庫欣綜合征

血皮質(zhì)醇節(jié)律測定的方法和意義今天我們一起來學習一下如何解讀血皮質(zhì)醇節(jié)律。一、背景我們知道，腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官。腎上腺的結(jié)構(gòu)可以分為兩個主要部分：皮質(zhì)和髓質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)又分為：球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。???皮質(zhì)醇(CS)由腎上腺皮質(zhì)束狀帶所分泌，在血液中以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)2種形式存在。游離態(tài)的CS僅占10%左右，具有生物活性，并可從腎臟濾過；結(jié)合態(tài)的CS主要與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白(CBG)相結(jié)，少量與白蛋白結(jié)合，無生物活性，不被肝細胞破壞，也不能從腎小球濾過。血漿CS的測定主要用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷以及腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)的評估。???二、測定方式???使用普通試管采集血樣，采集早晨8時的血樣時，患者需空腹；采集下午4時和凌晨的血樣時，應保證采血前2-3h患者未進食和飲水。采用放射免疫方法。???三、正常節(jié)律及參考值范圍??血CS在24h內(nèi)呈現(xiàn)夜節(jié)律變化，上午8時濃度最高，午夜12時濃度最低，兩者比值>2。男女無顯著性差異。???上午8時CS濃度參考值：165~441nmol/L(7.6-12.4ug/dL)。???下午4時CS濃度參考值：55~248nmol/L(2.8~6.6ug/dL)。???午夜12時CS濃度參考值：55-138nmol/L(2.3~4.7ug/dL)。??????四、注意事項1.影響測量結(jié)果的因素較多，患者采血前禁服濃茶、咖啡、有色飲料，并避免情緒波動等應激狀態(tài)。對于門診患者，一般采集其安靜狀態(tài)下空腹早晨8時及下午4時的靜脈血，對于住院患者，可采集其早晨8時及午夜?12時的靜脈血。???2.檢查前避免應用某些藥物，如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、復方氨苯蝶啶、阿司匹林及吩噻嗪類抗精神失常藥以及口服避孕藥，以免影響檢查結(jié)果。???3.盲人、值夜班者、睡眠不佳者正常晝夜節(jié)律消失，不應視為異常。???4.血漿游離CS濃度一般與總皮質(zhì)醇相平行，但在CBG下降或大手術后(尤其是心臟手術后)血游離CS可顯著升高(術后血CBG明顯下降)。五、臨床評估???(一)生理性升高???正常妊娠、單純性肥胖、非嗜酒者飲酒過量、口服避孕藥、接受雌激素治療、疼痛、精神刺激等導致的應激狀態(tài)，可使血漿濃度升高。但晝夜節(jié)律正常，屬于生理學變異。???(二)病理性升高???CS病理性升高稱為皮質(zhì)醇增多癥(又稱Cushing綜合征)，血CS水平升高，正常晝夜節(jié)律紊亂，夜間CS水平也較高，分為以下幾種：???1.原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥：如腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌等原因所致腎上腺皮質(zhì)功能亢進，分泌皮質(zhì)醇增多。???2.繼發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥：如腦垂體腺瘤、下丘腦-垂體功能紊亂、異源性ACTH分泌綜合征等，燕麥細胞型肺癌和胰、甲狀腺、卵巢、大腸、膽囊、乳腺、縱隔等處癌組織具有分泌ACTH的功能，致體內(nèi)ACTH水平升高，腎上腺皮質(zhì)分泌CS增多。???3.非特異性增多：在應激狀態(tài)下，血漿CS水平比正常升高2~4倍，且夜間水平無下降，無晝夜節(jié)律，見于急性感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及炎癥、顱內(nèi)壓升高、肢端肥大癥、癌癥、充血性心力衰竭(特別是右心衰竭)、肝損傷、腎血管性高血壓，以及抑郁癥、焦慮癥、乙醇相關性Cushing綜合征等。???(三)生理性降低???某些藥物如水楊酸鈉、苯妥英鈉等，可使血CBG減少，致血漿總CS水平降低，但游離CS水平無下降，且晝夜節(jié)律正常。??(四)病理性降低???1.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，也稱艾迪生病(Addison病)：多因腎上腺結(jié)核、自身免疫性腎上腺萎縮、轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤、手術切除等破壞腎上腺，導致CS分泌減少。???2.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退：如因顱內(nèi)腫瘤壓迫、腦缺血壞死、顱腦手術、放療等，致下丘腦-垂體功能紊亂，垂體分ACTH水平下降，腎上腺分泌CS減少。???(五)其他???1.臨床上常以血CS和24h尿游離CS作為篩查腎上腺皮質(zhì)功能異常的首選指標，也可作為ACTH、CRH興奮試驗的觀察指標。???2.由于CS在血液中以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)2種形式存在(結(jié)合態(tài)的CS濃度受到CBG濃度的影響：游離態(tài)的CS僅占10%左右，具有生物活性)。因此，血游離CS更能反映出腎上腺皮質(zhì)分泌CS的功能。血游離CS測定的意義與總CS相同，但檢測血游離CS的技術較復雜，臨床上大多數(shù)仍采用血CS作為評估指標。來源一程醫(yī)學路

如需進一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點擊進入主頁面后搜索“周林”，點擊“申請服務”，點擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時左右回復您。2、線下問診：上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號），每周三下午“泌尿外科普通門診”。庫欣綜合征是一種身體產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇的疾病。皮質(zhì)醇是一種由腎上腺產(chǎn)生的類固醇。皮質(zhì)醇是日常生活所必需的，有助于身體應對壓力事件，調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，并有助于調(diào)節(jié)身體對炎癥的反應。大腦的一個特殊部分稱為垂體，它會產(chǎn)生一種稱為促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的激素，控制腎上腺皮質(zhì)醇的釋放。雖然皮質(zhì)醇對生命至關重要，但持續(xù)高水平的皮質(zhì)醇會損害整個身體。庫欣綜合征的主要病因是促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性疾?。ㄈ梭w產(chǎn)生過多的促腎上腺皮質(zhì)激素，進而增加皮質(zhì)醇的產(chǎn)生）、促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性疾?。I上腺產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇，因此促腎上腺皮質(zhì)激素水平較低）和醫(yī)源性疾?。ɑ颊叻锰幏筋惞檀迹?。處方類固醇稱為糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，用于治療接受移植或患有類風濕性關節(jié)炎、哮喘或炎癥性腸病等疾病的患者。即使患者服用的類固醇劑量適合其病情，他們也可能患上庫欣綜合征。促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性疾病和促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性疾病可能由以下原因引起：ACTH依賴性疾?。捍贵w腺瘤（又稱庫欣?。┰谶@種情況下，小腫瘤會導致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。垂體腺瘤是庫欣綜合征最常見的病因，約占70%的病例。異位促腎上腺皮質(zhì)激素分泌腫瘤這種罕見疾病是指垂體以外的腫瘤產(chǎn)生過多的促腎上腺皮質(zhì)激素。此類腫瘤最常見于肺和胸腺，但也見于甲狀腺、卵巢、腎上腺和肝臟。ACTH非依賴性疾病在這種情況下，要么是兩個腎上腺都過度活躍，要么是腎上腺腫瘤導致皮質(zhì)醇分泌過多。大約30%的庫欣綜合征是由腎上腺腫瘤引起的。雖然大多數(shù)此類腫瘤都是良性的，但它們很少會是腎上腺癌。