交通性腦積水

正常顱壓腦積水（SNPH）是發(fā)生在成人的一種慢性腦積水,腦室擴(kuò)大顱內(nèi)壓力不超過23.9～26.6kPa（180～200mmHg），其發(fā)病率隨年齡而上升，發(fā)病年齡多在20～80歲。但隨著人口老化，發(fā)病人數(shù)增多，已逐漸受到人們重視，正常壓腦積水一定要早發(fā)現(xiàn)早治療。正常顱壓腦積水好發(fā)于老年人，表現(xiàn)有頭痛、頭暈、記憶力下降、視力模糊，行走不穩(wěn)、小便難于控制等癥狀，尤其是以癡呆樣癥狀為主要表現(xiàn)的正常顱壓腦積水。起病隱匿常常誤診為癡呆而錯失治療良機(jī)，終致嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加家庭和社會的負(fù)擔(dān)。如能及早到醫(yī)院就診，做到及時診斷及時治療，往往能取得較理想的效果。手術(shù)是治療腦積水的主要手段，對阻塞性腦積水來說，解除梗阻是理想的方法。根據(jù)病因可選擇方法有室間孔成形術(shù)、導(dǎo)水管重建術(shù)、第三腦室底造瘺術(shù)等。對于交通性腦積水，減少腦脊液形成，如采用側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或電灼術(shù)，臨床上有一定作用。以上手術(shù)均需要在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下實(shí)施，不想體內(nèi)插分流管的患者可以選擇采用。目前臨床上使用最多的還是腦室分流手術(shù)，需要終身帶管。

