肱骨骨折

無創(chuàng)治療兒童肱骨髁上骨折：8歲孩子不慎摔傷致肘部腫脹疼痛，外院拍片未見明顯骨折，休息一周后腫脹疼痛仍未消退。在我院重新拍肘關節(jié)標準正側位片，標準側位片發(fā)現肱骨髁上骨折且明顯移位，肱骨遠端前傾角嚴重丟失，如不復位，骨折將畸形愈合，導致肘關節(jié)過伸畸形和屈曲活動受限。在我院予以無創(chuàng)手法復位，恢復肱骨遠端正常前傾角，管型石膏固定4周。

肱骨干骨折:骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。在三角肌止點以上、胸大肌止點以下的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內、向前移位，遠折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。當骨折線位于三角肌止點以下時，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位;遠折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。

嚴重粉碎肱骨近段骨折，女性，71歲，嚴重骨質疏松患者可以做俯臥撐。患者功能狀態(tài)

上肢系列肱骨骨折內固定肱骨骨折因部位的不同可選用的內固定材料也是不同的除圖外根據情況可選用髓內釘或肱骨頭人工置換肘關節(jié)骨折內固定????肘關節(jié)常見的骨折為尺骨鷹嘴的骨折可選用多種內固定足踝系列踝關節(jié)內固定踝關節(jié)內固定可選用的器械有鋼板、空心釘等

兒童肱骨髁上骨折如何治療兒童肱骨髁上骨折是兒童骨科醫(yī)生多年爭論的主題。過去該骨折的治療結果往往會并發(fā)諸如骨折畸形愈合等并發(fā)癥，導致肘關節(jié)局部變形和關節(jié)功能丟失。但隨著現代治療技術的發(fā)展，該骨折的治療結果已經得到了改善，并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇減少。一、流行病學特征在兒童，肱骨髁上骨折是最常見的肘關節(jié)骨折。兒童肘關節(jié)骨折的流行病學調查發(fā)現肱骨髁上骨折占了58%，常見于5-6歲的兒童，文獻報道男孩多見，在所有的研究中都發(fā)現左手或非優(yōu)勢手更容易發(fā)生骨折。二、解剖學特點兒童肘關節(jié)結構是四肢結構中最為復雜的，兒童肱骨遠端有外髁、內髁、內上髁、外上髁的二次骨化中心結構，在部分低年齡兒童中有些二次固化中心尚未出現。肘關節(jié)處有很復雜的韌帶結構和血管神經。橈神經走形于肱骨遠端前外側，正中神經和肱動脈走形于前內側，尺神經走形于內側。當肱骨髁上骨折移位時，容易在肘部損傷橈神經，正中神經和尺神經以及肱動脈。這些重要結構的損傷可能造成嚴重后遺癥。三、受傷機制大多數兒童摔倒時肘關節(jié)處于過伸狀態(tài)，向上受力導致前方肌肉緊張，鷹嘴嵌于鷹嘴窩內，彎曲力量使肱骨遠端在髁上最薄弱區(qū)發(fā)生骨折，完全骨折時，骨折近端向前向遠端移位，有可能損傷鄰近軟組織，比如肱肌、肱動脈、正中神經。四、分型Wilkins總結31組4520例骨折發(fā)現：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%，橈神經、正中神經和尺神經受累之頻度依次遞減。Gartland提出一種有用的伸直型髁上骨折分類方法：I型：無移位；II型：有移位但后側骨皮質完好；III型：有移位且斷端骨皮質無接觸。改良的Gartland分型引入了一個新的各向不穩(wěn)定型，該型往往術中才能診斷發(fā)現。除此之外，I型中有一種叫做隱匿性肱骨髁上骨折，影像上可僅表現為肘后脂肪墊影。五、治療I型肱骨髁上骨折一般首選原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首選閉合復位經皮穿針固定術，基本上能夠接近百分百實現微創(chuàng)手術治療；屈曲型肱骨髁上骨折的閉合復位成功率較低，但我們也基本大多數能夠微創(chuàng)手術治療。