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申紅日主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 消化內(nèi)科 黃疸作為新生兒最常見的臨床現(xiàn)象，理應(yīng)受到大家的重視與關(guān)注，但臨床上還是常常出現(xiàn)由于忽視黃疸而導(dǎo)致的不良結(jié)局。 對(duì)于黃疸孩子的管理，要重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面： 1 區(qū)分生理性黃疸與病理性黃疸 新生兒黃疸分為生理性黃疸及病理性黃疸。 生理性黃疸是由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)所導(dǎo)致的，孩子一般情況好，能吃能睡精神反應(yīng)好。生理性黃疸的孩子不需要特殊治療，黃疸可自行消退。 病理性黃疸可由多種原因所導(dǎo)致，如溶血性疾病、感染性疾病、甲狀腺功能低下、肝酶活性異常、膽道閉鎖等等。 作為家屬，孩子出現(xiàn)黃疸時(shí)，確實(shí)難以區(qū)分生理性黃疸或病理性黃疸，需要由醫(yī)務(wù)人員來判斷。 但家屬可以通過以下幾點(diǎn)初步了解病理性黃疸（如果孩子出現(xiàn)以下情況中的一條或多條）的主要特點(diǎn)——“四過一復(fù)現(xiàn)”： （1）生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸； （2）黃疸進(jìn)展過快； （3）黃疸程度重； （4）黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒生后2周、早產(chǎn)兒生后4周黃疸仍未消退； （5）黃疸消退后又重新出現(xiàn)，就需要考慮病理性黃疸，及早就醫(yī)。 還要特別提醒家屬的是：如果黃疸孩子出現(xiàn)不愛吃奶、頻繁吐奶、肚子脹、發(fā)熱、嗜睡、哭聲弱、解白色大便甚至驚厥等情況，要立即帶孩子去醫(yī)院診治。 2 加強(qiáng)對(duì)順產(chǎn)出生新生兒黃疸的監(jiān)測(cè)及隨訪 順產(chǎn)出生的孩子，往往生后1~2天就從產(chǎn)科出院回家，回家的時(shí)候孩子可能黃疸不明顯或僅出現(xiàn)輕度黃疸，隨后大多數(shù)孩子由于生理因素或疾病的影響會(huì)出現(xiàn)黃疸逐漸加重。 這種情況下需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)黃疸變化，建議社區(qū)醫(yī)生上門隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)黃疸，也可以帶孩子去社區(qū)或醫(yī)院監(jiān)測(cè)黃疸變化。 如果黃疸短時(shí)間內(nèi)明顯加重，需要考慮病理性黃疸的可能，及早診治。 3 日間光療的利與弊 為了順應(yīng)市場(chǎng)的需求，緩解母嬰分離的焦慮，目前部分醫(yī)院開設(shè)了日間光療病房，很受家屬的歡迎，也確實(shí)有不少的黃疸孩子接受日間光療退黃后，黃疸明顯消退。 光療是幫助退黃最簡(jiǎn)單有效的方法，但光療對(duì)病理性黃疸而言，治標(biāo)不治本。 導(dǎo)致病理性黃疸的原因很多，尤其是感染性疾病導(dǎo)致的病理性黃疸，如果沒有積極抗感染治療，單靠光療退黃效果不佳，而且會(huì)延誤病情，存在很大的治療盲目性及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 為了保障孩子的安全，建議首先由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格篩選，判斷哪些孩子需要正規(guī)住院，哪些孩子可以嘗試日間光療。對(duì)于接受日間光療的孩子，每天也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孩子的病情變化，如果退黃效果欠佳或孩子出現(xiàn)任何不好的情況，應(yīng)立即全面檢查并及時(shí)正規(guī)住院治療。 4 黃疸可能只是“冰山一角”，最可怕的是冰山 對(duì)于病理性黃疸，黃疸可能只是原發(fā)疾病的首發(fā)癥狀或伴隨癥狀，孩子表現(xiàn)為黃疸，但有時(shí)不僅僅只是黃疸。 新生兒免疫功能低下，易患感染性疾病如敗血癥。黃疸有時(shí)為敗血癥的唯一臨床表現(xiàn)，如果孩子黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)，需要考慮敗血癥的可能。另外，新生兒血腦屏障發(fā)育不完善，敗血癥常合并腦膜炎，如果沒有及時(shí)抗感染治療，孩子很有可能預(yù)后不良，甚至危及生命。 因此，對(duì)于病理性黃疸，需要積極退黃以減少膽紅素腦病的發(fā)生。但更重要的是尋找引起病理性黃疸的原發(fā)疾病并給予相應(yīng)治療。 黃疸是新生兒的常見現(xiàn)象，為了減少病理性黃疸對(duì)孩子的危害，無論是家屬還是醫(yī)務(wù)人員，都有必要加以重視，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診治，讓孩子健康成長(zhǎng)！2019年03月01日
