋放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮的患者，即使處于活動(dòng)期，其肌酶水平也可正常。（2） 肌紅蛋白測(cè)定肌紅蛋白僅存于心肌與骨骼肌，當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肌紅蛋白均可升高。多數(shù)肌炎患者的血清中肌紅蛋白水平增高，且與病情呈平行關(guān)系，有時(shí)先于CK升高。（3） 自身抗體①抗核抗體(ANA)：PM/DM中ANA陽(yáng)性率為20%~30%，對(duì)肌炎診斷不具特異性。②抗Jo~1抗體：是診斷PM/DM的標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的患者中其陽(yáng)性率可達(dá)60%?？笿o~1陽(yáng)性的PM/DM患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗體綜合征：肌無(wú)力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾征和“技工手”。（4） 肌電圖幾乎所有患者出現(xiàn)肌電圖異常，表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時(shí)出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電；在肌肉輕微收縮時(shí)出現(xiàn)短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)電位；最大收縮時(shí)出現(xiàn)干擾相。（5）肌活檢取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌及有壓痛和中等無(wú)力的肌肉送檢為好，應(yīng)避免肌電圖插入處取材。因肌炎常呈灶性分布，必要時(shí)需多部位取材，提高陽(yáng)性結(jié)果。肌肉病理改變：①肌纖維間質(zhì)、血管周?chē)醒仔约?xì)胞（以淋巴細(xì)胞為主，其他有組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞）浸潤(rùn)。 ②肌纖維破壞變性、壞死、萎縮，肌橫紋不清，③肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可有再生，再生肌纖維嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯。④血管內(nèi)膜增生。皮膚病理改變無(wú)特異性。3．PM和DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)Bohan 和Peter (1975)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)稱性近端肌無(wú)力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無(wú)力；（2）血清酶譜升高，特別是CK升高；（3）肌電圖異常；（4）肌活檢異常；（5）特征性的皮膚損害。具備上述（1）、（2）、（3）、（4）者可確診PM，具備上述(1)~(4)項(xiàng)中的三項(xiàng)可能為PM，只具備二項(xiàng)為疑診PM。具備第(5)條，再加三項(xiàng)或四項(xiàng)可確診為DM；第(5)條，加上二項(xiàng)可能為DM，第(5)條，加上一項(xiàng)為可疑DM?！捐b別診斷】對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型病例需要與其他原因引起的肌病，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、風(fēng)濕性多肌痛等疾病鑒別。1．運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源?。杭o(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，進(jìn)行性肌萎縮，無(wú)肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。2．重癥肌無(wú)力：為全身彌漫性肌無(wú)力，在進(jìn)行性持久或反復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體（AchR）抗體陽(yáng)性，新斯的明試驗(yàn)有助診斷。3．肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：肌無(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，無(wú)肌壓痛，有遺傳家族史。4．風(fēng)濕性多肌痛：發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，中小劑量糖皮質(zhì)激素治療有顯著療效。5．感染性肌?。杭〔∨c病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)感染相關(guān)，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力。6．內(nèi)分泌異常所致肌?。豪谞钕俟δ芸哼M(jìn)引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見(jiàn)，為對(duì)稱性，伴肌痛，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀后肌肉癥狀緩解；甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無(wú)力，也可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮，常見(jiàn)為嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長(zhǎng)，握拳后放松緩慢。7．代謝性肌?。篜M應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。8．其他：應(yīng)與藥物所致肌病鑒別，如長(zhǎng)期使用大劑量激素所致肌病，長(zhǎng)期使用青霉胺引起的重癥肌無(wú)力；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 一般治療 急性期臥床休息，并適當(dāng)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮，癥狀控制后適當(dāng)鍛煉。給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。2. 藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素：是本病的首選藥物，通常劑量為潑尼松1.5~2mg/kg/d，晨起一次口服，重癥者可分次口服，大多數(shù)患者于治療后6~12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復(fù)，肌酶趨于正常則開(kāi)始減量，減量應(yīng)緩慢（一般1年左右），減至維持量5~10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上，在減量過(guò)程中如病情反復(fù)應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑，對(duì)病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無(wú)力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基潑尼松龍0.5~1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，改為60mg/d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。應(yīng)該指出：在服用激素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察感染情況，必要時(shí)加用抗感染藥物。（2）免疫抑制劑：對(duì)病情反復(fù)及重癥患者應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑。激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提高療效、減少激素用量，及時(shí)避免不良反應(yīng)。①甲氨蝶呤(MTX)：常用劑量量為10~15mg/周，口服或加生理鹽水20ml，靜脈緩慢推注，若無(wú)不良反應(yīng)，可根據(jù)病情酌情加量（30mg/周），待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持治療數(shù)月或數(shù)年。臨床經(jīng)驗(yàn)表明有的患者為控制該病持續(xù)小劑量服用MTX五年以上，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。MTX的不良反應(yīng)主要有肝酶增高、骨髓抑制、血細(xì)胞減少、口腔炎等。用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。②硫唑嘌呤（AZA）：常用劑量為2~3mg/kg/d口服，初始劑量可從50mg/d開(kāi)始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制后逐漸減量，維持量為50mg/d。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制，血細(xì)胞減少，肝酶增高等。用藥開(kāi)始時(shí)需每1~2周查血常規(guī)一次，以后每1~3月查血常規(guī)和肝功能一次。③環(huán)磷酰胺(CYC)：對(duì)MTX不能耐受或不滿意者可用CYC50~100mg/d口服，對(duì)重癥者，可0.8~1g加生理鹽水200ml，靜脈沖擊治療。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、誘發(fā)惡性腫瘤等。用藥期間，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝、腎功能。3.合并惡性腫瘤的患者，在切除腫瘤后，肌炎癥狀可自然緩解?！绢A(yù)后】早期診斷，合理治療，本病可獲得滿意的長(zhǎng)時(shí)間緩解，可同正常人一樣從事正常的工作、學(xué)習(xí)。成人患者可死于嚴(yán)重的進(jìn)行性肌無(wú)力、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良以及吸入性肺炎或反復(fù)肺部感染所致的呼吸衰竭。對(duì)并發(fā)心、肺病變者，病情往往嚴(yán)重，且治療效果差。兒童患者通常死于腸道血管炎和感染。合并惡性腫瘤的肌炎患者，其預(yù)后一般取決于惡性腫瘤的預(yù)后。2011年10月02日5049
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