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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胸部CT：是肺水腫，還是新冠肺炎？應(yīng)當(dāng)如何最優(yōu)化處理？一、肺水腫患者肺水腫的發(fā)病機(jī)制：心力衰竭時(shí)由于肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺部病變以滲出為主，同時(shí)，由于重力影響，此類滲出病變往往積蓄于低位，如坐位時(shí)多見于下肺，而臥位時(shí)多位于肺葉背段。此外，肺靜脈壓力的升高多導(dǎo)致小肺靜脈擴(kuò)張，這也是心力衰竭與其他肺部感染病變的重要鑒別點(diǎn)。肺部感染時(shí)，肺部毛細(xì)血管充血水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。而間質(zhì)性肺炎也可見由肺門向外側(cè)伸展的磨玻璃、網(wǎng)格狀改變。因此，心力衰竭以靜水壓升高導(dǎo)致液體滲出增加，而肺炎則以炎性滲出為主。然而當(dāng)兩者合并存在時(shí)情況往往變得更復(fù)雜。心源性肺水腫CT表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，CT征象可見肺小葉間隔增厚，邊緣光滑，兩肺紋理增多，肺門影模糊，心臟增大，肺血重新分布，即上肺血管較下肺血管增粗，部分還可出現(xiàn)葉間裂增厚及胸腔積液。隨病情的進(jìn)展，兩肺間質(zhì)水腫進(jìn)一步發(fā)展為肺泡性肺水腫，此時(shí)CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)磨玻璃密度及肺實(shí)變影，呈斑片狀、大片狀融合，病灶分布在兩肺野中、內(nèi)帶，小葉間隔增厚往往被實(shí)變影遮蓋而顯示不清，雙側(cè)常出現(xiàn)少量胸腔積液及葉間裂積液，由胸膜毛細(xì)血管壓力增高所致。臨床及影像表現(xiàn)特點(diǎn)是病變動(dòng)態(tài)變化快，1～2d即可出現(xiàn)明顯變化。肺部CT表現(xiàn)：間質(zhì)增厚及肺泡水腫滲出，心影常常增大，合并胸腔積液也較常見（圖1A）；治療后肺部病變明顯好轉(zhuǎn)（圖1B）。圖1心力衰竭患者治療前后肺部CT影像1A為治療前，可見雙肺（背段明顯）大量斑片狀及磨玻璃樣影，同時(shí)伴有胸腔積液，心影增大（箭頭1示胸腔積液，箭頭2示中央型階梯狀分布的斑片狀及磨玻璃影）；1B為治療1周后，滲出病變明顯減輕，胸腔積液較前吸收，肺部病變吸收與心臟縮小、胸腔積液減少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制：新型冠狀病毒屬RNA病毒，病毒通過肺泡上皮細(xì)胞的ACE2受體進(jìn)入細(xì)胞，在體內(nèi)誘發(fā)一系列炎性反應(yīng)。主要病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎、肺泡炎，肺泡腔充血明顯；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狹窄及微血栓形成，肺間質(zhì)纖維化，肺間質(zhì)局灶性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，這也是CT上病灶呈磨玻璃密度及網(wǎng)格狀陰影的病理基礎(chǔ)。典型的CT影像學(xué)特征：包括單發(fā)磨玻璃影，多發(fā)外周帶磨玻璃影，雙肺斑片狀磨玻璃影伴節(jié)段性肺實(shí)變，雙肺彌漫性磨玻璃影伴支氣管充氣征，雙肺大面積實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚，同時(shí)可存在動(dòng)態(tài)改變（圖2）。少數(shù)重癥患者雙肺彌漫性甚至呈“白肺”表現(xiàn)。圖2新型冠狀病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示單發(fā)外帶磨玻璃樣改變；2B示雙側(cè)多發(fā)磨玻璃樣改變；2C示雙肺多發(fā)斑片樣滲出；2D示雙肺多發(fā)滲出并實(shí)變，小葉間隔明顯增厚。三、兩類患者比較示例兩類患者肺部影像均有磨玻璃影及小葉間隔增厚等特點(diǎn)（圖3）。圖3心力衰竭患者與COVID-19患者肺部CT影像比較箭頭所示為磨玻璃影改變。