II型肱骨髁上骨折的閉合復位難度較低，III型和屈曲型閉合復位難度系數較大，需要有經驗的兒童骨科醫(yī)師。有條件的情況下可以不采用連續(xù)性透視技術，可以依靠經驗復位和置針，也可以參考超聲影像。牽引治療方法一般不常規(guī)使用。治療的最優(yōu)目標是解剖復位，但如果達到了功能復位也可以恢復良好。復位標準如下：在肘關節(jié)正位X線片上，Baumann角（鮑曼角）平均72°、在64-81°之間；在肘關節(jié)側位X線片上，肱骨前邊緣延長線應通過肱骨小頭中1/3。六、并發(fā)癥的處理1、血管損傷：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有無脈的情況。當肘關節(jié)屈曲超過120°，橈動脈搏動一般會觸摸不到。2、骨筋膜室綜合癥：骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等報道在肱骨髁上骨折同時有同側橈骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為9%。急性骨筋膜室綜合癥，密閉的筋膜室壓力增高引起肌肉缺血猥瑣，肌肉缺血如未經治療，則肌肉睡著，進一步增加壓力，血流減少，導致肌肉壞死、纖維化，并且壞死范圍進一步增加。骨筋膜室綜合癥有經典的5“P”癥狀---疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神經損傷：神經損傷在肱骨髁上骨折中經常有報道，大約會有49%的患者有神經損傷。對于閉合骨折的神經損傷來說，不一定需要開放復位、神經探查。不管哪根神經損傷，神經都可能會在2~3個月恢復，有的會到6個月。通過觀察可以了解恢復的進程。4、肘關節(jié)僵直：較少見。主要見于后方入路的開放復位手術治療后。骨折復位不良帶來的遠端骨折向后方成角會持續(xù)存在，很難通過自身生長糾正。5、針道感染：針道感染發(fā)生率約為0~21%。針道感染一般通過克氏針去除和使用抗生素就可以解決。6、骨化性肌炎：是很少發(fā)生的并發(fā)癥，往往發(fā)生在開放性復位后，過度的術后操作和功能鍛煉理療等也是相關因素。7、骨折不愈合和骨壞死：相對少見。8、復位丟失：約2.9%的患者術后固定松動。9、肘內翻畸形：是兒童肱骨髁上骨折治療不及時不恰當最容易出現的并發(fā)癥，可以采取二期矯形手術治療。七：典型案例嚴重錯位的GartlandIII型肱骨髁上骨折閉合復位經皮穿針固定術，微創(chuàng)手術，無刀疤，恢復快。我院基本實現全部微創(chuàng)手術治療，并發(fā)展出了獨特的復位和穿針。我院治療效果優(yōu)秀，鮮有并發(fā)癥出現。同時還成功救治了開放性肱骨髁上骨折合并肱動脈血管斷裂的患兒，成功挽救肢體，肢體功能完全恢復。八、參考文獻1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折，JamesH.Beaty等著，黃耀添譯，第7版。2、坎貝爾骨科手術學，S.TerryCanale等著，王巖等譯，第11版。

兒童肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中最為常見的，也是小兒骨科醫(yī)生遇到最多的骨折，處理方法五花八門，可以說是各顯神通。包括經典的經皮閉合復位穿針固定加石膏外固定，切開復位穿針固定加石膏外固定，閉合或者切開復位外固定架固定，閉合復位或者切開復位TEN內固定，以及國內獨特的中醫(yī)手法正骨小夾板固定和石膏固定。那具體到一個患兒最佳的治療應該是那種？要想選擇合適的，就要先做評估，不僅僅是骨折類型，還有軟組織條件，神經血管損傷情況，都要考慮進來。最常見的就是單純的伸直型肱骨髁上骨折，約占所有患兒的95%以上，針對這類骨折可以依據Gartland分型選擇最佳治療方法，簡單點說就是，有移位或者成角的首推閉合復位經皮穿針固定術，這種方法最微創(chuàng)，也不需要再次手術取出內固定，優(yōu)勢明顯，缺點就是手術操作難度大，對術者的技術有較高的要求，技術越高，成功率越高。