體征和癥狀庫欣綜合征會影響身體的許多不同器官并引起各種癥狀：體征：“月亮臉”——臉部變得圓潤背部脂肪墊或“水牛背”——在頸部底部形成的脂肪堆體重增加——尤其是腹部，而手臂和腿變得瘦弱體毛增多——尤其是手臂、臉部和肚臍周圍皮膚變薄粉刺容易瘀傷腿部腫脹腹部和腿部出現(xiàn)紫色妊娠紋臉頰始終紅潤癥狀：糖尿病——高血糖高血壓情緒變化——許多患者感到“亢奮”，而另一些人則出現(xiàn)突然的情緒波動肌肉無力月經(jīng)周期不規(guī)律值得注意的是，雖然體重增加是庫欣綜合征的常見癥狀，但庫欣綜合征本身卻很少導致體重增加。此外，許多癥狀都是非特異性的（即可能由庫欣綜合征以外的其他問題引起），如果您有這些癥狀，并不一定意味著您患有庫欣綜合征。最后，一些皮質(zhì)醇過多但沒有典型體征或癥狀的患者可能患有亞臨床庫欣綜合征，應與典型庫欣綜合征患者接受類似治療。診斷庫欣綜合征患者會產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇，并且在服用人工類固醇藥丸后不會降低皮質(zhì)醇水平。有多種方法可以判斷患者是否產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇：低劑量地塞米松抑制試驗-該試驗涉及晚上11點服用含有1毫克地塞米松（人工類固醇）的藥丸，然后在第二天早上8點檢查血液皮質(zhì)醇水平。如果水平?jīng)]有下降（即沒有抑制），則表明皮質(zhì)醇分泌過量。24小時尿液皮質(zhì)醇水平——該測試包括收集患者一整天的尿液并測量總體皮質(zhì)醇水平唾液皮質(zhì)醇——這項測試包括在睡覺前用特殊的棉簽擦拭口腔內(nèi)部，并測量唾液中的皮質(zhì)醇水平一旦確診為庫欣綜合征，下一步就是找出病因——是腎上腺腫瘤（腎上腺庫欣綜合征）、垂體腫瘤（庫欣?。┻€是身體其他部位的腫瘤（異位促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤）。會檢測血液中的促腎上腺皮質(zhì)激素水平以幫助確定病因。如果促腎上腺皮質(zhì)激素水平偏高或正常，則病因是垂體腫瘤或異位促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤。通常會進行腦部MRI檢查以查看是否有垂體瘤。如果結(jié)果為陰性，則會進行一項稱為下巖竇取樣的特殊檢查。該檢查包括通過腹股溝的小針將導管送入來自垂體的靜脈，并測量血液樣本以查看是否分泌增加。如果促腎上腺皮質(zhì)激素水平較低或受到抑制，則原因可能是腎上腺腫瘤，需要進行腹部CAT掃描或MRI檢查，以查看是否有一個或兩個腎上腺受到影響。治療庫欣?。创贵w瘤）患者通?；加辛夹阅[瘤，需要由神經(jīng)外科醫(yī)生切除。這種手術通常通過患者的鼻子進行，稱為經(jīng)蝶竇手術。如果手術無法治愈患者，其他療法（如定向放射治療（即伽瑪?shù)叮┛赡軙晒?。如果手術、放射和藥物無法控制庫欣病，則可能需要切除兩側(cè)腎上腺?；加杏赡I上腺腫瘤引起的庫欣綜合征的患者通常可以通過切除一個或兩個腎上腺來治愈，具體取決于受累的是哪個腎上腺。幾乎所有這些手術都可以使用微創(chuàng)技術完成，例如腹腔鏡檢查（即做3或4個非常小的切口并使用小型照相機和特殊儀器）。（參見腎上腺手術）在由一個腎上腺功能亢進引起的庫欣綜合征中，另一個腎上腺會暫時關閉，因為這個亢進的腺體正在“做所有的工作”。這個腺體需要一段時間才能“醒來”并再次開始產(chǎn)生皮質(zhì)醇。在切除一個患病腎上腺的手術期間和手術后，患者可能會通過靜脈注射和藥丸接受額外的類固醇，直到另一個腎上腺重新開始工作。這種類固醇劑量將隨著時間的推移慢慢降低，直到可以安全停止。切除雙側(cè)腎上腺的患者還將在手術室接受類固醇治療，并且需要終生服用類固醇藥丸。

您給我信任，我還你滿意——記一位庫欣綜合征患者治療情況庫欣綜合征（又稱皮質(zhì)醇過多綜合征）是由腎上腺皮質(zhì)分泌過度的糖皮質(zhì)激素引起的一種臨床綜合征。該癥狀可發(fā)生于任何年齡，常見于20-45歲之間，女性發(fā)病率高于男性。

????哈維·庫欣（HarveyCushing，1869-1939），美國人，在Medscape評選的“歷史上50位最有影響力的醫(yī)生”中名列第16位，創(chuàng)立了美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS），被譽為“現(xiàn)代神經(jīng)外科之父”。????在1912年，庫欣報道了垂體嗜堿細胞瘤（ACTH瘤）引起的肥胖癥，并發(fā)現(xiàn)如同豌豆大小的垂體在人體生長發(fā)育中具有極其重要的調(diào)節(jié)作用。庫欣首次詳細描述了一位女性患者的滿月臉、水牛背、肥胖、多血質(zhì)外貌、痤瘡、皮膚紫紋等異常特征，推測其與垂體瘤有關，并最終經(jīng)尸檢得以證實，后來被命名為“庫欣綜合征”。以其名字命名的庫欣?。–ushingdisease）、庫欣綜合征（Cushingsyndrome）以及庫欣反應（Cushingreflex）等一直被沿用至今。????醫(yī)學界將某種疾病、某類手術方式以其發(fā)現(xiàn)者或發(fā)明者的名字命名，也體現(xiàn)出對知識的尊重。????庫欣綜合征又被稱為高皮質(zhì)醇血癥，是由于長期不適當暴露于糖皮質(zhì)激素引起的一種慢性全身性臨床疾病。外源性使用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素是庫欣綜合征最常見的原因，稱為外源性庫欣綜合征。排除外源性因素后的高皮質(zhì)醇血癥稱為內(nèi)源性庫欣綜合征。????內(nèi)源性庫欣綜合征包括兩類：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性和ACTH非依賴性。ACTH依賴性庫欣綜合征中最常見的病因是具有內(nèi)分泌活性的ACTH型垂體腺瘤，即庫欣病。其他部位分泌ACTH的腫瘤較少見，稱為異位ACTH依賴性庫欣綜合征，如肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細胞肺癌、胸腺或胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等。ACTH非依賴性庫欣綜合征中最常見的病因是腎上腺腺瘤，其次為腎上腺腺癌。????因此，庫欣綜合征≠庫欣病，庫欣綜合征包含庫欣病。???當體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素長期處于高水平時，就會發(fā)生庫欣綜合征，癥狀包括：軀干變胖，手臂和腿纖細，即“向心性肥胖”；面部變胖，即“滿月臉”；肩膀之間出現(xiàn)脂肪隆起，即“水牛背”；腹部、臀部、大腿、乳房和腋下出現(xiàn)粉紅色或紫色皮膚擴張紋，即“紫紋”；皮膚變薄、變脆，易淤傷；傷口愈合緩慢；痤瘡；女性患者臉上和身上出現(xiàn)濃密的深色毛發(fā)，即“多毛癥”，月經(jīng)紊亂或停經(jīng)；男性患者性功能減退；極度疲勞，肌肉無力；抑郁，焦慮，易怒，難以控制情緒，注意力或記憶力下降；與年齡不相稱的高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松；兒童體重增加，生長速度減慢。????當身體出現(xiàn)上述癥狀時，需警惕庫欣綜合征的可能性，建議到內(nèi)分泌科排查（有神經(jīng)內(nèi)分泌專業(yè)的內(nèi)分泌科更佳，推薦華山醫(yī)院金垂體融合團隊）。????庫欣病腫瘤本身生長緩慢，絕大多數(shù)腫瘤微小，一般不會造成視神經(jīng)受壓等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，但腫瘤分泌的糖皮質(zhì)激素可導致嚴重的水電解質(zhì)代謝紊亂，影響全身器官功能，若不能得到及時有效的診治，其標準化死亡率（SMR）高達4.1-16.0，即死亡率是正常人群的4到16倍，主要的致死原因為心肌梗死、卒中等心腦血管事件。與之對應的是，另一種較為嚴重的生長激素（GH）型垂體腺瘤，即肢端肥大癥，其標準化死亡率已下降到2左右。因此，庫欣病的早期診斷、早期治療非常重要。??垂體腺瘤需要生長到足夠的大?。▇6mm）才會在磁共振（MRI）檢查時表現(xiàn)為具有診斷價值的典型影像。極其微小的垂體腺瘤僅在MRI上表現(xiàn)為垂體內(nèi)部信號不均勻，與正常垂體不易鑒別。40%的ACTH型垂體腺瘤（庫欣?。槲⑿∠倭?，常規(guī)的MRI檢查無法做出診斷；如果具有典型的庫欣綜合征的癥狀，仍需懷疑有庫欣病，并進行系統(tǒng)的排查。這種體積微小的類型也稱為MRI陰性庫欣病，診療的難度更大。其他類型的垂體瘤做個垂體增強磁共振（MRI）、化驗一套內(nèi)分泌激素就能確定治療方案；為什么庫欣病要做那么多檢查和化驗，最后醫(yī)生還說需要手術探查？????庫欣病的診斷是一項復雜的系統(tǒng)工程，有條不紊的開展各項檢查和化驗對于做出精準的診斷的鑒別診斷至關重要。首先，必須通過排查24小時尿游離皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、小劑量地塞米松抑制試驗來明確高皮質(zhì)醇血癥（庫欣綜合征）的診斷，以排除單純性肥胖。其次，需要詳細詢問患者的用藥史以排除外源性庫欣綜合征。之后，再根據(jù)ACTH的高低來區(qū)分是否ACTH依賴。然后再通過影像學檢查（MRI、CT、B超、PET）、大劑量地塞米松抑制試驗來鑒別高皮質(zhì)醇血癥的來源。以上排查必須逐層推進，單一的某項檢查或化驗結(jié)果診斷價值有限。此外，需要指出的是，以上檢查、化驗的準確性并非100%，一般認為其可靠性約為85%左右；必要時需進一步行雙側(cè)巖下竇采血（BIPSS），其準確性為97%-100%，是庫欣綜合征診斷和鑒別診斷的“金標準”。