髖關節(jié)盂唇損傷

髖關節(jié)盂唇損傷（撕裂）的患者指南手冊原創(chuàng)?劉立云等?劉立云髖關節(jié)鏡人工髖關節(jié)團隊?2022-10-2121:41?發(fā)表于河南河南省洛陽正骨醫(yī)院(鄭州院區(qū))導言：髖關節(jié)盂唇損傷（撕裂）可導致髖關節(jié)疼痛、僵硬和其他致殘癥狀。臨床上患者更多為活動較多的成年人，高發(fā)年齡階段多在20至40歲之間。臨床上需要經(jīng)過合理、及時、正確的治療才能恢復髖關節(jié)的活動和功能，治療手段由最初的保守治療，逐漸向手術途徑轉(zhuǎn)變——髖關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療。本指南將幫助您了解：盂唇損傷導致髖關節(jié)的受累部位？病情如何發(fā)展？醫(yī)生如何診斷病情？臨床上有哪些治療方案可供選擇？1.髖關節(jié)的哪些部位容易受累？髖臼盂唇是髖臼窩周圍的軟骨纖維邊緣，其對維持髖關節(jié)的正常功能非常重要。它加深髖臼對股骨頭包容面積，同時將股骨頭保持在髖臼內(nèi)，為髖關節(jié)提供了進一步的穩(wěn)定。在過去的10年里，我們對髖臼盂唇的認識逐步加深。隨著手術器械的飛躍性改進以及影像診斷技術的不斷提高，使得臨床上仔細觀察髖關節(jié)內(nèi)部區(qū)域（中央間室），尤其是髖臼盂唇的結(jié)構(gòu)成為可能。髖臼盂唇是圍繞髖臼邊緣（髖臼）的一塊結(jié)締組織。它有三個側(cè)面：一側(cè)與股骨頭部接觸，另一側(cè)與關節(jié)囊接觸并相互連接，一側(cè)與髖臼骨面連接。另外，盂唇關節(jié)側(cè)面（關節(jié)囊旁邊）具有良好的血液供應，但關節(jié)內(nèi)區(qū)域（關節(jié)旁邊）大多是無血管的（無血）。這意味著關節(jié)外側(cè)的任何損傷都更有可能愈合，而關節(jié)內(nèi)側(cè)（血液供應非常差）在受傷或手術修復后不能很好地愈合。髖臼盂唇有助于密封髖關節(jié)，從而維持關節(jié)內(nèi)的液體壓力，并為整個關節(jié)軟骨提供營養(yǎng)。如果沒有髖臼盂唇完整的密封作用，早期退行性關節(jié)炎的風險會明顯增加。這也是為何提倡一旦發(fā)現(xiàn)盂唇損傷，建議早期接受合理治療的必要性。髖臼盂唇受損也會導致髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的移動，這種類型的變化會增加對股骨頭的沖擊和載荷，加劇股骨頭軟骨退變。所以，如果沒有髖臼盂唇密封的保護或髖關節(jié)偏離旋轉(zhuǎn)中心，髖關節(jié)大量重復性運動會對盂唇和髖關節(jié)造成小的一類損傷。隨著時間的推移，這些小損傷會增加髖關節(jié)的磨損，導致軟骨退變，進而加速整個髖關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)展速度。2.盂唇損傷疾病過程是如何發(fā)展的？我們（患者及醫(yī)生）曾經(jīng)認為，一次性受傷是盂唇撕裂發(fā)生的主要原因（跑步，扭曲，滑倒）。但隨著放射成像和解剖學研究的改進，現(xiàn)在大量研究已經(jīng)表明：髖臼，盂唇和/或股骨頭的異常形狀和結(jié)構(gòu)也可能導致問題，比如下面將提到的FAI：髖臼撞擊綜合征。受傷仍然是盂唇撕裂的主要原因。導致盂唇撕裂的解剖學變化加上重復性小損傷導致臨床上癥狀的逐漸加重，髖關節(jié)重復旋轉(zhuǎn)運動或重復屈曲的運動活動會導致這些類型的小損傷，進而逐漸發(fā)展，最終出現(xiàn)盂唇損傷。那么，所謂的“解剖學變化、結(jié)構(gòu)異常”是什么？最常見的一種稱為髖臼撞擊綜合征（FAI），它是髖關節(jié)盂唇撕裂的主要原因。