甲狀腺乳頭狀癌

患者女，63歲，來自外地。自述3年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀結(jié)節(jié)，其中左葉結(jié)節(jié)約0.4cm，右葉結(jié)節(jié)約0.3cm。當時體檢大夫告知結(jié)節(jié)比較小，考慮良性，建議觀察。于是患者未到醫(yī)院進一步就診。后來患者每年參加健康體檢，其甲狀腺結(jié)節(jié)沒有明顯的變化，患者也沒有什么不舒服癥狀，故未太在意。2023年12月份底，患者到當?shù)厝揍t(yī)院復診，彩超提示：甲腺左葉上極結(jié)節(jié)約0.5cm，形態(tài)不規(guī)則；右葉下極結(jié)節(jié)約0.4cm，形態(tài)不規(guī)則。當?shù)蒯t(yī)院大夫建議患者穿刺活檢。由于結(jié)節(jié)比較小，穿刺有難度，患者采取繼續(xù)觀察。2024年4月份，患者到當?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院復診，彩超提示不僅提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不好，而且雙側(cè)頸部淋巴結(jié)異常腫大，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。于是患者來京求治。在京期間，患者輾轉(zhuǎn)幾家著名三甲醫(yī)院，其結(jié)果仍然懷疑“雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌及雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。于是患者來我院就診，彩超提示：1.甲狀腺大小正常；2．甲狀腺右葉中下部外側(cè)可見低回聲結(jié)節(jié)，大小0.3x0.4cm，縱橫比＞1，內(nèi)見點狀強回聲；3．左葉近峽部見實性低回聲結(jié)節(jié)，大小0.2x0.3cm，縱橫比＞1；4．雙葉另見多個囊實性結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者大小0.6x0.3cm，右側(cè)較大者大小0.2x0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；5．雙側(cè)頸部VI區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，左側(cè)較大者大小0.9x0.4cm，右側(cè)較大者大小0.5x0.3cm，內(nèi)回聲不均，CDFI：可見穿支狀血流信號。右側(cè)頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于IV區(qū)，大小1.1x0.4cm，內(nèi)見小囊狀無回聲及點狀強回聲，CDFI：內(nèi)見較豐富血流信號。左側(cè)頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于III區(qū)，呈結(jié)節(jié)融合狀，大小2.8x0.6cm，皮質(zhì)可見團塊狀高回聲，CDFI：內(nèi)可見穿支狀較豐富血流信號。超聲印象：1．甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；2．雙側(cè)葉實性結(jié)節(jié)，考慮高風險，建議超聲造影及FNA；3．余結(jié)節(jié)，考慮良性；4．雙側(cè)頸部多發(fā)異常淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性，建議超聲造影及FNA。最后穿刺提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀癌。經(jīng)檢查：患者脖子不粗，雙側(cè)甲狀腺觸及結(jié)節(jié)不明顯；雙側(cè)頸部可以觸及腫大淋巴結(jié)。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“雙側(cè)甲腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)頸側(cè)方淋巴清掃術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后3天出院。術(shù)后最終的病理結(jié)果提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小約0.3厘米；頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是以左頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更加明顯。從這位患者病情可以看出：在發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)3年期間，雖然結(jié)節(jié)增長不太明顯，3年期間結(jié)節(jié)只長了0.2厘米。然后其雙側(cè)頸部淋巴結(jié)卻出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移！因此，甲狀腺癌不要以結(jié)節(jié)大小、有否癥狀而判斷癌灶的嚴重程度！在臨床上發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌還分很多亞型，例如高細胞亞型、彌漫硬化型等乳頭狀癌就很容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此建議：發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院進行復診。

甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎？（上）甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，通常具有生長緩慢的生物學特性。當腫瘤最大直徑≤10毫米時，被稱為甲狀腺微小乳頭狀癌。在過去幾十年中，許多國家報告了甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率快速增長，其中大約一半是甲狀腺微小乳頭狀癌，因此很多專家認為對健康人群進行甲狀腺結(jié)節(jié)篩查是過度的。1993年，日本Kuma醫(yī)院的宮內(nèi)醫(yī)生提出，低風險甲狀腺微小乳頭狀癌患者不需要立即接受手術(shù)，而是可以通過積極監(jiān)測來進行跟蹤。他們對1,235名患者進行了10年的觀察，僅僅8.0%的患者腫瘤增大，3.8%新出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此后，韓國、美國、意大利等也開始類似臨床試驗，得出類似結(jié)論。那么，這種積極監(jiān)測替代立即手術(shù)的方法是否適合中國人群呢？前兩天（5月17日），國際著名甲狀腺專業(yè)期刊THYROID在線發(fā)表了浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的積極監(jiān)測項目結(jié)果，論文題目是《基于初始腫瘤體積倍增時間的腫瘤生長動力學在低危甲狀腺乳頭狀癌主動監(jiān)測中的應(yīng)用》，題目一看就很復雜，我來簡單給大家總結(jié)一下結(jié)果。一共402例低危甲狀腺乳頭狀癌患者，93.3%（375/402）被診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，平均隨訪大概5年時間，8.2%（33/402）腫瘤最大直徑增加≥3mm，?3.4%（14/402）出現(xiàn)新的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這個數(shù)據(jù)看上去跟國外同行類似，甚至有4.2%的人病灶出現(xiàn)萎縮。盡管數(shù)據(jù)看上去還不錯，但總共有115名（28.6%）患者在開始積極檢測后12個月以上接受了延遲手術(shù)。具體的開刀原因還是比較復雜，且聽費醫(yī)生下回分解。

甲狀腺癌是目前常見惡性腫瘤之一，病理上分為四大類型。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。甲狀腺乳頭狀癌雖然常見，但其分型及其復雜。根據(jù)2022年版甲狀腺癌診療指南PTC分為14個亞型，包括微小PTC、包裹型、濾泡亞型、彌漫硬化型、篩狀-桑葚樣型、高細胞亞型、柱狀細胞亞型、靴釘型、實性/梁狀型、嗜酸細胞型、沃辛瘤樣型、透明細胞型、梭形細胞型、乳頭狀癌伴纖維瘤病/筋膜炎樣間質(zhì)。以上14個亞型中，大部分為外科臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師所熟悉，但有的類型則比較陌生。如沃辛瘤樣型甲狀腺乳頭狀癌（簡稱WLPTC）就是其中的一種。要了解沃辛瘤樣型甲狀腺乳頭狀癌，首先了解沃辛瘤是怎么回事。本病首先由Albrecht和Arzt于1910年報道，并稱之為乳頭狀淋巴囊腺瘤。1929年AldredScottWarthin首先詳細描述了一系列腮腺乳頭狀淋巴囊腺瘤（papillarycystadenomalymphomatosum）。所以該瘤又被稱為Warthin瘤，即目前的名稱。1972年世界衛(wèi)生組織的分類稱之為腺淋巴瘤（adenolymphoma）。沃辛瘤好發(fā)于大涎腺,以腮腺最常見,其次為頜下腺,可同時雙側(cè)發(fā)生,以中老年男性多發(fā),可能與吸煙有關(guān)。除大涎腺外，Warthin瘤還可以發(fā)生于身體其它部位，如頸部、喉部、鼻咽部，甚至可以發(fā)生于附睪。沃辛瘤的大體表現(xiàn)是，呈圓形或橢圓形,包膜完整,界限清楚,剖面部分為囊性,常為多囊狀,有乳頭突入囊腔中,腔內(nèi)充有黏液或紅染物質(zhì),并有膽固醇結(jié)晶析出。沃辛瘤光鏡下表現(xiàn)是：腫瘤由腺上皮及淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成,假復層柱狀上皮圍成不規(guī)則的腺管及囊腔,上皮細胞的胞質(zhì)嗜酸性細顆粒狀,電鏡證實為線粒體。上皮下間質(zhì)中充滿密集淋巴細胞,并有淋巴濾泡形成。在淋巴細胞中主要為B細胞,但也有T淋巴細胞,肥大細胞和S-100蛋白陽性的樹突細胞。介紹了沃辛瘤的基本知識后，再來了解一下Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌（WLPTC）就比較容易了。WLPTC是一種罕見的甲狀腺乳頭狀癌亞型，1995年由Apel等首次報道。WLPTC約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%~0.6%，因其形態(tài)學改變類似涎腺的Warthin瘤而得名。至2015年，該腫瘤報道尚不足120例。至2021年國內(nèi)僅報道17例（含本院病例4例）。2017年WHO內(nèi)分泌器官腫瘤病理學和遺傳學分類才將其納入新增類型。國內(nèi)2022年版甲狀腺癌診療指南將其納入甲狀腺乳頭狀癌的亞型。北京協(xié)和醫(yī)院【劉彤華診斷病理學】中介紹，甲狀腺Warthin瘤樣腫瘤(Warthin-liketumor)，其形態(tài)像涎腺的Warthin瘤,常伴淋巴細胞甲狀腺炎。特點是腫瘤中心囊腫形成。乳頭被覆嗜酸性細胞,胞質(zhì)顆粒狀,核具有乳頭狀癌核的特點，乳頭軸心內(nèi)有多量淋巴細胞、漿細胞浸潤。其生物學行為與乳頭狀癌相同。