最后，只要術前的影像學檢查無法明確腫瘤的位置，那么就需要外科醫(yī)生在術中進行探查，該類手術難度更大。華山醫(yī)院金垂體團隊率先采用特殊序列磁共振和CXCR4PET-MRI可以進一步幫助腫瘤定位，為外科醫(yī)生術中探查提供更豐富的腫瘤位置信息，極大提高了手術全切除率。???神經(jīng)內(nèi)鏡具有廣角視野、深部照明、抵近觀察等優(yōu)勢。就經(jīng)鼻微創(chuàng)手術來說，采用內(nèi)鏡可完成顯微鏡難以勝任的復雜顱底手術。對于需要在術中做探查的庫欣病來說，內(nèi)鏡較顯微鏡具有更大的優(yōu)勢。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡作為近年來仍在不斷發(fā)展的工具，更適用于庫欣病的微創(chuàng)手術。華山醫(yī)院金垂體團隊總結(jié)了近10年內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術治療逾800例庫欣病的經(jīng)驗，提出了一套完整的庫欣病手術策略，使手術全切率保持在90%-95%。???庫欣病手術成功的標志是內(nèi)分泌緩解。當然病人也會發(fā)現(xiàn)自己有脫胎換骨的容貌和體型改變，并經(jīng)歷痛并快樂著的過程。多數(shù)學者認為，術后早期監(jiān)測血清皮質(zhì)醇＜5ug/dl（140nmol/l）者為內(nèi)分泌緩解；也有學者將術后早期內(nèi)分泌緩解的標準提高到皮質(zhì)醇<2ug/dl（55nmol/l）。需要指出的是，部分患者術后皮質(zhì)醇下降至＜5ug/dl已出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀（頭痛、惡心、乏力、胸悶、發(fā)熱等），需即刻予以糖皮質(zhì)激素替代治療，不宜等待皮質(zhì)醇繼續(xù)下降。因此，庫欣病手術是否成功，需根據(jù)術后監(jiān)測的血皮質(zhì)醇和患者是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀做出綜合判斷，術后血皮質(zhì)醇<2-5ug/dl一般可認為達到內(nèi)分泌緩解。當然，后續(xù)的定期隨訪也非常重要。???術后一定要關心病理報告，如果有“Crooke細胞”字樣描述的話，雖然仍是良性腫瘤，但復發(fā)幾率很高，手術后要定期密切隨訪，一旦有殘瘤或復發(fā)，要盡早再次手術或接受放射治療。另外，并非所有的ACTH型垂體腺瘤都導致高皮質(zhì)醇血癥（庫欣綜合征）。部分ACTH型垂體腺瘤無內(nèi)分泌活性，但是腫瘤病理免疫組化仍表現(xiàn)為ACTH染色陽性，這種稱為靜默型ACTH型垂體腺瘤（SCA），一般表現(xiàn)為體積較大、侵襲性較強。具有內(nèi)分泌活性的ACTH型垂體腺瘤=庫欣病，大多數(shù)體積較小、侵襲性不強。????目前，庫欣病的藥物治療包括作用于垂體抑制ACTH分泌的帕瑞肽、卡麥角林、賽庚啶，作用于腎上腺皮質(zhì)抑制皮質(zhì)醇合成的酮康唑、甲吡酮、米托坦、依托咪酯，作用于靶器官拮抗糖皮質(zhì)激素受體的米非司酮。遺憾的是，除了帕瑞肽，以上藥物大都未在國內(nèi)（大陸地區(qū)）上市，有極少數(shù)患者自行服用酮康唑治療。所幸，庫欣病的外科手術和放射性治療的緩解率達到95%以上（華山醫(yī)院金垂體團隊數(shù)據(jù)）。

庫欣綜合征的診斷流程和臨床思維庫欣綜合征（Cushingsyndrome，CS）是由各種病因?qū)е碌母咂べ|(zhì)醇血癥，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的一種綜合征，其最常見病因依次為庫欣?。–D）和異位ACTH綜合征（EAS），均為ACTH依賴性庫欣綜合征，二者的有效鑒別臨床意義重大1。據(jù)歐洲數(shù)據(jù)顯示，CS的年發(fā)病率為2-3/100萬人，患病率約0.4/1萬人。2021年9月11日，《中國罕見病定義研究報告2021》在上海發(fā)布，報告中首次提出了“中國罕見病2021年版定義”，即應將“新生兒發(fā)病率小于1/萬、患病率小于1/萬、患病人數(shù)小于14萬的疾病”列入罕見病。國內(nèi)缺乏CS大規(guī)模的流行病學數(shù)據(jù)，如果按照上述國外數(shù)據(jù)計算，對照我國新的罕見病定義，CS屬于罕見病范疇。CS患者的死亡率較正常人群高4倍，因其最重要和最常見的并發(fā)癥為高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松及代謝綜合征，故增加了心血管疾病的危險性，導致庫欣綜合征患者的大多數(shù)死因為心腦血管事件、靜脈血栓形成和嚴重感染1。1952年，在有效治療之前，CS患者的中位生存期僅為4.6年。但當高皮質(zhì)醇血癥緩解后，其標準化的死亡率(SMR)與年齡匹配的普通人群相當，若治療后仍存在持續(xù)性中度皮質(zhì)醇增多癥的患者，與普通人群相比，SMR增加3.8-5倍。這意味著，CS一旦及時診斷和有效治療，可以減少80%的死亡率，意義頗為重大。同時，大多導致CS的垂體或腎上腺腺瘤重量僅零點幾克-數(shù)克之間，通過微創(chuàng)手術切除，可以減輕數(shù)十千克的體重、治愈糖尿病和高血壓，可謂真正的“四兩撥千斤”，這也是最富戲劇性、令醫(yī)生著迷和產(chǎn)生成就感的內(nèi)分泌疾病之一。近期病區(qū)收治了一例以“頭暈、頭痛3月”為主訴的年輕女性患者，最終診斷為ACTH依賴性庫欣綜合征。經(jīng)過一系列檢查雖然高度懷疑庫欣病，無奈垂體和胸部影像學報告陰性，垂體增強MR只能貌似看見約2mm虛無縹緲的“微腺瘤”—畢竟，高達40%的庫欣病患者有隱匿性ACTH微腺瘤—即使在有經(jīng)驗的中心進行的垂體MR上也可能無法發(fā)現(xiàn)。所以，下面只能靠CS鑒別診斷的“金標準”—雙側(cè)巖下靜脈竇采血（BIPSS）來進一步鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征（EAS）。因我院無法開展BIPSS，后轉(zhuǎn)診至上海華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，經(jīng)BIPSS證實ACTH為垂體來源，庫欣病診斷成立，已預約神經(jīng)外科手術。庫欣綜合征診斷流程3ACTH=促腎上腺皮質(zhì)激素；CBG=皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白；CRH=促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素；DST=地塞米松抑制試驗；IPSS=巖下竇采樣；UFC=尿游離皮質(zhì)醇。一致認為，所有直徑小于6mm的病變都應進行IPSS檢查，直徑≥10mm的病變不需要IPSS檢查，直徑6-9mm的病變專家意見不一。?該替代方案沒有明確的共識，需要進一步研究，這通過較暗的方框表示。綠色方框表示要考慮的要點；較深的顏色表示驗證較少的測試路徑。CS是否經(jīng)規(guī)范化診斷和治療對患者的預后影響顯著，未能有效識別需納入篩查的患者、不規(guī)范的功能試驗、激素檢驗誤差、不熟練的BIPSS、經(jīng)驗欠缺的垂體或腎上腺手術、不規(guī)范的術后內(nèi)分泌評估等等，都可能導致漏診、誤診、誤治、瘤體殘留、更易復發(fā)或延遲識別復發(fā)，最終無法有效降低死亡率和避免其他各種并發(fā)癥。因此，遵從當前循證下的CS診療流程至關重要臨床思維1.各種篩查試驗在庫欣綜合征定性診斷中的敏感性和特異性？5不同篩查試驗診斷庫欣綜合征的敏感性和特異性2.庫欣病和異位ACTH綜合征的鑒別？5庫欣病和異位ACTH綜合征的鑒別3.HDDST在庫欣綜合征鑒別診斷中的意義？5大劑量地塞米松抑制試驗（HDDST）是鑒別垂體和異位ACTH綜合征（EAS）的有效方法。如果血皮質(zhì)醇被抑制到基線8時皮質(zhì)醇的50%以上，則認為HDDST是可抑制的。在近90%的庫欣病患者中，HDDST是可抑制的，而在EAS患者中，這一比例為10%。然而，如果尿游離皮質(zhì)醇的抑制率＞90%，HDDST診斷庫欣病的特異性為100%。在當前情況下，對垂體腺瘤大于6mm的ACTH依賴性庫欣綜合征患者，HDDST是輔助診斷。此外，HDDST對原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺?。≒PNAD）患者也很有用，可觀察到HDDST后皮質(zhì)醇的反常性升高。6%-40%的EAS患者進行HDDST時血清皮質(zhì)醇或24hUFC、17-羥皮質(zhì)類固醇可被抑制，某些分化較好的類癌導致的EAS患者其HDDST結(jié)果可能與庫欣病類似。而在庫欣病患者中，亦有10%-20%的患者其HDDST結(jié)果為不被抑制。近來有回顧性研究分析了170例ACTH依賴性庫欣綜合征患者，發(fā)現(xiàn)在HDDST中，皮質(zhì)醇抑制率＞52.7%表示垂體起源，敏感性為88%，特異性為90%。4.LDDST在庫欣綜合征鑒別診斷中的意義？HDDST是我國指南中推薦的鑒別庫欣病和EAS的初步方法，但因其存在敏感性/特異性不足、潛在風險高（血糖、血壓、電解質(zhì)、感染、血栓）、延長住院時間和醫(yī)療花費、對HPA軸影響大而影響后續(xù)BIPSS檢查等問題，很讓臨床醫(yī)生頭大。