感染

親愛的家長朋友們，當(dāng)您的孩子突然出現(xiàn)反復(fù)高熱、扁桃體化膿，甚至查血發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)升高時，您是否也曾焦急萬分，以為這是細(xì)菌感染，輸液后卻發(fā)現(xiàn)孩子依然高熱不退？其實，這些癥狀的背后，可能隱藏著一個容易被忽視的“元兇”——腺病毒感染！什么是腺病毒感染？腺病毒是一種常見的病毒，主要通過呼吸道飛沫、接觸傳播，甚至可以通過消化道感染。全年均可發(fā)病，夏季容易通過公共游泳池傳播。兒童更容易感染腺病毒。腺病毒感染有哪些表現(xiàn)？腺病毒感染的癥狀與細(xì)菌感染非常相似，容易被誤診。以下是常見的表現(xiàn)：?1.反復(fù)高熱：體溫常超過39℃，甚至超過40℃，退燒藥效果不佳，通常持續(xù)3-7天甚至更久。2.扁桃體化膿：扁桃體紅腫，表面可見白色滲出物，容易被誤診為細(xì)菌性扁桃體炎。?3.呼吸道癥狀：咳嗽、流涕、咽痛等，部分孩子可能出現(xiàn)肺炎。4.其他癥狀：淋巴結(jié)腫大、眼紅、嘔吐、腹瀉等。為什么容易被誤診為細(xì)菌感染？腺病毒感染后，孩子的血常規(guī)檢查常顯示白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，這與細(xì)菌感染非常相似，容易被誤診，用抗生素治療自然無效，孩子高熱不退，家長干著急。如何確診腺病毒感染？如果孩子反復(fù)高熱、扁桃體化膿，且抗生素治療無效，應(yīng)盡快去兒童感染科。醫(yī)生可快速識別各種發(fā)熱性疾病的病因，并做相關(guān)檢查確診，如咽拭子做腺病毒核酸檢測（PCR）等。腺病毒感染如何治療？目前，腺病毒感染無特效抗病毒藥物，治療以對癥支持為主：1.退熱治療：使用退燒藥（如布洛芬或?qū)σ阴０被樱┛刂企w溫。2.補液治療：高熱和可能導(dǎo)致脫水，需及時補充水分和電解質(zhì)。3.緩解癥狀：如止咳、化痰、緩解咽痛等。4.密切觀察：警惕重癥腺病毒感染，如腺病毒肺炎等，必要時住院治療。感染科：發(fā)熱性疾病的“偵探專家”兒童感染科專注于各種發(fā)熱性疾病的診治，可快速別別發(fā)熱病因。如果您的孩子反復(fù)高熱不退，請及時到感染科就診，我們將通過精準(zhǔn)的診斷和科學(xué)的診治，讓孩子早日康復(fù)！作者簡介:葉芝旭兒童感染科?博士副主任醫(yī)師????上海兒童醫(yī)學(xué)中心貴州醫(yī)院兒童感染科負(fù)責(zé)人兒科學(xué)博士（兒童呼吸專業(yè)）碩士研究生導(dǎo)師畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)貴州省高層次創(chuàng)新型人才（千層次）獲貴州省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎一等獎1項主持完成國家自然科學(xué)基金1項，主持省級課題、市廳級課題多項以第一作者及通訊作者發(fā)表論文多篇曾于上海兒童醫(yī)學(xué)中心進(jìn)修呼吸科及感染科1年。擅長：呼吸道感染、發(fā)熱、各種病原感染、淋巴結(jié)腫大、反復(fù)感染、各系統(tǒng)感染，感染性疾病預(yù)防、疫苗接種評估、免疫評估。門診時間：周一下午（兒童綜合內(nèi)科特需門診）周二上午、周日下午（兒童感染專科專家門診）周四下午（兒童綜合內(nèi)科專家門診）

