橈神經(jīng)損傷

?陳舊橈神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的垂腕垂指垂拇畸形是嚴(yán)重的肢體功能喪失，可以肌腱移位術(shù)功能重建，療效確切，效果滿意。一、功能重建方法：?Boyes1960旋前圓肌—橈側(cè)腕短伸肌，恢復(fù)伸腕功能；尺側(cè)腕屈肌—指總伸示指固有伸肌，恢復(fù)伸指功能；掌長(zhǎng)肌—拇長(zhǎng)伸肌，恢復(fù)拇伸直外展功能；?Boyes?旋前圓肌—橈側(cè)腕短伸肌，恢復(fù)伸腕功能；中指淺屈肌腱—骨間膜開窗—指總伸肌腱，恢復(fù)伸指功能；環(huán)指淺屈肌腱—骨間膜開窗—拇長(zhǎng)伸肌腱，恢復(fù)伸拇功能；橈側(cè)腕屈肌腱—拇短伸肌腱和拇長(zhǎng)展肌腱，恢復(fù)拇外展功能；?Starr、Brand和Tsuge旋前圓肌—橈側(cè)腕短伸，恢復(fù)伸腕功能；掌長(zhǎng)肌—拇長(zhǎng)伸肌，恢復(fù)伸拇功能；橈側(cè)腕屈肌—指總伸肌，恢復(fù)伸指功能；二、手術(shù)適應(yīng)證：?橈神經(jīng)損傷修復(fù)6個(gè)月～1年以上沒(méi)有恢復(fù)跡象者；?前臂伸肌損傷不能修復(fù)者；?移位的動(dòng)力肌肌力良好，4級(jí)以上；?移位通道皮膚與軟組織條件良好即達(dá)到組織平衡狀態(tài)（tissueequilibrium）；三、遵循王澍寰、顧玉東、Mayer、Steindler和Bunnell等大師創(chuàng)立的原則：?矯正關(guān)節(jié)攣縮。?選擇肌力合適的供肌。?選擇收縮滑程合適的供肌—腱。?移位肌腱行程走直線。?一條肌腱只重建一種功能（例如，一條肌腱移位于多條肌腱，后者的功能及收縮滑程應(yīng)相同）。?盡可能選用協(xié)同?。ɡ?，腕屈肌腱移位于指伸肌腱，腕伸肌腱移位到指屈肌腱）。?切取供肌—腱不影響肢體功能。?術(shù)前軟組織處于平衡狀態(tài)。四、伸腕功能重建：?前臂中段橈背側(cè)，肱橈肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌之間6cm縱行切口，顯露旋前圓肌，它由正中神經(jīng)支配，肌力及收縮滑程都合適。?分離肱橈肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌，顯露橈骨中1/3處旋前圓肌止點(diǎn)，將旋前圓肌在橈骨附麗處連同其遠(yuǎn)側(cè)的1.5x1.5cm骨膜一并切下，邊對(duì)邊縫合成腱狀。?腕背伸30°～40°將旋前圓肌與橈側(cè)腕短伸肌腱編織縫合，旋前圓肌近端處于最大張力狀態(tài)下插入橈側(cè)腕短伸肌腱縫合。五、伸指伸拇功能重建?前臂遠(yuǎn)端尺掌側(cè)倒L形第一切口，橫臂0.5cm，縱臂2cm；沿尺側(cè)腕屈肌近端腱腹交界處作第二切口2cm。?第一切口妥善保護(hù)正中神經(jīng)切斷掌長(zhǎng)肌腱，妥善保護(hù)尺神經(jīng)切斷尺側(cè)腕屈肌腱，將其近側(cè)端經(jīng)隧道從第二切口牽出。?前臂背側(cè)遠(yuǎn)端正中作5cm縱行第三切口，于伸肌支持帶的近端顯露指總伸肌腱、示指小指固有伸肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱。?第二、三切口間作尺側(cè)皮下隧道，將尺側(cè)腕屈肌近端經(jīng)尺側(cè)隧道牽出至第三切口，與指伸總肌腱、示指固有伸肌腱逐一編織縫合。再將編織縫合后的尺側(cè)腕屈肌腱殘端水平剖開，切除上面一半，將下面一半肌腱反折，與尺側(cè)腕屈肌腱近端處自身縫合。不主張切斷受腱，仍保留其與肌腹的連續(xù)性與血供。?第二、三切口間作橈側(cè)皮下隧道，將掌長(zhǎng)肌腱近端經(jīng)橈側(cè)隧道牽出至第三切口。第三切口游離位于Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)的拇長(zhǎng)伸肌腱，將其由腕第三纖維鞘管移位至第一纖維鞘管，向近側(cè)牽拉拇指可背伸和橈側(cè)外展。于腕第一纖維鞘管處（鼻煙窩處）將移位的掌長(zhǎng)肌腱與改道的拇長(zhǎng)伸肌腱編織縫合。六、移位肌腱縫合時(shí)張力調(diào)整?重建伸腕伸指伸拇的肌腱張力應(yīng)稍高于受腱原有的休息位張力，方可以充分地伸腕、伸指和伸拇。但是切勿高到腕輕度背伸時(shí)手指屈曲活動(dòng)受限！