如果無需HDDST，僅靠LDDST結(jié)果可以一樣鑒別庫欣病和EAS的話，那就可以規(guī)避上述大多數(shù)讓人頭大的顧慮，用小的多的代價解決問題。2021年10月15日-17日第十三屆“協(xié)和臨床內(nèi)分泌代謝論壇”在北京召開，北京協(xié)和醫(yī)院陳適教授講授專題：大劑量地塞米松抑制試驗是否必要？—基于臨床數(shù)據(jù)的新認識。他從地塞米松抑制試驗的起源（1960年）開始，介紹了HDDST用于庫欣綜合征的鑒別的由來，目前臨床實踐中HDDST存在的諸多問題，LDDST和HDDST結(jié)果的相關性，然后用納入298例庫欣綜合征患者的研究探討LDDST能否替代HDDST用于庫欣綜合征的鑒別診斷，并給出較佳的診斷切點（LDDST皮質(zhì)醇抑制率52.3%），優(yōu)化了庫欣綜合征診斷的路徑，最后得出結(jié)論：HDDST對鑒別庫欣病和EAS的敏感性和特異性不高，最優(yōu)抑制值并非50%，對鑒別庫欣病和EAS，LDDST的診斷效力優(yōu)于HDDST，使用LDDST替代HDDST串聯(lián)BIPSS的新流程更簡便安全省時省錢。陳適教授PPT（摘選）據(jù)此，LDDST時24hUFC（皮質(zhì)醇）抑制率＞47.7%時，診斷庫欣病的敏感性為73.2%，特異性93.1%。如果LDDST已用于庫欣綜合征的定性診斷，并且觀察到皮質(zhì)醇下降超過50%，則HDDST沒有附加價值，不建議進行6。我院聯(lián)合LDDST及隔夜HDDST結(jié)果注：LDDST血皮質(zhì)醇抑制率54.78%，24hUFC抑制率54.34%；HDDST血皮質(zhì)醇抑制率82.36%。上海華山醫(yī)院HDDST結(jié)果注：HDDST血皮質(zhì)醇抑制率82.5%。我院LDDST血皮質(zhì)醇抑制率54.78%，24hUFC抑制率54.34%，均超過50%，意味著后續(xù)的HDDST其實已無必要。另外，我院LDDST中血皮質(zhì)醇與24hUFC抑制率分別為54.78%和54.34%，二者抑制程度相當。我院聯(lián)合法之隔夜HDDST血皮質(zhì)醇抑制率為82.36%，上海華山醫(yī)院經(jīng)典HDDST血皮質(zhì)醇抑制率為82.51%，二者亦高度吻合。5.BIPSS為何被認為是ACTH依賴性庫欣綜合征病因診斷的金標準？5經(jīng)股靜脈插管至雙側(cè)巖下竇后，在雙側(cè)巖下竇、外周靜脈同時取血測定ACTH，有條件者可在靜脈注射CRH1ug/kg或100ug或者去氨加壓素10ug后第3分鐘、第5分鐘、第10分鐘時取血。BIPSS是確診庫欣綜合征病因的金標準，巖下竇與外周血漿ACTH比值在基線狀態(tài)≥2和刺激后≥3則提示庫欣病，反之則為EAS。BIPSS+DDAVP興奮試驗注：巖下竇ACTH均高于檢測上限，巖下竇ACTH稀釋3倍后仍大于2000pg/ml，基線及刺激后雙側(cè)巖下竇/外周ACTH均大于3，提示中樞來源，支持庫欣病診斷。巖下竇引流80%的垂體靜脈來源的血，在約60%的個體中，靜脈引流是對稱的，因此有助于腫瘤的定位診斷。CRH/DDAVP刺激的BIPSS提高了檢測的特異性，刺激的BIPSS對垂體ACTH瘤定位的敏感性為85%-88%，而MR的敏感性為70%。然而，BIPSS對庫欣病定側(cè)的準確率僅為69%。此外，BIPSS同時表示腫瘤的功能和結(jié)構(gòu)定位，而MR僅表示腫瘤的結(jié)構(gòu)性存在。下表總結(jié)了BIPSS在定位ACTH過量來源方面的敏感性和特異性。BIPSS在定位ACTH過量來源的敏感性和特異性（%）6.聯(lián)合法中HDDST和經(jīng)典HDDST的判斷切點是否相同？4CS的定性診斷采用LDDST，后續(xù)定位采用HDDST。但是在經(jīng)典LDDST結(jié)束后，為排除對HDDST的影響，往往需要間隔1周左右才進行HDDST，完成兩個試驗耗時約2周，住院期間難以完成，增加患者不便和花費。20世紀90年代有學者提出進行聯(lián)合小及大劑量地塞米松抑制試驗（6日法）來作為CS的診斷方法，即在LDDST結(jié)束后，緊接著進行HDDST。1997年北京協(xié)和醫(yī)院開始在部分病例進行聯(lián)合小及大劑量DST，盧琳教授等的研究總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院1997-2006年聯(lián)合法小及大劑量DST診斷CS的152個病例的結(jié)果，并與經(jīng)典法分別行小及大劑量DST結(jié)果相比較，以評價這兩種方法對臨床診斷的符合率。各種地塞米松抑制試驗的敏感性和特異性比較結(jié)果顯示經(jīng)典HDDST對CS定位診斷的符合率為88.4%，聯(lián)合法診斷符合率為88.1%，兩組差異無統(tǒng)計學意義。此外，在研究中應用50%的抑制率作為HDDST的切點，經(jīng)典HDDST診斷庫欣病的敏感性為81.6%，特異性為97.1%，聯(lián)合法之HDDST的敏感性為77.8%，特異性為95.5%，兩種方法無顯著差異。如果應用80%的抑制率作為切點，經(jīng)典HDDST對于診斷庫欣病的敏感性則降至74.2%，而特異性增加至100%，聯(lián)合法之HDDST對于庫欣病診斷的敏感性進一步降至58.8%，而特異性也增加至100%，因此無論經(jīng)典還是聯(lián)合法之HDDST均可采用50%的抑制率作為判斷是否被抑制的標準（此研究中評估指標為24hUFC，非血皮質(zhì)醇）。研究顯示，聯(lián)合法小及大劑量DST比經(jīng)典法分別行小及大劑量DST操作簡便，縮短了檢查時間，而且對于CS診斷的符合率相似，提示聯(lián)合法小及大劑量DST可以替代經(jīng)典法用于CS的定性、定位診斷。該患者聯(lián)合LDDST及隔夜HDDST流程相關功能試驗介紹一、過夜1mg地塞米松抑制試驗1.目的：庫欣綜合征中，因HPA軸具有自主性，外源性糖皮質(zhì)激素對內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用減弱或消失。該檢查用于庫欣綜合征的定性診斷。2.方法：第1天8am取血（對照）后取血，于次日0am口服地塞米松1mg，8am再次取血（服藥后）測定血清皮質(zhì)醇水平。該試驗流程見附表1-1，服藥后血皮質(zhì)醇抑制切點的敏感性和特異性見附表1-2。附表1-1過夜1mg地塞米松抑制試驗流程附表1-2服藥后血皮質(zhì)醇抑制切點的敏感性與特異性3.結(jié)果判讀（1）正常：在服藥后血皮質(zhì)醇＜50nmol/l（1.8ug/dl）。（2）不被抑制：在服藥后血皮質(zhì)醇≥50nmol/l（1.8ug/dl）。二、經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗（48小時，2mg/d）1.原理：地塞米松通過負反饋抑制垂體前葉ACTH釋放，進一步使腎上腺皮質(zhì)醇分泌減少，用于庫欣綜合征的定性診斷。2.方法：口服地塞米松0.5mg，每6小時1次，共2天。于服藥前及服藥第2天留24小時尿測定尿游離皮質(zhì)醇，也可于服藥前及服藥后8am抽血測定血皮質(zhì)醇（附表2-1）。附表2-1經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗方法及結(jié)果判讀3.結(jié)果判讀（1）正常：服藥后血皮質(zhì)醇＜50nmol/l（1.8ug/dl），24hUFC被抑制至正常值范圍低限以下。（2）不被抑制：服藥后血皮質(zhì)醇≥50nmol/l（1.8ug/dl），24hUFC在正常值范圍低限以上。三、經(jīng)典大劑量地塞米松抑制試驗（48小時，8mg/d）1.原理：大劑量地塞米松對垂體病變引起的庫欣病分泌的ACTH會有一定抑制作用，使皮質(zhì)醇分泌也相應減少。但對異位ACTH腫瘤分泌的激素抑制作用小，皮質(zhì)醇分泌不能相應減少，用于鑒別庫欣綜合征的病因。2.方法：口服地塞米松2mg，每6小時1次，共2天。于服藥前及服藥第2天留24小時尿測定尿游離皮質(zhì)醇，也可于服藥前及服藥后8am抽血測定血皮質(zhì)醇（附表3-1）。附表3-1經(jīng)典大劑量地塞米松抑制試驗方法及結(jié)果判讀3.結(jié)果判讀：若服藥后24hUFC或血皮質(zhì)醇水平被抑制到對照值的50%以下則提示為庫欣病，反之提示為異位ACTH綜合征或非ACTH依賴性庫欣綜合征。但某些分化較好的類癌導致的異位ACTH綜合征患者其結(jié)果可能與庫欣病類似。而腎上腺性庫欣綜合征的皮質(zhì)醇分泌為自主性，故大劑量地塞米松抑制試驗也不被抑制。四、聯(lián)合法——小及大劑量地塞米松抑制試驗1.原理：同經(jīng)典小劑量和大劑量地塞米松抑制試驗。此外，在病理診斷明確的病例中兩種地塞米松抑制試驗準確性比較結(jié)果顯示：聯(lián)合法和經(jīng)典法地塞米松抑制試驗診斷準確性一致。2.結(jié)果判讀：同經(jīng)典小劑量和大劑量地塞米松抑制試驗（附表4-1）。附表4-1小及大劑量地塞米松抑制試驗方法及結(jié)果判讀（1）聯(lián)合法小劑量地塞米松抑制試驗判讀1）正常：服藥后血皮質(zhì)醇＜50nmol/l（1.8ug/dl），24hUFC被抑制至正常值范圍低限以下。2）不被抑制：服藥后血皮質(zhì)醇≥50nmol/l（1.8ug/dl），24hUFC在正常值范圍低限以上。（2）聯(lián)合法大劑量地塞米松抑制試驗結(jié)果判讀1）24hUFC抑制到＜對照值的50%，支持庫欣病。2）24hUFC抑制到＞對照值的50%，支持異位ACTH綜合征，ACTH非依賴性庫欣綜合征也不被抑制。五、中劑量地塞米松抑制試驗1.