肱骨骨折

兒童嚴(yán)重肱骨髁上骨折常常合并骨折明顯移位，甚至骨塊翻轉(zhuǎn)斷裂，治療起來(lái)有很大難度。傳統(tǒng)的方法都是在骨折端切開皮膚和肌肉組織，完全暴露骨折端，進(jìn)行復(fù)位固定。該方法創(chuàng)傷大，暴露范圍廣，出血多，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織形成二次損傷。術(shù)后容易感染，腫脹，關(guān)節(jié)僵硬，軟組織骨化，導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。 我們采用全閉合復(fù)位固定的“微微創(chuàng)”的方法，又稱為零切開法，是在中醫(yī)正骨的基礎(chǔ)上改良和優(yōu)化，即保留了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精粹又吸收了西方醫(yī)學(xué)的先進(jìn)理念，將二者有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮1+1＞2的效應(yīng)，為兒童嚴(yán)重肱骨髁上骨折提供更好的方法，保護(hù)祖國(guó)未來(lái)之星茁壯成長(zhǎng)！ “微微創(chuàng)”治療嚴(yán)重兒童肱骨髁上骨折

患者女，27歲，車禍傷致左上臂腫痛畸形2小時(shí)為主訴入院，入院后診斷為：左肱骨干多段粉碎性骨折；入院后完善相關(guān)檢查，待腫脹減輕后，行左肱骨閉合外固定架微創(chuàng)外固定術(shù)。術(shù)后半年骨折愈合良好，隨后拆除外固定架，患者恢復(fù)良好，左上臂功能良好，患者非常滿意。手術(shù)前左肱骨干多段粉碎性骨折（如下圖）：手術(shù)后2天復(fù)查（如下圖）：手術(shù)后半年復(fù)查(如下圖):骨折已基本愈合，骨折線模糊。手術(shù)后半年拆除外固定架（如下圖）：因患者要求，拆除外固定架，囑患者適當(dāng)活動(dòng)，避免負(fù)重干活等。該患者為外固定架完美的使用者，即避免了鋼板固定的大切口，髓內(nèi)釘固定的不確定性！患者女性，極其不愿意留下大的術(shù)后皮膚瘢痕，而外固定架可以完美的滿足患者的要求，僅有四個(gè)小針眼，而外固定架的不足之處在于留在體外，體積大，不好看，不方便穿衣物等。

生活中，多數(shù)小朋友改不了愛玩、愛跑、愛鬧的習(xí)慣，加上風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致肱骨髁上骨折。兒童肱骨髁上骨折分為兩大類，98%為伸直型，2%為屈曲型。屈曲型復(fù)位困難且穩(wěn)定性差，現(xiàn)就分享我科最近處理的兩例屈曲型肱骨髁上骨折：典型病例一：小妤，女，5歲。因“摔傷致右肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入住我科（圖1）。圖1A1、B1和A2、B2分別為閉合復(fù)位前后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。典型病例二：小一，男，6歲。因“摔傷致右肘部疼痛、活動(dòng)受限5小時(shí)”入住我科（圖2）。圖2A1、B1和A2、B2分別為閉合復(fù)位前后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片?？破招≈R(shí)：1)兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折！2)兒童骨折建議選擇兒童骨科?？漆t(yī)師。手術(shù)建議由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的兒童骨科?？漆t(yī)師進(jìn)行，其一負(fù)責(zé)復(fù)位并維持位置，其二負(fù)責(zé)置釘，從而減少手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷！3)預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要，對(duì)孩子多一份關(guān)注，讓孩子少一份傷害！