交通性腦積水(CHP)是指腦脊液能從腦室系統(tǒng)流至蛛網(wǎng)膜下腔，但因蛛網(wǎng)膜吸收障礙或腦脊液分泌過多而致腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔積聚并不斷增加，常規(guī)影像可顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。一、腦脊液的解剖學(xué)和生理學(xué)腦脊液彌散分布于顱內(nèi)腦室、脊髓和腦蛛網(wǎng)膜下腔，包括腦池、溝、裂及脊髓中央管。人類腦脊液的產(chǎn)生速度約為0.3-0.4ml/min (約500ml/d)，腦脊液總量成年人約為90-150ml，而新生兒約為10-60ml，腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢、大腦和脊髓的實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)覆蓋的室管膜以及脊髓中央管均可產(chǎn)生腦脊液。形成于側(cè)腦室的腦脊液通過室間孔進(jìn)入第三腦室，匯合三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液通過中腦導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室。脊髓中央管也產(chǎn)生少量的腦脊液，可增加腦室腦脊液供應(yīng)。腦脊液從第四腦室通過正中孔和兩側(cè)的外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔，第四腦室是腦室和蛛網(wǎng)膜下腔之間唯一直接交通通道。腦脊液的吸收是一個多重過程：主要是通過蛛網(wǎng)膜顆粒進(jìn)入寬大硬腦膜靜脈竇而快速引流，但也通過豐富但間接的嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和其他的顧神經(jīng)及脊神經(jīng)，被淋巴管吸收和通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)毛細(xì)血管床被吸收。腦脊液的主要作用是保護(hù)大腦免受機(jī)械損傷和為大腦提供緩沖帶。大腦沉浸在腦脊液中大幅降低其重量(約97%)，腦脊液抑制了顱內(nèi)的和顱外的力量對腦組織的影響。腦脊液也作為腦內(nèi)產(chǎn)生的不同神經(jīng)遞質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸工具。二、交通性腦積水的病因 臨床工作中，常見的交通性腦積水的病因包括：(1) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見急危重病之一。文獻(xiàn)資料報道，慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)7%-48%； (2)顱腦外傷：顱腦外傷手術(shù)后及并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因之一；(3)顱內(nèi)感染性疾病，特別是腦膜炎也是致病因素；(4)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤導(dǎo)致腦脊液過渡分泌，即單純性； (5)其他不明原因。三、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦積水的一種類型，指腦室系統(tǒng)腦脊液通路無阻塞者。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷可以借鑒腦積水，只是在診斷腦積水成立的基礎(chǔ)上需要和梗阻性腦積水加以鑒別。 腦積水的診斷如下：1.臨床癥狀和體征：嬰幼兒可見頭顱及前囟增大，頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等頤內(nèi)壓增高的臨床癥狀和體征，智能障礙、步行障礙、尿失禁等進(jìn)行性腦功能障礙。2.腰椎穿刺測壓：兒童高于110mmH20，成人高于180mmH20。成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常值上限附近。3.頭顱影像學(xué)檢查：慢性病例頭顱X線片可見顱骨內(nèi)板可見指壓痕為以及顱底顱骨變薄。CT見腦室擴(kuò)大，Evans指數(shù)＞0. 33；四、治療 目前交通性腦積水的手術(shù)治療方式主要有神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)和腦脊液分流術(shù)，分流術(shù)包括腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)和腰蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔引流術(shù)(LPS)。1.神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘦術(shù)(ETV)神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)是經(jīng)側(cè)腦室-室間孔進(jìn)入三腦室，于雙側(cè)乳頭體之間漏斗隱窩前方造瘺，瘺口應(yīng)盡量達(dá)0.5-0.8cm，并內(nèi)鏡下探查瘺口下方，關(guān)鍵是打通Liliequist膜，分解蛛網(wǎng)膜粘連和分隔，使腦室腦脊液和基底池充分貫通，并盡可能松解被粘連束縛的基底動脈，使基底動脈搏動改善。ETV存在著一些術(shù)后并發(fā)癥，如腦實(shí)質(zhì)損傷、腦室出血、顱內(nèi)感染、發(fā)熱以及腦脊液漏等。但與腦室-腹腔分流術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢：首先避免顱內(nèi)以及其他部位植入分流管等異物，進(jìn)而避免因?yàn)榉至餮b置導(dǎo)致顱內(nèi)或腹腔內(nèi)感染，避免分流管堵塞導(dǎo)致分流失敗，降低術(shù)后感染率和死亡率；其次，更符合腦脊液循環(huán)動力學(xué)正常生理狀態(tài)及更符合顱內(nèi)的正常生理結(jié)構(gòu)，有效維持腦脊液的正常生理功能及煩內(nèi)壓力平衡；第三，腦脊液流動相對均勻穩(wěn)定，避免了因分流管的虹吸效應(yīng)導(dǎo)致的腦脊液分流速度隨體位的變化而產(chǎn)生的波動進(jìn)而避免了出現(xiàn)腦脊液的過度引流，減少腦室裂隙綜合征、硬膜下血腫或積液、硬膜外血腫；第四，避免了隨著兒童患者的發(fā)育，腦室腹腔分流術(shù)(VPS)術(shù)后多需要調(diào)整引流管，而ETV可以避免多次更換引流管手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦；第五，對于操作熟練的術(shù)者來說，ETV手術(shù)操作相對比較簡單，手術(shù)時間相對較短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快；第六，ETV可以避免因分流管植入體內(nèi)給患者帶來的終身的精神負(fù)擔(dān)和心理影響。2.腦脊液分流術(shù)作為一種操作簡單、效果明顯的手術(shù)方式，腦脊液分流術(shù)一直是交通性腦積水主要手術(shù)方式之一。目前主要由兩種分流方式：腦室-腹腔分流術(shù)和腰蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔引流術(shù)。其他詳見：http://www.btabogados.com/zhuanjiaguandian/chnneurosurgery_3680616866.htm本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

導(dǎo)致腦積水產(chǎn)生的原因有很多，總體上可歸納為腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻、吸收障礙或三者兼而有之。病變性質(zhì)可以有先天性發(fā)育異常、炎癥、出血、腫瘤和外傷等，一般在嬰幼兒以先天性發(fā)育異常多見，在成人以繼發(fā)性病變多見。交通性腦積水有何病因?交通性腦積水以產(chǎn)生腦脊液分泌過多和吸收障礙的病變?yōu)橹鳌?、腦脊液吸收功能障礙：交通性腦積水多屬此種情況。常因顱內(nèi)感染、外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，引起蛛網(wǎng)膜粘連，使蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜顆粒及其他表淺的血管間隙、神經(jīng)根周圍間隙發(fā)生閉塞，腦脊液吸收受阻。2、蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育不良、腦池發(fā)育不良和靜脈竇閉塞：先天性腦池發(fā)育不全，雙側(cè)橫竇或乙狀竇閉塞、狹窄，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙。3、腦脊液成分改變或濃縮：如先天性腫瘤等可引起腦脊液中蛋白質(zhì)含量升高，影響腦脊液吸收。 4、腦脊液分泌過多：見于腦室內(nèi)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或癌以及少見的脈絡(luò)叢增生者。

