靜脈曲張

射頻消融后靜脈曲張容易復(fù)發(fā)嗎？什么因素會影響復(fù)發(fā)？——在兩個高容量靜脈中心進行的主干反流射頻熱消融后靜脈曲張復(fù)發(fā)的影響因素TIPS:?研究單位意大利米蘭VitaSalute大學(xué)醫(yī)學(xué)院SanRaffaele科學(xué)研究所血管外科；意大利羅馬AziendaOspedalieraSanCamillo-Forlanini血管外科;意大利米蘭圣拉斐爾科學(xué)研究所麻醉和重癥監(jiān)護科。背景信息近20年來，射頻熱消融(radiofrequencythermalablation,RFA)已成為治療大隱靜脈(greatsaphenousvein,GSV)反流所致慢性靜脈疾病(chronicveindisease,CVD)的一種安全、有效的微創(chuàng)方法。研究表明，RFA的閉塞率與傳統(tǒng)開放技術(shù)相似，RFA的閉塞率為95%，而開放修復(fù)術(shù)的閉塞率為96%。與開放修復(fù)術(shù)相比，RFA具有優(yōu)勢，如無需全身麻醉、并發(fā)癥少和改善患者生活質(zhì)量，因此歐洲血管和血管內(nèi)外科學(xué)會(EuropeanSocietyforVascularandEndovascularSurgery)指南將其考慮為首選治療。盡管RFA取得了成功，但據(jù)報道，中遠期復(fù)發(fā)率為7%~32%，與開放修復(fù)術(shù)(GSV高位結(jié)扎和剝除術(shù)[HLS])后觀察到的復(fù)發(fā)率相似。這表明，影響RFA后GSV再通和復(fù)發(fā)性靜脈曲張(RVV)的因素仍然存在不確定性。識別GSV和RVV再通風險較高的患者對于改善長期治療效果至關(guān)重要。文獻中有一些研究探討了RFA后遠期RVV和GSV再通的潛在危險因素；然而，關(guān)于這一主題的報告數(shù)據(jù)仍然存在爭議。該研究旨在通過評估接受RFA治療的GSV閉塞率的長期結(jié)果，以及GSV功能不全患者是否需要再次干預(yù)來填補這一知識缺口。此外，該研究旨在評估與RFA后GSV再通和RVV發(fā)生相關(guān)的危險因素。該研究旨在為提高RFA治療GSV反流所致CVD的長期成功率提供有價值的見解。意大利米蘭VitaSalute大學(xué)醫(yī)學(xué)院該研究概要靜脈腔內(nèi)射頻消融(RFA)后大隱靜脈主干再通常伴有靜脈曲張復(fù)發(fā)(RVV)或再通。該研究旨在評估在專門的門診靜脈中心就診的患者中，大隱靜脈(GSV)RFA的長期結(jié)果，并確定隨訪期間GSV和RVV的危險因素?；仡櫺苑治?009—2019年接受RFA治療的GSV功能不全患者的臨床資料。主要研究終點是隨訪期間未發(fā)生GSV再通和RVV發(fā)生率。次要研究終點為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及影響GSV和RVV再通的危險因素。采用單因素和多因素分析確定GSV和RVVs的潛在危險因素。在研究期間，連續(xù)1300例患者(平均年齡，53.5±12.9歲;71.9%的女性;CEAP[臨床、病因?qū)W、解剖學(xué)、病理生理學(xué)]C2~C6;靜脈臨床嚴重程度評分>5)。TIPS:?靜脈疾病的CEAP分類在1993年第五屆米國靜脈論壇年會上，JohnPorter建議對靜脈疾病進行分類，就像癌癥的TNM(腫瘤/淋巴結(jié)/轉(zhuǎn)移)分類。1994年，米國靜脈論壇(AmericanVenousForum)創(chuàng)建了一個分類系統(tǒng)，以幫助對慢性靜脈疾病進行普遍統(tǒng)一的診斷和比較。1995年，該分類被納入《靜脈疾病報告標準》。2004年該分類進行了修訂，保留了CEAP的基本分類，但改進了基本細節(jié)。CEAP分類的名稱代表臨床(C)、病因?qū)W(E)、解剖學(xué)(A)和病理生理學(xué)(P)。技術(shù)成功率為99.7%。平均隨訪(57.2±25.4)個月時，GSV閉塞率和免于再次干預(yù)率在1周內(nèi)分別為100%和100%，1年分別為97%和95.7%，3年分別為95.2%和93.1%，5年分別為92.4%和92.8%。