咳嗽

劉先生，男，91歲，2025年2曰13日首診。主訴：咳嗽20天現(xiàn)病史：過年期間感冒，乏力，現(xiàn)躺床不能下地，胃口不佳，咳嗽黃痰，舌質(zhì)干，舌紅，舌兩邊白色顆粒，脈偏數(shù)無力。既往史：前列腺炎病史。輔助檢查：無。診斷（1）西醫(yī)診斷：感冒后咳嗽（2）中醫(yī)診斷：咳嗽（濕重于熱，耗氣傷陰）3.治療處方：銀柴消毒丹加減，具體藥物如下：茵陳30g黃芩8g藿香10g白豆蔻8g甘草6g浙貝15g枇杷葉10g石菖蒲10g郁金10g玉竹10g當(dāng)歸10g丹皮6g薏苡仁30g連翹10g銀花10g石上柏20g玄參10g6劑，水煎2次，一日少量多次服用。按語：這是流感后遺癥的患者，流感后20余天，看診時(shí)他是躺在床上不能下地，舌質(zhì)很干，中間無苔，兩邊有白色細(xì)胞團(tuán)，咳嗽、吐黃痰。黃痰、舌質(zhì)干，提示濕熱耗氣傷陰，痰黃，是熱重于濕，處方選的是銀柴消毒丹，有些地方?jīng)]有苔了，就去了柴胡，加了蘆根養(yǎng)陰，加玄參滋陰抗病毒，再加了玉竹可以強(qiáng)心。有提到用厚樸麻黃湯，患者有“前列腺增生”病史，用麻黃要特別注意，麻黃興奮交感神經(jīng)，他有可能更加尿不出來，所以是需要注意的，在前列腺增生的患者身上使用麻黃需要去拮抗麻黃的這個(gè)副作用。患者共服藥六付，舌質(zhì)紅好轉(zhuǎn)，白膩苔已去，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，胃口變佳，精神好轉(zhuǎn)，能下地行走，恢復(fù)得還是不錯(cuò)的。還有一點(diǎn)需要注意，有些心衰患者，用玄參，擴(kuò)血管容易使血壓下降得更厲害，需要考慮到這一點(diǎn)。

