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程芳主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸科 你是不是經(jīng)常聽到有人說你濕氣比較重呢？那么到底什么是濕氣重？濕氣重有哪些表現(xiàn)？相信大家比較好奇。俗話說清寒易足，易濕難去，濕性黏膩，如油入面。那么濕與寒在一起呢，叫做寒濕，濕與熱在一起呢，叫做濕熱，濕與風(fēng)在一起叫風(fēng)濕，濕與暑在一起呢，叫做暑濕。一般情況下，濕氣重的人都有這幾種表現(xiàn)，他的舌苔呢，比較厚膩，舌體胖大，邊緣有齒印。那么這種人呢，容易大便溏性不成形，上完廁所以后呢，大便粘在馬桶上，很難沖下去。濕氣重的人還可能出現(xiàn)起床乏力，頭身困重，肢體酸楚疼痛，或者出現(xiàn)食欲下降，伴有口中發(fā)炎、發(fā)甜等癥狀。2020年10月25日
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 風(fēng)濕熱（rheumatic fever）是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可有全身結(jié)締組織病變，尤好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟。本病有反復(fù)發(fā)作傾向，心臟炎的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。 本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9~17歲多見，主要發(fā)生在學(xué)齡期，4歲以前發(fā)病很少見，而25歲以后也較不常見。男女比例相當(dāng)。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構(gòu)成本病流行。雖然，在西方發(fā)達國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降，但在發(fā)展中國家，如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經(jīng)治療的患者 風(fēng)濕熱的發(fā)病率為1~3%。1992~1995年我國中小學(xué)生年發(fā)病率為20/10萬，風(fēng)濕性心臟病為22/10萬，風(fēng)濕熱患病率約 80/10萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較，農(nóng)村高于城市。 【臨床表現(xiàn)】 1、癥狀與體征 （1）前驅(qū)癥狀 在典型癥狀出現(xiàn)前2~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。 （2）典型表現(xiàn)：風(fēng)濕熱有五個主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現(xiàn)可以單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，并可產(chǎn)生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現(xiàn)不常見，通常只發(fā)生在已有關(guān)節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。50％~70％患者有不規(guī)則發(fā)熱，中度發(fā)熱較常見，亦可有高熱，但發(fā)熱無診斷特異性。 ①關(guān)節(jié)炎 是最常見的臨床表現(xiàn)。呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時有滲出。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)一個月以上，通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。水楊酸制劑對緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。關(guān)節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。輕癥及不典型病例可呈單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)受累，或累及一些不常見的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和胸肋間關(guān)節(jié)，后者常被誤認為心臟炎癥狀。 ②心臟炎 患者常有運動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音（Carey coombs雜音）。主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音。竇性心動過速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。風(fēng)濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎嚴重時可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無任何其他病理或生理原因可解釋的進行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現(xiàn)），或僅有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心臟炎可以單獨出現(xiàn)，也可與其他癥狀同時出現(xiàn)。在初次發(fā)病的有關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕熱患者中大約50%有心臟炎。大約50%的心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時才被發(fā)現(xiàn)。 ③環(huán)形紅斑 出現(xiàn)率6％~25％，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑、中央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起，數(shù)小時或1至2天消退，分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現(xiàn)。 ④皮下結(jié)節(jié) 為稍硬、無痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時出現(xiàn)。