對于FAI，股骨頭和頸部與髖臼邊緣的交界處之間的關節(jié)間隙減小，導致盂唇活動范圍減小，容易受到撞擊而出現(xiàn)損傷。???所以，當髖關節(jié)屈曲并內(nèi)旋時，股骨頭頸處異常凸起撞擊髖臼邊緣，并對股骨頸和髖臼邊緣之間的盂唇造成擠壓，隨著時間的增長，這種重復性對盂唇的擠壓或撞擊會導致其邊緣的磨損和撕裂，完全破裂被稱為撕脫。???髖關節(jié)周圍的肌肉力量下降，正常髖關節(jié)運動也可導致髖臼盂唇撕裂。其他原因包括關節(jié)囊松弛（韌帶松弛）、髖關節(jié)發(fā)育不良、牽引損傷和與衰老相關的退行性（關節(jié)炎）改變。另外，任何患有兒童髖關節(jié)疾?。ㄈ鏛egg-Calvé-Perthes病，髖關節(jié)發(fā)育不良，股骨頭骨骺滑脫）的患者也更容易出現(xiàn)盂唇撕裂。3.髖臼盂唇損傷（撕裂）的臨床癥臨床上，我們更常見的是很多患者，最初都是因為髖關節(jié)腹股溝的位置疼痛/臀部疼痛就診，而骨盆X線片或者雙髖磁共振（MR）雖然能很好顯示骨骼形態(tài)和髖關節(jié)腔內(nèi)情況，包括關節(jié)腔積液、股骨頭壞死，但是，請切記——雙側(cè)髖關節(jié)MR,并不能很好顯示髖關節(jié)內(nèi)細節(jié)問題，包括髖臼盂唇損傷、盂唇撕裂的顯影。所以，一旦出現(xiàn)髖關節(jié)腹股溝部位、髖關節(jié)前方疼痛，同時有相應髖臼盂唇損傷、盂唇撕裂的體征，建議行單側(cè)髖關節(jié)MR檢查，明確診斷。另一方面，臨床上因為患者髖關節(jié)周圍疼痛，往往會影響到腰骶部、臀部、下腰部等部位，使其上述部位出現(xiàn)不同程度疼痛，所以患者更多以為自己是腰部問題或者髖周軟組織肌肉問題（筋膜炎）導致，進而導致治療方向錯誤，治療效果不好，病程反復，遷延難愈。另外，患者疼痛可能放射到臀部，沿著臀部一側(cè)，甚至向下延伸到膝蓋。長時間站立、坐著或走路時癥狀會加重。一些患者走路時一瘸一拐或有陽性的特倫德倫堡征（當站在左腿上時，臀部在右側(cè)下降，反之亦然）。4.醫(yī)生將如何診斷病情？病史和體格檢查是臨床醫(yī)生用來診斷髖臼盂唇撕裂的第一個工具?？赡苡?也可能沒有與疼痛相關的受傷病史，當有解剖學和結(jié)構(gòu)原因或肌肉失衡導致盂唇撕裂，癥狀可能會隨著時間的推移而逐漸加重。臨床醫(yī)生將有必要進行多項體征檢查。一個常見的體征檢查是FD試驗。該檢查通過將髖關節(jié)彎曲至90度（屈曲），使髖關節(jié)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)）并將大腿朝向另一個髖關節(jié)（內(nèi)收）來完成。??做出診斷并不總是那么容易。事實上，這個問題一開始經(jīng)常被誤診。這是因為髖關節(jié)疼痛有很多可能的原因。與盂唇相關的疼痛可能很難確定。醫(yī)生必須依靠更多、更可靠體征檢查來找到疼痛的確切原因。例如，將局部麻醉劑（利多卡因）注射到關節(jié)本身可以幫助確定疼痛是否來自關節(jié)內(nèi)部（而不是外部）。X射線提供了整個結(jié)構(gòu)和髖關節(jié)位置的異常變化的視覺圖像。磁共振成像（MRI）可更清晰地顯示軟組織（例如：盂唇、軟骨、肌腱、肌肉）。另一種稱為磁共振關節(jié)造影（MRA）的檢查現(xiàn)在被認為是診斷的黃金標準。研究表明，MRA對盂唇撕裂具有高敏感性和特異性。該檢查可取代關節(jié)鏡檢查作為主要診斷工具，但是髖關節(jié)鏡檢查仍然是100%準確。5.髖臼盂唇損傷的治療個體化保守治療：保守治療中，我們應該在明確診斷基礎上，制定個體化治療方案，根據(jù)盂唇損傷的大小、面積、患者具體的的年齡、體重、生活方式、運動習慣來制定。首先應改變生活方式：日常生活中盡量減少比如負重、爬樓、深蹲、關節(jié)過度屈曲旋轉(zhuǎn)等動作，進而減少髖關節(jié)撞擊，降低盂唇局部應力風險。