正常張力為腕輕度背伸時(shí)手指能夠充分屈曲，腕伸0°位時(shí)手掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)充分伸直。?伸腕功能重建張力調(diào)整腕背伸40度縫合，將旋前圓肌近端牽拉處于最大張力狀態(tài)下，與橈側(cè)腕短伸肌腱編織縫合，縫合后腕背伸15～20度位而不下垂是為理想張力。?伸指功能重建張力調(diào)整1）關(guān)節(jié)充分背伸，然后選供腱于休息位（松弛位）和受到最大牽拉時(shí)長(zhǎng)度變化之中值為與受腱的縫合點(diǎn)。2）保持手指完全屈曲和腕關(guān)節(jié)伸展位，牽拉2～4指伸腱與示指固有伸腱在張力平衡狀態(tài)下，于預(yù)計(jì)與供腱縫合處的遠(yuǎn)側(cè)將其并列縫合起來(lái)。3）腕背伸15°，手掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)0°伸直位下，在腕背伸肌支持帶近側(cè)2～3cm處，將供腱呈45°角依次穿經(jīng)5條受腱編織縫合?？p合后測(cè)試，腕充分背伸時(shí)手指能充分被動(dòng)掌屈，腕背伸15°時(shí)，手指能充分伸直而且幅度相等，是為張力合適。?伸拇功能重建張力調(diào)整1）向近側(cè)牽拉移位至第一纖維鞘管的拇長(zhǎng)伸肌腱，可以使拇指背伸和橈側(cè)外展，以確保其沒(méi)有內(nèi)收拇指的作用。2）腕背伸15°全力向近側(cè)牽拉拇長(zhǎng)伸肌腱，將供腱與拇長(zhǎng)伸肌腱編織縫合。供腱張力調(diào)整為休息位和最大牽拉時(shí)長(zhǎng)度變化之中值點(diǎn)為縫合點(diǎn)。3）縫合后測(cè)試張力，腕關(guān)節(jié)背伸位拇指可以充分屈曲至手掌，當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈時(shí)拇指完全伸直，但是不能過(guò)度背伸。七、縫合技巧與解剖小貼士?一對(duì)一肌腱編織?一對(duì)多條肌腱編織?解剖小貼士腕背纖維間隔（鞘管）六個(gè)：1拇長(zhǎng)展及拇短伸；2橈伸腕長(zhǎng)短；3拇長(zhǎng)伸；4伸指總及示指固有伸；5小指固有伸；6尺側(cè)腕伸。八、手術(shù)后處理?長(zhǎng)臂管型石膏固定4周，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，腕關(guān)節(jié)背伸45°，掌指指間關(guān)節(jié)伸直0°位，拇指充分背伸和橈側(cè)外展。?手術(shù)后4周去除石膏更換支具，腕背伸45°，掌指關(guān)節(jié)掌屈30°，指間關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。?手術(shù)后6周開始主動(dòng)功能鍛煉，伸腕—屈指與屈腕—伸指各為一組協(xié)同運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合起來(lái)鍛煉。?配合理療功能電刺激儀、蠟療、冰敷等方法進(jìn)行功能鍛煉則效果更為顯著。九、并發(fā)癥?掌長(zhǎng)肌腱闕如（20%），環(huán)指淺屈肌腱—前臂遠(yuǎn)端橈側(cè)皮下隧道—拇長(zhǎng)伸肌腱縫合。?供—受腱縫合處粘連影響功能及效果，強(qiáng)化物理治療6月后功能無(wú)改善，需要肌腱松解手術(shù)。十、手術(shù)后功能標(biāo)準(zhǔn)小結(jié)?手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式選擇、微創(chuàng)技術(shù)與肌腱移位的原則是手術(shù)成功的基本要求！?移位肌腱縫合的張力調(diào)整是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵技術(shù)！?手術(shù)后處理與康復(fù)治療是獲得滿意手部功能的重要環(huán)節(jié)！山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)討論資料??2024.3.31于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點(diǎn)：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。