發(fā)生率2％~16％。 ⑤舞蹈病 常發(fā)生于4~7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、呶嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定，需與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國內(nèi)報告發(fā)生率3％左右，國外報告有高達30％。 ⑥其他癥狀 多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少見，后者有時誤診為闌尾炎或急腹癥，此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時，尿中可出現(xiàn)紅細胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。 2、實驗室檢查 可測出鏈球菌感染指標(biāo)、急性期反應(yīng)物增高以及多項免疫指標(biāo)異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20~25％左右，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B陽性率分別在50~85％左右，后者持續(xù)高峰時間較長，對判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風(fēng)濕熱急性期紅細胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白陽性率較高，可達80％。但來診較晚或遷延型風(fēng)濕熱，ESR加速的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和補體C3C增高約占50~60％。 特異性免疫指標(biāo)對診斷風(fēng)濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體（AHRA）用間接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％~80％，外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）陽性率在80％以上，后者有較高的敏感性和特異性。 3 、心電圖及影像學(xué)檢查 對風(fēng)濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、P~R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可測出輕癥及亞臨床型心肌炎。 【診斷要點】 1、典型的急性風(fēng)濕熱 傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括： 主要表現(xiàn)：心臟炎，多關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)。 次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，急性期反應(yīng)物（ESR、CRP）增高，P~R間期延長。 有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，或鏈球菌抗體效價升高。 如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有兩項主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)加兩項次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。但對以下三種情況，又找不到其他病因者，可不必嚴格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險者。 2、不典型或輕癥風(fēng)濕熱 常不能達到Jones（1992年）修訂標(biāo)準(zhǔn)，可按以下步驟作出診斷： 細心問診及檢查以確定有無主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎常表現(xiàn)為無任何原因而出現(xiàn)逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發(fā)現(xiàn)，臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。 有條件醫(yī)院可作特異性免疫指標(biāo)檢查。如抗心肌抗體，只需熒光顯微鏡即可實施，ASP和PCA陽性高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。 彩色多普勒超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎（有時對臨床表現(xiàn)單純關(guān)節(jié)炎的病例也可測出陽性結(jié)果）。 排除其他可能的疾病。應(yīng)與下列疾病鑒別： ①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類風(fēng)濕因子效價升高，骨及關(guān)節(jié)損害明顯； ②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，高效價的抗核抗體、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，可有腎及血液系統(tǒng)的損害。 ③強直性脊柱炎：有明顯骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎表現(xiàn)，HLA-B27陽性，有家族發(fā)病傾向； ④其它反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性； ⑤結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet ?。河薪Y(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽性，非甾類抗炎藥療效不佳，抗結(jié)核治療有效； ⑥亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有進行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽性； ⑦病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒中和試驗、抗體效價明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。 