高胰島素血癥

指胰島素作用的靶組織，包括肝、脂肪、骨骼肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等對(duì)胰島素促進(jìn)攝取和利用的效率和作用降低。肝臟的葡萄糖異生增加，自脂肪細(xì)胞中釋放的游離脂肪酸增加的一種代謝狀態(tài)，即正常或高血糖狀態(tài)下，胰島素水平高于正常或不低于正常。 胰島素抵抗（IR）和/或高胰島素血癥是多囊卵巢綜合癥（PCOS）的重要發(fā)病機(jī)制之一，發(fā)生率高達(dá)30-75%，而多項(xiàng)研究表明多囊卵巢綜合癥患者的早期自然流產(chǎn)率明顯增高。 IR（胰島素抵抗）綜合癥/MS（代謝綜合癥）分型： 1、僅表現(xiàn)為高胰島素血癥（胰島素敏感性輕度下降） 2、已存在輕度代謝綜合癥/或糖耐量受損 3、已發(fā)生糖尿病的MS.

胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體生理水平的胰島素對(duì)葡萄糖吸收和利用的效能下降的一種代謝狀態(tài)，臨床實(shí)際工作中通常采用空腹胰島素水平(>20 mIU /L)，或空腹血糖水平/胰島素水平指數(shù)來評(píng)估。胰島素是胰島細(xì)胞對(duì)于糖代謝需求的一種保護(hù)性代償，即當(dāng)胰島素抑制、攝取和利用葡萄糖的能力下降時(shí)，機(jī)體為調(diào)節(jié)血糖在正常水平，胰島β細(xì)胞代償性分泌過多的胰島素。 一般說來，人群中胰島素抵抗的發(fā)生率為10%～25%，而多囊卵巢綜合征（PCOS）患者可達(dá)40%～50%。多項(xiàng)研究表明，PCOS患者的自然流產(chǎn)率明顯增高，與其發(fā)生IR及高胰島素血癥密切相關(guān)。 什么情況下會(huì)發(fā)生胰島素抵抗及高胰島素血癥呢？ 高胰島素血癥的病因比較復(fù)雜。 1遺傳因素 如胰島素受體及胰島素的信號(hào)傳導(dǎo)通路上的基因突變（如糖原合成酶、磷酸果糖激酶等），可增加患高胰島素血癥的易感性。例如臨床上有一種先天性高胰島素血癥，指嬰幼兒持續(xù)性、頻發(fā)性低血糖，考慮為遺傳因素。 2環(huán)境因素及個(gè)人生活方式 如運(yùn)動(dòng)量減少、高脂高熱量飲食、吸煙、肥胖癥等都可能促進(jìn)高胰島素血癥的發(fā)生。值得一提的是，肥胖是高胰島素血癥的一個(gè)重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖。多囊卵巢綜合征患者發(fā)生高胰島素血癥的幾率增加，也有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙也會(huì)增加患高胰島素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。胰島素抵抗容易導(dǎo)致最后糖尿病的發(fā)生。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥如何影響女性發(fā)生自然流產(chǎn)？據(jù)國外研究報(bào)道，有胰島素抵抗的女性的自發(fā)流產(chǎn)率是無胰島素抵抗者的8倍。然而胰島素抵抗影響流產(chǎn)的機(jī)制尚未明確，可能與下列因素有關(guān)： 1對(duì)女性生殖功能的影響 女性出現(xiàn)高胰島素可通過胰島素受體或胰島素樣生長(zhǎng)因子受體（IGF）刺激卵巢合成雄激素；也可通過抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白的合成，產(chǎn)生游離睪酮升高；干擾下丘腦垂體功能，小卵泡生長(zhǎng)停滯，無優(yōu)勢(shì)卵泡排卵或稀發(fā)排卵。 2對(duì)代謝功能的影響 經(jīng)過持續(xù)的高胰島素血癥階段，患者的胰腺β細(xì)胞漸漸無法產(chǎn)生足夠的胰島素，來保持正常血糖水平，因此可能發(fā)展為Ⅱ型糖尿病，并伴有高血脂、高血壓、肥胖等多種代謝紊亂。高胰島素血癥引起的雄激素異常也會(huì)影響胰島素的敏感性，二者互為因果，導(dǎo)致這部分患者的不良妊娠結(jié)局。 值得注意的是，胰島素抵抗是PCOS的主要特征之一，但是非PCOS的肥胖患者，尤其是中心性肥胖者的胰島素敏感性也會(huì)顯著降低。