漿細(xì)胞性骨髓瘤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西區(qū)血液與腫瘤科 鐘玉萍(100043 北京市石景山區(qū)京原路5號)漿細(xì)胞是指發(fā)生于骨髓以外的惡性漿細(xì)胞的增生，包括骨的孤立性漿細(xì)胞瘤（solitary plasmacytoma）髓外漿細(xì)胞瘤（Extramedullary plasmacytoma，EMP）骨的孤立性漿細(xì)胞瘤solitary plasmacytoma原發(fā)于骨骼的、單個孤立的漿細(xì)胞瘤稱為骨的孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma)。孤立性漿細(xì)胞瘤是一種少見的惡性漿細(xì)胞病,約占全部惡性漿細(xì)胞病的3%。發(fā)病年齡較多發(fā)性骨髓瘤小。臨床表現(xiàn)和實驗室檢查在 WHO 2001 年淋巴瘤分類中將其列為 B細(xì)胞淋巴瘤中的一類【1】。1.臨床表現(xiàn)以局部骨骼腫物伴有疼痛為特征。最常受侵犯的部位是脊椎骨骼。2.其他好發(fā)部位依次是骨盆、股骨、肱骨、肋骨,而顱骨受侵罕見。3.在X線影像上,病變多呈“多孔狀”或“肥皂泡狀”溶骨性病變,病變邊界不像多發(fā)性骨髓瘤溶骨性病變那樣銳利、清晰。4.少數(shù)患者表現(xiàn)為受損部位骨質(zhì)硬化。病理性骨折可發(fā)生在受損骨骼部位。5.除孤立的骨骼漿細(xì)胞瘤外,其他骨骼無病變。6.骨髓象和血象正常。7.僅10％~20%的孤立性漿細(xì)胞瘤患者伴有血和尿中單克隆免疫球蛋白或輕鏈增多,大多數(shù)患者無單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位(輕鏈)增多,也無貧血、高鈣血癥、高粘滯綜合征、腎功能損害等癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會/英國 骨 髓 瘤 協(xié) 會 指 南 工 作 組 在2004年提出的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：1.漿細(xì)胞克隆性增殖造成的單一區(qū)域的骨骼破壞;2.局部病變以外的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查和骨髓活檢正常;3.局部病變以外的骨髓檢查包括長骨X線檢查正常；4.沒有因漿細(xì)胞病造成的貧血及高鈣血癥或腎衰；5.血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下；6.脊椎骨MRI掃描沒有發(fā)現(xiàn)其他的損害。治療治療以局部放射治療為首選［3-6］。如果病變局限易于切除,則手術(shù)切除后局部放療效果更佳。當(dāng)脊椎骨受損發(fā)生壓縮性骨折時，尤當(dāng)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害可能導(dǎo)致截癱時，可行病椎切除、人工椎體置換術(shù)，術(shù)后予以局部放射治療，多可獲得滿意效果。預(yù)后本病的預(yù)后優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤，本病可發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤［2］，原發(fā)病變在四肢骨骼者，相對較少向多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)化，進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤后，其臨床表現(xiàn)、治療措施及預(yù)后與多發(fā)性骨髓瘤相同。髓外漿細(xì)胞瘤Extramedullary plasmacytoma，EMP概念 髓外漿細(xì)胞瘤是指原發(fā)于骨髓和骨骼之外其他部位的漿細(xì)胞瘤。病因和發(fā)病機制 病因不明。因該病好發(fā)于上呼吸道的粘膜，認(rèn)為與慢性吸人性刺激和病毒感染有關(guān)，Wimlewski等認(rèn)為EMP與感染抗原刺激相關(guān) ，也有報道器官移植后患者發(fā)生EMP；認(rèn)為與器官移植后免疫抑制劑治療有關(guān)。臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 1.