3A為心力衰竭患者的肺部CT，可見雙肺多發(fā)（左肺明顯）磨玻璃影伴小葉間隔增厚、胸腔積液；3B為COVID-19患者的肺部CT，可見左側(cè)肺明顯磨玻璃樣影伴小葉間隔增厚，胸膜下分布為主，不伴胸腔積液。3例心源性肺水腫誤診為新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：圖1男，55歲，心源性肺水腫，既往有高血壓、糖尿病病史，有武漢疫區(qū)接觸史。圖1a，1b胸部CT見兩肺野中、內(nèi)帶多發(fā)斑片狀、大片狀實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管充氣征，邊緣可見磨玻璃密度陰影，境界不清，可見雙側(cè)胸腔積液。圖1c治療后1周復(fù)查，兩肺病灶明顯吸收。圖2男，41歲，心源性肺水腫，既往體健。圖2a，2b兩肺多發(fā)磨玻璃密度病變及小葉間隔彌漫性增厚，右下肺可見胸膜下線，兩肺野外帶散在少許磨玻璃密度陰影，邊界不清。圖2c治療后1周復(fù)查，兩肺病灶吸收減少，殘留部分條索影糊。圖3男，67歲，心源性肺水腫，既往有主動(dòng)脈夾層手術(shù)史。圖3a，3b胸部CT顯示兩肺多發(fā)大片狀磨玻璃密度陰影，邊界欠清，以右肺野顯著，其中右上肺病灶靠近肺野外帶胸膜下，小葉間隔增厚。兩肺門影增大，邊緣模糊，兩上肺血管較下肺血管增粗。圖3c治療后10d復(fù)查，病灶明顯吸收。四、臨床處理思維臨床上對(duì)于疑似COVID-19患者應(yīng)首先予以排查，排除COVID-19后予以相應(yīng)抗心力衰竭及原發(fā)心臟疾病治療即可。由于COVID-19對(duì)老年人群、有基礎(chǔ)疾病患者易感，目前的研究發(fā)現(xiàn)有高達(dá)14%~31%的COVID-19患者合并高血壓等心血管疾病。因此對(duì)于確診COVID-19合并心力衰竭患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行最優(yōu)化處理。疫情防控期間，以下心血管急危重癥可以考慮收入院，并采取優(yōu)化藥物治療，以便緩解患者病情，為后續(xù)進(jìn)一步治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。1.具有溶栓適應(yīng)證的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建議溶栓，首選第3代溶栓劑。2.超過血運(yùn)重建時(shí)間窗，但仍有嚴(yán)重胸痛、心電圖ST段抬高或機(jī)械性并發(fā)癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的急性STEMI患者。3.高危（GRACE評(píng)分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定性心絞痛患者。4.非復(fù)雜型StanfordB型夾層患者（A型建議收外科治療）。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血壓急癥患者。2023年01月06日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 痰是人體代謝及保護(hù)功能產(chǎn)生的，但從醫(yī)學(xué)角度來講，卻是肺部健康的重要標(biāo)志之一。我們可以通過痰液來了解肺部的健康狀況。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰液的本質(zhì)是呼吸道分泌物，在形成的過程中會(huì)粘合進(jìn)入呼吸道和肺部的灰塵細(xì)菌等物質(zhì)，最終通過口腔排出體外。也正因?yàn)樘狄哼@一系列的形成過程，所以痰液又被稱為肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道內(nèi)形成的，而我們的呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，肺部正是與下呼吸道相連接。因此肺部出現(xiàn)炎癥或者有異常分泌物時(shí)，呼吸道就是必經(jīng)之路，所以在吐出的痰液中難免會(huì)粘粘一些肺部的細(xì)菌或者其他物質(zhì)，也會(huì)對(duì)痰的正常生理狀態(tài)造成影響。所以通過痰液可判斷肺部的健康狀況，或者存在哪些病癥。吐痰的方式痰液之所以能通過口腔吐出，其本質(zhì)是通過肺部氣流將痰液帶出呼吸道，發(fā)生吐痰的現(xiàn)象。