林某，女，60歲，2025-2-9主訴：咳嗽20余天，伴乏力氣短1周?，F(xiàn)病史：患者訴年前因搞衛(wèi)生勞累出汗后洗澡，因天氣寒冷，第二日出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，怕冷，咳痰色白，后自服感冒藥和消炎藥后，鼻塞癥狀緩解，但咳嗽改善不明顯，后背感覺怕冷，胸口悶，后又前往小區(qū)門診打了3天點(diǎn)滴，怕冷癥狀緩解，但仍咳嗽，胸口悶，左脅肋部不適感，于2月9日門診就診，現(xiàn)仍咳嗽，有痰，色白泡沫樣，難咳出，時(shí)有咽癢，夜間咳嗽明顯，自覺近期胸口悶，氣短乏力。咽部無充血、水腫，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。既往史：患者訴新冠后自覺免疫力下降明顯，易感冒，難好。診斷中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊(yùn)肺）西醫(yī)診斷：咳嗽。治療處方：小青龍湯加減蜜麻黃6g桂枝10g干姜6g細(xì)辛3g白芍15g五味子10g黃芩9g浙貝母10g法半夏9g杏仁10g厚樸10g石上柏30g甘草6g黨參10g5劑。2025-2-14二診：咳嗽癥狀減輕，晨起，夜間仍有少量咳嗽，有時(shí)要咳多聲才能停，少痰，咽部癢，乏力氣短感改善，但左脅肋部仍有輕微不適，飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：柴胡止咳散加減。柴胡15g黃芩6g干姜6g細(xì)辛3g五味子10g法半夏9g石上柏20g桔梗9g厚樸10g橘紅10g木香3g甘草6g5劑。2025-3-2三診反饋：已無咳嗽，精神可。案語：◎治療思路患者是因?yàn)槭芎軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞等卡他癥狀，經(jīng)過一段時(shí)間，其卡他癥狀已不明顯，但仍咳嗽并痰多且痰白色泡沫樣。怕冷癥狀已緩解但仍感覺胸口悶。這是尚有太陽表證，兼太陰肺飲邪，屬于外寒內(nèi)飲，辨為小青龍湯證。《傷寒論》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利或噎，或小便不利、少腹?jié)M或喘者，小青龍湯主之”。小青龍湯常用來治療喘癥，臨床上很多遷延不愈的咳嗽也常用小青龍湯。◎處方用藥⊙考慮患者體質(zhì)偏虛，若麻黃劑量大，會(huì)出現(xiàn)心慌等心臟不適，此外，麻黃抑制胃腸道蠕動(dòng)，雖然它擴(kuò)張支氣管的效果比較好，但它的副反應(yīng)也比較明顯，故改成蜜麻黃，相對(duì)而言，蜜麻黃的解表作用弱一些，心慌等心臟不適的副作用會(huì)減輕?！鸦颊咛刀?、偏白，用干姜、半夏、細(xì)辛、五味子。干姜、半夏能抑制腺體分泌；細(xì)辛、五味子是免疫抑制劑，能抑制呼吸道異常的炎癥應(yīng)答。通過這些藥減少痰液的分泌。⊙甘草，含甘草酸有擬皮質(zhì)激素作用，能減輕炎癥?！鸦颊叱霈F(xiàn)胸口悶、左脅肋的不適感，考慮是長期咳嗽導(dǎo)致氣機(jī)不暢，且肺部可能也有炎癥。左脅肋不適感，也可能是咳嗽引起的膈肌痙攣，導(dǎo)致的脅肋部疼痛，其脅肋痛可能是跟少陽經(jīng)有關(guān)，故于小青龍湯的基礎(chǔ)上，加了黃芩，黃芩是治療外感、肺炎等比較好的抗炎藥。方中加了浙貝10g，浙貝母能化痰止咳，并能疏肝，考慮患者左脅部不適，故用浙貝，有疏肝的作用，化肝煎也用到浙貝?！烟幏街屑恿诵尤?0g，厚樸10g，石上柏30g。杏仁可以用于肺氣上逆引起的咳嗽、胸悶，患者有胸悶的癥狀，所以選用了杏仁，止咳效果也是比較好的。“喘證加厚樸、杏子佳?！睂?duì)于這種咳嗽的患者，也可以用厚樸，厚樸有抗炎的作用，同時(shí)也可以擴(kuò)張支氣管，也可行氣化濕，因內(nèi)飲的濕滯常是伴隨著氣機(jī)的阻滯。選用了治療白肺的專藥石上柏。疫情期間我石上柏用的多，其肺部抗炎作用好。石上柏也是個(gè)抗腫瘤的常用藥，石上柏含有雙黃酮類化合物，能抑制腫瘤細(xì)胞的生長，肺癌經(jīng)常用到，且抗炎作用也比較好。對(duì)于咳嗽日久痰多，需考慮是否會(huì)發(fā)展為肺炎。所以，對(duì)于這種咳嗽時(shí)間比較長，還伴有比較多的白痰，我一般會(huì)用石上柏30克。⊙感冒遷延不愈，其中原因之一是患者的體質(zhì)因素。例如陽虛體質(zhì)，常會(huì)配用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯；氣虛或氣虛夾濕，濕性黏滯纏綿也易遷延不愈。胸悶、乏力、氣短，是當(dāng)時(shí)患者比較虛的表現(xiàn)。初診時(shí)欲為其加幾克人參，但患者自述平時(shí)吃人參容易上火，就詢問其家中有無黨參，患者說有，遂予黨參即可，未用大劑量。這是考慮患者體質(zhì)偏氣虛，所以加了點(diǎn)黨參。經(jīng)治療患者咳嗽癥狀減輕，但晨起夜間還有少量咳嗽，有時(shí)要咳比較多聲才能收住，類似嗆咳感。少痰，咽部癢，乏力氣短癥狀改善，但左脅肋仍有輕微的不適。飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。舌相顯示，患者舌尖有點(diǎn)內(nèi)陷，說明有心陽不足?？紤]患者咳嗽雖減但仍有少量咳嗽，同時(shí)患者咳嗽特點(diǎn)是連續(xù)咳多聲嗆咳才能止，且伴有左脅部輕微不適，舌質(zhì)偏淡紅，苔已薄白不厚膩，故選用柴胡止咳湯，也是開了五副藥。處方是柴胡、黃芩、干姜、細(xì)辛、五味子、法半夏、石上柏、桔梗、厚樸、橘紅、木香、甘草。三焦為液道，“上焦得通，津液自下，胃氣因和”，所以痰飲病也得疏肝。因患者脅肋部仍有不適，故選用柴胡止咳湯，其止咳效果也佳。加桔梗，因?yàn)樘当容^少；伴有咽喉癢，咽喉癢用橘紅。柴胡止咳湯可用于少陽咳嗽，能解除支氣管痙攣，擴(kuò)張支氣管。