隨訪期間復(fù)發(fā)158例，復(fù)發(fā)率10%。在多變量分析中，副大隱靜脈（ASV）直接匯入股隱靜脈連接處、妊娠史>2次、CEAPC4、術(shù)前GSV直徑>10mm是GSV再通的危險因素。此外，年齡>70歲和穿支靜脈功能不全也是RVV的危險因素。(TIPS:為了更容易看清結(jié)果，去掉了具體統(tǒng)計分析數(shù)據(jù))RFA治療GSV是一種安全的方法，5年隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率和持久性較低。但臨床評分高的患者和副隱靜脈直接匯入股隱靜脈連接處的患者遠期GSV再通率和RVV率較高。附：該研究更多相關(guān)信息GSV高位結(jié)扎和剝脫術(shù)（HLS）是有癥狀患者治療其主干反流的最常用方法。然而，它的應(yīng)用一直受到質(zhì)疑，并逐漸被靜脈內(nèi)手術(shù)所取代。多項研究表明，熱消融可縮短患者術(shù)后住院時間、加快恢復(fù)工作時間、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，其安全性和有效性得到證實，早中期再通率較低。與HLS相比，腔內(nèi)熱消融具有創(chuàng)傷小、成本效益好等優(yōu)點;因此，腔內(nèi)熱消融已被世界各地的指南推薦。盡管在微創(chuàng)和高效方面做了很多努力，但GSV腔內(nèi)消融術(shù)后的短期和長期RVV發(fā)生率與HLS相當。兩項系統(tǒng)綜述和薈萃分析報告了兩種手術(shù)后RVV的不同病因：新生血管是HLS術(shù)后復(fù)發(fā)的最常見原因，而靜脈內(nèi)消融術(shù)后血管再通更常見。對于GSVRFA后的RVV，最常見的原因包括治療血管的再通和未治療血管的疾病進展。根據(jù)Brake等的觀點，RVV的來源可分為策略失誤(術(shù)前)、技術(shù)失誤(術(shù)中)、疾病進展以及最后的新生血管。與靜脈曲張真正復(fù)發(fā)的發(fā)病機制有關(guān)的因素彩色多普勒超聲檢查顯示復(fù)發(fā)性靜脈曲張患者先前結(jié)扎的大隱股靜脈連接處周圍出現(xiàn)新生血管(藍色和紅色)雖然新生血管和再通似乎不同，但兩者都是在血管滋養(yǎng)層向新生血管發(fā)展過程中發(fā)生的。這可能發(fā)生在任何靜脈節(jié)段。新生血管形成通常發(fā)生在靜脈切斷和新生血管再連接之后。當靜脈壁的內(nèi)部結(jié)構(gòu)被破壞(如熱或機械作用、硬化劑或血栓[即淺靜脈血栓形成])，并且在治療的靜脈內(nèi)生長新的血管時，就會發(fā)生再通。這些新的腔內(nèi)血管將重塑成更大的管，并有明顯的靜脈血流。有些最終會變大并發(fā)生反流。高齡、女性、長時間站立、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）增加、既往復(fù)發(fā)性疾病等是疾病復(fù)發(fā)的危險因素。股總靜脈近端深靜脈功能不全也可影響隱股靜脈匯合處（SFJ）反流復(fù)發(fā)。一項回顧性研究報告，27%的SFJ復(fù)發(fā)患者術(shù)前有遠端髂外靜脈和股總靜脈從SFJ開始的顱側(cè)功能不全。伴隨的副隱靜脈（ASV）功能不全或ASV在SFJ處匯合的解剖結(jié)構(gòu)可能影響復(fù)發(fā)率。分別繼發(fā)于深靜脈血栓（DVT）或盆腔病變的靜脈阻塞或直接壓迫也可促發(fā)復(fù)發(fā)。因此，術(shù)前識別疾病模式和GSV再通風險較高的患者，以及ASV等未治療段可能發(fā)生反流的患者至關(guān)重要。此外，確定主干消融術(shù)后失敗的危險因素有助于對RVV復(fù)發(fā)風險較高的患者進行更密切的監(jiān)測。目前對靜脈內(nèi)消融術(shù)后GSV再通與危險因素之間的關(guān)系了解不足。盡管已有多種研究報道，但結(jié)果不一致，缺乏可靠的數(shù)據(jù)。關(guān)于GSV再通和(或)靜脈系統(tǒng)復(fù)發(fā)的研究大多僅通過彩色多普勒超聲（colorDopplerultrasound）或臨床模式描述術(shù)前危險因素，未提供證據(jù)。