中位發(fā)病年齡為55歲，男女比例為2:1。2.中位生存期為68個月。3.80%以上發(fā)生于頭頸部，尤以上呼吸道受累多見[8,9]，常見部位包括鼻腔、鼻旁竇、鼻咽部、扁桃體等。臨床癥狀為鼻塞、鼻衄、聲嘶、咯血、流淚、面部腫脹、嗅覺下降、呼吸困難等，尤以鼻塞、鼻衄最為多見。4.無論發(fā)生于何處，漿細(xì)胞瘤均為占位性病變，在鼻腔主要體征是：腫塊呈息肉樣增生或黏膜下彌漫性增厚，色暗紅或灰黃，表面光滑，質(zhì)地中等。5.亦可發(fā)生于甲狀腺、肺、消化道、肝、脾、胰腺、睪丸、皮膚等，但較罕見[10-16]。6.12%的病例可致鄰近骨組織的破壞。7.影像學(xué)檢查可見軟組織塊影，鄰近骨質(zhì)可因腫瘤壓迫、推擠而移位或破壞。 8. 患者無全身表現(xiàn)，骨髓及周圍血象正常，尿中無Bence-Jones蛋白，尿常規(guī)、腎功能無改變，全身骨骼無病變。Ig 含量一般正常，有少數(shù)病例血清中可查見M蛋白。診斷： 1.腫瘤發(fā)生于骨髓、骨髓之外的組織器官。 2.骨髓象正常，骨骼經(jīng)X線和（或）MRI檢查正常（髓外漿細(xì)胞瘤 晚期發(fā)生廣泛播散者除外）。 3.組織活檢證實是漿細(xì)胞瘤。治療 1. 髓外漿細(xì)胞瘤的治療以放射治療為首選，局部放射治療劑量為40~50Gy［10,］［17-19］。 2.若腫瘤局限可切除，則手術(shù)切除后加局部放療效果更佳。 3.若鄰近淋巴結(jié)受累，則放射治療野也應(yīng)將該淋巴結(jié)包括在內(nèi)。 4.對已有廣泛播散的病例或放射治療后復(fù)發(fā)的病例，可采用聯(lián)合化療，化療方案與多發(fā)性骨髓瘤相同。5.綜上所述，考慮到EMP放療敏感性高以及手術(shù)風(fēng)險大，目前治療上首選放療，對于局部腫塊過大或者可以完整地切除病灶，也可考慮手術(shù)治療，對于病變范圍廣泛、有局部淋巴結(jié)受累以及分化不良的髓外淋巴結(jié)采用術(shù)后聯(lián)合放療的方案?；熭^少被選為EMP的治療方法，但是在腫瘤大于5cm、耐藥、復(fù)發(fā)等病例可考慮化療，化療方案推薦多發(fā)性骨髓瘤的化療方案。預(yù)后：早期病變經(jīng)放射治療和（或）手術(shù)切除可能根治。局部治療后復(fù)發(fā)或發(fā)生廣泛擴散大多出現(xiàn)在第一個5年內(nèi)，約60%~70%的患者存活10年以上。其中原發(fā)于上呼吸道的局限性髓外漿細(xì)胞瘤預(yù)后較好，而發(fā)生于其他部位的巨大髓外漿細(xì)胞瘤易發(fā)生擴散，預(yù)后相對較差。參考文獻(xiàn)1.Grogan TM,van Camp B,Kyle RA,et al.Plasma cell neoplasms. In： Jaffe ES,Harris NL,Stein H,et al. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.WHO classification of tumours.IARC Press,Lyou 2001;1442.Soutar R, Lucraft H, Jackson G, Reece A, Bird J, Low E, Samson D; Working Group of the UK Myeloma Forum; British Committee for Standards in Haematology; British Society for Haematology.Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma.Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004 Sep;16(6):405-13. No abstract available.3.Holland J,Treukner DA,Wasserman TH,et al.Plasmacytoma:treatment results and conversion to myeloma.Cancer，1992，69:15134.Dimopoulos MA,Goldstein J,Fuller L,et al.Curability of solitary bone plasmacytoma.J Clin Oncol，1992，10:5875.鐘玉萍，陳世論，李新等.多發(fā)性骨髓瘤伴髓外浸潤25例臨床分析.中華內(nèi)科雜志。2009,5（48）：396-398

