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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科 日前，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科收治了一例面目俱黃，全身瘙癢、血清膽紅素超過(guò)300umol/L的外地患者。該患者在外院診斷為肝門(mén)部膽管癌嚴(yán)重梗阻性黃疸，影像學(xué)檢查提示腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側(cè)肝管，肝門(mén)部膽管狹窄呈BismuthIV型，腫瘤已有轉(zhuǎn)移，失去了外科手術(shù)機(jī)會(huì)。患者需要行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)或者經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）減黃。且患者不能接受PTCD置管體外引流，希望能ERCP內(nèi)引流，而這類(lèi)病變的ERCP操作與其他膽管惡性狹窄有著很大的不同，尤其是在操作上有導(dǎo)絲插入不成功和操作導(dǎo)致“棘手的感染”等諸多風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)難度較高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)此手術(shù)能力。患者家屬經(jīng)多方打聽(tīng)后求助同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心。內(nèi)鏡診治中心許樹(shù)長(zhǎng)教授以及熊光蘇主任在充分評(píng)估患者病情后，決定行ERCP支架內(nèi)引流。在內(nèi)鏡中心護(hù)士的嫻熟配合下，順利給該患者導(dǎo)絲超選進(jìn)入左右肝管，并置入雙支架，見(jiàn)大量白色膽汁流出，手術(shù)順利，患者術(shù)后膽紅素降到接近正常。（其中左肝管為金屬膽道支架）生活中我們有時(shí)會(huì)遇到“小黃人”，這里說(shuō)的小黃人可不是穿著背帶褲的有著大眼睛的萌萌小黃人，而是皮膚黃、眼球黃的黃疸患者。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進(jìn)行性加重及進(jìn)行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀，必須引起重視。那么對(duì)于梗阻性黃疸患者，ERCP是一種適宜的治療選擇，今天，我們就來(lái)了解一下梗阻性黃疸的ERCP治療。梗阻性黃疸的病因梗阻性黃疸的病因分為良性和惡性，良性病因包括各種良性疾病引起的膽道梗阻，如膽道結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等；惡性病因則包括各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、肝癌等。ERCP技術(shù)是什么？ERCP技術(shù)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP技術(shù)有什么優(yōu)勢(shì)呢？首先在于其有效性。膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見(jiàn)的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過(guò)95%。目前在專(zhuān)家手中，ERCP乳頭括約肌切開(kāi)取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療。ERCP緩解梗阻性黃疸的成功率>85%，這是解除膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，對(duì)患者體質(zhì)要求低，主管干擾較小，不會(huì)丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內(nèi)引流符合生理狀況，沒(méi)有長(zhǎng)期帶管引起的不適，也不會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。此外，如果患者是由于惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，且病情已不能接受手術(shù)治療，ERCP治療可以作為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時(shí)間較長(zhǎng)的支架，如金屬支架。與ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黃疸的方法。但后者屬外引流，導(dǎo)管容易填塞和脫落，難以長(zhǎng)期保留；膽汁大量流出，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙；同時(shí)因?yàn)樾枰w外置管留置引流袋，對(duì)日常生活影響較大，患者常常不愿意接受。尤其對(duì)中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應(yīng)用十二指腸鏡放置膽道內(nèi)支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長(zhǎng)患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)小，病人易于接受的優(yōu)點(diǎn)。ERCP診療技術(shù)被業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)為“消化內(nèi)鏡診療皇冠上的明珠”。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具有豐富的ERCP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為有診療需求的患者保駕護(hù)航。