也就是說如果肺部健康有損，肺部氣流紊亂，痰液就無法通過正常的方式突出或者突出的過程比較困難，因此可判斷肺部是否健康。而且吐痰的時(shí)候，若發(fā)現(xiàn)有喉嚨咳嗽的癥狀，或者伴有聲音嘶啞的情況，也說明呼吸道是存在一定問題的，要注意多喝水，可進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。痰液的顏色這應(yīng)該是肺部健康最明顯的表現(xiàn)癥狀了，由上所述可了解到肺部的氣流和分泌物會(huì)經(jīng)過呼吸道粘連在痰液上，不僅痰液的形態(tài)會(huì)發(fā)生變化，顏色也會(huì)出現(xiàn)改變。不同肺部疾病所產(chǎn)生的分泌物會(huì)有所不同，痰液的形狀會(huì)因此改變，顏色也會(huì)發(fā)生變化。也就是說痰液的顏色，可用于判斷肺部是否存在一系列病癥。而痰液的顏色主要有“紅黃綠灰白”5種，不同顏色的痰液可表現(xiàn)出肺部存在不同的健康狀況。?血性痰—“紅痰”嚴(yán)格意義上來講，如果出現(xiàn)這樣的痰液顏色，很可能是痰液中帶有血液，所以使痰液出現(xiàn)發(fā)紅的情況，也可能是紅偏粉的顏色，也被稱之為“血性痰”。出現(xiàn)這種痰液顏色，很可能是肺部的支氣管以及氣管出現(xiàn)毛細(xì)血管破裂，也可能是肺結(jié)核或者支氣管擴(kuò)張的病癥，而出現(xiàn)輕微出血的癥狀，通過肺部氣體與痰液粘連，所以出現(xiàn)這種痰液顏色時(shí)應(yīng)引起重視，積極就醫(yī)排查。膿痰—“黃痰”如果身體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)細(xì)菌感染，也會(huì)對(duì)呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必須經(jīng)過呼吸道，難免會(huì)粘粘，這些代謝物出現(xiàn)顏色變化，是發(fā)炎，發(fā)膿的癥狀體現(xiàn)。對(duì)肺部健康和痰液本身來講，若出現(xiàn)黃色的痰液，多半是細(xì)菌感染導(dǎo)致的“膿痰”，細(xì)菌對(duì)肺部造成感染，導(dǎo)致炎癥。常見的疾病有肺結(jié)核，細(xì)菌性肺炎，肺膿腫等等，據(jù)臨床病例顯示，如果肺部出現(xiàn)這些疾病癥狀，除了長(zhǎng)期吐黃痰的癥狀以外，還會(huì)伴有胸部疼痛或發(fā)燒等一系列癥狀應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)做肺部檢查。鐵銹色痰—“綠痰”綠痰的情況在生活中并不常見，多數(shù)是支氣管病變引起的，因?yàn)殂~綠假單胞菌感染所導(dǎo)致的痰液顏色變化。一旦出現(xiàn)這種細(xì)菌感染易導(dǎo)致肺病，最常見的當(dāng)屬大葉性肺炎。出現(xiàn)免疫力下降，發(fā)燒，不?？人缘纫幌盗邪Y狀，應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)。尤其是當(dāng)有綠色痰液吐出時(shí)，并伴有明顯的惡臭，這說明肺部感染的細(xì)菌群中有厭氧菌存在，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，采取抗菌措施，預(yù)防大葉肺炎進(jìn)一步加重。黏液性痰—“灰痰”這種痰液在生活中比較常見，都是黏液性痰，出現(xiàn)灰色或灰白色的表現(xiàn)，相比較其他碳液質(zhì)地更加黏稠。這是因?yàn)橹夤芑蛘叻尾亢粑莱霈F(xiàn)病變，所分泌的痰液變多導(dǎo)致的異常黏稠，多是肺部出現(xiàn)真菌感染的可能，及時(shí)就醫(yī)治療，可抑制真菌進(jìn)一步擴(kuò)散，提高治愈率。漿液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且質(zhì)地比較稀薄，就像水一樣。也就是說吐出的痰液就好像狗屎一樣，沒有痰液本身的質(zhì)感，這說明痰液在生成的過程中因?yàn)楹粑朗湛s舒張異常，痰液難以成型，多伴有濕疹的出現(xiàn)。比如說患有肺水腫或者肺氣腫等肺部疾病，就可能會(huì)出現(xiàn)這種白色痰液，并且伴有四肢無力，水腫，氣喘等癥狀。?由此可見，不同顏色的痰代表著不同的形成原因，同時(shí)又指向了不同的肺部病灶，應(yīng)引起重視，學(xué)會(huì)分辨，積極就醫(yī)治療。除了通過痰液的顏色，若發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期患有咳嗽的癥狀，得不到緩解，咳痰異常，最好去醫(yī)院做一下CT或者B超檢查，查明病灶，對(duì)癥治療也可讓身體早日恢復(fù)健康狀態(tài)。2022年04月04日2638
