高鈉血癥

老年性癡呆患者警惕飲水不足誘發(fā)高鈉血癥近日我科從急診收治一名高鈉血癥患者，沒(méi)有糖尿病，血鈉高達(dá)187mmol/l，患者煩燥、尿少、發(fā)熱卻無(wú)明顯感染灶，原來(lái)是脫水熱！患者因老年性癡呆，生活不能自理，也不會(huì)說(shuō)，只能等待別人給她喂水喝，因住養(yǎng)老院不能訴說(shuō)，也不能自救，終因脫水煩燥不安，被拉進(jìn)醫(yī)院！所以，老年朋友，別忘常飲水！那么高鈉血癥有哪些原因呢？如何識(shí)別與處理？一、要明確高鈉血癥的概念 高鈉血癥指血鈉過(guò)高（通常>145mmol/L）并伴有血滲透壓過(guò)高的情況。本癥主要是由失水引起，有時(shí)也伴有失鈉，但失水程度大于失鈉程度；極少數(shù)患者因輸入過(guò)多含鈉鹽過(guò)多的液體等）。本病常有細(xì)胞內(nèi)水分減少，這是由于細(xì)胞外高滲透壓可以將細(xì)胞內(nèi)水吸出到細(xì)胞外，因此血容量開(kāi)始并不下降，但到晚期嚴(yán)重時(shí)可減少。高鈉血癥主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。二、高鈉血癥的病因 正常人滲透中樞對(duì)血滲透壓過(guò)高的反應(yīng)十分敏感，一般血滲透壓上升2mmol/L時(shí)即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分從腎臟重吸收；同時(shí)，高滲透壓造成口渴中樞興奮，可以通過(guò)飲水而稀釋血液。當(dāng)水源缺乏或無(wú)法飲水、ADH釋放或作用障礙或者低滲性體液從腎或腎外其他途徑丟失時(shí)都可能導(dǎo)致高鈉血癥。常見(jiàn)原因如下：1.水?dāng)z入不足 缺乏水源，水分?jǐn)z入不足，或許因昏迷、拒食、消化道病變引起飲水困難，腦外傷、腦血管意外等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感，原發(fā)性飲水過(guò)少癥等均可引起水?dāng)z入不足導(dǎo)致高鈉血癥。2.水丟失過(guò)多（1）腎外丟失 例如高熱、高溫環(huán)境作業(yè)、劇烈運(yùn)動(dòng)經(jīng)皮膚導(dǎo)致的大量出汗失水；喘息狀態(tài)、過(guò)度換氣、氣管切開(kāi)等可使水分經(jīng)呼吸道失水過(guò)多；胃腸道滲透性水樣腹瀉也可造成本癥，如果同時(shí)合并飲食障礙，可加重病情。（2）經(jīng)腎丟失 主要由中樞性尿崩癥及腎性尿崩癥或應(yīng)用大量滲透性利尿藥引起。腎性尿崩癥為AVP的V2受體基因異常導(dǎo)致的疾病，在先天性腎性尿崩癥中，近10%的患者由AQP2基因變異引起。獲得性腎性尿崩癥中，例如鋰中毒、低鉀血癥、高鈣血癥以及梗阻性腎病所致者，也有AQP2調(diào)節(jié)障礙引起失水過(guò)多。未被控制的糖尿病滲透性利尿可致高滲性脫水1；長(zhǎng)期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿（稱(chēng)鼻飼綜合征）；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水療法致溶質(zhì)性利尿。3.水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、抽搐等，由于上述原因造成細(xì)胞內(nèi)小分子增多，滲透壓增加，促使水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，一般持續(xù)不長(zhǎng)。乳酸性酸中毒時(shí)，糖原大量分解為小分子的乳酸，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓過(guò)高，水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，也造成高鈉血癥。4.鈉輸入過(guò)多常見(jiàn)于注射N(xiāo)aHCO3、過(guò)多輸入高滲性NaCl等，患者多伴有嚴(yán)重血容量過(guò)多。5.腎排鈉減少見(jiàn)于右心衰竭、腎病綜合征、肝硬化腹水等腎前性少尿；急、慢性腎功能衰竭等腎性少尿；代謝性酸中毒、心肺復(fù)蘇等補(bǔ)堿過(guò)多；老人或嬰幼兒腎功能不良；庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等排鉀保鈉性疾病；使用去氧皮質(zhì)酮、甘草類(lèi)排鉀保鈉類(lèi)藥物等。6.特發(fā)性高鈉血癥由口渴中樞障礙或AVP調(diào)節(jié)異常引起，確切病因不明。少部分病例可有腦腫瘤、肉芽腫等病變或創(chuàng)傷、腦血管意外等病史。三、高鈉血癥的識(shí) 1、 患者的臨床表現(xiàn)取決于血鈉濃度升高的速度和程度。 主要臨床表現(xiàn)為失水和神經(jīng)精神癥狀。早期主要癥狀有口渴、尿量減少、軟弱無(wú)力、惡心嘔吐和體溫升高；體格檢查提示有失水體征、血壓和脈率、神志改變，肌張力增高和反射亢進(jìn)。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，患者煩躁、易激惹，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫竦?、嗜睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷；伴有有肌張力增高和反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重者因此而死亡。 特發(fā)性家族性高鈉血癥（Liddle?。┗颊咧饕憩F(xiàn)為高血壓和低血鉀，與醛固酮增多癥相似。由于渴感中樞的滲透壓閾值上調(diào)所引起的特發(fā)性高鈉血癥一般無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。失水過(guò)多所致的高鈉血癥常為失水多于失鈉，其臨床表現(xiàn)常被失水所掩蓋。包括失水體征、血壓和脈率、神志改變，肌張力增高和反射亢進(jìn)。2、通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉，血、尿滲透壓可以識(shí)別： 如果血鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>295mmol/L，而尿滲透壓伙，則提示ADH釋放或其作用靶器官缺陷；如果尿滲透壓>800mmol/L，說(shuō)明腎小管濃縮功能正常，提示高鈉血癥是由于鈉排泄障礙（或稱(chēng)潴留性高鈉血癥）所致。如果血滲比尿滲高，則多是中樞性或腎性尿崩癥。尋找到病因有利于下一步治療。四、治療 首先是盡可能去除病因或針對(duì)病因進(jìn)行治療。如缺水應(yīng)立即讓患者飲水，即可糾正高鈉血癥。對(duì)于失水過(guò)多性和鈉排泄障礙所引起者，則采取不同的方法治療。1.失水過(guò)多性高鈉血癥 除病因治療外，主要是糾正失水。補(bǔ)液的種類(lèi)首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被代謝掉，故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液。也可選用0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。一般病人補(bǔ)液途徑可經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入，一般用于輕癥病人，此途徑安全可靠。癥狀較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，需靜脈補(bǔ)液。在采取靜脈補(bǔ)液時(shí)應(yīng)當(dāng)注意補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，并密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度，以每小時(shí)血鈉濃度下降不超過(guò)0.5mmol/L為宜，否則會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。2.鈉排泄障礙性高鈉血癥 主要是排除體內(nèi)過(guò)多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時(shí)用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米或依他尼酸鈉。這些利尿藥排水作用強(qiáng)于排鈉，故使用時(shí)必須同時(shí)補(bǔ)液。如果病人有腎功能衰竭，則可采用血液或腹膜透析治療。透析液以含高滲葡萄糖為宜。同樣應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉下降速度，以免下降過(guò)快而引起腦水腫。