肘關(guān)節(jié)脫位

1、屈肘：站立位，將手臂放在一側(cè)。慢慢向上彎曲手臂，直到您的手接觸肩膀?yàn)橹?。保持此位?5-30秒，重復(fù)10次。2、旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)：以正確的角度彎曲肘部，然后用手掌向上伸出手。慢慢旋轉(zhuǎn)手腕，以使手掌面對(duì)面。保持五秒鐘，然后釋放并重置30次。3、被動(dòng)屈肘：將肘部支撐在毛巾上，然后用另一只手將手臂輕輕彎曲朝同一肩膀。確保保持手腕伸直。保持這個(gè)位置一分鐘，然后重復(fù)四次。4、伸肘：兩只手臂握在頭頂上方。向后向后彎曲手臂，直到手臂無(wú)法進(jìn)一步走，然后放松到起始位置。完成1-3套，每套以10個(gè)重復(fù)。5、旋前/旋后：肘部放在桌子上，抓住鐵桿（兒童可以抓玩具），然后向左、向右下方旋轉(zhuǎn)，來(lái)回訓(xùn)練。在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中手腕保持伸直。重復(fù)此練習(xí)10次。6、擰毛巾：坐在椅子上，用雙手握住毛巾。沿相反的方向扭動(dòng)毛巾，重復(fù)10次，然后向相反的方向擰10次。

【歐陽(yáng)元明】上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)治療：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動(dòng)翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。

在臨床上非常少見(jiàn)。常因跌傷后處于屈肘位，暴力直接作用于前臂后方所致；或跌到后手掌撐地，前臂固定，身體沿上肢縱軸旋轉(zhuǎn)，首先產(chǎn)生肘側(cè)方脫位，外力繼續(xù)作用則可導(dǎo)致尺橈骨完全移位至肘前方。常合并尺骨嘴骨折，表現(xiàn)為尺骨鷹嘴骨折和尺骨近端向前移位。肘關(guān)節(jié)前脫位可合并肱動(dòng)脈損傷。復(fù)位前，肢體短縮，前臂固定在旋后位，肱二頭肌腱將皮膚向前頂起繃緊基本的復(fù)位手法是反受傷機(jī)制，對(duì)前臂輕柔牽引以放松肌肉攣縮，然后對(duì)前臂施加向后、向下的壓力，并同時(shí)輕柔的向前擠壓肱骨遠(yuǎn)端，即可完成復(fù)位。復(fù)位后亦應(yīng)仔細(xì)檢查神經(jīng)血管功能。肱三頭肌止點(diǎn)可發(fā)生撕脫或剝離，應(yīng)注意檢查主動(dòng)伸肘功能。復(fù)位后應(yīng)屆肘稍＜90°固定，根據(jù)局部腫脹和三頭肌是否受損決定。若合并鷹嘴骨折，則需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

肘關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位：很少需要切開(kāi)復(fù)位。但對(duì)于超過(guò)3周的陳舊性脫位及合并有鷹嘴骨折、或內(nèi)上髁骨折塊嵌入關(guān)節(jié)腔、或并有血管、神經(jīng)損傷的新鮮脫位需行切開(kāi)復(fù)位術(shù)。陳舊性脫位切開(kāi)復(fù)位的療效取決于手術(shù)時(shí)間的早或遲，手術(shù)愈早，療效愈好。

因肘關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊及韌帶較薄弱，易向后發(fā)生脫位，故肘關(guān)節(jié)后脫位最為常見(jiàn)。多由傳達(dá)暴力和杠桿作用所造成。跌倒時(shí)用手撐地，關(guān)節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長(zhǎng)軸向上傳導(dǎo)，使尺、橈骨上端向近側(cè)沖擊，并向上后方移位。當(dāng)傳達(dá)暴力使肘關(guān)節(jié)過(guò)度后伸時(shí)，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產(chǎn)生一種有力的杠桿作用，使肘關(guān)節(jié)囊前壁撕裂。肱骨下端繼續(xù)前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關(guān)節(jié)后脫位。由于暴力方向不同，尺骨鷹嘴除向后移位外，有時(shí)還可向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，有些病例可合并喙突骨折。多數(shù)急性脫位是累及尺橈骨的后脫位。后脫位、后外側(cè)脫位及后內(nèi)側(cè)脫位之間很難進(jìn)行區(qū)分，對(duì)治療影響不大。而其他類型的脫位如內(nèi)、外側(cè)脫位、前脫位及爆裂脫位，在臨床上很少見(jiàn)，治療也與后脫位有所不同。