2023年05月10日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 一，??????ERCP經(jīng)人體自然腔道（口腔及胃腸道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有創(chuàng)操作過(guò)程，可以減少出血等并發(fā)癥二，??????ERCP在操作過(guò)程中，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)十二指腸乳頭的間接觀察并可以進(jìn)行組織學(xué)檢查（活檢），對(duì)膽總管末端梗阻引起的部分梗阻性黃疸有確診價(jià)值；但對(duì)于非十二指腸乳頭附近病變，同樣無(wú)法進(jìn)行確切診斷；三，??????對(duì)于因膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，ERCP可以經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)行取石，在減黃的同時(shí)，去除病因；四，??????理論上，經(jīng)ERCP途徑，可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流，而不明顯增加創(chuàng)傷。對(duì)于如肝門(mén)部膽管狹窄（腫瘤或非腫瘤）引起的左、右側(cè)多支膽管梗阻，可以一次或經(jīng)多次治療實(shí)現(xiàn)多個(gè)梗阻膽管引流，更好、更快地降低膽紅素水平。但這個(gè)操作對(duì)術(shù)者技術(shù)有較高的要求，成功率因人而異。五，ERCP可以進(jìn)行膽汁內(nèi)引流，避免了類(lèi)似于PTCD外引流膽汁丟失造成酸堿平衡和離子紊亂，而且有助于消化吸收，提高病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體免疫力，有利于健康！2022年10月20日374
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徐偉副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 男性，65歲，PTCD術(shù)后2周，因引流管脫出更換管子不成功后突發(fā)胸腔和腹腔大出血，引出血性液體近5000mL，血壓最低60/30，神志不清。急診動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈出血（圖1），直接門(mén)靜脈造影發(fā)現(xiàn)穿刺竇道有活動(dòng)性出血（圖2），遂急診行NBCA-PVE，成功栓塞兩根出血的門(mén)靜脈分支后（圖3，圖4），門(mén)靜脈主干造影顯示出血分支栓塞良好，出血立即停止。術(shù)后病人血壓平穩(wěn)（15：30，患者血壓升至99/51），神志清楚。術(shù)后隨訪，患者體征平穩(wěn)，無(wú)再次出血！2022年03月05日441
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 一般護(hù)理 黃疸患者在日常生活中一定要注意休息,這樣可以減輕肝部的負(fù)擔(dān),也可以使患者的肝細(xì)胞加快恢復(fù)的速度,原則上給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。 皮膚護(hù)理 黃疸患者的皮膚會(huì)變得發(fā)黃,而且還會(huì)有瘙癢出現(xiàn),有時(shí)可達(dá)難以忍受的程度。瘙癢部位多見(jiàn)于手掌及跖部,以夜間及溫暖時(shí)為重?？山o予止癢地霜等外用。 心理護(hù)理 應(yīng)注意多與其交談,不斷給予安慰、疏導(dǎo)和幫助,安排患者做有意義的活動(dòng),減輕毫無(wú)根據(jù)的恐懼感,振奮情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2021年03月07日1125
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 黃疸患者在日常要注意什么？楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院板石病中心主任醫(yī)師，黃疸的病人日常要注意什么呢？外科性黃疸治療完以后呢，要注意什么呢？尤其是出院以后呢，只要吃一些什么維生素多的一些食物，糖分也應(yīng)該增加，在五六十年代，70年代的時(shí)候，生活條件很差嘛，肝炎的病人要吃白糖的，為什么呢？那時(shí)候是國(guó)家都有救濟(jì)補(bǔ)素嘛，那么糖是對(duì)肝臟有一個(gè)這個(gè)營(yíng)養(yǎng)作用，那么同時(shí)要吃一些高維生素的水果，不要飲酒，不要熬夜，有的熬夜啊，對(duì)肝臟恢復(fù)也非常非常的慢，那么內(nèi)核性黃疸呢，應(yīng)該飲食上注意什么，也是一樣的，那么內(nèi)核性黃疸它是因?yàn)楦窝滓鸬狞S疸，那么肝臟的損傷，那么所有的對(duì)肝臟不不類(lèi)的一些食物都要停止，那么食物是一樣的。 蔬菜水果為主，那么適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充一些糖分，油膩的東西少吃，高熱量的東西少吃。外科性黃疸患者要注意多吃富含維生素的食物，增加糖分的攝入，不要飲酒，避免熬夜，熬夜會(huì)讓肝臟恢復(fù)非常慢。內(nèi)科性黃疸患者避免進(jìn)食損傷肝臟的食物，以蔬菜水果為主，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充糖分，少吃油膩高熱量的食物。2020年11月02日836