上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個不可少的診斷步驟。 【治療方案及原則】 治療目標(biāo) 清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解，解除風(fēng)濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥，提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命。 1、 一般治療 注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應(yīng)臥床休息，待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3~4周后恢復(fù)活動。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息，至血沉、體溫正常后開始活動。 2、 消除鏈球菌感染灶 這是去除風(fēng)濕熱病因的重要措施，否則本病將會反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。目前公認芐星青霉素是首選藥物，對初發(fā)鏈球菌感染，體重27Kg以下可肌注芐星青霉素60萬u，體重在27Kg以上用120萬u一個劑量即可。對再發(fā)風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的繼發(fā)性預(yù)防用藥：應(yīng)視病情每1~3周肌注上述劑量一次，至鏈球菌感染不再反復(fù)發(fā)作后，可改為每4周肌注一次。對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，日4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天?；蛴昧挚擅顾?、頭孢類或喹諾酮類亦可。近年有提出，阿奇霉素5天療程方法，16歲以上患者第一天500mg/日，分兩次服，第2~5天250mg頓服，經(jīng)上述足療程治療后，可繼用紅霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（體重＜27kg者），或1g，一日一次（體重≥27kg者）作長期預(yù)防。但要注意多飲水，定期復(fù)查血象，以防白細胞減少。 繼發(fā)預(yù)防期限：應(yīng)根據(jù)患者年齡、鏈球菌易感程度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、有無瓣膜病遺留而定。年幼患者、有易感傾向，反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作，有過心臟炎或遺留瓣膜病者，預(yù)防期限應(yīng)盡量延長，最少10年或至40歲，甚至終身預(yù)防。對曾有心臟炎，但無瓣膜病遺留者，預(yù)防期限最少10年，兒童患者至成年為止。對單純關(guān)節(jié)炎，預(yù)防期限可稍縮短，兒童患者最少至21歲或持續(xù)8年，成人患者最少5年。 3、 抗風(fēng)濕治療 對單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人3~4g/日，小兒80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾體類抗炎藥，如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人30~40mg/日，小兒1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/日維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。對病情嚴重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/日或氫化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治療?？癸L(fēng)濕療程，單純關(guān)節(jié)炎為6~8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，延長療程至病情完全恢復(fù)為止。 亞臨床心臟炎的處理：既往無心臟炎病史，近期有過風(fēng)濕熱，只需定期追蹤及堅持長效青霉素預(yù)防，無需特殊處理。對曾患心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者可根據(jù)實驗室檢查（如血沉、抗心臟抗體或ASP、PCA等）、超聲心動圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項檢查正常者，無需抗風(fēng)濕治療，應(yīng)繼續(xù)追蹤觀察；②如實驗室檢查變化明顯，但無其它原因解釋，可試行2周的抗風(fēng)濕治療（一般用阿斯匹林），如2周后實驗室檢查恢復(fù)正常，則不需進一步處理，如實驗室檢查仍不正常，可再繼續(xù)抗風(fēng)濕治療2周后復(fù)查有關(guān)項目。如仍不陰轉(zhuǎn)，又有可疑癥狀及體征或超聲心動圖或心電圖改變者，需進行正規(guī)抗風(fēng)濕治療；③如實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖均有明顯的改變，而無其它原因解釋者，雖無明顯癥狀，應(yīng)作進一步觀察及作一療程抗風(fēng)濕治療。 對有舞蹈病的患者應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜劑，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，應(yīng)盡量避免強光噪音刺激。 4、 并發(fā)癥和合并癥治療 在風(fēng)濕熱治療過程或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。這些情況可能與患者機體抵抗力下降或與糖皮質(zhì)激素和阿司匹林長期治療有關(guān)，亦可能與近年風(fēng)濕熱發(fā)病傾向于輕癥，風(fēng)濕性心臟病患者壽命較過去延長而并發(fā)各種老年疾病有關(guān)。故在治療過程激素及非甾類抗炎藥的劑量和療程要適當(dāng)，以免促使各種并發(fā)癥和合并癥的出現(xiàn)和加重。同時在治療過程需警惕各種可能性出現(xiàn)，加以及時處理，如心功能不全，應(yīng)予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應(yīng)針對不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理。2020年05月22日2382