急診看病時(shí)，經(jīng)常有寶媽寶爸問(wèn)我：“吳醫(yī)生，我寶寶的骨折嚴(yán)不嚴(yán)重啊？要怎么處理呢？能不用做手術(shù)嗎？.......”“好大夫”吳醫(yī)生為您通俗易懂地解讀下肱骨髁上骨折什么時(shí)候要手術(shù)，什么時(shí)候不用手術(shù)！臨床上，兒童骨科醫(yī)生主要是根據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片骨折移位情況分為GartlandI型、IIa型、IIb型、III型（圖1）。圖1兒童肱骨髁上骨折Gartland分型：I型（骨折無(wú)移位），IIa型（肱骨后側(cè)皮質(zhì)連續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)骨折端后傾，不伴有旋轉(zhuǎn)），IIb型（肱骨后側(cè)皮質(zhì)連續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)骨折端后傾，伴有旋轉(zhuǎn)），III型（骨折塊完全移位）為了方便各位寶爸寶媽理解，吳醫(yī)生按治療方案將肱骨髁上骨折分為三類：第一類：僅需支具或石膏固定，無(wú)需復(fù)位，主要對(duì)于骨折無(wú)移位的GartlandI型肱骨髁上骨折（圖2）。圖2骨折無(wú)移位的GartlandI型，紅色箭頭所指見肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)無(wú)壓縮嵌插情況；肱骨前緣線（紅線所示）通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)）的中1/3，骨折塊無(wú)移位（白色圓圈所標(biāo)）第二類：需要閉合復(fù)位石膏固定，主要對(duì)于骨折輕微移位的GartlandIIa型肱骨髁上骨折（圖3）。圖3骨折輕微移位的GartlandIIa型，肱骨前緣線（紅線所示）通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)）的前1/3，骨折塊輕微后傾（白色圓圈所標(biāo)）第三類：需要閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，主要對(duì)于骨折明顯移位的GartlandIIa型、IIb型及III型肱骨髁上骨折（圖4、5、6）。圖4骨折明顯移位的GartlandIIa型，但后側(cè)皮質(zhì)仍連續(xù)，肱骨前緣線（紅線所示）未通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)），骨折塊明顯后傾（白色圓圈所標(biāo)）圖5骨折明顯移位的GartlandIIb型，但后側(cè)皮質(zhì)仍連續(xù)，肱骨前緣線（紅線所示）未通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)），骨折塊明顯后傾，同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)（白色圓圈所標(biāo)）圖6骨折完全移位的GartlandIII型，后側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，肱骨前緣線（紅線所示）未通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)），骨折塊完全移位（白色圓圈所標(biāo)）對(duì)于GartlandI型、IIa型輕微移位采取保守治療及GartlandIIa型明顯移位、IIb型、III型采取手術(shù)治療，即處理得當(dāng)者，均能獲得下圖所示患兒良好的外觀及功能（圖7）。圖7GartlandI型、IIa型輕微移位采取保守治療，IIa型明顯移位、IIb型、III型采取手術(shù)治療獲得良好外觀及功能而GartlandIIa型明顯移位、IIb型、III型未采取手術(shù)治療，即處理不當(dāng)者，則會(huì)殘留下圖所示患兒肘關(guān)節(jié)畸形及肘關(guān)節(jié)屈曲受限，手摸不到肩膀，影響患兒身心發(fā)育（圖8）。圖8GartlandIIa型明顯移位、IIb型、III型未行手術(shù)治療殘留肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及肘關(guān)節(jié)屈曲受限，手摸不到肩膀科普小知識(shí)：1)兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折。2)兒童骨折建議選擇兒童骨科專科醫(yī)師。3)預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要，對(duì)孩子多一份關(guān)注，讓孩子少一份傷害！