患者：治療經(jīng)過：患者因“進(jìn)行性反復(fù)性出血9月，加重伴鼻阻1月”于2008-11-25日入院后進(jìn)行前鼻孔填塞止血，鼻腔新生物組織活檢提示：鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤。擬定手術(shù)治療，但患者拒絕手術(shù)，故轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步治療?；颊哂?008年12月11日開始進(jìn)行鼻腔部位病灶放療，具體計劃為“鼻腔調(diào)強放療，前期“40Gy/20f/4w”21次,后復(fù)查鼻咽MRI提示病灶尚有殘留，遂做二次計劃后加量放療至62Gy10次,放療期間予以鼻腔沖洗，增強免疫力、“希美納”放療增敏治療等對癥處理。 重要檢查結(jié)果：鼻咽部MRI回示“鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤放療后：鼻腔及鼻咽腔內(nèi)可見軟組織信號腫塊充填，呈長T1稍長T2信號改變，雙側(cè)上頜竇，蝶竇，乳突及篩竇粘膜增厚，呈長T1長T2信號改變，鼻咽頂后壁無增厚，所見頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)，腦實質(zhì)未見明顯異常信號。意見：鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤放療后改變”。2009-01-24出院，一月后復(fù)診。 2009-2-21凌晨2：30分左右，右鼻腔有明顯出血癥狀，期間噴射含有麻黃素的藥物和口服裸花紫珠片止血，并進(jìn)行鼻部填塞，中午12點左右左鼻腔有輕微出血癥狀并伴隨半透明狀膿液流出；下午14：00左右停止流血一直服用止血藥，無異常反映。 復(fù)查日期：2009-3-4 檢查部位：鼻竇、鼻咽部 MRI（平掃+增強）復(fù)查結(jié)果：鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤放療后：鼻咽腔內(nèi)可見軟組織信號腫塊充填，向前長入右側(cè)鼻腔，呈長TI稍長T2信號改變，增強后病變明顯強化。雙側(cè)上頜竇、蝶竇，乳突及篩竇粘膜增厚，呈長T1長T2信號改變，鼻咽頂后壁無增厚，所見頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)，腦實質(zhì)未見明顯異常信號。 請問麥醫(yī)生在家休息期間該用何種藥物消炎控制或有何治療方案？患者年齡78歲，男,由于患者血壓不穩(wěn)定，年歲較高，心里承受能力差，屬于保護治療，自己不知病情。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院鼻咽癌科麥海強：患者診斷為鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤。髓外漿細(xì)胞瘤（EMP）是一種來源于B 淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，由單克隆漿細(xì)胞異常增生形成，可發(fā)生于髓外任何部位，最常見于頭頸部。 髓外漿細(xì)胞瘤在臨床上少見, 具有獨特的生物學(xué)行為和臨床特點。EMP一般生長緩慢，病變多局限或以局部侵犯為主，少數(shù)病例可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或于發(fā)病后數(shù)月到數(shù)年內(nèi)發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。EMP的治療以放射治療為主，手術(shù)治療相結(jié)合。EMP具有較高的放射敏感性，單純放療可以獲得較高的控制率， 故放射治療是EMP 的首選，放射劑量在40 ～ 50 Gy，即可獲得良好的局部控制率。手術(shù)治療是EMP治療的另一重要手段，對于位于軟組織、比較局限的病灶，可以通過單純手術(shù)治療。 患者年齡78歲，已行62Gy的放射治療，現(xiàn)放療結(jié)束接近兩月，MR提示鼻咽腔內(nèi)可見軟組織信號腫塊充填。建議每天生理鹽水鼻咽沖洗。定期內(nèi)鏡檢查和復(fù)查MR，放療后三個月視腫瘤消退情況再確定是否要挽救手術(shù)。