目的：地塞米松抑制ACTH分泌→腎上腺分泌的17α-羥孕酮和雄激素等明顯減少，用于伴有高雄激素血癥的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（21-OHD和11β-OHD）和性腺來源的雄激素分泌過多、腎上腺或性腺雄激素分泌瘤所致女性男性化及多毛癥鑒別。2.方法（1日法）：口服地塞米松0.75mg，每6小時1次，共1天，于服藥前對照日和服藥后第2日測定血17α-羥孕酮和睪酮等水平（附表5-1）。附表5-1中劑量地塞米松抑制試驗方法3.結(jié)果判讀：據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的研究，回顧性分析了55例CAH、10例分泌雄激素腫瘤和20例多囊卵巢綜合征，證明在CAH患者中，1日法和5日法中劑量地塞米松抑制試驗的17α-羥孕酮抑制率無明顯差異，兩種方法均可用于CAH的診斷。此研究進一步計算了1日法中劑量DAST診斷CAH的診斷效能，血睪酮和17α-羥孕酮最佳抑制率分別為61.2%和87.1%，應用睪酮和17α-羥孕酮抑制率來作為判斷標準，敏感性和特異性均超過90%。六、雙側(cè)巖下靜脈竇取血（BIPSS）＋DDAVP興奮試驗1.原理：BIPSS+CRH/DDAVP興奮試驗是診斷庫欣病的金標準，用于鑒別庫欣病與異位綜合征，適用于ACTH依賴性庫欣綜合征臨床、生化、影像學結(jié)果不一致時，如大劑量地塞米松抑制試驗不被抑制、垂體動態(tài)增強MR陰性或術后或放療后，復發(fā)或未緩解者。禁忌用于生命體征不穩(wěn)定、嚴重感染、凝血功能異常、出血傾向、嚴重精神異常的患者。2.方法（1）當天晨起空腹（禁食6-8小時），取平臥位。（2）雙側(cè)股靜脈入路，X線透視下，插管至雙側(cè)頸內(nèi)靜脈→乙狀靜脈→雙側(cè)巖下竇（附圖6-1）。附圖6-1BIPSS插管位置示意圖（3）基線：雙側(cè)巖下竇、外周（一側(cè)股靜脈），同時取血2ml，測ACTH。（4）DDAVP10ug靜脈注射，3分鐘、5分鐘、10分鐘取雙側(cè)巖下竇靜脈血和外周靜脈血測ACTH。（5）注意事項1）有創(chuàng)性血管內(nèi)介入檢查，應在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心進行。2）應在皮質(zhì)醇水平升高時進行，避免在周期性庫欣靜止期進行。3）盡量避開月經(jīng)期。4）術中需監(jiān)測患者癥狀（頭痛）、血壓、心率、血氧等。5）術后下肢制動4小時，注意觀察穿刺點情況。6）標本應專人用冰壺快速送檢檢驗科。3.結(jié)果判讀：雙側(cè)巖下靜脈竇取血（BIPSS）是確診庫欣綜合征病因的金標準，巖下竇與外周血漿ACTH比值在基線狀態(tài)≥2和刺激后≥3則提示庫欣病，反之則為異位ACTH綜合征。來源內(nèi)分泌調(diào)控者

庫欣綜合征診斷試驗怎么用？庫欣綜合征，診斷3步驟又稱皮質(zhì)醇增多癥，由HarveyCushing教授于1912年首先報道。是由多種病因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征的綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。庫欣綜合征的病因分類步驟一：庫欣綜合征的篩查試驗美國內(nèi)分泌學會指南推薦對高度懷疑庫欣綜合征的患者，應同時進行下述至少兩項試驗作為初篩檢查：24小時尿游離皮質(zhì)醇測定（至少2次）、午夜唾液皮質(zhì)醇測定（2次）、血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測，初篩結(jié)果如正?？苫境鈳煨谰C合征。??皮質(zhì)醇分泌特點正常人皮質(zhì)醇分泌呈脈沖式，具有明顯的晝夜節(jié)律，上午8時最高正常值范圍為140~690nmol/L，午夜12點時最低，下午4時介于兩者之間，正常值范圍為80~330nmol/L。庫欣綜合征的患者，早晨皮質(zhì)醇濃度正常或輕度增高，夜間入睡后1小時升高且與早晨皮質(zhì)醇水平相當，即午夜皮質(zhì)醇低谷消失，晝夜節(jié)律紊亂。1.?午夜血清或唾液皮質(zhì)醇（1）進行午夜血清皮質(zhì)醇測定時，應盡量保證采血時，患者處于睡眠狀態(tài)，若午夜血清皮質(zhì)醇?≥50nmol/L（1.8μg/dL）；清醒狀態(tài)下的血清皮質(zhì)醇>7.5?μg/dL（207nmol/L），診斷庫欣綜合征的可能性較大。（2）唾液中皮質(zhì)醇呈游離狀態(tài)，能反映血液中具有生物活性的游離皮質(zhì)醇水平。在收集唾液前應保持安靜狀態(tài)，避免食用甘草、吸煙、刷牙、使用牙線。研究顯示：午夜唾液皮質(zhì)醇＞2ng/mL時診斷庫欣綜合征的敏感性為100%，特異性96%。2.?24小時尿游離皮質(zhì)醇測定（UFC）24小時UFC正常值為20~100μg/24h，正常上限波動范圍為220~330nmol/24h（80~120?μg/24h）。當排泄量超過304nmol/24h（110?μg/24h）即可判斷為升高。注意：飲水量≥5L/d、任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會使UFC升高而出現(xiàn)假陽性結(jié)果；在腎功能不全患者（GFR<60mL/min）可出現(xiàn)UFC明顯降低的假陰性結(jié)果，因此建議至少檢測2次24小時UFC以增加診斷的敏感性。3.血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測測定8:00、16:00和午夜0:00的血清皮質(zhì)醇水平，但午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后1~3min內(nèi)完成并避免多次穿刺的刺激，或通過靜脈內(nèi)預置保留導管采血，以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。如將睡眠狀態(tài)下0:00血清皮質(zhì)醇切點提高至>7.5?μg/dL（207nmol/L），則特異性增至87%；如將清醒狀態(tài)下0:00血清皮質(zhì)醇>7.5?μg/dL（207nmol/L）的標準用于肥胖患者時，特異性僅為83%；如將切點提高至8.3~12?μg/dL（229~331nmol/L），則敏感性為90%~92%，特異性為96%。注意：檢測血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律需要患者住院48h以上，以避免因住院應激而引起假陽性反應。??當初步檢查結(jié)果異常時，應進行1mg過夜地塞米松抑制試驗（DST）、低劑量地塞米松抑制試驗（2mg/d，48小時）來進行庫欣綜合征確診。步驟二：庫欣綜合征的確診實驗1.小劑量地塞米松抑制試驗（1）1mg過夜地塞米松抑制試驗（DST）方法：第1天晨8:00測血漿皮質(zhì)醇留為對照，于當日午夜0:00口服地塞米松1mg，第2日8:00?再次采血測血漿皮質(zhì)醇。結(jié)果判讀：服藥后8:00的血清皮質(zhì)醇水平正常切點值為1.8?μg/dL（50nmol/L），如服藥后，血皮質(zhì)醇不能被抑制到50nmol/L以下，則提示皮質(zhì)醇增多癥。（2）經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）方法：第一天8:00采血測血漿ACTH和皮質(zhì)醇留作對照，并留24小時尿測UFC；第二天口服地塞米松0.5mg，q6h，連服2日；第三天，再次留24小時尿測UFC；第四天8:00采血測血漿ACTH和皮質(zhì)醇。結(jié)果判讀：正常人服藥后血清皮質(zhì)醇<1.8?μg/dL（50nmol/L），24小時UFC<27nmol/24h。庫欣綜合征患者服藥后，24小時UFC、血漿ACTH及血清皮質(zhì)醇均無明顯下降。抑郁癥、肥胖、酗酒和糖尿病患者的HPA軸活性增強，LDDST試驗較單次測定血、唾液或尿皮質(zhì)醇對這些病例更有意義。??小劑量地塞米松抑制試驗原理在下丘腦-垂體-腎上腺軸功能正常時，小劑量的地塞米松足以抑制垂體分泌ACTH，使腎上腺皮質(zhì)醇分泌減少，以致血和尿皮質(zhì)醇、尿皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物含量均降低。庫欣綜合征患者的皮質(zhì)醇呈自主性分泌，不能被小劑量地塞米松所抑制，不能下降到正常對照值的50%以下。??如篩查試驗提示有皮質(zhì)醇增多癥，那么下一步選用篩查試驗的另一項作為確診實驗；如庫欣綜合征診斷確立，接下來則需進行病因檢查或定位診斷。步驟三：庫欣綜合征的病因診斷1.血ACTH測定血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）可用于區(qū)分ACTH依賴性和非ACTH依賴性庫欣綜合征。一日之中最具鑒別意義的時間點在23:00~凌晨1:00，此時ACTH和皮質(zhì)醇均最低。如午夜的ACTH>22pg/mL可考慮ACTH依賴性庫欣綜合征；如上午8:00~9:00的ACTH<10pg/mL（2pmoL/L）則提示為ACTH非依賴性庫欣綜合征；如上午8:00~9:00?的ACTH>20pg/mL（4pmoL/L）則提示為ACTH依賴性庫欣綜合征；如上午8:00~9:00?的?ACTH濃度在10~20pg/mL（2~4pmol/L），建議檢測促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）。