骨折治療的原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉，老年人骨質(zhì)疏松性骨折的治療還要加上抗骨質(zhì)疏松治療。這個(gè)治療過(guò)程是全程的，長(zhǎng)期的，骨折石膏或支具固定、手術(shù)只是完成了骨折治療的一部分，骨折治療的過(guò)程很長(zhǎng)，患者和家屬應(yīng)積極參與到治療當(dāng)中，積極主動(dòng)的了解康復(fù)的方法對(duì)骨折愈合有很大的幫助。功能康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)很重要，每一例骨折都是與眾不同的，就像世界上沒(méi)有兩片完全相同的葉子，所以每個(gè)人的骨折術(shù)后的鍛煉康復(fù)方法都應(yīng)當(dāng)做的個(gè)體化，但基本原則不變。鍛煉開始的時(shí)間與患者的年齡、全身情況、內(nèi)科合并疾病、骨折粉碎程度和骨折類型、手術(shù)固定的穩(wěn)定程度、傷口愈合情況、骨質(zhì)疏松癥等都有很密切的關(guān)系，需要借個(gè)自身情況量力而行?？祻?fù)鍛煉要以不引起骨折部位非常明顯的疼痛為原則。既不能過(guò)早活動(dòng)導(dǎo)致骨折再次移位或內(nèi)固定失效、鋼板螺釘斷裂拔出，又不能畏懼疼痛不敢活動(dòng)，把握好鍛煉的度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的科學(xué)康復(fù)鍛煉。 鍛煉分為主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉兩種。1.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1天～3天的時(shí)間段，肱骨近端骨折的家屬可幫助患者抬起患側(cè)上肢，患者不必用力，逐漸上舉前屈至90度左右，以不要引起劇烈疼痛為原則。如果患者疼痛較重，可在術(shù)后1天～1周均進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第4天開始，可適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)前屈、后伸患側(cè)肩關(guān)節(jié)，無(wú)論是微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)切口手術(shù)，早期康復(fù)鍛煉肯定會(huì)伴有一定程度的疼痛，患者應(yīng)當(dāng)主動(dòng)每日口服非甾體抗炎藥，抗炎鎮(zhèn)痛，有利于康復(fù)的循序漸進(jìn)進(jìn)行，不應(yīng)當(dāng)強(qiáng)忍疼痛鍛煉，也不應(yīng)當(dāng)畏懼疼痛。適當(dāng)康復(fù)鍛煉有助于腫脹的消除，也有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，收到輕微傷害就容易使其活動(dòng)范圍減少，粉碎性骨折更容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬這種并發(fā)癥，僵硬又會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，所以積極主動(dòng)的鍛煉非常重要。定期復(fù)查X線片，觀察骨折是否移位，內(nèi)固定物位置是否良好，根據(jù)骨折愈合情況繼續(xù)康復(fù)。 鎖骨骨折術(shù)后的康復(fù)鍛煉以主動(dòng)功能鍛煉為主，注意不要做俯臥撐或提、拿重物，否則容易發(fā)生鋼板斷裂、螺釘拔出，使內(nèi)固定物失效，骨折不愈合，這在肥胖體型的患者更應(yīng)注意。夫妻同房更應(yīng)注意避免患側(cè)用力，術(shù)后至少2個(gè)月左右才能根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行。

生活中，小朋友改不了愛玩、愛跑、愛鬧的習(xí)慣，加上風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致肱骨外髁骨折。一旦發(fā)生了，家長(zhǎng)內(nèi)心便無(wú)比著急，不知道該怎么辦，容易出現(xiàn)急病亂投醫(yī)，致使骨折處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，從而致畸、致殘，嚴(yán)重影響兒童身心健康與生長(zhǎng)發(fā)育。為了增進(jìn)各位家長(zhǎng)對(duì)肱骨外髁骨折的認(rèn)識(shí)，“好大夫”吳醫(yī)生總結(jié)如下：肱骨外髁骨折是常見的肘關(guān)節(jié)損傷，僅次于兒童肱骨髁上骨折。多數(shù)為肘關(guān)節(jié)伸直位產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力使外髁撕脫性或產(chǎn)生外翻應(yīng)力使橈骨頭直接撞擊外髁所致，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，X線檢查即可明確，肱骨外髁骨折根據(jù)肘關(guān)節(jié)正位片骨折移位情況分為Jakob I型、II型、III型。對(duì)于Jakob I型（圖1），予長(zhǎng)臂（掌指關(guān)節(jié)-腋下）石膏或支具固定4~6周。圖1 A1、A2所示為肱骨外髁骨折I型肘關(guān)節(jié)正位，紅色箭頭所指為骨折位置。對(duì)于Jakob II型，首選全麻下閉合復(fù)位，C臂透視下，輔助肘關(guān)節(jié)造影，行經(jīng)皮2~3枚克氏針交叉固定、石膏外固定4~6周（圖2）。圖2 A1和A2、A3分別為Jakob II型肱骨外髁骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前X線和術(shù)中造影。對(duì)于Jakob III型，嘗試全麻下閉合復(fù)位，C臂透視下，輔助肘關(guān)節(jié)造影，行經(jīng)皮2~3枚克氏針交叉固定、石膏外固定4~6周（圖3、4）；如閉合復(fù)位失敗，則行開放復(fù)位（圖5）。圖3 A1、B1和A2、B2及A3、B3分別為Jakob III型肱骨外髁骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前X線、復(fù)位固定后透視及造影后透視。圖4 A1、B1和A2、B2及A3、B3分別為Jakob III型肱骨外髁骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前X線、復(fù)位固定后透視及造影后透視。圖5 A1和A2、A3分別為Jakob III型肱骨外髁骨折開放復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前和術(shù)后X線。術(shù)后4~6周拆除石膏，開始功能鍛煉，閉合復(fù)位術(shù)后4~6周拔除克氏針，開放復(fù)位術(shù)后3~6取出克氏針。術(shù)后3月視復(fù)查情況可逐漸開始各種體育活動(dòng)和患肢持重，并每6月門診復(fù)查，隨訪至術(shù)后1~2年。注意事項(xiàng)：1) 術(shù)后抬高患肢1周，加強(qiáng)手指活動(dòng)，促進(jìn)消腫，期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等，及時(shí)就診。2) 閉合復(fù)位術(shù)后拔除克氏針后，針眼2~3天后可愈合結(jié)痂；開放復(fù)位術(shù)后取出克氏針后，傷口每3~5天換藥1次，2周后傷口即可愈合，無(wú)需拆線，注意保持傷口干燥，預(yù)防感染。3) 功能鍛煉要點(diǎn)：切忌暴力訓(xùn)練，家長(zhǎng)幫忙固定患兒肘部，慢慢伸直，如患兒疼痛，維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘，如患兒疼痛緩解，繼續(xù)伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，反復(fù)訓(xùn)練3~5天即可恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍。4) 術(shù)后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動(dòng)，注意預(yù)防摔跤。5) 兒童骨折愈合快，無(wú)需輔助外用藥物。6) 西醫(yī)來(lái)說(shuō)，飲食無(wú)禁忌。治療誤區(qū)：1) 兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折。2) 不要盲目迷信所謂的民間秘方、中草藥外敷等，獲得良好的復(fù)位固定才是療效滿意的關(guān)鍵。否則，可能適得其反，造成骨化性肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，建議至有專門兒童骨科的醫(yī)院就診。3) 拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復(fù)滿意后并不意味著治療結(jié)束，仍需定期復(fù)查至骨折重塑結(jié)束后，一般是術(shù)后1~2年。部分患兒如治療不當(dāng)殘留畸形者，隨訪時(shí)間需進(jìn)一步延長(zhǎng)。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童骨科團(tuán)隊(duì)