閉合復位不成功就只有切開復位，一般來說，專業(yè)的資深小兒骨科醫(yī)生基本上都能成功閉合復位微創(chuàng)手術。更有經驗的甚至可以快速復位穿針，減少輻射和創(chuàng)傷，當然這些都是經驗的積累。這一類骨折我們專業(yè)小兒骨科醫(yī)生基本上都是閉合復位微創(chuàng)手術，幾乎已經不需要切開復位了。無移位的骨折也就是1型的可以保守治療，保守治療不是不治療，也是需要嚴格定期復查x線的，否則部分1型保守過程中變成2型等等的是需要早發(fā)現早治療，這樣才能最微創(chuàng)。其次比較少見的是屈曲型髁上骨折，不到5%，這一類骨折僅有極少部分經驗超級豐富的小兒骨科醫(yī)生能夠做到閉合復位經皮穿針固定，手術難度顯著升級。而我們有自己的一套獨特閉合復位手法，可以極大的提高成功率，減少輻射時間，結合我自己的經驗，基本上都可以閉合復位微創(chuàng)手術。最后是一些合并開放性外傷的，更為少見，不到1%，包括開放性外傷，血管斷裂，神經損傷的，那我們最近就成功急診手術接通了血管，接好了肱骨骨折和橈骨骨折，保住了患兒缺血的肢體，成功挽救了一只胳膊，而且還只是做了一次手術，一次成功，骨折愈合很好，非常贊的手術，幸之所甚！那么前面說的各種固定裝置其實各有優(yōu)缺點。為什么我會首選克氏針這樣的固定方法呢？因為相比較而言，TEN需要近段有個切口，增加了創(chuàng)傷，而且還需要二次手術取，此外穩(wěn)定性稍顯不足，不首選。外固定架的優(yōu)點是降低了術者的難度，方便復位，但是需要反復持續(xù)接受輻射，需要較粗的釘眼，需要二次手術取出。單純的石膏或者小夾板最大的缺點是不夠穩(wěn)定，即便通過冒著發(fā)生骨筋膜室綜合癥的風險極度屈曲肘關節(jié)來增加穩(wěn)定性，也收效甚微。而閉合復位經皮穿針固定則是吸取了傳統(tǒng)的中醫(yī)手法正骨技巧之精華，聯合了經皮穿針固定之穩(wěn)定特長，用小小的針眼解決問題，又可以避免單純石膏固定不穩(wěn)定帶來的問題，同時還不需要二次手術取出內固定，直接門診換藥拔出即可回家鍛煉，是一種毫無疑問的最佳方案，缺點就是基本上需要有經驗的小兒骨科醫(yī)生診治。另外治療要及時，時間太長的骨折閉合復位成功率會顯著下降，早期及時尋求小兒骨科醫(yī)生幫助非常重要。我非常有幸參加了首屆全國“金匠杯”兒童肱骨髁上骨折微創(chuàng)手術比賽，并榮獲全國二等獎，我所采用的方案正是非連續(xù)術中透視下的閉合復位經皮穿針固定術，我們在追求微創(chuàng)手術治療兒童骨折方面持續(xù)發(fā)力，發(fā)展了我們自己獨特的閉合復位技巧，積累了非常豐富的兒童骨折微創(chuàng)手術經驗，只為減輕骨折患兒的傷痛！我們的口號是：專業(yè)，認真，用心做好兒童骨折微創(chuàng)手術！

名詞解釋：?“肱股之臣”其意喻輔佐君王的得力之臣。后以“股肱”比喻左右輔弼得力的人。出自《左傳·僖公九年》：“臣竭其股肱之力，加之以忠貞。其濟，君之靈也，則以死濟之。”肱骨意喻為人體之“肱股之臣”。一、解剖：1、骨解剖?肱骨頭的外側和前方有隆起的大結節(jié)greatertubercle和小結節(jié)lessertubercle，大、小結節(jié)向下分別延伸為大結節(jié)嵴和小結節(jié)嵴，兩結節(jié)問的縱溝稱結節(jié)間溝。頭周國的環(huán)狀淺溝,稱解剖頸anatomicalneck。上端與體交界處稍細，稱外科頸surgicalneck，是肱骨頭骨松質和肱骨干骨皮質交界的部位,較易發(fā)生骨折。2、肩袖解剖?岡上肌，岡下肌，小圓肌止于大結節(jié)，肩胛下肌止于小結節(jié)，這四個肌肉的肌腱包繞肩關節(jié)形成肩袖。大圓肌肌腱止于小結節(jié)嵴，位置在小結節(jié)下方，并不包繞肩關節(jié)。3、血供解剖主要是旋肱前動脈→肱骨頭血運。4、肱骨距-外科頸內側2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基礎上，認為肱骨距應該區(qū)別肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干，作為一個獨立第五部分的分型系統(tǒng)。