最近的一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)，高BMI、大GSV直徑和較高的慢性靜脈功能不全分級是最常描述的GSV早期和長期再通的危險因素。2016年，VanderVelden等證實CEAP分級和GSV直徑是靜脈內(nèi)手術(shù)后1年血管再通的最強預(yù)測因素。這些數(shù)據(jù)在最近的另一項研究中得到了證實，在該研究中，研究者通過多變量檢查證明，CEAP分級為C4和C5級、術(shù)前GSV直徑>6mm和吸煙史是GSV再通的獨立危險因素。此外，年齡>61歲和術(shù)后并發(fā)癥如色素沉著、水腫和感覺異常被發(fā)現(xiàn)是獨立的危險因素。該研究在兩個高容量醫(yī)療中心進行，由技術(shù)熟練的操作者使用相同的設(shè)備進行了主干反流的RFA消融，結(jié)果證實了之前系列研究的結(jié)果。然而，他們的數(shù)據(jù)也顯示ASV直接匯入SFJ(OR,1.561;95%CI,1.0~7.04;P=.032)是GSV再通的危險因素，這證實了他們之前在2020年報告的研究，在那個研究中，他們分析了較小人群的數(shù)據(jù)。他們的數(shù)據(jù)識別年齡>70歲(OR,1.04;95%CI,1.01~1.06;P=.014)和穿支靜脈（PV）功能不全(OR,1.17;95%CI:0.65~2.03;P=.018)是RVV的長期危險因素。早期對現(xiàn)有文獻的分析表明，BMI和大隱靜脈主干直徑是唯一兩個公認的影響短期和長期再通率的變量，但其他方面，如慢性靜脈功能不全狀態(tài)、患者性別、目標靜脈治療長度和其他因素也應(yīng)考慮。在他們的分析中，BMI未影響研究人群的結(jié)局，這可能是因為基線范圍窄(BMI,23.6±2.2kg/m2)，以及在整個隨訪期間，復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者的BMI相似。關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥和消融靜脈再通風險的信息有限。最近一項使用血管質(zhì)量倡議靜脈曲張注冊系統(tǒng)的調(diào)查顯示，GSV>5mm的患者更有可能經(jīng)歷術(shù)后困難(0.6%vs.0%;P=.027)和部分再通率(0.8%vs0.3%;P=.001)，平均隨訪時間為138.13±176.85天。這些數(shù)據(jù)在他們的分析中得到了證實，他們的分析表明，GSV直徑>10mm是GSV再通和RVV的預(yù)測因素。該研究的目的是在大量CVD合并主干反流的患者中顯示GSVRFA的長期結(jié)果，并確定隨訪期間GSV再通和RVV發(fā)病的危險因素。這項回顧性分析納入了1,300例非隨機、真實世界門診患者，他們的研究結(jié)果突出了幾個有趣的點，證實了RFA治療主干反流和慢性靜脈疾病患者的安全性和療效。術(shù)前GSV直徑大、ASV直接匯入SFJ、>2次妊娠、CEAPC4和C5可能增加GSV再通的風險。此外，該系列的數(shù)據(jù)表明，當RFA與治療靜脈曲張或PV相關(guān)時，在避免復(fù)發(fā)方面獲得了最佳結(jié)果。進一步分析發(fā)現(xiàn)，靜脈切除術(shù)患者的復(fù)發(fā)率低于硬化治療患者。雖然本研究納入了相當多的患者，但其主要局限性是該研究不是隨機化的，是回顧性研究設(shè)計，并且未對參與預(yù)防計劃或術(shù)后改變生活方式的患者進行分析?！把锥[之”（言而總之），RFA治療GSV是一種安全的方法，5年隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率低，持久性可接受。然而，高CEAP分級和ASV在SFJ處直接匯合的患者遠期GSV再通率和RVV率較高。此外，在再通的情況下，重要的是評估GSV直徑，ASV是否直接匯入SFJ，以及再通對患者臨床和生活質(zhì)量評估的影響。