至于沃辛瘤和Warthin瘤樣腫瘤兩者有何不同，在【劉彤華診斷病理學】將沃辛瘤歸于涎腺的良性腫瘤，而Warthin瘤樣腫瘤則歸屬于甲狀腺乳頭狀癌的亞型。由于WLPTC較為罕見，且形態(tài)學結(jié)構(gòu)較為特殊，因此在病理診斷上需要與多種甲狀腺疾病鑒別：其中高細胞型甲狀腺乳頭狀癌和嗜酸細胞型甲狀腺乳頭狀癌的鑒別要點，都是間質(zhì)中無明顯淋巴細胞浸潤。而橋本甲狀腺炎:鑒別要點則是甲狀腺濾泡上皮細胞無乳頭狀結(jié)構(gòu)，也沒有乳頭狀癌的核特征。在治療上，Warthin瘤和Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌兩者都首選手術(shù)治療。結(jié)語：Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌（WLPTC）屬于少見或罕見疾病，首選治療方法為手術(shù)治療，其預(yù)后和經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相似。WLPTC和Warthin瘤到底有什么關(guān)聯(lián)？以及其發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等諸多方面，因為病例較少，還有待積累更多的病例，進行深入的研究，總結(jié)經(jīng)驗，采取合理的、適度的，而不是過度的治療方法，以期取得較好治療效果。注：沃辛瘤和Warthin瘤樣腫瘤中英文對照：乳頭狀淋巴囊腺瘤(papillarycystadenomalymphomatosum)腺淋巴瘤(adenolymphoma)、淋巴囊腺瘤(cystadenolymphoma)。沃辛瘤樣腫瘤(Warthin-liketumor)沃辛瘤樣甲狀腺乳頭狀癌(Warthin-like-variantofpapillarythyroidcarcinoma，WLPTC)參考文獻：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版）中國實用外科雜志2022年12月2.劉彤華診斷病理學人民衛(wèi)生出版社，第四版2018年12月3.乳頭狀淋巴囊腺瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理學分析豆丁網(wǎng)2024年4.王東海等，warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理觀察診斷病理學雜志，2021年

甲狀腺惡性腫瘤在病理學上分為四大類。甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌以及未分化癌。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。??BRAFV600E突變是甲狀腺癌中最常見的基因突變之一，其在甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者中發(fā)生率約為80-85%。一．BRAFV600E突變檢測首先是診斷需要。當一個甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲可疑甲狀腺癌時，選擇超聲引導下甲狀腺細針穿刺。穿刺獲得病理診斷是診斷的金標準，這是毋容置疑的。但穿刺是否成功，有多種因素影響，如選擇穿刺結(jié)節(jié)的大小、結(jié)節(jié)的部位，以及施行穿刺者的熟練程度，甚至穿刺涂片技術(shù)，都會影響穿刺的準確性。當甲狀腺細針穿刺的細胞較少，如沒有典型的核溝、核內(nèi)假包涵體等等，很難確診是甲狀腺癌。如果我們在穿刺同時，做了基因檢測，基因檢測顯示陽性，那我們也可以確診甲狀腺癌。穿刺同時做基因檢測是一種方法。如果穿刺時沒有同時做基因檢測，穿刺后又要做基因檢測，這就要和病理科醫(yī)生商量，利用已經(jīng)做好的病理片，獲取穿刺組織做基因檢測，但由于組織細胞太少，可能會影響基因檢測的結(jié)果。因此，當我們選擇超聲引導下細針穿刺時，如有條件，最好是同時做基因檢測。另外，頸部可疑淋巴結(jié)穿刺，除鏡下觀察淋巴結(jié)形態(tài)外，還可做頸部淋巴結(jié)洗脫液檢查，也可以做基因檢測，以明確診斷。當然，術(shù)后切除的甲狀腺癌標本，也可以做BRAFV600E突變檢測。二．BRAFV600E突變檢測對于確定手術(shù)方式和判斷預(yù)后有重要意義。作為一個甲狀腺癌的根治手術(shù)。最好是在術(shù)前就明確診斷，不要在術(shù)中等待冰凍切片來確定手術(shù)到底怎么做。既往研究認為，基因突變陽性與復發(fā)再手術(shù)有關(guān)。陽性手術(shù)方式要積極，有主張只要陽性，不管是否高危，均做甲狀腺全切。陽性做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，陰性不做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。低?；颊咧蛔黾谞钕傧偃~切除。最近韓國的一項研究，比較BRAFV600E突變陽性（n=1768）和陰性（n=428）兩組發(fā)現(xiàn)，陽性組中，年輕組較老年組突變陽性率較低，但年輕組陽性者淋巴和血管侵犯率高、陽性淋巴結(jié)更多、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率復發(fā)率（5.9%vs.2.1%）更高。而在在BRAFV600E陰性組中，年齡對復發(fā)風險沒有影響。具體到每一個病人，到底手術(shù)該怎么做，需要根據(jù)患者的具體情況決定。如患者年齡、甲狀腺是否并存其它疾病（如橋本甲狀腺炎）、是否多灶癌、淋巴結(jié)或遠處是否有轉(zhuǎn)移、是否侵及鄰近器官等，采取個體化的治療策略。參考文獻：Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers15225395