已有研究結(jié)果顯示PCOS或單純性肥胖與自然流產(chǎn)之間具有相關(guān)性。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥該如何治療？胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生代謝紊亂，并伴隨多種代謝相關(guān)疾病。臨床上積極治療胰島素抵抗及高胰島素血癥，尤其是多囊卵巢綜合征合并的高胰島素血癥，可有效糾正其繼發(fā)的糖脂代謝紊亂、改善排卵功能，提高妊娠率。 1一般治療 高胰島素血癥患者應(yīng)改善飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)體力活動(dòng)，以增加組織對(duì)胰島素的敏感性，改善代謝紊亂，緩解高胰島素血癥。特別對(duì)于肥胖的患者更應(yīng)積極通過體育鍛煉及限制熱量以降低體重，使胰島素水平下降，同時(shí)可增加不孕患者促排卵治療的效果。 2藥物治療 臨床上常用藥物為胰島素增敏劑二甲雙胍，其通過減少肝糖生成并促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，降低胰島素水平，同時(shí)二甲雙胍還可改善PCOS的高雄激素血癥，促進(jìn)排卵，降低患者的自然流產(chǎn)率，可以一直服用到懷孕再停藥。另外，生長(zhǎng)抑素如奧曲肽對(duì)人體內(nèi)多種內(nèi)分泌腺體有抑制作用，通過抑制生長(zhǎng)激素的釋放，抑制各種因素引起的胰酶及胃泌素分泌，也可糾正高胰島素血癥。 3不孕患者的處理 在PCOS的不孕患者中高胰島素血癥常伴有高雄激素血癥，在積極通過生活方式改善，降低高胰島素血癥的同時(shí)，降低雄激素水平。一些抗雄激素藥物如醋酸環(huán)丙孕酮、螺內(nèi)脂、地塞米松等，可能提高胰島素敏感性，糾正高胰島素血癥。此外，可應(yīng)用克羅米芬、來曲唑、或人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）誘導(dǎo)排卵，提高妊娠率。 轉(zhuǎn)載自江蘇省人民醫(yī)院生殖中心

一、什么是先天性高胰島素血癥？先天性高胰島素血癥（CHI）是兒童期嚴(yán)重性、復(fù)發(fā)性低血糖的主要原因之一。以低血糖狀態(tài)下過高的胰島素分泌為特征。其發(fā)病率極低，約三萬至五萬分之一。但由于我國人口基數(shù)大，隨著診療技術(shù)的不斷提高，先天性高胰島素血癥的患兒群體呈逐年擴(kuò)大趨勢(shì)。如不能及時(shí)診治，嚴(yán)重頻發(fā)性低血糖會(huì)導(dǎo)致不可逆性腦損傷，嚴(yán)重危害著患兒的身心建康。加強(qiáng)科普宣教，提高醫(yī)生和家長(zhǎng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，使患兒盡早的獲得診治，是一個(gè)迫在眉睫的問題。二、如何判斷先天性高胰島素血癥患兒的組織學(xué)類型:精確判斷先天性高胰島素血癥患兒的組織學(xué)類型，對(duì)患兒治療方案的確立和手術(shù)方式的選擇均有重要的指導(dǎo)意義。目前術(shù)前判斷患兒胰腺的組織學(xué)類型主要通過兩種方式：（一）18F-L-Dopa PET-SCAN 胰腺掃描技術(shù)：通過該技術(shù)判斷患兒胰腺組織學(xué)類型的精確度約為90-95%左右。（二）致病基因測(cè)序分析技術(shù)。建議在有條件的地區(qū)，確診后，應(yīng)盡快對(duì)患兒進(jìn)行先天性高胰島素血癥的致病基因突變分析。根據(jù)患兒的致病基因測(cè)序結(jié)果，可以初步判斷患兒胰腺可能的組織學(xué)類型，結(jié)合患兒胰腺的掃描結(jié)果，則可以更為精確地判斷患兒胰腺的組織學(xué)類型。三、先天性高胰島素血癥患兒為什么要進(jìn)行相關(guān)致病基因檢測(cè)？ 隨著研究的不斷進(jìn)展，先天性高胰島素血癥迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了11種致病基因，臨床分為10種遺傳學(xué)類型。對(duì)CHI患兒進(jìn)行致病基因的檢測(cè)意義重大，主要包括下列幾個(gè)方面： 1、有助于明確患兒發(fā)病的真正原因。這是一個(gè)困擾許多患兒家長(zhǎng)的普遍性問題。 2、有助于判斷患兒胰腺的組織學(xué)類型。