蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)狀況，指的是血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，即腦底部或腦表面的血管破裂，導(dǎo)致血液直接流入這個(gè)區(qū)域。這種情況通常是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的，但也可能由其他原因如血管畸形、腦腫瘤等導(dǎo)致。

導(dǎo)語(yǔ)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種常見(jiàn)的出血性腦血管病，多合并復(fù)雜嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損殘留，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。1診斷和程度評(píng)估診斷突發(fā)的迅速達(dá)到頂峰的劇烈頭痛應(yīng)高度懷疑SAH，患者應(yīng)首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應(yīng)行腰椎穿刺進(jìn)一步檢查。CTA是SAH病因診斷的首選檢查方式，DSA可作為探查病因診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可進(jìn)一步用于評(píng)估治療，如介入治療或評(píng)估手術(shù)。首次造影陰性患者發(fā)病1～6周后，可考慮再次進(jìn)行DSA檢查。臨床診斷流程圖嚴(yán)重程度評(píng)估臨床分級(jí)系統(tǒng)如Hess-Hunt分級(jí)、WFNS分級(jí)等可用于對(duì)SAH患者進(jìn)行臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估；較為簡(jiǎn)易的Fisher分級(jí)或改良Fisher分級(jí)可用于對(duì)患者的遲發(fā)性腦梗死及血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。2患者管理對(duì)于SAH患者的急性期管理，指南給出了明確流程，并對(duì)血壓、血糖、頭痛給出了處理意見(jiàn)?；颊吖芾砹鞒虉D血壓管理收縮壓降低至160mmHg以下，并維持平穩(wěn)是合理的，但血壓＜130mmHg可能有害。靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體拮抗劑維持恰當(dāng)?shù)难獕核?。保持排便通暢，避免用力及過(guò)度搬動(dòng)重物，可能減少血壓波動(dòng)。血糖管理SAH患者發(fā)生高血糖，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)；嚴(yán)格控制血糖并不會(huì)改變最終結(jié)局，應(yīng)避免低血糖。頭痛管理積極預(yù)防血管痙攣及再發(fā)出血，對(duì)于劇烈頭痛的患者應(yīng)該積極對(duì)癥治療。預(yù)防再出血及止血治療大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)盡早通過(guò)介入治療或開(kāi)顱手術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行干預(yù)（發(fā)病72h內(nèi)），以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于同時(shí)適合介入治療和開(kāi)顱手術(shù)治療的動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選介入治療。尤其是年齡＞70歲、Hess-Hunt分級(jí)4～5級(jí)的患者，首選介入治療。對(duì)于年輕、血腫占位效應(yīng)明顯且顱內(nèi)壓增高的患者，若累及大腦中動(dòng)脈、胼周動(dòng)脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動(dòng)脈瘤，可進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)治療?？估w維蛋白溶解藥物雖能降低動(dòng)脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻不能提高患者的總體預(yù)后。若患者有顯著的再出血風(fēng)險(xiǎn)，又不可避免地需延遲動(dòng)脈瘤閉塞治療，且無(wú)絕對(duì)禁忌證，可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進(jìn)行短期治療（＜72h）以降低SAH再出血的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦對(duì)已行動(dòng)脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物。并發(fā)癥管理存在顱內(nèi)壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療；存在意識(shí)障礙且影像學(xué)證實(shí)急性腦室積水的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦室外引流治療，亦可積極實(shí)施腰椎穿刺抽取腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療。推薦入院后早期口服或靜脈應(yīng)用尼莫地平。使用他汀類藥物對(duì)預(yù)防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應(yīng)用他汀類藥物。法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對(duì)于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平。腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果。持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)?？死箍梢燥@著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時(shí)需關(guān)注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替拉扎特。硫酸鎂、西洛他唑、依達(dá)拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷鈉、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療。病程中較高的血紅蛋白水平提示預(yù)后更好，但不推薦常規(guī)靜脈輸注袋裝紅細(xì)胞。對(duì)于遲發(fā)性腦梗死發(fā)生或進(jìn)展的預(yù)防，不推薦常規(guī)使用擬交感神經(jīng)藥物誘導(dǎo)血壓升高（新增）。疑似血管痙攣發(fā)生時(shí)，盡早開(kāi)展血管內(nèi)治療可能是有益的，包括動(dòng)脈內(nèi)藥物治療及球囊血管成形術(shù)，可減少遲發(fā)性腦梗死發(fā)生，改善臨床預(yù)后（新增）。對(duì)于嚴(yán)重的腦血管痙攣，考慮采用球囊血管成形術(shù)。不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，可能會(huì)增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率。對(duì)于合并動(dòng)脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側(cè)裂出血或凸面SAH），若無(wú)禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤治療是合理的。對(duì)于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長(zhǎng)時(shí)程抗癲癇預(yù)防治療。SAH患者發(fā)生肺炎，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)。高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級(jí)較重、需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高。SAH患者易發(fā)生無(wú)癥狀深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，且與預(yù)后不良及住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)。男性、長(zhǎng)期臥床、重癥SAH及合并動(dòng)脈瘤手術(shù)的SAH患者，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。若無(wú)禁忌證，對(duì)深靜脈血栓高?；颊哂枰云は禄蜢o脈肝素預(yù)防性抗凝治療可能是有效的。不推薦常規(guī)應(yīng)用提高血容量、升高血壓和血液稀釋療法，僅低血容量的患者可能從中獲益。對(duì)于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征/腦性耗鹽綜合征的患者需進(jìn)行中心靜脈監(jiān)測(cè)、緩慢補(bǔ)鈉、限制補(bǔ)液量。3預(yù)后及復(fù)發(fā)針對(duì)SAH不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥等）采取積極措施，可能有益于SAH患者的預(yù)后。