孩子疫情期間憋壞了，終于上學(xué)了，路上蹦蹦跳跳，一滑摔到了坑底下，胳膊痛的受不了。拍片發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折。孩子幾個(gè)月在家，很少參加活動(dòng)，出現(xiàn)了廢用性的骨質(zhì)疏松，輕微的碰撞摔跤就容易出現(xiàn)骨折。家長(zhǎng)朋友們一定要注意，提醒孩子們哦！

1)術(shù)后抬高患肢1周，加強(qiáng)手指活動(dòng)，促進(jìn)消腫，期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等，及時(shí)就診。2)術(shù)后3~4周視骨折愈合情況拔除克氏針，針眼2~3天后可愈合結(jié)痂，注意保持傷口干燥，預(yù)防感染。3)功能鍛煉要點(diǎn)：切忌暴力訓(xùn)練，家長(zhǎng)幫忙固定患兒肘部等，慢慢伸直，如患兒疼痛，維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘，如患兒疼痛緩解，繼續(xù)伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，一天3組，一組30次，反復(fù)訓(xùn)練3~5天即可恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍。4)“傷筋動(dòng)骨一百天”：術(shù)后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動(dòng)，注意預(yù)防摔跤。5)兒童骨折愈合快，無(wú)需輔助外用藥物。6)西醫(yī)來(lái)說(shuō)，飲食無(wú)禁忌。7)患兒如存在神經(jīng)損傷，一般觀察1~3月，輔助營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，多數(shù)可好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)則行神經(jīng)探查手術(shù)。8)拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復(fù)滿意后并不意味著治療結(jié)束，仍需定期復(fù)查至骨折重塑結(jié)束后，至少是術(shù)后1~2年。部分患兒如治療不當(dāng)殘留畸形者，隨訪時(shí)間需進(jìn)一步延長(zhǎng)。

兒童的肱骨遠(yuǎn)端，由于前方的冠狀窩與后方的鷹嘴窩，導(dǎo)致肱骨內(nèi)外側(cè)髁間由一段很薄的骨段相連。故摔倒后極易出現(xiàn)肱骨髁上骨折。目前的證據(jù)和共識(shí)表明，對(duì)于明顯移位的肱骨髁上骨折，其最佳的治療方案是通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定治療。我們通過(guò)閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療，可以明顯降低骨折畸形愈合和骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。由于不需切開，故術(shù)后無(wú)疤痕殘留，克氏針去除簡(jiǎn)易（一月后門診拔除），符合兒童微創(chuàng)治療的要求。