注意：庫欣病、異位ACTH綜合征患者的血漿ACTH?常異常增高（>300pg/mL），腎性疾病引起的非ACTH依賴性庫欣綜合征患者則會降低甚至測不出（<5pg/mL）。02.大劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）方法：第一天8:00采血測血漿ACTH和皮質(zhì)醇留作對照，留24小時尿測UFC；第二天口服地塞米松2mg，q6h，連服2日；第三天再次留24小時尿測UFC；第四天8:00采血測血漿ACTH和皮質(zhì)醇。結(jié)果判讀：與基礎血清皮質(zhì)醇、24小時UFC、血漿ACTH及皮質(zhì)醇相比，服藥后48小時的血、尿皮質(zhì)醇抑制率>50%?則提示為庫欣病患者，<50%提示為異位ACTH綜合征、腎上腺腫瘤或皮質(zhì)癌。??LDDST原理庫欣病患者，糖皮質(zhì)激素對ACTH的負反饋依然存在，只是其功能設定點高于皮質(zhì)醇正常反饋設定點，因此不能被低劑量地塞米松抑制，但能被大劑量地塞米松抑制。異位ACTH綜合征和腎上腺腫瘤患者的皮質(zhì)醇分泌呈自主性，伴下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙，故大劑量地塞米松不能抑制其ACTH分泌。3.促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗方法：靜脈注射合成的羊或人CRH1?μg/kg或100?μg，于用藥前（0min）和用藥后15、30、45、60、120min分別取血測定ACTH和皮質(zhì)醇水平。結(jié)果判讀：在CRH刺激下，與基線相比——正常人ACTH和皮質(zhì)醇可升高15%~20%；庫欣病患者ACTH在15~30min升高35%~50%，皮質(zhì)醇在15~45min升高14%~20%；異位ACTH綜合征患者大多對CRH無反應；亦有少數(shù)異位ACTH綜合征（如支氣管類癌）患者對CRH有反應，故該項試驗需聯(lián)合其他檢查來進行綜合判斷。4.鞍區(qū)磁共振顯像（MRI）指南推薦對所有ACTH依賴性庫欣綜合征患者進行垂體增強MRI或垂體動態(tài)增強MRI。對臨床表現(xiàn)典型及各項功能試驗均支持庫欣病診斷的患者，如檢出垂體病灶（>6mm）則可確診，不需再做進一步檢查。注意：在正常人群中，MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%。5.腎上腺影像學對診斷?ACTH非依賴性庫欣綜合征患者有重要的意義，包括B超、CT、MRI。指南推薦首選雙側(cè)腎上腺CT薄層增強掃描。腎上腺B超：對于>1.5cm的腎上腺腺瘤，體積較大的皮質(zhì)癌，B超比較容易檢出，可做初篩檢查。腎上腺CT薄層掃描或MRI可發(fā)現(xiàn)絕大部分腎上腺腫瘤：單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮質(zhì)醇，反饋抑制垂體分泌ACTH，故CT或MRI顯示該腫瘤以外同側(cè)腎上腺及對側(cè)腎上腺細小、甚至萎縮；ACTH依賴性庫欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大，有單個或多個大小不等的結(jié)節(jié)；或雙側(cè)腎上腺彌漫性增大、單側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病患者腎上腺大小形態(tài)正常，典型病例的CT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。6.巖下靜脈竇采血（BIPSS）BIPSS是創(chuàng)傷性介入檢查，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行。結(jié)果判讀：庫欣病患者垂體附近的ACTH濃度較周圍靜脈高，巖下竇與外周靜脈ACTH的濃度比值有明顯的梯度。當ACTH比值在基線狀態(tài)≥2以及在CRH刺激后≥3則提示庫欣病，反之則為異位ACTH綜合征（通常<1.4）。來源內(nèi)分泌時間

地塞米松抑制試驗如何解讀？正常生理情況下，腎上腺皮質(zhì)激素的分泌受到下丘腦—垂體—腎上腺軸神經(jīng)體液負反饋調(diào)節(jié)。垂體前葉分泌的促腎上腺激素（ACTH）可以刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇（Cor），而當血中的皮質(zhì)醇（Cor）濃度明顯升高時，又會對垂體分泌ACTH產(chǎn)生抑制作用。地塞米松抑制試驗，就是通過給受檢者口服地塞米松，利用其對垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的負反饋作用，觀察自身腎上腺皮質(zhì)激素（即皮質(zhì)醇，Cor）分泌減少的程度，以此來判斷下丘腦-垂體-腎上腺軸功能是否正常，以及病變可能在哪個部位。地塞米松抑制試驗分為午夜地塞米松抑制試驗、經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗和大劑量地塞米松抑制試驗，主要用于庫欣綜合征的篩查、病因診斷和鑒別診斷。（1）午夜地塞米松抑制試驗為庫欣綜合征的篩查試驗，主要用于可疑庫欣綜合征（即皮質(zhì)醇增多癥）患者的初步篩查。午夜服用1mg地塞米松后，血清皮質(zhì)醇≥5.0μg/dL診斷庫欣綜合征；血清皮質(zhì)醇<1.8μg/dL排除庫欣綜合征；血清皮質(zhì)醇介于1.8~5.0μg/dL之間為可能，需進一步行確診試驗。（2）經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗為庫欣綜合征的確診試驗?？诜厝姿?mg/d（0.5mg，q6h），連續(xù)2天。試驗前和試驗第2日收集24小時尿測定17-羥類固醇，正常人服藥后，17-羥類固醇值應降至對照日的50%以下（即抑制率≥50%），庫欣綜合征患者則不被抑制。也可在試驗結(jié)束后當天早晨抽血，若血清皮質(zhì)醇≥1.8μg/dL，同樣可診斷庫欣綜合征。午夜地塞米松抑制試驗、經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗都屬于定性試驗，臨床主要用于篩查和診斷庫欣綜合征。不能被抑制的患者為庫欣綜合征，能被抑制的患者為單純性肥胖。（3）皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律該項檢查也可用于庫欣綜合征的定性診斷。正常人血皮質(zhì)醇分泌具有明顯的晝夜節(jié)律變化，8am血皮質(zhì)醇為全天最高，4pm降至8am的50%左右，0am降至全天最低。正常人0am血皮質(zhì)醇的切點為<1.8ug/dL。皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測定對于鑒別單純性肥胖及庫欣綜合征具有重要意義。單純肥胖患者也可有血皮質(zhì)醇輕度升高，但分泌節(jié)律存在；而庫欣綜合征患者，既有血皮質(zhì)醇升高，同時分泌節(jié)律喪失。（4）大劑量地塞米松抑制試驗主要用于庫欣綜合征的病因診斷。服用大劑量地塞米松8mg/d（2mg，q6h），連續(xù)2天，垂體性庫欣綜合征（又稱庫欣病）患者服藥第二天尿游離皮質(zhì)醇（UFC）可被抑制到對照日的50%以下，而腎上腺源性皮質(zhì)醇增多癥和異位ACTH綜合征（異位分泌ACTH的腫瘤）患者則不被抑制。來源內(nèi)分泌時間

“地塞米松抑制試驗”該怎么做？《亞臨床庫欣綜合征專家指導建議》發(fā)布?“亞臨床庫欣綜合征”的定義及常見病因?亞臨床庫欣綜合征（SCS）是指生化檢查證明存在下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）輕度異常造成的皮質(zhì)醇增多，而沒有特異的、典型的庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，包括滿月臉、中心性肥胖和皮膚紫紋等，其中最重要的是缺乏分解代謝增強特征，如中央肌無力、脂肪組織再分配、皮膚脆弱和少見的感染。SCS常見于腎上腺意外瘤（AI）或增生和偶發(fā)的垂體腫瘤。本共識主要針對內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多，而不涉及單純的皮質(zhì)醇外周作用增強和醫(yī)源性庫欣綜合征。?“亞臨床庫欣綜合征”的臨床表現(xiàn)和危害？?SCS可以造成葡萄糖代謝障礙、血脂異常、高血壓、骨脆性增高、亞臨床動脈粥樣硬化、內(nèi)臟脂肪堆積、感染風險高、肌肉損傷、情緒障礙和高凝狀態(tài)等，由于癥狀隱匿，容易被忽視。?SCS長期持續(xù)皮質(zhì)醇過多，增加糖尿病、高血壓、血脂異常和骨代謝異常以及心血管并發(fā)癥等發(fā)生風險。?亞臨床庫欣綜合征的篩查和診斷?共識建議對以下人群進行SCS篩查：（1）所有腎上腺意外瘤患者。（2）所有下丘腦-垂體意外瘤患者。（3）與年齡、體重不相匹配的骨量減少、骨質(zhì)疏松或脆性骨折患者。（4）經(jīng)標準治療后血糖、血壓控制不達標或者進行性體重增加的年輕患者。?滿足前述篩查條件，建議進行初篩和確診試驗。?1.首選1mg過夜地塞米松抑制試驗（DST）作為SCS診斷的初篩試驗。2.1mgDST后血清皮質(zhì)醇≥5.0μg/dl診斷SCS；血清皮質(zhì)醇<1.8μg/dl排除SCS；血清皮質(zhì)醇介于1.8~5.0μg/dl之間為可能，需進一步行確診試驗。