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張誠(chéng)主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 黃疸患者在日常要注意什么？楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院板石病中心主任醫(yī)師，黃疸的病人日常要注意什么呢？外科性黃疸治療完以后呢，要注意什么呢？尤其是出院以后呢，只要吃一些什么維生素多的一些食物，糖分也應(yīng)該增加，在五六十年代，70年代的時(shí)候，生活條件很差嘛，肝炎的病人要吃白糖的，為什么呢？那時(shí)候是國(guó)家都有救濟(jì)補(bǔ)素嘛，那么糖是對(duì)肝臟有一個(gè)這個(gè)營(yíng)養(yǎng)作用，那么同時(shí)要吃一些高維生素的水果，不要飲酒，不要熬夜，有的熬夜啊，對(duì)肝臟恢復(fù)也非常非常的慢，那么內(nèi)核性黃疸呢，應(yīng)該飲食上注意什么，也是一樣的，那么內(nèi)核性黃疸它是因?yàn)楦窝滓鸬狞S疸，那么肝臟的損傷，那么所有的對(duì)肝臟不不類(lèi)的一些食物都要停止，那么食物是一樣的。 蔬菜水果為主，那么適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充一些糖分，油膩的東西少吃，高熱量的東西少吃。外科性黃疸患者要注意多吃富含維生素的食物，增加糖分的攝入，不要飲酒，避免熬夜，熬夜會(huì)讓肝臟恢復(fù)非常慢。內(nèi)科性黃疸患者避免進(jìn)食損傷肝臟的食物，以蔬菜水果為主，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充糖分，少吃油膩高熱量的食物。2020年10月14日904
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卿德科副主任醫(yī)師 重慶市第七人民醫(yī)院 普胸外科 黃疸豈止是后天因病而產(chǎn)生，先天也有！5歲男娃從出生到今黃疸一直未退，其姐妹也有黃疸但1歲就退了。在排除了地中海貧血后，考慮先天性體質(zhì)性黃疸。 遺傳性高膽紅素血癥（hereditary hyperbilirubinemias）又稱(chēng)家族性高膽紅素血癥，是由遺傳缺陷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合或排泌障礙而引起的一組疾病。膽紅素由生成部位通過(guò)血液循環(huán)至肝臟后，于肝細(xì)胞內(nèi)在膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素-葡萄糖醛酸酯。后者稱(chēng)為結(jié)合膽紅素，前者稱(chēng)為非結(jié)合膽紅素。 根據(jù)膽紅素的性質(zhì)分為兩類(lèi)：①非結(jié)合性高膽紅素血癥，包括Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征和旁路性高膽紅素血癥；②結(jié)合型高膽紅素血癥，包括Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征和良性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥。 常見(jiàn)癥狀 Gilbert綜合征多無(wú)自覺(jué)癥狀，或乏力、肝區(qū)不適；Crigler-Najjar綜合征Ⅰ型出生后黃疸、Ⅱ型鞏膜和皮膚黃染 臨床表現(xiàn) 1.Gilbert綜合征 主要為青少年，多無(wú)自覺(jué)癥狀，系在體檢或患其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)患此病，或僅訴乏力、肝區(qū)不適。 2.Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ型患者出生后1～4日即有顯著黃疸，并持續(xù)存在，短期內(nèi)出現(xiàn)角弓反張，肌肉痙攣和強(qiáng)直核黃疸表現(xiàn)，多在出生后15個(gè)月內(nèi)死亡；Ⅱ型可發(fā)生于嬰兒或成人期，以鞏膜和皮膚黃染為主要的表現(xiàn)，患者雖然長(zhǎng)期黃疸，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)皮膚瘙癢、肝脾大。 3.遺傳性結(jié)合性高膽紅素血癥 以青少年發(fā)病居多，可無(wú)自覺(jué)癥狀或表現(xiàn)為長(zhǎng)期黃疽，黃疸呈持續(xù)性或間歇性，但較輕微，可因妊娠，勞累，手術(shù)、酗酒、感染而加深，大部分患者有右上腹不適或隱痛、乏力、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，部分患者可有肝輕度大或輕微壓痛。 檢查 1.Gilbert綜合征 非結(jié)合膽紅素輕度增高，血清膽紅素一般為25.5～5l/μmol/L，其他肝功能試驗(yàn)正常。 2.Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ型血清膽紅素明顯增高，可高達(dá)340～770μmol/L，90%為非結(jié)合肝紅素；Ⅱ型者血清非結(jié)合膽紅素在102～340μmol/L；Ⅰ型、Ⅱ型尿膽紅素陰性。 3.Dubin-Johnson綜合征 血清膽紅素多在35～85μmol/L，50%以上為結(jié)合膽紅素，尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性，腹腔鏡檢查見(jiàn)肝臟呈黑色，光鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有很多大小不等的棕色素顆粒。 4.Rotor綜合征 血清膽紅素濃度與Dubin-Johnson綜合征相同，但肝外觀不呈黑色，肝細(xì)胞五色素顆粒沉著，尿中糞卟啉總排泄量明顯增加。 診斷 根據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，可協(xié)助診斷。 治療 1.Gilbert綜合征 本病預(yù)后良好，無(wú)需特殊處理。 2.Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ型酶誘導(dǎo)劑治療無(wú)效，新生兒期可采用光照療法或血漿置換療法以減少核黃疸的發(fā)生，但光照療法到3～4歲后，由于皮膚增厚，色素增加和皮膚面積相對(duì)減少，療效大大降低，預(yù)后極差；Ⅱ型患者使用酶誘導(dǎo)劑后，可使膽紅素濃度降至85μmol/L以下。新生兒期亦可用光療防止核黃疸的發(fā)生。此型預(yù)后較Ⅰ型為好。 3.Lucey-Driscoll綜合征 治療主要為輸血、血漿置換和光療，可望取得好效果，如治療及時(shí)，預(yù)后良好。 4.Dubin-Johnson綜合征 預(yù)后良好，不影響健康和生活，無(wú)需特殊治療。但應(yīng)避免誤診為其他肝膽疾病而行手術(shù)治療。 5.Rotor綜合征 預(yù)后良好，對(duì)健康無(wú)損，故無(wú)需特殊治療。2020年08月18日3310
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