二、分型1、Neer分型分型依據4個解剖部位：肱頭、大小結節(jié)、肱干近端。一分骨折無錯位；二分骨折頭干分離；三分骨折大結節(jié)分離加頭干分離；四分骨折是大小結節(jié)骨折加頭干骨折移位，四分骨折骨壞死率100%,建議人工關節(jié)置換。2、損傷機制及分型3、Kocher按解剖部位分：解剖頸、、結節(jié)部、外科頸。4、AO分型Neer分類基礎上改良，分ABC及其亞型。三、臨床表現1、腫脹，疼痛，活動受限，或神經血管損傷癥狀；2、X片：前后位，肩胛＂Y＂位即穿胸位（跨胸肩胛骨側位），腋側位（腋窩盂肱側位）；3、CT檢查；4、MR檢查；5、血管、神經損傷檢查?血管：造影、CTA、彩超；?神經：電生理檢查、彩超；四、保守治療根據骨折類型、年齡與病人要求首選保守治療，三角巾、石膏、肩關節(jié)外展架固定治療。五、閉合復位固定手術技巧根據骨折分型采用閉合復位固定或切開復位固定的方式。1、內翻壓縮型二部分骨折閉合復位固定?1）病理改變?肱骨干在內側嵌插進入肱骨頭，而外側的骨膜完整，不會出現骨折分離。兩個骨折塊通常向前互相成角，完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的穩(wěn)定性。?2）復位固定技巧?肱骨干維持在輕度外展位軸向牽引，同時用大拇指在骨折部位成角處自前向后按壓，以糾正骨折端向前成角。在復位過程中，必須確保兩骨折端的內側皮質盡可能的精確對位。?如果應用這種手法復位的方式不能將嵌插松解，則需要在骨折端下方5cm處縱形切一小口，置入一把骨膜起子，起子從肱骨干前方放入，緊貼皮質滑行，到達內側肱骨骨皮質骨折端，維持上肢輕度外展并牽引，用起子將肱骨頭翹起。?一旦完成以上步驟，在維持復位狀態(tài)下，助手沿著預先已設定好的線路打入2.0mm克氏針2-3枚，即從骨折端以遠打入直到針尖位于肱骨頭的軟骨下骨。2、內翻分離型二部分骨折1）病理改變?表現為肱骨頭和干的完全分離，預示著“骨膜橋”的損毀，因此成為極其不穩(wěn)定的骨折。由于岡上肌的牽拉肱骨頭發(fā)生旋轉呈內翻位，而骨折遠端的肱骨干受胸大肌的牽拉向前內移位。2）閉合復位固定技巧?術者一只手對肱骨干進行持續(xù)的牽引，另一只手位于骨折端下方，緊扣肱骨干，施加向外側和背側的力（外牽后推），抵消胸大肌的牽拉力量，直到兩骨折塊在正確的軸線上相接觸。接下來，在肩峰下區(qū)域上方的前內1/3處做一小切口，用大布巾鉗尖部在肩胛上肌腱附著點處固定大結節(jié)。然后向下向后向內牽引，抵消來自肩胛上肌腱的牽拉力量，使得肱骨頭從內翻位旋轉回到中立位。一旦完成，將事先準備好的兩枚2.0mm克氏針打入，針尖到達肱骨頭軟骨下骨。六、切開復位固定治療原則、手術適應癥、體位與切口。?1、治療原則：理想復位，保留血運，穩(wěn)定固定，早期鍛煉。?2、沙灘椅位體位要求：1】上半身后傾15-30°，屈髖45-60°，屈膝30°。2】頭頸部穩(wěn)定固定，防止氣管插管脫落。3】腰部加保護墊防止懸空。4】暴露患肩，確保操作和肩關節(jié)活動無阻擋。5】或平仰臥位，肩胛骨下方墊高，手術床頭部抬高，躺椅位置。3、手術治療適應證?1】、內翻分離型三部分骨折大結節(jié)嚴重脫位（根據Neer分型中的三部分骨折），會出現由于岡上肌的牽拉而導致肱骨頭內翻。而此時，由于大結節(jié)的分離，其牽拉作用明顯不如前面描述的兩部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牽拉，導致肱骨頭向內旋轉。大結節(jié)移位越嚴重，這種現象越明顯。因為所有的肱骨頭與肱骨干之間以及大結節(jié)與肱骨干之間的骨膜都破壞了，所以這是一種極不穩(wěn)定的骨折。需要手術治療。?2】外翻壓縮型三或四部分骨折肱骨頭骨塊外側與干骺端嵌插，矢狀面上沒有嚴重成角。僅有大結節(jié)或大小結節(jié)的骨折，它們經常被壓縮的肱骨頭分別向后方和前方推擠。由于肱骨頭和干之間距離常接近、大小結節(jié)移位較輕，肱骨頭與干以及大小結節(jié)與肱骨干之間的骨膜通常是完整的。如果在冠狀面上肱骨頭相對于肱骨干無移位，可以推測內側骨膜也會保持完整。