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王建偉主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腦病三科 一、濕熱體質(zhì)的人主要表現(xiàn)在兩方面，濕和熱，涉及的臟腑主要是肝、脾、腎。對于濕而言，一般伴隨著脾虛，所謂的脾虛濕盛。臨床上可以有以下表現(xiàn)：① 大便溏泄不成形，次數(shù)增多，容易粘馬桶，平時稍微吃些寒涼的食物或者啤酒或者受寒后都會腹瀉。② 有濕的人比較容易發(fā)胖，肥肉很多，肉比較松弛，而且不容易減肥。③ 平時沒有精神，喜歡懶臥，不愛運動。④ 看舌頭一般是胖大舌，邊有齒痕，苔白厚膩。而對于濕熱而言，在濕氣的基礎(chǔ)上合并了化熱，所以病機更加復(fù)雜。這時候可以見到：① 黃膩苔，甚至舌面上有瘀點瘀斑；② 常常伴有口干口苦，小便黃赤，容易上火，或長口瘡等。③ 男性陰囊潮濕，女性帶下異常，有異味；④ 脫發(fā)，面部出油等。二、濕熱體質(zhì)如何調(diào)理呢？①因為濕邪常常與脾虛相互作用，所以健脾化濕治療是最基本的，如果熱邪不是很明顯的話，可以服用參苓白術(shù)散，四君子丸，附子理中丸等治療。②如果合上熱邪的話又分兩種情況，一種是濕熱在于肝膽，常常表現(xiàn)為口干口苦，兩脅不適，小便發(fā)黃等，這時候可以用龍膽瀉肝丸治療；如果濕熱位于下焦，見到陰囊潮濕，帶下異味等可以選用四妙丸治療。（具體藥物請在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用）③除了清熱利濕，治療上還有注意溫陽補腎等。臨床上要根據(jù)具體的情況選擇相應(yīng)的藥物治療，或者幾個藥物配合著治療，效果會比較好些。小結(jié)：對于濕熱體質(zhì)的人來說，癥狀可以表現(xiàn)出很多，治療療程也比較長。除了藥物治療外，平時保持心情舒暢，減少思慮；飲食要清淡適量有規(guī)律；盡量少吃大魚大肉，生冷寒涼的盡量少吃；常吃鐵棍山藥，薏米，五谷雜糧。作息規(guī)律，早睡早起；加強運動。這些都是最基本的，把這些做好了，身體恢復(fù)就快點。2019年02月19日40047
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祁軍主治醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕或風(fēng)濕病，相信很多人都模模糊糊知道是可能導(dǎo)致身上某些部位疼痛的疾病。但是風(fēng)濕性心臟病是什么？是不是就是與一般的心臟病差不多的，比如冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?？風(fēng)濕病有200多種，但是并不是風(fēng)濕病引起的心臟病就是風(fēng)濕性心臟病，風(fēng)濕性心臟病指的是風(fēng)濕病中的一種叫做風(fēng)濕熱引起的心臟瓣膜病變。最近由于見到較多的風(fēng)濕性心臟病人，有感于他們對風(fēng)濕熱的認識不足，決心寫一篇科普，幫助需要的人。1、 什么是風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱，是一種由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌（簡單的說就是一種細菌）后，引起反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身結(jié)締組織炎癥，主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織，偶可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（通俗地說就是大腦）、血管、肺、腎臟等的一種風(fēng)濕?。ㄗⅲ猴L(fēng)濕病有200多種，風(fēng)濕熱只是風(fēng)濕病的一種）。2、 風(fēng)濕熱的發(fā)病情況急性風(fēng)濕熱一般感染前述的鏈球菌后2-3周發(fā)病。常見的癥狀包括：A、發(fā)熱B、關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腫痛，多數(shù)是大的關(guān)節(jié)）C、心臟炎（心包炎，心肌炎，心臟瓣膜炎等，有些可能沒有心臟部位不適癥狀）D、中樞神經(jīng)受損（比如出現(xiàn)舞蹈癥，可自行百度搜索了解什么是舞蹈癥）E、皮膚受損(常見環(huán)形紅斑，見下圖)。3、 風(fēng)濕熱的發(fā)生是不是越來越少了可能是不是聽到有人說，風(fēng)濕熱現(xiàn)在已經(jīng)很少發(fā)生了。我們看統(tǒng)計數(shù)據(jù)好像也是減少了。這是一張丹麥的風(fēng)濕熱發(fā)生率的統(tǒng)計圖。在20世紀初，歐洲和北美的急性風(fēng)濕熱很常見。自1950年代出現(xiàn)抗生素后，風(fēng)濕熱的發(fā)生率就迅速下降，從上述的圖中的下降曲線可以直觀的了解到這種趨勢，從開始1860年的200/10萬人降低到1948年50/10萬人左右，至1962年更降低到差不多10/10萬。目前發(fā)達國家急性風(fēng)濕熱發(fā)生率大多數(shù)都在5/10萬人以下（10萬人中不足5人發(fā)生風(fēng)濕熱）。我們國家急性風(fēng)濕熱在1994年的數(shù)據(jù)是150/10萬人。風(fēng)濕熱在學(xué)齡兒童發(fā)生率更高，初發(fā)年齡6-15歲，但是如今有發(fā)病年齡推遲傾向。上面說的是急性風(fēng)濕熱，但是由于抗生素的使用，很多風(fēng)濕熱的癥狀表現(xiàn)已經(jīng)不是以前沒有使用抗生素時代那樣的完全典型的風(fēng)濕熱了，比如發(fā)熱時間可能縮短，體溫高峰也較低，可能不出現(xiàn)心臟等處受累，可能沒有皮膚損害表現(xiàn)等等。這就為診斷這種疾病提高了難度。同時，典型急性風(fēng)濕熱的發(fā)生率下降，也可能使人們對該病放松警惕。4、 風(fēng)濕熱最大的危害是什么人們評價一個病的危害大小，一方面是評價對生活質(zhì)量的影響，一方面是對生存時間（壽命）的影響。影響壽命的因素當(dāng)然是最危險的因素。風(fēng)濕熱雖然可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，但是致命的卻是風(fēng)濕熱心臟損害。最早在1884年（光緒十年）由拉塞格（Lasegue）這個人觀察到風(fēng)濕熱不僅影響關(guān)節(jié)（他用lick，即舔）關(guān)節(jié)，還影響心臟（用bite，用咬來形容）。所以，風(fēng)濕熱引起心臟炎，出現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病是風(fēng)濕熱最大的危害。5、 風(fēng)濕熱發(fā)生心臟炎的概況風(fēng)濕熱引起的心臟炎，往往引起慢性風(fēng)濕性心臟病，但是少數(shù)嚴重的可能出現(xiàn)心力衰竭。