喉插管損傷

環(huán)杓關節(jié)脫位常發(fā)生于全麻插管術后，患者具有嚴重的嗓音功能障礙，甚至飲水嗆咳，不能有效咳嗽等。喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)單側或雙側聲帶固定或運動減弱。環(huán)杓關節(jié)脫位需與聲帶麻痹鑒別，兩種疾病癥狀及體征及其相似，鑒別及其困難，喉肌電圖檢測可有效鑒別。環(huán)杓關節(jié)脫位常見的類型有前內脫位、后外脫位，混合型脫位較少見。嚴重者可伴有杓狀軟骨骨折。脫位類型可從喉鏡下的體征及喉部軟骨三維重建影像進行鑒別。前內脫位側聲帶平面多低于正常側，杓狀軟骨前移，而后外脫位側聲帶平面多高于正常側，杓狀軟骨后移。 后脫位 前脫位不同脫位類型對復位手法具有較很大的影響。前內脫位者需將杓狀軟骨向后外復位，后外脫位者需將杓狀軟骨向前內復位。

本篇主要是我對特殊患者需求的思考，只有理念，沒有具體操作步驟。 一般對于特殊患者的特殊需求，我都會盡量滿足，歌手主要靠歌唱生活，所以喉部對他們很重要，有時候因為競爭的需要，他們不得不來做一些美容手術，來提升自己的形象，對我來說這就出現(xiàn)了一個問題，有些手術需要氣管插管，所謂的氣管插管，就是借助工具，常規(guī)途徑是把氣管導管經(jīng)口或經(jīng)鼻放入氣管導管，氣管插管常見的并發(fā)癥有聲音啞，嗓子疼，偶爾有失聲，我見過最嚴重的是一個小朋友雙側聲帶麻痹，沒法正常通氣，最后只能氣管切開（這種情況極為罕見）。如何能夠避免此類情況出現(xiàn)，我一直在思考，雖然目前我自認為自己幾乎做到了極致。 第一次有次想法以前在綜合醫(yī)院，那時候的想法是只要插進去管就行，第一次有這種認識是十年前，有一個17歲女人學美聲，因為要藝考，想增加競爭力，來做隆胸，提出要求是，嗓子對她來說很重要，如何能夠不損傷嗓子，不插管不就沒有損傷了嗎，當時我選擇了鎮(zhèn)靜麻醉協(xié)作外科完成了這臺手術。這個病例引起了我的思考，氣管插管和喉罩都有可能損傷喉部，顯然是不可取的，硬膜外麻醉，高位風險高放棄；神經(jīng)阻滯是可以的，有阻滯不全疼的因素在里面，面罩通氣下的全麻，應該也可以但反流誤吸風險相對高，最好的方式可能還是鎮(zhèn)靜麻醉。雖然這個病歷解決了，但如果必須插管，我該怎么辦？ 如果必須插管，該怎么辦這個問題一直縈繞不去，我也一直在考慮，對于非頭面部手術，我都能將就完成，但如果遇到頭面部，甚至是口內手術，以上所有的處理方案是都行不通的，我該怎么辦，是插上氣管導管，我就不管了？我覺得我不應該這樣做，于是我尋找方法，一直不見成效，查文獻，應用后發(fā)現(xiàn)好多都是在瞎扯，也可能他們的方法不適合我。 轉折一在我們醫(yī)院，氣管插管是我們的特長和特色，往往是對困難氣管插管來說的，幾乎可以說在我們醫(yī)院插不進去的管，在其他醫(yī)院也不太可能插進去，但是這只考慮了成功：插進去還是沒插進去，沒考慮到損傷情況，往往在這種情況下也很難顧及到。住院醫(yī)師培訓，我是在北大人民醫(yī)院進行的，有時中度的困難氣道他們經(jīng)常插不進去，對比了一下，我發(fā)現(xiàn)工具很重要，這給我啟發(fā)：好的工具是不是能夠減少咽喉部損傷，事實證明確實可以減少，但后來發(fā)現(xiàn)還是不夠，仍然思考，如何減少。 轉折二規(guī)培回來后，我開始越發(fā)注意這方面內容，我們醫(yī)院還有個特點，一個燒傷的患者會反復做很多次手術，這樣的病歷給了我機會，我不斷的試不斷的改進，不斷的總結，終于有了自己的認識和想法，認識到了操作者的追求可能比器還要重要，終于做到了我追求的狀態(tài)：幾乎無損傷。 轉折三后來又發(fā)現(xiàn)新的問題，有一個我預計不會沒有聲音嘶啞，但是有嗓子疼，我又重新檢討，整個麻醉的管理對此也是有影響，我思考了很久，突然有一天，發(fā)現(xiàn)了麻醉的新理論，指導我的臨床，咽喉損傷才變得更小，每前行一步變得更加困難，我還會一直探索??！