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 正常情況下，痰液是透明或是白色的，且量較少。而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病變時(shí)，痰量、痰的顏色以及痰的成分都會(huì)產(chǎn)生一系列變化，本篇我們就講講，不同顏色的痰，都代表著什么？ 1、白色痰 正常人一般無痰或僅有少量白色、透明的痰液；如果有上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人群，則會(huì)引起腺體肥大，分泌痰液便會(huì)增多。另外，長(zhǎng)期吸入一些粉塵（如石膏礦、白灰生產(chǎn)）、吸煙的人群也會(huì)出現(xiàn)痰量增多的現(xiàn)象。 如果出現(xiàn)拉絲樣的白色黏痰，則通常指向白色念珠菌等真菌感染。 2、黃色痰 如出現(xiàn)一過性的少量黃痰，則通常是病毒感染后清理的過程； 出現(xiàn)大量的、持續(xù)的（2天以上）黃色膿痰，通常是細(xì)菌感染的標(biāo)志，如細(xì)菌感染引起的支氣管炎、肺炎等，慢阻肺患者如出現(xiàn)痰液由白轉(zhuǎn)黃則通常意味著細(xì)菌感染引起了慢阻肺急性加重。 3、綠色痰 出現(xiàn)綠色痰通常是由一種特殊的細(xì)菌——銅綠假單胞菌感染引起的。干酪樣肺炎也可引起綠色痰液。 另外，部分“綠痰”可能是由于綠色的鼻涕回流到咽喉中，由咳嗽動(dòng)作排出，其實(shí)這是萎縮性鼻炎的表現(xiàn)。 4、鐵銹色痰 鐵銹色痰是大葉性肺炎的典型表現(xiàn)，由肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、金葡菌、溶血性鏈球菌等引發(fā)的，病變部位累及一個(gè)肺段以上的肺組織，導(dǎo)致肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出，并伴有高熱、胸痛、惡寒、呼吸急促等癥狀。 5、褐色痰 褐色、巧克力色痰通常意味著肺阿米巴病，這種病是由于阿米巴肝膿腫潰穿入肺所致。此外，咳出的痰液還帶有腥臭味。 6、磚紅色痰 如克雷伯菌感染所致的肺炎，痰液通常會(huì)呈現(xiàn)磚紅色，并呈膠凍樣。 7、檸檬色痰 檸檬色痰主要有單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥引起的癥狀，全身其他癥狀較為輕微，多數(shù)情況下可自愈。 8、血性痰 其痰液可分幾種情況： ①痰中帶血絲，多見于肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等，有時(shí)咽部有炎癥時(shí)也可出現(xiàn)此種情況； ②粉紅色泡沫樣痰，可見于肺水腫； ③黑色血痰見于陳舊性出血，如肺栓塞； ④而鮮血痰則多由病灶直接侵犯血管所致，見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等； ⑤痰中血液呈點(diǎn)狀時(shí)，則更需警惕為肺癌。 9、灰色及黑色痰 主要見于某些職業(yè)工人，如煤炭、鍋爐工人，生活在多煙、炭塵環(huán)境中。 如果早上起來咳出的痰液為黑色時(shí)，則可能是呼吸道出血但在睡覺過程中無法及時(shí)排出所致。 總之，如果出現(xiàn)痰液增多、痰液變色等情況時(shí)，都提示身體出現(xiàn)了病癥，尤其是長(zhǎng)期咳痰的人群，不要隨地吐痰，并注意觀察痰液是否有變化。如出現(xiàn)增多或變色，均推薦前往醫(yī)院進(jìn)行檢查并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥、抗感染治療！2022年01月06日1514