由于往往癥狀不是很嚴重，有的只是影響心臟瓣膜，常通過心臟彩超檢查才發(fā)現(xiàn)該病。在不同人種不同國家，急性風(fēng)濕熱后，心臟炎發(fā)生率在40-91%之間。3歲以下兒童發(fā)生風(fēng)濕熱的，心臟炎發(fā)生率90-92%；3-6歲兒童風(fēng)濕熱中，心臟炎50%；青少年及14-17歲之間心臟炎發(fā)生率32%；成人風(fēng)濕熱引起心臟炎有15%發(fā)生率。6、 風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟病有什么后果上周我?guī)Ы虒W(xué)生所見的幾位風(fēng)濕性心臟病病人，據(jù)他們回憶，10多歲時發(fā)生風(fēng)濕熱，20多歲時發(fā)現(xiàn)心臟病變，現(xiàn)在40-50多歲住院。他們的表現(xiàn)主要是：一部分是心律失常如房顫（容易出現(xiàn)血栓引起腦梗死），一部分是心力衰竭，一部分是患心臟瓣膜后再次出現(xiàn)新的病變。再看看教科書怎么描述風(fēng)濕性心臟病的（專業(yè)術(shù)語）風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變（注：類似閥門的結(jié)構(gòu)），表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。絕大多數(shù)的二尖瓣狹窄是由風(fēng)濕熱所致，多見于20-40歲青壯年。二尖瓣狹窄多數(shù)是在首次風(fēng)濕熱發(fā)作后2年以上出現(xiàn)，也有不少發(fā)生二尖瓣狹窄的沒有典型風(fēng)濕熱的表現(xiàn)。一般首次急性風(fēng)濕熱后10-20年無癥狀。但是如果出現(xiàn)癥狀，則比較棘手。內(nèi)科治療有癥狀的二尖瓣狹窄5年死亡率20%，10年死亡率40%。另一種心臟瓣膜病變二尖瓣關(guān)閉不全，首次發(fā)生風(fēng)濕熱到出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀間隔常超過20年。所以，我們風(fēng)濕熱引起心臟瓣膜病變時需要持續(xù)重點關(guān)注的，由于它的發(fā)展非常緩慢，不會立刻出現(xiàn)癥狀，所以等到出現(xiàn)癥狀時往往追悔莫及。7、 關(guān)于風(fēng)濕熱預(yù)防治療的注意事項①改善居住和工作學(xué)習(xí)環(huán)境條件，避免潮濕環(huán)境，鍛煉體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染。②急性鏈球菌咽炎要早期治療；③近期患有風(fēng)濕熱的，或有風(fēng)濕性心臟病的，要預(yù)防風(fēng)濕活動復(fù)發(fā)，一般需要長效青霉素治療，青霉素過敏者采用其他有效抗生素，遵循專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)（心血管+風(fēng)濕）；④抗O是急性風(fēng)濕熱常常會很高，但是治療后回到正常范圍并不是就沒事了；⑤青霉素使用時間：累及不同部位使用時間不同，僅累及關(guān)節(jié)的往往五年，有心臟炎的10年，風(fēng)濕性心臟病的，終身預(yù)防（所以不是動了手術(shù)換了心臟瓣膜就沒事了）。⑥心臟瓣膜病變?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)：往往通過心臟彩超可以發(fā)現(xiàn)。所以要定期心臟彩超評估。一般輕的可一年做一次彩超。重的則需要間隔短一些就要做了。最后，可能很多人做過彩超，報告上也可能提示心臟瓣膜病變，那這些都是風(fēng)濕性心臟病嗎？這可不一定?？赡軐?dǎo)致心臟瓣膜病變的除了風(fēng)濕熱，還有其他風(fēng)濕病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，白塞病以及其他血管炎、強直性脊柱炎等，還有的是感染性心內(nèi)膜炎等所致。具體何種原因引起，不能單靠本篇科普文章套在自己身上，還需要咨詢?？漆t(yī)生（建議咨詢心血管?？?風(fēng)濕?？疲瑑烧呷币徊豢桑┍疚南灯钴娽t(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月29日6573
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黃正平主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 經(jīng)常有病人問到抗O（ASO）升高怎么辦？是不是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕熱？要不要治療？ASO也叫鏈球菌溶血素，是A群鏈球菌產(chǎn)生的一種外毒素，能溶解紅細胞，并對機體多種細胞有毒性作用。人體感染溶血性鏈球菌后，可產(chǎn)生抗鏈球菌溶血素O(抗“O”)抗體。臨床上通常用于鏈球菌感染后咽扁桃體炎、風(fēng)濕熱的檢測，為疾病的診斷提供實驗室依據(jù)。A組乙型溶血性鏈球菌（GAS），又稱A組β溶血性鏈球菌，是我們生活的周圍環(huán)境中眾多細菌的一種類型。這種細菌是人類的敵人，殺傷力很強，可以引起很多疾病。最常見的是化膿性扁桃體炎、急性咽炎，還可以引起皮膚、皮下組織的化膿性炎癥、新生兒敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱、腎小球腎炎和風(fēng)濕熱等。其中，風(fēng)濕熱是咽部感染A組乙型溶血性鏈球菌后反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身結(jié)締組織炎癥。ASO滴度升高提示可能近期GAS感染，GAS感染后1～3周ASO開始升高，3～6周達峰值，之后逐漸降低。但在一些患兒中ASO可能持續(xù)數(shù)月不降，既使青霉素治療也無任何影響，并且這些患兒臨床狀態(tài)無任何變化。此外ASO與血清CRP及ESR無對應(yīng)關(guān)系，不能作為急性反應(yīng)物以評價風(fēng)濕性疾病的嚴重程度及其他炎癥狀態(tài)。ASO雖然可以可用于與GAS感染密切相關(guān)疾病的輔助診斷依據(jù)，但是ASO與血清CRP及ESR無對應(yīng)關(guān)系，不能作為急性反應(yīng)物以評價風(fēng)濕性疾病的嚴重程度及其他炎癥狀態(tài)。值得注意的是，ASO的特異性比較差，乙型溶血性鏈球菌A、C、G群均可引起ASO升高，除了上述疾病，其他風(fēng)濕免疫性疾病比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎患者都可能會發(fā)現(xiàn)ASO升高。此外，GAS感染，或出現(xiàn)風(fēng)濕熱，也不一定會ASO升高，因為近年來，由于抗生素廣泛應(yīng)用，ASO升高的陽性率已經(jīng)低于50%。