服用抗菌藥物時，有的說明書要求：一天服用一次即可，有的一天要服用多次，你有沒有覺得很困惑，這是為什么呢？根據(jù)PK/PD（藥代動力學(xué)/藥效學(xué)）的特點，抗菌藥物通常分為“濃度依賴性抗菌藥物”和“時間依賴性抗菌藥物”兩大類，但很多人并沒有真正掌握而經(jīng)常出錯，導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，以及給患者身體帶來本不該發(fā)生的副作用等不良后果，今日就來科普這方面知識點：1、何為濃度依賴性抗菌藥物？濃度依賴性這類抗菌藥物的抗菌效果是依賴于藥物達(dá)到的最高濃度。藥物濃度越高，對細(xì)菌的殺傷力越強。即這類藥物對致病菌的抗菌效應(yīng)和臨床療效取決于藥物的峰值濃度（Cmax），而與作用時間關(guān)系不密切，即血藥峰值濃度越高，清除致病菌的作用越迅速、越強。這類藥物主要包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、達(dá)托霉素、多黏菌素；還有抗厭氧菌的藥物如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。此類藥物一般是一日劑量單次給藥。值得注意的是：濃度依賴性抗菌藥物一天一次給藥也并不絕對，例如：感染性心內(nèi)膜炎的治療，氨基糖苷類一天一次給藥方案不適宜；甲硝唑因血漿蛋白結(jié)合率低、抗生素后效應(yīng)相對較短、單次劑量過大不良反應(yīng)發(fā)生率較高等原因，仍需一天多次給藥。2、何為時間依賴性抗菌藥物？時間依賴性這類抗菌藥物的效果主要取決于藥物在體內(nèi)維持有效濃度的時間長度。即依賴于血藥濃度在最低抑菌濃度（MIC）以上的時長有關(guān)，只要細(xì)菌暴露于該濃度下的時間足夠長，也能有效抑制或殺死細(xì)菌。即該類藥物的抗菌效應(yīng)與臨床療效主要與藥物和細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，而與濃度升高關(guān)系不密切，當(dāng)血藥濃度高于最低抑菌濃度的4～5倍以上時，其抗菌效能幾乎達(dá)到飽和狀態(tài)，繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不再增加。大多數(shù)抗菌后效應(yīng)（PAE）不足或半衰期（T1/2）較短的β－內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類等）、林可霉素、部分大環(huán)內(nèi)酯類藥物等屬于此類。一般通常推薦日劑量分多次給藥和(或)延長滴注時間的給藥方案。時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物：該類藥物雖然為時間依賴性，但由于抗生素后效應(yīng)或半衰期較長，使其抗菌作用持續(xù)時間延長。替加環(huán)素、利奈唑胺、阿奇霉素、四環(huán)素類、糖肽類等屬于此類。3、濃度依賴性就一定一天1次、時間依賴性一定是一天數(shù)次么？從上述濃度依賴性和時間依賴性藥物的特點，很多人就誤以為，濃度依賴性藥物都是只需一天1次，時間依賴性藥物就一定是一天≥2次。事實上，抗菌藥物使用的頻次，不僅僅只依靠PK/PD（藥代動力學(xué)/藥效學(xué)）的特點來決定使用次數(shù)，還要綜合半衰期、抗菌后效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行考慮。也就是說，時間依賴性抗菌藥物并不意味著必須一天多次給藥，濃度依賴性抗菌藥物也并不都是只需一天1次給藥，還應(yīng)結(jié)合該藥物的半衰期、抗菌后效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行綜合分析。例如：環(huán)丙沙星和左氧氟沙星確實都屬于同一類抗菌藥物（氟喹諾酮類），也確實都是濃度依賴性藥物，但左氧氟沙星的半衰期較長（T1/2為7小時），而環(huán)丙沙星的半衰期過短（T1/2為4小時），遠(yuǎn)不足以24小時維持在有效濃度，因此環(huán)丙沙星需要一天2~3次，而不是一天1次。再如：頭孢菌素類是屬于時間依賴性藥物，半衰期大多比較短，通常為1～2小時，所以需要一天≥2次給藥。而同為頭孢類的頭孢曲松，在頭孢菌素中半衰期最長，約8小時左右。單劑藥1～2g給藥后，藥物濃度保持在高于最低殺菌濃度達(dá)24小時以上。因此，通常只需要一天1次，而不需一天數(shù)次。當(dāng)然了，頭孢曲松用于治療顱內(nèi)感染時，因為有血腦屏障，為了保證一定的血藥濃度，可以12小時給藥一次，一次2g給藥。簡而言之，頭孢菌素類抗菌藥因為半衰期太短，一天1次給藥無法保證24小時內(nèi)足夠的有效血藥濃度，給藥次數(shù)太少不僅達(dá)不到抗菌效果，而且容易誘導(dǎo)耐藥，但頭孢曲松例外，因為其半衰期長，足以維持24小時，所以通常一天給藥1次就夠了。4、半衰期短的藥物可加大劑量一天1次給藥？在很多門診（包括診所），經(jīng)常見到有醫(yī)生在用半衰期短的藥物（如青霉素類、頭孢菌素類）治療時，只用一天1次，其主要原因通常是因為患者嫌麻煩，不愿意一天之內(nèi)要反復(fù)來回跑——但這樣用藥不僅效果差，而且很容易誘導(dǎo)耐藥。有的醫(yī)生將其劑量加大，如將一日總量一次性輸注，誤以為這樣就可以維持24小時。殊不知，這樣帶來的不良風(fēng)險和隱患非常大。就像我們本應(yīng)該一天吃三頓飯，而有人將三餐的總份量讓你一頓吃完，會是什么結(jié)果？因此，將半衰期短的藥物采用加大劑量一天1次給藥，對人體的肝腎功能、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等會帶來很大的負(fù)擔(dān)和安全隱患。所以，如果選擇半衰期短的抗菌藥物，務(wù)必要一天2次或2次以上給藥。對于不愿意一天內(nèi)來回跑的患者，應(yīng)根據(jù)可能的致病菌選擇半衰期長的藥物，如左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松等，這才是正確、安全之用法。