3.小劑量地塞米松抑制試驗作為確診試驗。地塞米松2mg/d，共2d，試驗后血清皮質(zhì)醇≥1.8μg/dl診斷SCS。4.一旦確診，建議行促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）測定、大劑量地塞米松抑制試驗，并結(jié)合腎上腺CT、鞍區(qū)磁共振成像（MRI）等進一步明確病變部位及病因。圖1?亞臨床庫欣綜合征的診斷流程?一、初篩試驗??1.1mg過夜DST午夜11∶00~12∶00點口服地塞米松1mg，次日晨8∶00采血檢測服藥后血皮質(zhì)醇水平。次晨血清皮質(zhì)醇≥1.8μg/dl（50nmol/L）為未被抑制，診斷CS的敏感性>95%，特異性約80%；若提高切點至5μg/dl（140nmol/L），其敏感性降低，特異性可提高至>95%。專家組建議1mgDST后血清皮質(zhì)醇≥5.0μg/dl診斷SCS；血清皮質(zhì)醇<1.8μg/dl排除SCS；血清皮質(zhì)醇介于1.8~5.0μg/dl考慮為可能，需進一步行確診試驗。?1mgDST方法簡便，受影響的因素較少，可以在門診進行，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院能夠完成。需注意是否存在導致假陽性、假陰性的情況，如慢性腹瀉或腸道吸收不良可能影響地塞米松的吸收，CYP3A4誘導劑（如苯巴比妥、卡馬西平等）、口服雌激素、妊娠或慢性活動性肝炎等可能導致皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）濃度增加從而導致假陽性結(jié)果，而肝、腎功能衰竭患者的地塞米松清除率降低可以導致假陰性。??2.其他檢查：24h尿游離皮質(zhì)醇（24hUFC）和午夜皮質(zhì)醇測定也可用于定性診斷。24hUFC測定受患者因素（臨床上患者留取24h尿的方法和記錄尿量的誤差）、腎功能和尿量等影響較大，且相當部分SCS患者24hUFC處于正常水平。午夜皮質(zhì)醇測定易受應激影響，且門診無法完成采血，唾液皮質(zhì)醇檢測在大多數(shù)醫(yī)院尚未開展。因此，本共識不建議24hUFC和午夜皮質(zhì)醇測定作為SCS的常規(guī)篩查。??二、確診試驗?小劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）檢查前留24h尿測24hUFC或者清晨血皮質(zhì)醇作為對照，之后開始口服地塞米松0.5mg，每6h1次，連續(xù)2d，在服藥的第2d再留尿測24hUFC或服藥2d后測定清晨血皮質(zhì)醇水平。若服藥后血皮質(zhì)醇≥1.8μg/dl（50nmol/L）或24hUFC未能下降到正常值下限以下，為不被抑制而確診。兩者的敏感性和特異性相差不大，均可達到敏感性>95%。有酒精中毒、精神疾病和糖尿病的SCS患者，采用LDDST的診斷準確性更高。??三、ACTH測定??SCS根據(jù)病因不同，可分為ACTH依賴性和非ACTH依賴性亞臨床庫欣綜合征。?清晨8∶00~9∶00點采血測定ACTH水平，若ACTH<10pg/ml（2.2pmol/L），提示非ACTH依賴性SCS，可能為腎上腺疾??；若ACTH>20pg/ml（4.4pmol/L），提示ACTH依賴性SCS，可能為垂體病變；若ACTH10~20pg/ml（2.2~4.4pmol/L），需行CRH興奮試驗等進一步明確。?CRH興奮試驗方法：清晨空腹注射100μg人CRH后，ACTH較基線升高50%，提示垂體ACTH依賴性亞臨床庫欣綜合征可能性大，反之則考慮為非ACTH依賴性亞臨床庫欣綜合征。??四、大劑量地塞米松抑制試驗（HDDST）、去氨加壓素（DDAVP）與CRH興奮試驗可用于鑒別垂體亞臨床庫欣病與異位ACTH綜合征。因國內(nèi)目前無CRH，臨床上普遍采用DDAVP興奮試驗。??1.HDDST：檢查前測24hUFC，之后口服地塞米松2mg，每6h1次，連續(xù)2d，于服藥第2d測定24hUFC，如用藥后24hUFC被抑制超過基礎值的50%提示為垂體病變。需注意HDDST診斷亞臨床庫欣病的特異性高，但敏感性較低。?2.DDAVP興奮試驗：清晨空腹狀態(tài)，試驗前30min應建立靜脈通路，然后分別在給藥（標準劑量為10μg）的-15、0、15、30、45、60、90和120min采血測血漿ACTH和血清皮質(zhì)醇。目前不同研究的判定切點有所不同，大多數(shù)研究中該試驗診斷亞臨床庫欣病的特異度約為80%，但存在假陽性可能。??五、影像學及其他檢查????1.腎上腺影像學檢查：對所有明確診斷非ACTH依賴性SCS的患者，建議首選腎上腺高分辨薄層增強CT掃描，多數(shù)腎上腺的良性病變富含脂質(zhì)，平掃CT值通?！?0HU。若腎上腺腫瘤直徑>4cm，腎上腺皮質(zhì)癌可能性增加。原發(fā)性大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生（PBMAH）影像學特征性表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生，增強CT多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)輕度均勻性強化。原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)?。≒PNAD）CT表現(xiàn)為腎上腺體積正?；蛏栽龃?，伴多發(fā)小結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)直徑常<5mm，可呈串珠樣結(jié)構(gòu)。腎上腺MRI和彩超的診斷敏感性不及CT，但MRI可用于對放射線敏感的個體。??2.蝶鞍MRI：現(xiàn)已報道的ACTH依賴性SCS主要由垂體病變所致，即亞臨床庫欣病。對明確診斷為ACTH依賴性SCS的患者行鞍區(qū)增強動態(tài)薄層MRI明確垂體病變部位及性質(zhì)。??3.其他檢查：雙側(cè)巖下竇采血（BIPSS）可以明確垂體ACTH不適當分泌增多和優(yōu)勢側(cè)，是確診垂體性SCS的金標準。??亞臨床庫欣綜合征的治療核心推薦：1.腎上腺瘤的SCS，指征恰當手術治療在改善代謝異常方面優(yōu)于保守治療。2.腎上腺瘤伴有SCS的患者以下情況可以考慮手術治療：（1）年齡<60歲；（2）單側(cè)腎上腺瘤，直徑≥1cm；（3）腺瘤的影像學有惡性提示；具備1，2同時需滿足下列中的任意一條：1mgDST后血皮質(zhì)醇>5.0μg/dl，伴有至少兩種合并癥（高血壓、高血糖、肥胖和骨質(zhì)疏松），至少1種合并癥藥物控制不佳。3.圍手術期需進行糖皮質(zhì)激素補充，術后激素替代采用個體化的先快后慢的逐漸減量法。腺瘤的影像學有惡性提示手術前需詳細評估患者的年齡、健康狀況、腫瘤大小等。對于不伴有腎上腺瘤或增生的SCS患者，不推薦進行腎上腺切除手術。手術治療包括外科切除、射頻消融及腎上腺動脈栓塞術，目前臨床上以手術切除為主，后兩者的療效缺乏相應的循證醫(yī)學證據(jù)。手術治療建議在腔鏡下實施，對于單側(cè)的腎上腺瘤可以直接進行切除；若雙側(cè)均有病變，可切除較大一側(cè)或先行腎上腺靜脈取血術（AVS）明確優(yōu)勢側(cè)后實施切除，但因缺乏更多證據(jù)，故無正式推薦建議。圍手術期需進行糖皮質(zhì)激素的補充，預防腎上腺危象的發(fā)生，且不能驟然停藥。由于術前持續(xù)存在腎上腺皮質(zhì)醇高分泌，患者的下丘腦-垂體功能被抑制，故術后較容易發(fā)生腎上腺危象。目前并無針對腎上腺瘤伴亞臨床庫欣綜合征的圍手術期激素使用的統(tǒng)一方案，本文部分借鑒腎上腺功能減退患者圍手術期激素使用方案，考慮術前狀況和個體化反應，盡可能避免“撤停綜合征”。??圍手術期激素補充：可從術前至術后14d，激素使用方法可參考表1，其中手術當日可在進手術室之前給予氫化可的松50~100mg，麻醉恢復給予50mg，然后每6~8h給予50mg。如無法使用氫化可的松，可以按照5mg潑尼松等于20mg氫化可的松進行劑量等效換算。?表1?腎上腺手術圍手術期激素應用劑量?穩(wěn)定減量期：應采用個體化的先快后慢的逐漸減量法。以氫化可的松為例，術后第14天開始接近生理劑量后，應放慢減量速度，根據(jù)患者反應，直至完全停用。停藥前可以采用胰島素耐量試驗（需要注意試驗禁忌）或ACTH興奮試驗協(xié)助判斷下丘腦-垂體-腎上腺軸的儲備功能是否恢復。??內(nèi)科治療包括：（1）定期監(jiān)測。（2）控制代謝異常（血壓、血糖、血脂、體重）。（3）骨代謝異常管理。（4）針對皮質(zhì)醇增多癥的藥物治療：酮康唑、左旋酮康唑、美替拉酮、Osilodrostat這些藥物主要作用于腎上腺糖皮質(zhì)激素的合成途徑，可以降低皮質(zhì)醇水平。米非司酮可抑制糖皮質(zhì)激素受體，但不能降低皮質(zhì)醇水平，只能觀察到其對患者代謝指標具有改善作用。上述藥物對于CS具有明確的療效，但在SCS中的研究很少。對于診斷為ACTH依賴性的SCS，目前干預的證據(jù)少。如經(jīng)功能及影像學診斷定位在垂體，可根據(jù)影像學和神經(jīng)外科會診決定下一步治療。內(nèi)科治療可考慮帕瑞肽、卡麥角林等藥物，但這些藥物在SCS中并無使用證據(jù)。對于不進行手術的患者，需要長期隨訪。參考資料：白求恩精神研究會內(nèi)分泌和糖尿病學分會《2022年亞臨床庫欣綜合征專家指導建議》編寫組.2022年亞臨床庫欣綜合征專家指導建議[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2023，43（01）：69-76.