因此，ASO升高，需要密切留意身體狀況。當(dāng)不明原因地?zé)峄蚍磸?fù)發(fā)熱、全身不適、關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣短、心前區(qū)不適、皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑等時，需要去醫(yī)院進行相關(guān)的檢查，比如血尿常規(guī)、ESR、CRP、肌酸激酶、心電圖、心臟彩超等，明確有無風(fēng)濕熱，進而決定是否進行，包括青霉素的使用。至于ASO引起的其他疾病，也需要到相應(yīng)的科室檢查，結(jié)合相關(guān)臨床癥狀和實驗室檢查。當(dāng)ASO升高，卻沒有任何不適，各項檢查也沒有發(fā)現(xiàn)異常，建議觀察。ASO升高代表鏈球菌感染后的狀態(tài)，不一定是風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也不一定要治療；而風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，ASO也可能正常。2016年04月24日21337
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黃正平主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 很多人，尤其是兒童和青少年（5-15歲），可能會在感冒、喉嚨痛以后，不知怎么搞得就出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛，這個關(guān)節(jié)痛了那個關(guān)節(jié)又開始痛，或者同時出現(xiàn)幾個關(guān)節(jié)的疼痛。那么，這個就有可能是風(fēng)濕熱引起。說到風(fēng)濕熱，可能很多人沒有什么印象，但說到風(fēng)濕性心臟病，大家可能耳熟能詳。風(fēng)濕熱在我國90年代前非常常見，原因是A組乙型溶血性鏈球菌感染?，F(xiàn)在由于青霉素的應(yīng)用，這個病已經(jīng)大大減少，但是，門診依然可以碰到不少這樣的病人。關(guān)節(jié)痛是風(fēng)濕熱最常見的癥狀，多為大關(guān)節(jié)的疼痛、炎癥，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛（疼痛和壓痛），常常反復(fù)發(fā)作，游走性，這里痛了那里痛，陰雨天、寒冷天、潮濕天會更加痛，有時候走路都走不了。因此，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀的時候，要特別小心是不是風(fēng)濕熱。然而，風(fēng)濕熱不單單是關(guān)節(jié)痛這么簡單，它可能會累及心臟，導(dǎo)致心臟病，如瓣膜病變、心包炎、心動過速，嚴重者會出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促的癥狀。也可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病。因此，如果上述癥狀你很多都有，那就更要警惕了。本文系黃正平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月24日5248
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管劍龍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 皮膚起疹子到底怎么回事？看看下文，可能有所幫助。一、概述很多風(fēng)濕性疾病都可出現(xiàn)皮疹，臨床上較常見的皮疹包括紅斑（erythema）、結(jié)節(jié)（nodule）和紫癜（purpura）。這些皮膚損害不僅是疾病的重要組成部分，而且由于皮膚改變在體表容易被發(fā)現(xiàn)，常常成為提示疾病診斷、尤其是早期診斷的線索或依據(jù)。仔細研究皮疹的出現(xiàn)時間、發(fā)生部位、皮疹特點、相關(guān)體征、伴隨癥狀及實驗室檢查，往往有助于疾病的鑒別診斷。二、發(fā)生機理紅斑是由于皮膚血管擴張、充血和局部血容量增加所致，可分為兩炎：炎癥性紅斑是由于感染、化學(xué)或物理性刺激使真皮內(nèi)血管暫時性擴張而使皮膚呈現(xiàn)紅色，用指壓迫時，紅色可變淡或完全消失，手指放開后又恢復(fù)原狀；非炎癥性紅斑則是由于血管運動神經(jīng)的功能異常，引起血液循環(huán)障礙，使毛細血管擴張、充血，部分非炎癥性紅斑可由先天性血管異常所致。結(jié)節(jié)為可見的隆起性皮損，是可觸及的圓形或橢圓形的局限性實質(zhì)性損害。結(jié)節(jié)的發(fā)生有的系皮膚的炎癥反應(yīng)，有的是非炎癥性的組織增生。結(jié)節(jié)直徑＞0.5cm，大小、形狀、顏色不一。結(jié)節(jié)位于真皮深層及皮下組織中，有時僅稍高出皮膚表面，有的結(jié)節(jié)可發(fā)生壞死形成潰瘍而遺留瘢痕。紫癜是指紅細胞外滲出血管，在皮膚、粘膜內(nèi)形成的出血點。紫癜一般為3~5mm大小，皮疹與皮面起平或稍隆起，一般為紫色。紫癜是由于機體出凝血機制障礙所致。三、常見病因主要有彌漫性結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征等），系統(tǒng)性血管炎（如結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病、川崎病等），與感染相關(guān)的疾?。ㄈ绯扇怂沟贍柌 ⒔Y(jié)節(jié)性紅斑、Lyme病等）以及痛風(fēng)、復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎、結(jié)節(jié)性脂肪壞死和藥疹等。四、伴隨癥狀皮疹伴有全身多系統(tǒng)受累者，并查見特異性自身抗體見于彌漫性結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征等；皮疹出現(xiàn)前如有感染病史，見于與感染相關(guān)的疾病如成人Still病、結(jié)節(jié)性紅斑等；皮疹伴外周血和骨髓檢查異常者見于血液病如特發(fā)性血小板減少性紫癜；皮疹與用藥有關(guān)者見于藥疹。五、鑒別要點（一）紅斑1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 約有30%~60%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可出現(xiàn)其特征性皮損即頰部蝶形紅斑。皮疹往往突然出現(xiàn)，最初位于頰部，為小片狀綠豆至黃豆大小的水腫性斑塊，呈淡紅、鮮紅或紫紅色，逐漸增多擴大至鼻梁。