肘關(guān)節(jié)脫位其發(fā)生率約占全身四大關(guān)節(jié)(髖、膝、肩、肘)脫位總數(shù)的一半。10～20歲發(fā)生率最高，常屬運(yùn)動(dòng)傷或跌落傷。新鮮肘關(guān)節(jié)脫位經(jīng)早期正確診斷和及時(shí)處理后，一般不遺留明顯功能障礙。但若早期未得到及時(shí)正確地處理，則可導(dǎo)致晚期出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙。

肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(posterolateralrotatoryinstability,PLRI)由O’Driscoll等于1991年首次提出,是指肘關(guān)節(jié)在承受外翻、外旋及軸向應(yīng)力時(shí),肱尺關(guān)節(jié)半脫位、肱橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的狀態(tài)。上尺橈關(guān)節(jié)保持完整,前臂尺、橈骨作為一個(gè)整體單元相對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端向后外側(cè)發(fā)生旋轉(zhuǎn)。這也是PLRI與橈骨小頭脫位的區(qū)別，橈骨小頭脫位時(shí)上尺橈關(guān)節(jié)分離，而肱尺關(guān)節(jié)是完整的。這種不穩(wěn)定常見(jiàn)于有肘關(guān)節(jié)脫位史的患者,損傷的外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)未能完全愈合?；颊咧饕憩F(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛、彈響以及反復(fù)不穩(wěn)定等,常不能完成雙手支撐從椅子上站起或做俯臥撐動(dòng)作。PLRI是由于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)的靜力及動(dòng)力穩(wěn)定裝置受損引起。靜力穩(wěn)定裝置主要包括肘外側(cè)韌帶復(fù)合體(lateralcollateralligamentcomplex,LCLC)、橈骨頭及尺骨冠突。生物力學(xué)研究認(rèn)為,LCLC是其主要的限制結(jié)構(gòu),橈骨頭和尺骨冠突是主要的骨性限制結(jié)構(gòu)。動(dòng)力穩(wěn)定裝置包括跨越肘關(guān)節(jié)外側(cè)面的肌群、筋膜束及其相應(yīng)肌間隔。創(chuàng)傷性PLRI?病變開(kāi)始于外側(cè)副韌帶，可累及前后關(guān)節(jié)囊，直到累及內(nèi)側(cè)副韌帶，關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷形成環(huán)形稱為Horii環(huán)。PLRI損傷分為三期，其中第三期又可分為3a、3b、3c期。1.LUCL損傷伴暫時(shí)性半脫位。2.前后關(guān)節(jié)囊損傷加LCL損傷3.出現(xiàn)MCL損傷，關(guān)節(jié)完全脫位3a：僅累及MCL后束，可復(fù)位全活動(dòng)范圍。3b：累及MCL的后束和前束，復(fù)位后避免最后30-45°的伸展。3c：內(nèi)外上髁的肌腱附著點(diǎn)損傷。完全剝離所有軟組織(韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱)，難以保持關(guān)節(jié)復(fù)位。除此之外，肱骨外上髁炎松解術(shù)或暴露肘關(guān)節(jié)外側(cè)和橈骨小頭的手術(shù)入路也可繼發(fā)醫(yī)源性PLRI。外側(cè)韌帶復(fù)合體的慢性退變也可出現(xiàn)于長(zhǎng)時(shí)間的肘內(nèi)翻或長(zhǎng)期過(guò)度使用，例如長(zhǎng)期拄拐行走的患者。在這些慢性條件下，韌帶被拉伸，喪失正常張力。肱三頭肌的牽拉方向發(fā)生改變使尺骨產(chǎn)生外旋運(yùn)動(dòng)也是造成PLRI的重要原因，在全身多發(fā)韌帶過(guò)度松弛的情況下，外側(cè)韌帶復(fù)合體也可出現(xiàn)先天性松弛。

治療前外傷后右肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙。復(fù)位后，肘關(guān)節(jié)外翻試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性治療中急診石膏固定后，入院完善磁共振。磁共振提示肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶斷裂，屈肌總腱斷裂，肱骨骨挫傷水腫。予以切開(kāi)，韌帶修復(fù)重建術(shù)。術(shù)中游離保護(hù)好尺神經(jīng)，見(jiàn)尺側(cè)副韌帶，屈肌總腱以及前側(cè)關(guān)節(jié)囊廣泛撕裂斷裂。采用鉚釘修復(fù)重建。術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，內(nèi)外翻試驗(yàn)陰性。石膏固定兩周治療后治療后即刻肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，內(nèi)外翻試驗(yàn)陰性。