這種骨膜橋對肱骨頭的血供很重要，此外，它也作為機械鏈幫助復位。需要手術治療。?4、手術切口1）肩前外側劈三角肌入路?1】是通過三角肌前束和中間束肌肉間隙進入。2】切口標識為自肩鎖關節(jié)和喙突的中點向下向外延伸至三角肌附著部，從三角肌的前、中1/3肌肉之間進入，注意保護腋神經！腋神經橫跨肱骨干，需要小心分離保護，不能過度牽拉，腋神經一般位于肩峰下緣遠端6.5cm。3】注意切口要偏上，一定要顯露岡上肌腱，顯露肩峰下間隙與肱骨頭。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。2）傳統(tǒng)為三角肌和胸大肌肌間隙入路?胸三角肌入路是肩部的標準入路，在治療肱骨近端骨折時，具有很多優(yōu)勢，顯露范圍大，不會破壞血供也沒有破壞三角肌起點或止點,并且不會對腋神經構成威脅，而使用劈三角肌入路時常常需要注意防止腋神經損傷。七、手術技巧?1、顯露在二頭肌長頭肌腱外側1cm縱行切開骨膜關節(jié)囊（復位二分骨折不需切開關節(jié)囊），顯露肱骨干大小結節(jié)肱骨頭，注意既要減小剝離范圍，又要顯露充分。?切開鎖胸筋膜，將牽開器放入肩峰下間隙，顯露骨折及肱骨頭。2、復位?1）手指從肱骨頭外側伸入，觸摸并復位肱骨頭內側，同時肱骨干施加輕度的軸向牽引，解除肱骨頭與干骺端的嵌插，同時輔以在骨折線置入一把骨膜起子，在肱骨頭下方自外側插入肱骨頭，然后在外側翹起肱骨頭，直至肱骨頭輪廓恢復。2）肱骨頭骨折塊復位后，可通過縫合線牽拉結節(jié)骨折塊，通過手法將其復位固定3、雙套固定技術（團隊推薦技術）?1】一旦肱骨頭與肱骨干相互之間達到滿意的位置，打人兩枚2mm克氏針，針尖到達肱骨頭軟骨下骨，復位質量也可通過在上肢外展80°時透視軸位片來檢査，達到初始穩(wěn)定。?2】骨折部位下方3～4cm，在肱二頭肌腱溝兩側鉆孔穿鋼絲，3.2cm鉆頭橫形鉆孔，穿過2條鋼絲，分別經岡上肌腱下方及大小結節(jié)，以2個”8“字形固定。（或胸骨鋼絲固定）第一個8穿岡上肌腱下，固定大結節(jié)；第二個8穿肩胛下肌腱下，固定小結節(jié)，再經肱骨頭，再穿岡上肌腱下，固定大結節(jié)；分別經肱骨干近端橫行孔穿過，8字打結固定3】修復肩袖分別在岡上肌腱、岡下肌腱、和肩胛下肌止點處置入0號微喬線，同時把這些縫線都穿過鋼板的縫線孔備用。好處是這些縫線既是復位骨折的把手，也是術閉縫合肩袖，加強骨折穩(wěn)定的重要保障。注意間斷縫合岡上肌前緣和肩胛下肌上緣之間的旋轉間隙，縫合閉合肩袖。4】解剖鎖釘板固定?肱骨近端鎖定鋼板放置在結節(jié)間溝偏大結節(jié)一側（結節(jié)間溝外側），在置板前可先將8字縫合鋼絲預置，再固定鋼板。鋼板理想的位置是大結節(jié)上緣下5mm，并位于結節(jié)間溝外側2-4mm。?解剖鎖定板加鋼絲張立帶雙套固定達到解剖復位，堅強固定，早期功能鍛煉的目的。5】注意肱骨距內側支撐復位肱骨距，如果內側皮質支撐結構破壞廣泛，可采用髓腔內結構性植骨以重建內側支撐。如內側皮質結構尚完整，但出現了內側的陰性支撐，則需要使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內側皮質以行支撐。6】由于胸大肌的牽拉，肱骨干通常都向內移位。八、術后康復1、術后第2天即開始肩關節(jié)“鐘擺樣運動”，開始肩關節(jié)旋轉鍛煉，鐘擺、旋前與旋后動作每天3回，每回各30次；2、術后1周即開始肩關節(jié)上舉、外展、后伸及前屈鍛煉。術后1周開始摸口、摸鼻與摸頭頂訓練；術后4周開始摸耳朵，摸枕部訓練，30次/回，3回/天；3、術后6周開始負重鍛煉；術后3個月恢復原工作?？祻蜁r間提前，康復方法規(guī)范是取得良好功能恢復的關鍵措施之一。九、并發(fā)癥1、腋神經與臂從神經損傷。2、骨缺血壞死，三分骨折15?20%，四分骨折50?75%。Wijgman認為即使肱骨頭骨缺血壞死，并不一定導致功能很差。3、肩關節(jié)功能受限。十、手術注意事項1、腋動脈分別向肱骨的前后方發(fā)出旋肱前、后動脈，肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側升支（即弓狀動脈）。