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2018年06月01日18073
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李西山主治醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 介入放射科 什么叫梗阻性黃疸梗阻性黃疸是由于膽汁排泄通路受到阻塞導(dǎo)致的臨床癥狀，常表現(xiàn)為皮膚粘膜顏色發(fā)黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣。黃疸的分類：正常血清膽紅素：1.71～17.1 μmol/L；顯性黃疸：血清膽紅素＞34.2 μmol/L；隱性黃疸：血清膽紅素17.1～30.2 μmol/L，臨床上看不出黃疸時(shí)，也稱為亞臨床黃疸黃疸的分度：輕度黃疸：血清膽紅素34.2 ～171 μmol/L中度黃疸：血清膽紅素171 ～342 μmol/L重度黃疸：血清膽紅素 ＞342 μmol/L梗阻性黃疸的原因引起梗阻性黃疸病因基本分兩種，一種是良性膽道梗阻，常由于膽道結(jié)石，膽道炎癥引起，另一種是惡性膽道梗阻常見于肝門部轉(zhuǎn)移癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等。 梗阻性黃疸的診斷1. 肝功能血清總膽紅素、直接膽紅素顯著性升高。2. 影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT、MR，可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，部分可明確梗阻原因。3. 有創(chuàng)的診斷方法：經(jīng)皮膽道造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影(ERCP)是惡性膽道梗阻較為傳統(tǒng)的診斷方法。梗阻性黃疸的危害1. 梗阻性黃疸對(duì)腎臟的影響：血清膽紅素在171 μmol/L，手術(shù)死亡率8.7%；血清膽紅素＞342 μmol/L時(shí)，死亡率大大增加；高膽紅素血癥使腎小管對(duì)缺血、缺氧更敏感；此外：手術(shù)創(chuàng)傷、低血容量、缺氧、低血壓常常促使黃疸病人發(fā)生急性腎功能衰竭。2. 梗阻性黃疸對(duì)肝臟的影響：梗阻性黃疸常常導(dǎo)致肝功能不全，內(nèi)毒素血癥（發(fā)生率24%-81%），肝枯否氏細(xì)胞功能障礙，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓； 3. 梗阻性黃疸對(duì)胃腸道的影響：應(yīng)激性潰瘍（發(fā)生率5.8%-15.3%）—黃疸致胃粘膜屏障功能破壞、胃粘膜缺血，腸道細(xì)菌移位。4. 梗阻性黃疸對(duì)心血管的影響：膽汁的毒性作用引起心肌收縮無力，心輸出量減少，心率減慢、低血壓、嚴(yán)重心律失常甚至心功能衰竭；5. 梗阻性黃疸對(duì)免疫功能的影響：使患者免疫功能低下：肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受限制，T淋巴細(xì)胞功能減弱；容易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染（梗阻性黃疸的常見并發(fā)癥）。治療梗阻性黃疸該的方法一旦確診為膽道梗阻，大多內(nèi)科保守治療無效，需要行手術(shù)，介入等治療，1、 外科手術(shù)：包括膽管取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。2、 介入治療：常見的有經(jīng)皮肝穿膽道造影、膽汁引流術(shù)、膽道內(nèi)支架植入術(shù)等3、 內(nèi)鏡下介入治療：包括逆行膽道造影、內(nèi)鏡下結(jié)石取出、內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)等。梗阻性黃疸介入治療經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC（Percutaneous transhepatic cholaniography）經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)PTCD（percutaneous transhepatic cholangio drainage）PTCD作用1. 術(shù)前減壓： 膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應(yīng)先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)。如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎等2. 永久性姑息性引流：膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達(dá)到減輕癥狀延長(zhǎng)生命效果。如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄等。