既然前面講了靜脈曲張的一些原因，那大家應(yīng)該很容易就能想到哪些人群容易有下肢靜脈曲張：1.長期站立或久坐的人群：老師，服務(wù)人員，交警、哨兵、外科醫(yī)生，程序員等；2.老年人由于血管老化，血管壁變薄，彈性變差，韌性下降；3.孕婦；4.重體力勞動者，反復(fù)咳嗽患者腹壓高，容易導(dǎo)致靜脈曲張；5.肥胖人群，肥胖人群下肢肌肉承受重量大，血管回流不暢，也容易導(dǎo)致靜脈曲張；

張志明商丘市第一人醫(yī)院主任中醫(yī)師中醫(yī)外科主任肛腸科主任血管外科主任彈力襪根據(jù)長短分為膝上型和膝下型。對于單純小腿沉重不適或者預(yù)防小腿靜脈曲張加重，可以選擇膝下型彈力襪；如果病變累及到膝上大腿段，或者大隱靜脈曲張手術(shù)治療后，需要穿膝上型彈力襪。根據(jù)壓力等級，彈力襪一般分為四個等級：①I級壓力（18-21mmHg）：適用于改善早期靜脈曲張的癥狀，如酸脹、沉重感，也可改善久站工作者的腿部不適癥狀；②II級壓力（23-32mmHg）：主要用于改善有明顯迂曲突出皮膚表面的靜脈曲張，伴有沉重、水腫、乏力癥狀，也可用于靜脈曲張手術(shù)后的壓迫治療；③III級壓力（34-46mmHg）：主要用于有靜脈曲張性潰瘍的患者，或者淋巴水腫的患者，由于其壓力較高，對于老年人要注意是否有足部缺血的情況；④IV級壓力（46mmHg以上）：適用于重度淋巴水腫的患者。不同品牌的彈力襪，尺寸測量方法不同，在購買前要根據(jù)推薦的測量方法測量合適自己的尺寸。需要指出的是，彈力襪并不是壓力越大效果越好，一定要根據(jù)醫(yī)生建議，選擇適合自己尺寸和壓力的彈力襪。穿戴彈力襪的注意事項：1．早上起床小腿最細，方便穿戴；2．避免長時間穿戴，每穿4小時休息一下，避免睡覺時穿戴；3．彈力襪材料材料過敏者，可嘗試先穿一層絲襪；若根部防滑膠皮過敏，可縫一層布包裹起來；4．一般彈力襪的壽命在6個月左右；5．對于長期從事重體力勞動、長久站立等職業(yè)的人群，如有小腿沉重、酸脹不適，可選擇短筒II級彈力襪；若單純毛細血管擴張、無明顯下肢不適，可以不用穿彈力襪。穿彈力襪是改善下肢癥狀、預(yù)防下肢靜脈曲張進展的一種有效方法，但彈力襪只是減輕下肢癥狀，促進靜脈回流，不能明顯阻止靜脈曲張的進展，消除下肢靜脈曲張的根本發(fā)病因素。隨著時間的增長，病變還是會加重，因此，若出現(xiàn)明顯的靜脈曲張，建議及時就醫(yī)，進行科學(xué)治療。

下肢靜脈曲張是一種常見的血管問題，如果不加以治療，可能會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。幸運的是，隨著醫(yī)學(xué)的進步，現(xiàn)在有多種治療方法可供選擇。這些方法從基本的生活方式調(diào)整到非侵入性治療，乃至于復(fù)雜的手術(shù)程序，都旨在改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。非手術(shù)治療非手術(shù)治療通常是下肢靜脈曲張治療的第一步，特別適用于癥狀輕微的患者。壓力襪：穿著特制的壓力襪是最簡單有效的方法之一。這些襪子通過施加漸進式壓力來幫助血液回流心臟，減輕腿部腫脹和疼痛。生活方式調(diào)整：保持活躍、避免長時間站立或坐著、減輕體重、提高腿部等措施可以幫助緩解癥狀。藥物治療：某些藥物可以幫助改善血液流動和減輕炎癥。微創(chuàng)治療隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，微創(chuàng)治療已成為下肢靜脈曲張治療的重要組成部分。這些方法相比傳統(tǒng)手術(shù)具有多項優(yōu)勢，包括較小的創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)時間和較低的并發(fā)癥風險。激光治療（內(nèi)脈激光療法）：使用激光能量通過皮膚直接作用于受影響的靜脈，導(dǎo)致靜脈關(guān)閉并隨著時間逐漸消失。射頻消融（RFA）：射頻消融是一種高效的治療方法，它使用射頻能量通過一個細長的導(dǎo)管直接傳遞到受影響的靜脈，產(chǎn)生熱能，導(dǎo)致靜脈壁收縮并最終關(guān)閉。這個過程在局部麻醉下進行，通過超聲引導(dǎo)確保準確性。