日常生活中，當(dāng)自己或家人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等疑似感染癥狀時，人們常常會到醫(yī)院找醫(yī)生看病或者到藥店自行買藥。人們會要求醫(yī)生或藥店的服務(wù)人員開點高級的抗菌藥物以盡快控制感染。那么，是不是抗菌藥越高級（越貴），抗感染的效果越好呢？有時會遇到明明是細(xì)菌感染但使用了抗菌藥物治療無效或效果很差的現(xiàn)象，這是為啥呢？要回答這些疑問，需要大家了解細(xì)菌的耐藥知識。細(xì)菌的耐藥性一般分為兩類：天然耐藥和獲得性耐藥。了解細(xì)菌的天然耐藥譜對合理選擇經(jīng)驗治療（沒有獲得藥敏報告之前的治療）的藥物具有重要價值。今天就來扒一扒臨床上常見細(xì)菌的天然耐藥。一、什么是天然耐藥？天然耐藥有何特點？天然耐藥定義：是指內(nèi)在的或先天的（非獲得）對抗菌藥物耐藥性，反映一個種所有或幾乎所有代表的野生型菌株（沒有攜帶耐藥基因的菌株）譜型。天然耐藥的特點：天然耐藥發(fā)生在同一種細(xì)菌的所有菌株中，而且是穩(wěn)定的、可預(yù)測的，例如肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥。因此，對細(xì)菌天然耐藥的藥物常規(guī)不需要進(jìn)行藥敏試驗。如果進(jìn)行試驗，有天然耐藥的抗菌藥物結(jié)果應(yīng)報告耐藥。二、常見細(xì)菌的天然耐藥抗菌藥物1.常見革蘭陽性菌的天然耐藥2.常見革蘭陰性菌的天然耐藥

A組鏈球菌是兒科臨床常見的致病菌之一，由于該病菌感染后的病程相對較快，因此當(dāng)患者出現(xiàn)眼部紅腫、口腔黏膜充血、楊梅舌、草莓舌等癥狀時，需要及時就醫(yī)，同時完善細(xì)菌培養(yǎng)、溶血反應(yīng)等相關(guān)檢查。臨床上A組鏈球菌感染常見于急性咽炎、急性扁桃體炎、猩紅熱以及皮膚軟組織感染等多種疾病。

降鈣素原（PCT）是目前臨床工作中經(jīng)常監(jiān)測的指標(biāo)，有較好的參考價值。從輕到重，為了便于記憶，大致可以分五個等級水平（單位:ng/ml或者ug/L）。第一級水平，小于0.05的水平：提示基本上沒有細(xì)菌感染的健康人；第二級水平，大于等于0.05小于0.5的水平：提示輕度局部感染或者細(xì)菌感染早期或者病毒感染；第三級水平，大于等于0.5小于2的水平：提示可能為全身細(xì)菌感染（較輕的膿毒癥）；?第四級水平，大于等于2小于10的水平：提示為較重的全身細(xì)菌感染（較重的膿毒癥）；?第五級水平，大于等于10的水平：提示為嚴(yán)重的全身細(xì)菌感染（嚴(yán)重的膿毒癥）或者是膿毒性休克；

哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦作為臨床治療產(chǎn)ESBLs（β‐內(nèi)酰胺酶）細(xì)菌感染的重要選擇，在臨床上廣泛應(yīng)用。那么，二者有何區(qū)別？臨床如何選擇？⒈抗菌譜及耐藥性：頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，對腸球菌天然耐藥；哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；舒巴坦和他唑巴坦均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可抑制部分β‐內(nèi)酰胺酶，避免β‐內(nèi)酰胺類抗生素被水解而失活。因此，頭孢哌酮和哌拉西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，可明顯提高其抗菌活性、擴大抗菌譜，具體如下表1：⑴抗菌譜：注：G+為革蘭陽性菌、G-為革蘭陰性菌；+++：很強作用，++：較強作用，+：有作用，-：無作用。⑵耐藥性：哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及腸桿菌屬敏感性較好，對不動桿菌屬耐藥程度高，耐藥率均超過50%；具體如下表2：⒉治療肺炎的選擇：⑴社區(qū)獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，一般不選擇二者；對有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，二者均可選擇，單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物治療。⑵醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，對非危重患者或有耐藥因素患者，二者均可單藥治療；危重者建議聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物治療。⒊醫(yī)保分類及DDD值：根據(jù)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年），取消了對哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的限定支付條件，具體如下表：注：β-內(nèi)酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計算其DDD數(shù)時，只考慮主要藥物含量，不統(tǒng)計酶抑制劑的量。