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李侗曾主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 今年手足口病高發(fā)，很多家長(zhǎng)非常擔(dān)心，不知道自己的孩子是否會(huì)有問題，很多醫(yī)生對(duì)這個(gè)問題也感到難以回答，因?yàn)榻^大數(shù)孩子病情很輕，可以很快痊愈，如果對(duì)這些患者家屬過分的渲染緊張氣氛，會(huì)造成家屬的恐慌，同時(shí)也給醫(yī)生和醫(yī)院增加不必要的工作量，各個(gè)兒科門診和傳染病醫(yī)院床位緊張，也影響了其它疾病患者的診療。但是確實(shí)有一部分危重病例，在家長(zhǎng)和醫(yī)生還沒有足夠重視的情況下出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心肺功能衰竭而死亡，見過這種病例的醫(yī)生和醫(yī)院幾乎終身難忘，以至于談手足口而色變。筆者在某年接診大量某地醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的手足口患兒，經(jīng)過詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)病情很輕，而家長(zhǎng)卻非常緊張，說當(dāng)?shù)蒯t(yī)院下了病危，早早用了丙種球蛋白的搶救藥物，究其原因是因?yàn)楫?dāng)?shù)卦?jīng)發(fā)生過幾例手足口患兒本來看上去癥狀很輕，但是在幾分鐘內(nèi)突然變化，患兒心肺功能衰竭而死亡，讓大家推這個(gè)病變化之快產(chǎn)生了恐懼心理，所以入院的患兒幾乎都被重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，不論當(dāng)時(shí)輕重一律下達(dá)病危通知書，采用丙種球蛋白，激素等積極搶救措施，而筆者見到的兒童甚至還在地上跑來跑去，與正常的兒童沒有什么區(qū)別，這就是對(duì)于手足口病的恐懼造成的。而今年，可以說手足口到了最嚴(yán)重的一年，關(guān)于神經(jīng)源性肺水腫，開始引起人們重視，其主要表現(xiàn)就是突然發(fā)生的呼吸困難，筆者想把自己了解到的相關(guān)情況分析總結(jié)到下面?，F(xiàn)在手足口的危重病例主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)受損，而這些病例的病原多數(shù)是腸道病毒71型（EV71），而這種病毒是高度嗜神經(jīng)的，其天性就是容易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，相比同樣引起手足口病的科薩奇病毒A組16型，EV71病毒更容易引起手足口病的神經(jīng)損害，重癥患者可以出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性馳緩性麻痹、急性肺水腫和心肌炎。很多危重病例出現(xiàn)肺水腫，表現(xiàn)為心肺功能衰竭死亡，但是尸體病理檢查并沒有發(fā)現(xiàn)心臟或者肺臟內(nèi)有病毒顆粒，這類似于2009年的甲流，雖然死亡病例有呼吸衰竭和腎衰竭，但是這些氣管內(nèi)并沒有病毒。而EV71的肺水腫多數(shù)是神經(jīng)源性的。其發(fā)病機(jī)制可能是因?yàn)樯窠?jīng)損害導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致全身的血管收縮、血管阻力增加，而肺循環(huán)灌注增加導(dǎo)致左心負(fù)荷增加，肺毛細(xì)血管壓力增高，滲透壓平衡破壞。而肺血容量增加后導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放，血管通透性增加，大量血漿細(xì)胞外滲，加重肺水腫。所以對(duì)于手足口患者，一定要認(rèn)真觀察神經(jīng)方面表現(xiàn)，比如是否反復(fù)哭鬧，嗜睡，手足抽搐，惡心、嘔吐等癥狀，在此基礎(chǔ)上如果突然出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)該考慮神經(jīng)源性肺水腫。2010年07月12日34807
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孫普增醫(yī)生：《好大夫》專號(hào)
孫普增 主任醫(yī)師
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智迎輝醫(yī)生的科普號(hào)
智迎輝 副主任醫(yī)師
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呼吸內(nèi)科
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