微波消融（MWA）：微波消融是一種較新的技術(shù)，其原理類似于射頻消融，但使用微波能量來加熱并關(guān)閉靜脈。微波消融在一些方面可能提供更均勻的熱分布。泡沫硬化療法：泡沫硬化療法通過注射一種特殊制備的泡沫溶液直接進入受影響的靜脈，引起靜脈內(nèi)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈閉合。手術(shù)治療對于嚴重的下肢靜脈曲張，可能需要進行手術(shù)治療。靜脈剝脫術(shù)：通過小切口去除或剝脫受影響的靜脈。靜脈切除：移除較小的靜脈通過多個微小的切口。結(jié)尾選擇最合適的治療方法應(yīng)根據(jù)個人的具體情況和醫(yī)生的建議。每種治療方法都有其優(yōu)點和潛在的風險，因此在做出決定之前，與醫(yī)療專家進行充分的討論至關(guān)重要。隨著治療方法的不斷進步，下肢靜脈曲張的患者現(xiàn)在有了更多的希望和選擇來改善他們的癥狀和生活質(zhì)量。

18世紀50年代，一位有靜脈性潰瘍的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)當站立于游泳池水中時，腿部癥狀得到緩解，因此設(shè)計了梯度壓力襪以模擬處于游泳池內(nèi)的靜水壓力，發(fā)明了壓力梯度性壓迫方法。時至今日，醫(yī)用彈力襪仍是治療下肢靜脈曲張和慢性靜脈疾病的基本方法。哪些人適合彈力襪下肢靜脈曲張范圍較小，程度較輕而又無明顯癥狀者；靜脈曲張手術(shù)后的壓迫治療；因靜脈系統(tǒng)疾病而造成的下肢感覺酸脹、沉重者；長時間臥床患者，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成；妊娠期婦女；久站或久坐者，此類人群患靜脈曲張的風險較高（各種辦公室人員、教師、醫(yī)護、廚師、警察等）。哪些人不適合彈力襪皮膚急性炎癥期或潰瘍活動期；動脈缺血性疾病患者，可能會加重下肢遠端缺血；充血性心力衰竭，穿著彈力襪可導(dǎo)致回心血量增加；下肢深靜脈血栓形成的急性期；對彈力襪材料過敏者。穿戴彈力襪穿戴彈力襪也是有技巧的，先把襪子反折到踝部，穿戴好足部，然后再把襪子反折部分向小腿處拉伸穿戴完畢。有些彈力襪有配套的足套，可以先將足套穿戴好，然后再穿襪子，那就順暢多了。彈力襪保養(yǎng)不要暴力扭曲撕扯彈力襪，再好的彈簧也是有彈力極限的；不要用酸、堿性洗滌劑在熱水中清洗，應(yīng)該用中性的洗滌劑在溫度45度以下的水中清洗；不要暴力擰干或用洗衣機甩干，可以用手擠或用毛巾吸干；不要放在太陽下暴曬，不要用電熨斗熨燙或用人工熱源烘烤，應(yīng)該在陰涼處晾干或風干；l?正常維護下彈力襪可使用3～6個月；如彈性下降，應(yīng)及時更換。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

主要從以下三個方面選擇，壓力、長度、尺寸壓力一級壓力(15－30mmHg)：適用于輕度靜脈曲張患者、下肢深靜脈血栓的預(yù)防；二級壓力(30－40mmHg)：適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張（站立時靜脈血管凸出皮膚表面），并伴有腿部不適感的患者（如下肢酸乏腫脹、濕疹瘙癢、抽筋發(fā)麻、色素沉著等）、靜脈炎、懷孕期間嚴重靜脈曲張、靜脈曲張手術(shù)后患者、深靜脈血栓形成后綜合癥患者；三級壓力(40－50mmHg)：適用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、高度淋巴水腫等患者。長度一般短筒就行，如果是大隱靜脈反流導(dǎo)致的靜脈曲張，手術(shù)后建議穿長筒。短筒（膝下）：下肢深靜脈血栓形成預(yù)防和治療、下肢靜脈曲張壓力治療、小隱靜脈曲張術(shù)后長筒（膝上）：大隱靜脈曲張術(shù)后尺寸彈力襪分為小號S、中號M、大號L、加大號XL，根據(jù)測量腿部三個部位尺寸（厘米）：腳踝（腳脖子最細處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，以確定合適的號碼。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整