根據(jù)致病基因檢測(cè)結(jié)果結(jié)合患兒的臨床特征、胰腺掃描結(jié)果可以更精確地判斷患兒胰腺的組織學(xué)類型，從而制訂更為科學(xué)合理的治療方案。 3、有助于判斷患兒的療效和預(yù)后。攜帶不同致病基因突變的患兒，其療效、預(yù)后和疾病的轉(zhuǎn)歸也不盡相同。 4、有助于優(yōu)生優(yōu)育。根據(jù)患兒及父母基因檢測(cè)的結(jié)果可以判斷患兒致病基因的突變來源。突變是來自父親？母親？還是新生突變？明確突變的遺傳方式對(duì)于家族優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。再結(jié)合先進(jìn)的產(chǎn)前檢查技術(shù)，可以最大限度地避免再次生出同樣的患兒。建議條件允許的家庭和地區(qū)，患兒確診后應(yīng)盡快進(jìn)行CHI相關(guān)致病基因的檢測(cè)。國外研究資料顯示：約50%的CHI患兒可以檢測(cè)到相關(guān)致病基因的突變。另有約50%的患兒致病基因尚不明確。提示本病有著復(fù)雜的致病機(jī)理。四、先天性高胰島素血癥的主要治療藥物有哪些？先天性高胰島素血癥的主要治療藥物包括二氮嗪和奧曲肽。二氮嗪是先天性高胰島素血癥治療的首選藥物。一般于患兒確診后先試用7-10天。劑量范圍：5-15mg/kg/天，以觀察患兒對(duì)二氮嗪治療是否有效。如果患兒經(jīng)試用二氮嗪無效，則下一步可選用奧曲肽進(jìn)行治療。其劑量范圍是：5-20ug/kg/天。多數(shù)對(duì)二氮嗪治療無效的患兒會(huì)對(duì)奧曲肽治療有效。但該藥價(jià)格昂貴，每日需要多次皮下注射給藥，且容易產(chǎn)生快速耐受性，大大限制了其在臨床的廣泛和長(zhǎng)期應(yīng)用。五、先天性高胰島素血癥的手術(shù)方式主要有哪些？先天性高胰島素血癥的手術(shù)方式也是家長(zhǎng)極為關(guān)注的問題。根據(jù)患兒不同的胰腺組織學(xué)類型，先天性高胰島素血癥的主要手術(shù)方式有兩種：胰腺部分切除術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。前者適用于局灶型的CHI患兒，只須將含有局灶性病變的胰腺部分切除就可以了，該型患者普遍預(yù)后較好。胰腺次全切除術(shù)適用于彌散型的CHI患兒，需要切除約95-97%的胰腺。該型患兒的手術(shù)效果和術(shù)后轉(zhuǎn)歸多較復(fù)雜，術(shù)后仍需要進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床觀察和隨訪。六、先天性高胰島素血癥預(yù)后如何 ？先天性高胰島素血癥的預(yù)后取決于患兒所患的高胰島素血癥類型及嚴(yán)重程度。最嚴(yán)重持久的并發(fā)癥是腦損傷，患兒還表現(xiàn)學(xué)習(xí)能力低下、低血糖發(fā)作性癥狀、腦癱等。對(duì)二氮嗪治療有效的患兒遠(yuǎn)期預(yù)后良好，但需要經(jīng)常到醫(yī)院復(fù)診，以確保用藥的安全性并進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。彌散型患兒行胰腺次全切術(shù)后，仍會(huì)有高胰島素血癥的危險(xiǎn)，患兒術(shù)后可能依然需要頻繁的喂養(yǎng)和內(nèi)科藥物治療以阻止低血糖的發(fā)生。 有些患兒因復(fù)發(fā)需要多次行胰腺手術(shù)，也有些患兒可因胰腺切除過多而患永久性1型糖尿病。由于胰酶的丟失，有些患兒會(huì)出現(xiàn)腸道食物吸收障礙，必要時(shí)可行胰酶替代治療。局灶型患兒成功地切除病變胰腺部分后，即可獲得治愈。此型患兒不存在患糖尿病或腸道食物吸收障礙的危險(xiǎn)性。部分先天性高胰島素血癥患兒，隨著年齡的增加，病情可自行緩解。研究資料顯示：基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)CHI致病基因突變的患兒，自行緩解率顯著高于已發(fā)現(xiàn)CHI致病基因突變的患兒。因此，及時(shí)正確的CHI致病基因檢測(cè)對(duì)于患兒預(yù)后的判斷也具有重要意義。本文系桑艷梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載