交通性腦積水是由于腦脊液的吸收不良或分泌過多及排泄障礙所引起的病理現(xiàn)象.其病因主要有蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦膜炎,顱腦損傷以及靜脈栓塞.亦可見于腦膜癌病,腦脊液吸收功能障礙等.交通性腦積水治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療.一般輕度腦積水應(yīng)先試用非手術(shù)治療,以脫水療法和全身支持療法為主.手術(shù)治療適用于腦室內(nèi)壓力較高(超過250mm水柱)或經(jīng)非手術(shù)治療失敗的病例.嚴(yán)重腦積水如頭圍超過50cm,大腦皮質(zhì)萎縮厚度在1cm以下,已合并有嚴(yán)重功能障礙及畸形者,手術(shù)療效不佳.手術(shù)方式多采用腦脊液分流術(shù).如腦室—心房分流術(shù),腦室—矢狀竇分流術(shù),腦室—腹腔分流術(shù)等.后一種術(shù)式安全,并發(fā)癥少,使用較多.所用分流管是一種帶有貯液囊,壓力閥裝置,并不透X線,以利于透視下檢查.術(shù)后注意防止發(fā)生并發(fā)癥,如凝血塊阻塞導(dǎo)管,心臟內(nèi)血栓形成,心內(nèi)膜炎,敗血癥等.

交通性腦積水的典型表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)普遍對稱性擴(kuò)大，腦溝正?；蛳?。早期僅表現(xiàn)為顳角擴(kuò)大和圓鈍，端部由尖角變鈍圓角，顳角擴(kuò)大明顯時變?yōu)榍驙?。稍后額角可出現(xiàn)擴(kuò)大，外上角變鈍，兩內(nèi)側(cè)壁之間夾角變尖銳，外側(cè)壁的尾狀核頭部壓跡變平，嚴(yán)重時額角擴(kuò)大呈球形。隨著交通性腦積水加重，可出現(xiàn)第三腦室擴(kuò)大和側(cè)腦室體部擴(kuò)大。第三腦室擴(kuò)大時，常首先引起視隱窩和漏斗隱窩擴(kuò)大，使隱窩的尖角變鈍圓。第四腦室擴(kuò)大出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)，則更有利于作出交通性腦積水的診斷。在通常情況下，憑經(jīng)驗(yàn)?？膳袛嗄X室是否擴(kuò)大，但一些病例很不明確，常需要采用測量標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評估。目前雖然測量方法很多，但由于各種原因，其結(jié)果不盡一致，且很不精確，為此尚無統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)。測量兩側(cè)側(cè)腦室前角間距與最大顱內(nèi)橫徑之比來判斷是否存在腦積水，被普遍認(rèn)為簡易實(shí)用，正常人兩者之比小于35%。交通性腦積水時常合并出現(xiàn)腦溝變淺、變平，而灰、白質(zhì)界面仍很清楚，頗為特征。有時亦可發(fā)生腦溝、腦室擴(kuò)大，特別是側(cè)裂池、基底池和橋小腦角池，多見于炎癥或腫瘤所致的部分腦脊液循環(huán)通路受阻以及蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙。交通性腦積水時，擴(kuò)大的側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)常可見到間質(zhì)性水腫，腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)間質(zhì)水腫的發(fā)生率約為40%，但長期存在的交通性腦積水，由于室管膜受損，膠質(zhì)增生，形成室管膜瘢痕，阻止腦脊液漏入腦實(shí)質(zhì)，因此，此種征象往往不出現(xiàn)。

交通性腦積水有兩種類型：特發(fā)性和繼發(fā)性。前者病因尚不清楚，可能與腦的小血管病變，如動脈硬化等有關(guān)。后者常繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)損傷、顱內(nèi)手術(shù)后和顱內(nèi)感染。交通性腦積水的治療方法治療是控制病情或減緩進(jìn)展，但有些患者術(shù)后病情可有改善。主要治療方法為：1、腦室-腹腔分流術(shù) 術(shù)前應(yīng)行腰穿側(cè)壓，對于正顱壓腦積水患者，可采用低壓管行分流手術(shù)。有條件的患者，可采用可調(diào)壓分流系統(tǒng)行分流術(shù)。手術(shù)療效與患者年齡、病程長短、首發(fā)癥狀等因素有關(guān)。2、內(nèi)鏡下第三室底造瘺術(shù) 約60%~70%交通性腦積水患者術(shù)后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，尤其病程較短，以步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀的患者。3、內(nèi)鏡下脈絡(luò)從燒灼術(shù) 既往認(rèn)為交通性腦積水多由腦脊液吸收障礙引起，燒灼脈絡(luò)叢可減少腦脊液分泌，從而治療腦積水，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)燒灼脈絡(luò)叢風(fēng)險大，療效差，該技術(shù)已被淘汰。