PTCD的適應(yīng)癥1. 膽道狹窄和梗阻原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤導(dǎo)致膽汁不能排出，引起黃疸膽道感染所致敗血癥，必須及時(shí)引出黃疸患者手術(shù)前的膽道減壓術(shù)后膽腸吻合口狹窄以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者PTCD的禁忌癥1. 凝血功能障礙2. 膿毒血癥及敗血癥（相對(duì)禁忌癥，PTCD是急性梗阻性化膿性膽管炎的搶救性治療）3. 大量腹水PTCD膽道內(nèi)支架引流術(shù)適應(yīng)癥1. 適合各種阻塞性黃疸，尤其適合于惡性病變2. 黃疸患者經(jīng)外引流1－2周，全身狀況改善3. 導(dǎo)絲能通過狹窄段4. 經(jīng)皮穿刺點(diǎn)到膽管狹窄段的引流路徑合適PTCD手術(shù)的方式1. 外引流2. 內(nèi)外聯(lián)合引流3. 內(nèi)引流：內(nèi)涵管、金屬內(nèi)支架1、 梗阻嚴(yán)重，導(dǎo)管不能通過狹窄段，膽汁全部引出體外2、 導(dǎo)管通過狹窄段，膽汁部分引出體外，部分引入十二指腸3、 外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋膽道外引流及內(nèi)外引流過程梗阻性黃疸介入術(shù)后的護(hù)理及注意事項(xiàng)：1、 心理護(hù)理：由于放置外置引流管或內(nèi)外引流管給予日常生活帶來不便，會(huì)感覺到不適，置入內(nèi)支架對(duì)身體而言是一個(gè)異物，避免產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒。2、 術(shù)后平臥6-8小時(shí)，檢測(cè)血壓、脈搏、體溫等生命體征，觀察腹部體征及全身情況。3、 飲食護(hù)理: 術(shù)后如果沒有惡心、嘔吐，可以少量清淡飲食；部分患者會(huì)有惡心、嘔吐，就先不要吃東西，第二天再?gòu)纳倭壳宓嬍抽_始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量維生素、宜消化食物，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂類食物以及濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免使用高纖維食物，以防支架管腔堵塞。4、 保持大便通暢，如果間有排氣，2天以上無大便，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)生開具通便藥物，如果沒有一天沒有排氣、排便，要警惕腸梗阻可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。5、 留置引流管者術(shù)后會(huì)有疼痛，特別是隨著呼吸運(yùn)動(dòng)的牽扯性疼痛，這是引流管和腹腔摩擦性疼痛，如果影響休息和睡眠，請(qǐng)不要緊張，可聯(lián)系醫(yī)生開具止痛藥物。6、 外引流者保持引流管通暢，避免打折、扭曲，觀察膽汁的引流量、性質(zhì)及全身情況，記錄每日引流物的量和性狀；術(shù)后適當(dāng)變換體位，以利膽汁引流；注意防止引流管滑脫，如有特殊情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 7、 加強(qiáng)皮膚的護(hù)理：黃疸病人常出現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)修剪指甲，防止抓破皮膚而至癥狀加重，每天用溫水擦浴更衣，禁用肥皂、堿性溶液，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重。8、 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：膽道腹腔內(nèi)瘺和腹腔內(nèi)出血：密切觀察生命體征和腹部情況。感染，寒戰(zhàn)發(fā)熱：觀察體溫和病人的反應(yīng)，發(fā)熱時(shí)做好發(fā)熱病人的護(hù)理。氣胸和液胸：注意觀察病人呼吸情況，有無呼吸困難以及精神狀態(tài)。膽道內(nèi)出血：觀察引流液的性狀，色澤以及生命體征有無變化。9、 健康教育：注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合。宜進(jìn)清淡低脂肪飲食。外引流者應(yīng)注意固定，防止脫落，保持外引流管口敷料干燥，定期復(fù)查，若為永久性引流者應(yīng)每3-6個(gè)月更換引流管。定期復(fù)查生化指標(biāo)，如出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)及時(shí)就診。如果您有黃疸問題，可以給我留言，我會(huì)給您答疑解惑。本文系李西山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月05日9406
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