當(dāng)鼻梁與雙側(cè)頰部皮疹相融合時，則形成蝴蝶樣斑或蝙蝠翅膀樣斑，即俗稱的“蝴蝶斑”。有些患者頰部紅斑形狀不規(guī)則，可伴有表面糜爛、滲出、鱗屑和結(jié)痂。頰部紅斑可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周，通常易復(fù)發(fā)。皮疹一般可完全消退而不留痕跡，也可在皮疹部位出現(xiàn)色素沉著或不同程度的毛細血管擴張。皮疹廣泛者可發(fā)展至前額、下頜、耳、頸前三角區(qū)和四肢。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種具有多系統(tǒng)損害及多種自身抗體的自身免疫病，除了皮膚損害表現(xiàn)外，還具有諸如發(fā)熱、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、腎炎、漿膜炎、血細胞減少及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等臨床表現(xiàn)。2．皮肌炎 典型皮損發(fā)生于面部，特別是眼瞼、上頰部、額部和顳部。為對稱性水腫性紅斑，可有毛細血管擴張。面部以眼瞼為中心特殊的水腫性淡紫紅色斑為皮肌炎特征表現(xiàn)。面頰部、頸部和上胸“V”字區(qū)及后肩與頸部等暴露部位的皮疹最初表現(xiàn)平坦，之后平面逐漸升高并出現(xiàn)水腫性紫紅斑，日光照射后加重。與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同，皮肌炎面頰部皮疹可累及鼻唇溝。隨著病情的進展，皮疹逐漸消退，出現(xiàn)網(wǎng)狀斑、色素沉著、皮膚萎縮及皮膚異色病。3．白塞病 以復(fù)發(fā)性口腔及生殖器潰瘍、虹膜炎為特征性表現(xiàn)，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、心血管、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)。在粘膜損害（復(fù)發(fā)性口腔潰瘍及外陰潰瘍）發(fā)生后，半數(shù)以上病人出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑，常分布于小腿，紅斑呈對稱性，周圍有較寬紅暈，直徑0.5~5cm大小，高出皮面，少數(shù)可融合成片。局部發(fā)紅發(fā)熱，有觸痛，1~6周后可自然消退，但易復(fù)發(fā)。4．結(jié)節(jié)性多動脈炎 多見于青年男性，結(jié)節(jié)以下肢多見，直徑0.5~2cm，一般比其它下肢結(jié)節(jié)性疾病的結(jié)節(jié)小，數(shù)目不定。多發(fā)于足、小腿及前臂，偶發(fā)于軀干、面部、頭皮及肩部。兩側(cè)發(fā)生，但不對稱。結(jié)節(jié)為單個或成群，成群的結(jié)節(jié)多在網(wǎng)狀青斑處發(fā)生。結(jié)節(jié)質(zhì)硬，易觸到，表面淡紅色或鮮紅色，常有壓痛及自發(fā)痛。結(jié)節(jié)可沿血管發(fā)生，持續(xù)1周或更久而消失。5．結(jié)節(jié)性紅斑 是一種多見的主要對稱分布于小腿的炎性結(jié)節(jié)性疾病，可能與結(jié)核桿菌、鏈球菌、真菌或藥物引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。多見于青年女性，好發(fā)于春秋季節(jié)。皮損為痛性紅色結(jié)節(jié)，豌豆到胡桃大小，微隆起，表面發(fā)亮，有明顯壓痛。結(jié)節(jié)初起呈鮮紅色，以后逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色、黃綠色以至消失，多不發(fā)生潰瘍。發(fā)疹之前或同時可伴發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛，常有踝部水腫。病程一般為2~6周，容易復(fù)發(fā)。根據(jù)小腿脛前對稱性、疼痛性紅斑結(jié)節(jié)以及組織病理變化，容易診斷。主要應(yīng)與硬紅斑相鑒別，后者起病慢，結(jié)節(jié)主要位于小腿屈面，為暗紅色，核桃大小，質(zhì)硬，可破潰形成潰瘍。6．成人斯蒂爾病 是以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎（痛）和白細胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征。其皮疹為彌漫性充血性紅色斑丘疹，有時伴有輕度瘙癢，一般分布于頸部、軀干和四肢伸側(cè)。皮疹呈多形性，還可表現(xiàn)為蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、猩紅熱樣紅斑、多形性紅斑或出血點。皮疹多在傍晚發(fā)熱時出現(xiàn)，并隨熱退后消失，呈一過性，消退后可留有色素沉著。對出現(xiàn)高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎和白細胞及中性粒細胞升高的患者，在排除感染、其他明確的風(fēng)濕病、惡性腫瘤等之后可考慮診斷為成人Still病。7．藥疹 是因服用某種藥物而引起的皮疹，常累及皮膚和黏膜，并伴全身癥狀，重者可累及內(nèi)臟各系統(tǒng)。皮疹一般較重，色鮮紅；起初散在，但很快融合成片，并可遍布全身；病人一般情況較好，精神狀態(tài)與皮疹表現(xiàn)不一致；藥疹多于1~2周后消退，可留下特征性的紫褐色斑。藥疹的診斷主要是通過詢問用藥史，了解用藥與皮膚發(fā)疹的關(guān)系，過去有無藥物過敏史，并排除一般皮膚病和傳染性疾病后作出診斷。（二）結(jié)節(jié)1．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 約20%~30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。其特點是半球形隆起性皮下結(jié)節(jié)，大小不等，2~2.5cm或更大。質(zhì)硬如橡皮，一般無壓痛?？膳c皮膚粘連或不粘連。常位于關(guān)節(jié)的隆突部位，好發(fā)于前臂伸側(cè)，特別是肘部。任何皮下部位，尤其是易受損傷的部位如膝、踝、足、臀、頭皮和背部均可受累。結(jié)節(jié)常持續(xù)存在，一般不破潰或感染。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多發(fā)生于活動期、晚期和有嚴重全身癥狀的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。2．痛風(fēng) 是嘌呤代謝紊亂致尿酸生成增多或排泄減少引起的疾病，以高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)性腎病為主要特征。