1）首選要明確病因，針對(duì)不同病因給予對(duì)癥治療。??2)如果為腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，根據(jù)具體情況選擇開(kāi)顱手術(shù)或介入治療。??3)如果經(jīng)過(guò)CTA/DSA等檢查，確實(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確病因，可以保守治療，但是3周、3月、半年需要復(fù)查DSA，排除任何可能的情況。

1)頭顱CT：是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查，越早越好，7天內(nèi)顯示都很清晰，表現(xiàn)為腦池/腦溝高密度影。2)頭顱CTA:無(wú)創(chuàng)，急診或不具備做腦血管造影時(shí)選擇。3)頭顱MRI：早期不明顯，發(fā)病7天后顯像清楚，與CT在檢查時(shí)間上互補(bǔ)。4)腦DSA：診斷動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)視力問(wèn)題，主要有以下3方面原因：?1)蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)延伸，導(dǎo)致眼球內(nèi)玻璃體積血，如果出血量多大，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙??2)視覺(jué)傳導(dǎo)通路，如視束、視放射等，受到血腫或動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形壓迫時(shí)，可產(chǎn)生視野偏盲。?3)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致顱內(nèi)高壓時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)視物模糊、頭痛、嘔吐等癥狀。

1)再出血，尤其是腦動(dòng)脈瘤再破裂出血。主要發(fā)生在首次出血72小時(shí)內(nèi)，占所有再出血的5%~10%。每出一次血，死亡率增加約30%。2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是致死、致殘的重要原因，發(fā)生率高達(dá)30%~70%。原因在于蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血管活性物質(zhì)刺激腦血管痙攣，通常在發(fā)病后3天發(fā)生。3)腦積水：腦積水是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%~30%。早期腦積水見(jiàn)于出血嚴(yán)重的患者，血凝塊直接阻塞腦室系統(tǒng)。晚期腦積水通常發(fā)生在發(fā)病后14天，原因在于腦脊液吸收途徑被阻塞。4)癲癇：發(fā)生率為6%~26%，其危險(xiǎn)因素包括血凝塊較厚、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或梗死等。另外蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約35%患者出現(xiàn)心肌損傷，約20%患者會(huì)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

有多種量表可以幫助判斷病情的嚴(yán)重性，其中應(yīng)用最為廣泛的是Hunt-Hess分級(jí)，如下圖：專業(yè)術(shù)語(yǔ)很難理解，簡(jiǎn)單說(shuō)就是，1級(jí)就是有點(diǎn)頭痛。2級(jí)就是頭痛很厲害。3級(jí)患者過(guò)度的白天睡眠發(fā)作，有可能和人說(shuō)著話就睡過(guò)去，出現(xiàn)輕微肢體活動(dòng)障礙。4級(jí)就是昏迷了，叫不醒，用力疼痛刺激可能會(huì)睜眼，肢體偏癱嚴(yán)重。5級(jí)就是深昏迷，用力疼痛刺激也沒(méi)反應(yīng)，四肢僵直，臨死狀態(tài)。級(jí)別越高，病情越嚴(yán)重。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因多種多樣，以腦動(dòng)脈瘤最多見(jiàn)，約占85%，此外還有動(dòng)靜脈畸形，占2%左右，煙霧病占1%，其他原因還包括硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病及抗凝治療并發(fā)癥等。

?蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于神經(jīng)外科重癥，首發(fā)表現(xiàn)為難以忍受的劇烈爆炸樣、刀割樣頭痛，患者常描述為平生最劇烈的頭痛。頭痛持續(xù)時(shí)間與出血量、出血?jiǎng)×页潭扔嘘P(guān)。如果出血少、腦脊液循環(huán)快，發(fā)病后2-3天，頭痛可緩解，嚴(yán)重的頭痛持續(xù)時(shí)間會(huì)超過(guò)2周。頭痛原因在于血液中細(xì)胞進(jìn)入腦脊液并裂解，釋放致痛物質(zhì)，刺激硬膜所致。