咳嗽持續(xù)兩年，咽癢，干咳無痰，中醫(yī)認(rèn)為可能與肺陰虛、肺燥或肝火犯肺有關(guān)。以下是中醫(yī)調(diào)理思路：1.辨證論治肺陰虛：干咳無痰，咽干咽癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰潤肺，常用方劑如沙參麥冬湯或百合固金湯。肺燥：干咳少痰，咽干鼻燥，舌紅少津。治宜清肺潤燥，常用方劑如清燥救肺湯。肝火犯肺：咳嗽陣作，咽干口苦，胸脅脹痛，舌紅苔黃。治宜清肝瀉火，常用方劑如黛蛤散合瀉白散。2.常用中藥滋陰潤肺：沙參、麥冬、玉竹、百合、生地。清肺潤燥：桑葉、杏仁、枇杷葉、麥冬。清肝瀉火：青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮。3.針灸治療穴位：肺俞、太淵、列缺、照海、太溪。操作：根據(jù)辨證選擇穴位，肺陰虛加太溪、照海；肺燥加列缺、太淵；肝火犯肺加太沖、行間。4.飲食調(diào)理滋陰潤肺：多食梨、百合、銀耳、蜂蜜。清肺潤燥：多食枇杷、羅漢果、杏仁。清肝瀉火：多食菊花、決明子、苦瓜。5.生活建議保持濕潤：使用加濕器，避免干燥環(huán)境。避免刺激：遠(yuǎn)離煙塵、辛辣食物。適度鍛煉：增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。6.注意事項(xiàng)及時(shí)就醫(yī)：長期咳嗽需排除其他疾病，如肺結(jié)核、肺癌等。遵醫(yī)囑：中藥治療需在中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。綜上，中醫(yī)治療需根據(jù)具體證型選擇合適的方法，建議在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

“名醫(yī)不治咳”，這句話在中醫(yī)內(nèi)科大夫當(dāng)中流傳甚廣，很常見的病癥，有時(shí)候治起來并不是好治。因?yàn)槠洳∫蚍浅?fù)雜多樣，可能是外感咳嗽，也可能是內(nèi)傷咳嗽，還可能是情志相關(guān)。在經(jīng)典中多有論述：《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！薄夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》：“咳嗽不止于肺，而亦不離肺也?！薄毒霸廊珪罚骸翱人灾?，止為二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！薄蹲C治匯補(bǔ)》：“因咳而有痰者，咳為重治在肺，因痰而致嗽者，痰為重治在脾?！敝顾陨ⅲ鲎郧濉こ嚏婟g所著的《醫(yī)學(xué)心悟》，文中提到該方“治諸般咳嗽”，文中多處論述以該方作為基礎(chǔ)方進(jìn)行的加減?；A(chǔ)方藥組成：百部、紫菀、白前、桔梗、荊芥、陳皮、炒甘草。方中紫菀、百部、白前止咳化痰；桔梗、陳皮宣肺理氣；荊芥祛風(fēng)解表；甘草調(diào)和諸藥。七味相配，共奏止嗽化痰，宣肺解表之功。在臨床證治當(dāng)中，病人往往在以咳嗽為主證的同時(shí)，可能兼見其他病癥，此時(shí)則需要根據(jù)患者實(shí)際病癥進(jìn)行加減。患者主病可能是肺惡性腫瘤手術(shù)后/保守、或是肺部結(jié)節(jié)、或是肺炎治療后、或是外感等，病情不一，但在以咳嗽為主癥時(shí)進(jìn)行個(gè)體化的辨證處方，靈活加減止嗽散起到了良好效果。方歌止嗽散用百部菀，白前桔草荊陳研。宣肺疏風(fēng)止咳痰，姜湯調(diào)服不必煎。

很多腦出血患者在發(fā)病前，特別容易在進(jìn)食或者是喝水時(shí)，莫名地出現(xiàn)嗆咳的癥狀。這可能是腦血管疾病已經(jīng)影響了大腦組織，或是咽部肌肉痙攣引起經(jīng)常嗆咳，可能會(huì)使食物誤入氣道，或是卡在我們的食管內(nèi)，這些情況都是非常危險(xiǎn)的，嚴(yán)重的還容易導(dǎo)致吸入性肺炎，所以如果經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，要及時(shí)就醫(yī)，做出調(diào)整。

有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，痰聲并有則稱之為咳嗽。止嗽散是臨床上止咳的一首常用方，出自清代程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，書中云其：“治諸般咳嗽?！痹接勺陷?、百部、桔梗、白前、陳皮、甘草、荊芥這七味藥組成。方中紫苑、百部苦溫下氣，化痰理肺為君；臣以桔梗、白前宣降肺氣，化痰止咳；佐以陳皮、荊芥理氣化痰、疏風(fēng)解表；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，配伍得當(dāng)，為末調(diào)服，溫潤和平，“既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”，使得邪散肺暢，氣順痰消，主用于治療外感咳嗽諸癥。現(xiàn)代醫(yī)家在其基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁，對(duì)于內(nèi)傷咳嗽，若辨證化裁得當(dāng)，也有可觀的療效。