哪些人群應該篩查庫欣？如何篩查？庫欣綜合征的典型體征和癥狀包括：體重增加伴向心性肥胖、滿月臉、鎖骨上區(qū)及背部脂肪墊堆積、易「自發(fā)性」瘀傷、細膩「卷煙紙皮膚」和皮膚皺褶厚度減少、傷口愈合不良、紫紋通常寬>1cm、近端肌無力、情緒和認知變化（如易怒、哭鬧、抑郁、不安）、多毛癥、雄激素過多癥（如痤瘡）、高血壓、骨量減少和骨質(zhì)疏松、葡萄糖耐量異常和糖尿病、多尿、高脂血癥、機會性和真菌性感染（如皮膚粘膜念珠菌病、花斑癬、糠疹）、月經(jīng)紊亂和生殖功能改變和腎結(jié)石。▍?篩查人群對任何患有高血壓并出現(xiàn)與庫欣綜合征臨床表現(xiàn)一致的癥狀或體征（如上所述）的患者進行篩查。▍?篩查方法1mg夜間地塞米松抑制試驗、午夜唾液皮質(zhì)醇測定和24小時尿游離皮質(zhì)醇測定。當檢測結(jié)果異常時，需行確診實驗。亞臨床庫欣綜合征亞臨床庫欣綜合征是指生化檢查證明存在下丘腦-垂體-腎上腺軸輕度異常造成的皮質(zhì)醇增多,而沒有特異的、典型的庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，包括滿月臉、中心性肥胖和皮膚紫紋等,其中最重要的是缺乏分解代謝增強特征,如中央肌無力、脂肪組織再分配、皮膚脆弱和少見的感染。SCS可以造成葡萄糖代謝障礙、血脂異常、高血壓、骨脆性增高、亞臨床動脈粥樣硬化、內(nèi)臟脂肪堆積、感染風險高、肌肉損傷、情緒障礙和高凝狀態(tài)等。▍?篩查人群1.所有腎上腺意外瘤患者。2.所有下丘腦-垂體意外瘤患者。3.與年齡、體重不相匹配的骨量減少、骨質(zhì)疏松或脆性骨折患者。4.經(jīng)標準治療后血糖、血壓控制不達標或者進行性體重增加的年輕患者。▍?篩查方法1.首選1mg過夜地塞米松抑制試驗作為SCS診斷的初篩試驗。2.1mgDST后血清皮質(zhì)醇≥5.0μg/dL診斷SCS;血清皮質(zhì)醇<1.8μg/dL排除SCS;血清皮質(zhì)醇介于1.8~5.0μg/dL之間為可能,需進一步行確診試驗。3.小劑量地塞米松抑制試驗作為確診試驗。地塞米松2mg/d，共2d，試驗后血清皮質(zhì)醇≥1.8μg/dL診斷SCS。診斷庫欣綜合征的3步驟又稱皮質(zhì)醇增多癥，由HarveyCushing教授于1912年首先報道。是由多種病因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征的綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。庫欣綜合征的病因分類步驟一：庫欣綜合征的篩查試驗美國內(nèi)分泌學會指南推薦對高度懷疑庫欣綜合征的患者，應同時進行下述至少兩項試驗作為初篩檢查：24小時尿游離皮質(zhì)醇測定（至少2次）、午夜唾液皮質(zhì)醇測定（2次）、血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測，初篩結(jié)果如正?？苫境鈳煨谰C合征。??皮質(zhì)醇分泌特點正常人皮質(zhì)醇分泌呈脈沖式，具有明顯的晝夜節(jié)律，上午8時最高正常值范圍為140~690nmol/L，午夜12點時最低，下午4時介于兩者之間，正常值范圍為80~330nmol/L。庫欣綜合征的患者，早晨皮質(zhì)醇濃度正常或輕度增高，夜間入睡后1小時升高且與早晨皮質(zhì)醇水平相當，即午夜皮質(zhì)醇低谷消失，晝夜節(jié)律紊亂。1.?午夜血清或唾液皮質(zhì)醇（1）進行午夜血清皮質(zhì)醇測定時，應盡量保證采血時，患者處于睡眠狀態(tài)，若午夜血清皮質(zhì)醇?≥50nmol/L（1.8μg/dL）；清醒狀態(tài)下的血清皮質(zhì)醇>7.5?μg/dL（207nmol/L），診斷庫欣綜合征的可能性較大。（2）唾液中皮質(zhì)醇呈游離狀態(tài)，能反映血液中具有生物活性的游離皮質(zhì)醇水平。在收集唾液前應保持安靜狀態(tài)，避免食用甘草、吸煙、刷牙、使用牙線。研究顯示：午夜唾液皮質(zhì)醇＞2ng/mL時診斷庫欣綜合征的敏感性為100%，特異性96%。2.?24小時尿游離皮質(zhì)醇測定（UFC）24小時UFC正常值為20~100μg/24h，正常上限波動范圍為220~330nmol/24h（80~120?μg/24h）。當排泄量超過304nmol/24h（110?μg/24h）即可判斷為升高。注意：飲水量≥5L/d、任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會使UFC升高而出現(xiàn)假陽性結(jié)果；在腎功能不全患者（GFR<60mL/min）可出現(xiàn)UFC明顯降低的假陰性結(jié)果，因此建議至少檢測2次24小時UFC以增加診斷的敏感性。3.血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測測定8:00、16:00和午夜0:00的血清皮質(zhì)醇水平，但午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后1~3min內(nèi)完成并避免多次穿刺的刺激，或通過靜脈內(nèi)預置保留導管采血，以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。如將睡眠狀態(tài)下0:00血清皮質(zhì)醇切點提高至>7.5?μg/dL（207nmol/L），則特異性增至87%；如將清醒狀態(tài)下0:00血清皮質(zhì)醇>7.5?μg/dL（207nmol/L）的標準用于肥胖患者時，特異性僅為83%；如將切點提高至8.3~12?μg/dL（229~331nmol/L），則敏感性為90%~92%，特異性為96%。注意：檢測血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律需要患者住院48h以上，以避免因住院應激而引起假陽性反應。??當初步檢查結(jié)果異常時，應進行1mg過夜地塞米松抑制試驗（DST）、低劑量地塞米松抑制試驗（2mg/d，48小時）來進行庫欣綜合征確診。步驟二：庫欣綜合征的確診實驗1.小劑量地塞米松抑制試驗（1）1mg過夜地塞米松抑制試驗（DST）方法：第1天晨8:00測血漿皮質(zhì)醇留為對照，于當日午夜0:00口服地塞米松1mg，第2日8:00?再次采血測血漿皮質(zhì)醇。結(jié)果判讀：服藥后8:00的血清皮質(zhì)醇水平正常切點值為1.8?μg/dL（50nmol/L），如服藥后，血皮質(zhì)醇不能被抑制到50nmol/L以下，則提示皮質(zhì)醇增多癥。（2）經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）方法：第一天8:00采血測血漿ACTH和皮質(zhì)醇留作對照，并留24小時尿測UFC；第二天口服地塞米松0.5mg，q6h，連服2日；第三天，再次留24小時尿測UFC；第四天8:00采血測血漿ACTH和皮質(zhì)醇。結(jié)果判讀：正常人服藥后血清皮質(zhì)醇<1.8?μg/dL（50nmol/L），24小時UFC<27nmol/24h。庫欣綜合征患者服藥后，24小時UFC、血漿ACTH及血清皮質(zhì)醇均無明顯下降。抑郁癥、肥胖、酗酒和糖尿病患者的HPA軸活性增強，LDDST試驗較單次測定血、唾液或尿皮質(zhì)醇對這些病例更有意義。??小劑量地塞米松抑制試驗原理在下丘腦-垂體-腎上腺軸功能正常時，小劑量的地塞米松足以抑制垂體分泌ACTH，使腎上腺皮質(zhì)醇分泌減少，以致血和尿皮質(zhì)醇、尿皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物含量均降低。庫欣綜合征患者的皮質(zhì)醇呈自主性分泌，不能被小劑量地塞米松所抑制，不能下降到正常對照值的50%以下。??如篩查試驗提示有皮質(zhì)醇增多癥，那么下一步選用篩查試驗的另一項作為確診實驗；如庫欣綜合征診斷確立，接下來則需進行病因檢查或定位診斷。步驟三：庫欣綜合征的病因診斷1.血ACTH測定血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）可用于區(qū)分ACTH依賴性和非ACTH依賴性庫欣綜合征。一日之中最具鑒別意義的時間點在23:00~凌晨1:00，此時ACTH和皮質(zhì)醇均最低。如午夜的ACTH>22pg/mL可考慮ACTH依賴性庫欣綜合征；如上午8:00~9:00的ACTH<10pg/mL（2pmoL/L）則提示為ACTH非依賴性庫欣綜合征；如上午8:00~9:00?的ACTH>20pg/mL（4pmoL/L）則提示為ACTH依賴性庫欣綜合征；如上午8:00~9:00?的?ACTH濃度在10~20pg/mL（2~4pmol/L），建議檢測促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）。注意：庫欣病、異位ACTH綜合征患者的血漿ACTH?常異常增高（>300pg/mL），腎性疾病引起的非ACTH依賴性庫欣綜合征患者則會降低甚至測不出（<5pg/mL）。02.大劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）方法：第一天8:00采血測血漿ACTH和皮質(zhì)醇留作對照，留24小時尿測UFC；第二天口服地塞米松2mg，q6h，連服2日；第三天再次留24小時尿測UFC；第四天8:00采血測血漿ACTH和皮質(zhì)醇。結(jié)果判讀：與基礎血清皮質(zhì)醇、24小時UFC、血漿ACTH及皮質(zhì)醇相比，服藥后48小時的血、尿皮質(zhì)醇抑制率>50%?則提示為庫欣病患者，<50%提示為異位ACTH綜合征、腎上腺腫瘤或皮質(zhì)癌。??LDDST原理庫欣病患者，糖皮質(zhì)激素對ACTH的負反饋依然存在，只是其功能設定點高于皮質(zhì)醇正常反饋設定點，因此不能被低劑量地塞米松抑制，但能被大劑量地塞米松抑制。異位ACTH綜合征和腎上腺腫瘤患者的皮質(zhì)醇分泌呈自主性，伴下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙，故大劑量地塞米松不能抑制其ACTH分泌。3.促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗方法：靜脈注射合成的羊或人CRH1?μg/kg或100?μg，于用藥前（0min）和用藥后15、30、45、60、120min分別取血測定ACTH和皮質(zhì)醇水平。結(jié)果判讀：在CRH刺激下，與基線相比——正常人ACTH和皮質(zhì)醇可升高15%~20%；庫欣病患者ACTH在15~30min升高35%~50%，皮質(zhì)醇在15~45min升高14%~20%；異位ACTH綜合征患者大多對CRH無反應；亦有少數(shù)異位ACTH綜合征（如支氣管類癌）患者對CRH有反應，故該項試驗需聯(lián)合其他檢查來進行綜合判斷。4.鞍區(qū)磁共振顯像（MRI）指南推薦對所有ACTH依賴性庫欣綜合征患者進行垂體增強MRI或垂體動態(tài)增強MRI。對臨床表現(xiàn)典型及各項功能試驗均支持庫欣病診斷的患者，如檢出垂體病灶（>6mm）則可確診，不需再做進一步檢查。注意：在正常人群中，MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%。5.腎上腺影像學對診斷?ACTH非依賴性庫欣綜合征患者有重要的意義，包括B超、CT、MRI。指南推薦首選雙側(cè)腎上腺CT薄層增強掃描。腎上腺B超：對于>1.5cm的腎上腺腺瘤，體積較大的皮質(zhì)癌，B超比較容易檢出，可做初篩檢查。腎上腺CT薄層掃描或MRI可發(fā)現(xiàn)絕大部分腎上腺腫瘤：單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮質(zhì)醇，反饋抑制垂體分泌ACTH，故CT或MRI顯示該腫瘤以外同側(cè)腎上腺及對側(cè)腎上腺細小、甚至萎縮；ACTH依賴性庫欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大，有單個或多個大小不等的結(jié)節(jié)；或雙側(cè)腎上腺彌漫性增大、單側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病患者腎上腺大小形態(tài)正常，典型病例的CT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。6.巖下靜脈竇采血（BIPSS）BIPSS是創(chuàng)傷性介入檢查，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行。結(jié)果判讀：庫欣病患者垂體附近的ACTH濃度較周圍靜脈高，巖下竇與外周靜脈ACTH的濃度比值有明顯的梯度。當ACTH比值在基線狀態(tài)≥2以及在CRH刺激后≥3則提示庫欣病，反之則為異位ACTH綜合征（通常<1.4）。來源內(nèi)分泌時間