以皮下結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)的主要為痛風(fēng)石，其形成的典型部位在耳輪，也常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、腕、膝、肘等處，小的如芝麻大小，大的如雞蛋。痛風(fēng)結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟，隨著纖維增生質(zhì)地越來越硬，在關(guān)節(jié)附近容易磨損處的結(jié)節(jié)表皮菲薄，易破潰形成瘺管，有白色糊狀物排出。結(jié)節(jié)發(fā)生時間長而變硬，若鈣化和纖維化時，則不能變小或消失。3．風(fēng)濕熱 多見于風(fēng)濕熱的重癥病例，發(fā)生率約10%~30%，是風(fēng)濕活動的特異性皮膚表現(xiàn)。該結(jié)節(jié)比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)節(jié)小而透明，直徑2~5mm，大的可達1~2cm，數(shù)個到數(shù)十個不等，可隆起于皮膚，呈皮膚色，堅硬、不痛，與皮膚不粘連。多位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處。4．復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎 好發(fā)于中年女性，其皮膚表現(xiàn)主要為成批出現(xiàn)的大小不等的紅斑樣皮下結(jié)節(jié)和斑塊，中等硬度，常與皮膚粘連，活動度小，有明顯的觸痛和自發(fā)痛。好發(fā)于四肢尤其是大腿部，其次是軀干、上臂、面部、胸部和臀部。經(jīng)數(shù)周后結(jié)節(jié)可消退，留有凹陷和色素沉著，偶有少數(shù)結(jié)節(jié)脂肪壞死伴有皮膚壞死、破潰。皮損的發(fā)展與發(fā)熱、乏力、消瘦、惡心、嘔吐、腹痛和關(guān)節(jié)痛相關(guān)。5．硬紅斑 可分為兩種。①Bazin硬紅斑：皮損開始時常在小腿屈面皮膚深層發(fā)生豌豆大到指頭大的硬結(jié)，數(shù)個或數(shù)十個不等。數(shù)周后結(jié)節(jié)增大與皮膚粘連，炎癥波及皮膚，而皮膚略微高起呈暗紅色至紫藍色的斑塊，境界不清，固定而質(zhì)硬。患者自覺局部有不同程度的觸痛、脹痛及燒灼感。結(jié)節(jié)可自行消退，并留有紅褐色色素沉著。有時結(jié)節(jié)互相融合成更大的斑塊，有些結(jié)節(jié)可軟化破潰而形成邊緣不整的深潰瘍。②Whitfield硬紅斑：好發(fā)于中年婦女的下肢，多有循環(huán)不良，在夜晚時出現(xiàn)下肢疼痛及踝部水腫，兩下肢成批出現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)，但不破潰，呈慢性經(jīng)過。（三）紫癜1．特發(fā)性血小板減少性紫癜 是一免疫介導(dǎo)所致血小板破壞增多而引起的出血性疾病，是臨床上比較多見的疾病。主要特點為皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點、紫癜，以四肢為主；出血癥狀以鼻衄、皮下出血、齒齦出血及月經(jīng)過多為多見。急性型多見于兒童，發(fā)病急驟，黏膜與皮膚出血較重，發(fā)病前常有病毒感染史。白細胞輕度增多，據(jù)此可與脾功能亢進鑒別。出血多于幾天至幾周內(nèi)停止，絕大多數(shù)可自然緩解。慢性型主要見于成人，病程長且易反復(fù)發(fā)作，很難自然緩解。紫癜以下肢為多，女性病人常以月經(jīng)過多而起病，有的病例是因齒齦出血而由口腔科首先發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)出血是特發(fā)性血小板減少性紫癜的嚴重并發(fā)癥，但不常見。2．過敏性紫癜 本病實際上屬于非典型過敏性血管炎，其表現(xiàn)特征為非血小板減少性紫癜，伴或不伴有關(guān)節(jié)損害、痙攣性腹部絞痛、胃腸道出血和腎臟病變。首發(fā)癥狀以皮膚紫癜最常見，表現(xiàn)為紫紅色、大小不等、略高于皮面的瘀點或瘀斑，可融合成片，嚴重者出現(xiàn)水皰，進一步可發(fā)展成中心性壞死、潰瘍和結(jié)痂性皮疹。以肢體的伸側(cè)和臀部紫癜為多見，多在下肢先出現(xiàn)，呈對稱性分布，分批出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。除紫癜外，常合并蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或多形性紅斑。根據(jù)患者分批和反復(fù)發(fā)作的可觸及的紫癜性丘疹和瘀斑，伴或不伴胃腸道或關(guān)節(jié)炎等癥狀，血小板計數(shù)正常，可以確診。3．過敏性血管炎 可出現(xiàn)多種皮膚表現(xiàn)，主要有紅斑、紫癜、蕁麻疹、丘疹、瘀斑、淺表結(jié)節(jié)和潰瘍等損害，但其特征性表現(xiàn)是紫癜性斑丘疹，鮮紅色至紫紅色，壓之不褪色。紫癜及紫癜性斑丘疹上可發(fā)生血皰、壞死及潰瘍，有的發(fā)展為真皮結(jié)節(jié)。皮疹小的1mm，大的可達數(shù)cm。有些皮損如多形性紅斑樣皮疹，表現(xiàn)為紅斑邊緣形成一圈環(huán)狀紫癜。皮疹好發(fā)于下肢及踝部，但也可以發(fā)生于背、臀部，常呈對稱性分布。皮疹吸收后留有色素沉著或萎縮性瘢痕。有的丘疹可互相融合，并繼續(xù)向四周擴展成大片損害，且多見于膝、肘及手部。4．干燥綜合征 主要侵犯外分泌腺尤其是淚腺和唾液腺，主要表現(xiàn)為口干、眼干，也可出現(xiàn)乏力、低熱、皮疹及其他系統(tǒng)性損害。其中皮膚因汗腺分泌減少而出現(xiàn)干燥、瘙癢、脫屑及苔癬樣變，其他皮膚損害的表現(xiàn)主要為紫癜樣皮疹，為高球蛋白血癥引起的非血小板減少性紫癜，多為下肢的米粒大小的出血性皮疹，可自行消退且留有色素沉著。5．變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 為主要累及中、小動脈的系統(tǒng)性壞死性血管炎，主要受累器官有肺、心、腎、皮膚和外周神經(jīng)，特點是伴發(fā)哮喘、嗜酸性粒細胞增高，輕度發(fā)熱等。皮膚病變包括出血性皮疹，小者為瘀點，大者可為廣泛瘀斑，有時伴有壞死。出血性病變一般為可觸性，常出現(xiàn)類似于過敏性紫癜的蕁麻疹。皮疹常見于四肢伸肌和屈肌表面，尤其是肘部伸肌處，其次是指（趾）處。皮疹直徑一般在2mm~2cm，顏色鮮紅至紫紅，部分皮疹中央結(jié)痂，形成潰瘍，皮疹質(zhì)地較硬，有觸痛，病變極少融合。位于頭部的皮疹常不活動。多數(shù)皮疹消退較快，不留瘢痕。2011年08月21日44652
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