注意旋肱前動脈經結節(jié)間溝進入肱骨頭，不要過多的剝離！切勿為了充分顯露骨折端，在肱骨頸內側插入骨膜剝離器、復位鉗或Hohmann拉鉤，損傷供應肱骨頭的血管分支。2、注意肱骨距的修復與重建，肱骨頭骨折塊復位不佳存在內翻移位或肱骨距骨缺損，肱骨沒有很好地重建內側的支撐，導致繼發(fā)性的復位丟失或內固定斷裂?？梢圆捎盟枨粌冉Y構性植骨以重建內側支撐。如果內側皮質結構尚完整，可以使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內側皮質以行支撐。3、由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時導致肩峰下撞擊，理想的位置：距離肱骨大結節(jié)上緣5-8mm（大結節(jié)上緣下5mm）并位于結節(jié)間溝外側2-4mm。4、鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。5、鋼板太偏前側，累及旋肱前動脈的升支，激惹肱二頭肌長頭腱。6、結節(jié)骨折塊復位不佳，被肱骨頭螺釘或強韌的縫線固定在不恰當的位置。這可能導致繼發(fā)性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時尤其如此。7、最初選擇的鎖定螺釘太長，或由于骨折塊下沉導致穿出。穿透關節(jié)面后由于疼痛而運動受限，并損傷關節(jié)盂的關節(jié)面。此時必須更換穿出的螺釘。8、鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠的把持力，骨折塊繼發(fā)移位的風險較大。必須將螺釘更換，或者調整術后的康復計劃。十一、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分1、疼痛（最高分15分）無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴重痛0分；2、ADL（最高分20分）1）日常生活活動的水平：全日工作4分；正常的娛樂和體育活動3分；不影響睡眠2分；2）手的位置：上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分；3）ROM：前屈、后伸、外展、內收活動分別按下列標準評分（每種活動最高分10分，4項最高40分）：前屈：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外展：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外旋：（最高分10分）手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；內旋：（最高分10分）手背可達大腿外側0分；手背可達臀部2分；手背可達腰骶部4分；手背可達腰部（L3水平）6分；手背可達T12椎體水平8分；手背可達肩胛下角水平（T7水平）10分；3、肌力：MMT0級0分；Ⅰ級5分；Ⅱ級10分；Ⅲ級15分；Ⅳ級20分；Ⅴ級25分。十二、典型病例xxx男65歲右肱骨近端四部分骨折一周肩前外側劈三角肌入路，三角肌前束和中間束肌肉間隙進入，雙套固定技術堅強固定。術中C-臂檢測術中大幅度肩關節(jié)屈伸與外展內收活動，提示骨折堅強固定。手術后X片小結1.合理熟悉的手術體位2.良好的術野暴露3.正確的術中透視及評定4.各種輔助復位、臨時固定技術5.鋼板合理位置、螺釘的合理長度6.內側距的有效支撐7.合理有效的功能鍛煉山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.12.17于太原聯系方式山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網”預約掛號預約加號：“好大夫網”預約加號病房地點：山大二院住院部3號樓7層病房電話：0351-3365107文章部分內容來源于網絡，如有侵權請聯系作者刪除。