其次應進行藥物的輔助治療：短期內(nèi)可以口服消炎鎮(zhèn)痛類、營養(yǎng)關節(jié)軟骨類藥物，也可在髖關節(jié)周圍配合使用外用膏藥，緩解局部疼痛癥狀。第三、個體化的髖關節(jié)康復訓練：通過髖關節(jié)周圍的肌肉力量的康復訓練，提升髖關節(jié)穩(wěn)定性，提升關節(jié)的活動范圍，給盂唇愈合提供一個良好的環(huán)境。也可以配合外固定輔助工具，比如一種稱為SERF帶的特殊帶子（SERF意味著通過股骨的外部旋轉(zhuǎn)保持穩(wěn)定），由薄彈性制成，可以應用于大腿，膝蓋和小腿周圍，進而改善動態(tài)活動期間腿部運動，減少局部撞擊風險。當通過個體化的保守治療兩個月左右無效時，可考慮進行手術治療。髖關節(jié)鏡治療：髖關節(jié)鏡檢查通常用于修復撕裂的髖臼盂唇。髖關節(jié)鏡是一種小型光纖管，用于觀察和操作髖關節(jié)內(nèi)部。電視攝像機連接到關節(jié)鏡外端的鏡頭上。電視攝像機將圖像從髖關節(jié)內(nèi)投射到外科醫(yī)生旁邊的電視屏幕上。外科醫(yī)生實際上觀看電視屏幕（不是髖關節(jié)），同時將關節(jié)鏡移動到髖關節(jié)的不同位置。在此過程中，醫(yī)生將修整髖臼邊緣盂唇周圍撕裂和磨損的組織，并將撕裂的盂唇重新連接到髖臼邊緣的骨骼上。此過程稱為盂唇縫合修復，創(chuàng)造愈合條件，每層組織被縫合在一起，并沿著髖臼邊緣盡可能緊密地重新連接到其原始位置。當破裂盂唇無法修復時，可能需要對撕裂的盂唇組織進行清創(chuàng)。清創(chuàng)只是意味著簡單地去除了盂唇的撕裂或削弱部分。這可以防止撕裂的碎片卡在髖關節(jié)中，并對髖關節(jié)造成疼痛和進一步的損傷。?????河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖關節(jié)外科，劉立云髖關節(jié)鏡、人工髖關節(jié)置換團隊。團隊研究方向及診治疾病范圍：人工髖關節(jié)的置換及翻修；髖關節(jié)撞擊綜合征（髖臼撞擊征）FAI、盂唇損傷、盂唇撕裂、臀肌攣縮（彈響髖）髖關節(jié)鏡治療；股骨頭缺血性壞死階梯保髖治療；髖關節(jié)周圍骨折；髖關節(jié)積液和各種髖關節(jié)疼痛的分層治療。

河南省洛陽正骨醫(yī)院(鄭州院區(qū))導讀：髖關節(jié)周圍疼痛臨床上很常見，致病因素眾多，包括如下（見下圖）：日常髖關節(jié)疾病門診中，我們更多見到把髖關節(jié)疼痛籠統(tǒng)診斷為髖關節(jié)滑膜炎、髖關節(jié)筋膜炎(背鍋俠），因為缺乏準確影像診斷手段(單側(cè)髖關節(jié)MR、髖關節(jié)造影)及臨床體征診斷手段，往往導致患者反復就診，臨床癥狀遷延難愈，病程較長，進而失去治療的信心！臨床中，更常見困擾患者的兩個問題——分別為：1.髖關節(jié)盂唇損傷2.髖關節(jié)撞擊征（髖臼撞擊綜合征）FAI很多患者忍不住要問，平時我們壓根不會過多關注的髖關節(jié)，為何出現(xiàn)疼痛癥狀后，治療會如此遷延難愈？甚至讓人痛苦不堪影響心理，這樣的一種髖關節(jié)疼痛到底是一個怎樣的存在？1.髖臼盂唇損傷（撕裂）的臨床癥狀臨床上，我們更常見的是很多患者，最初都是因為髖關節(jié)腹股溝的位置疼痛/臀部疼痛就診，而骨盆X線片或者雙髖磁共振（MR）雖然能很好顯示骨骼形態(tài)和髖關節(jié)腔內(nèi)情況，包括關節(jié)腔積液、股骨頭壞死，但是，請切記——雙側(cè)髖關節(jié)MR,并不能很好顯示髖關節(jié)內(nèi)細節(jié)問題，包括髖臼盂唇損傷、盂唇撕裂的顯影。所以，一旦出現(xiàn)髖關節(jié)腹股溝部位、髖關節(jié)前方疼痛，同時有相應髖臼盂唇損傷、盂唇撕裂的體征，建議行單側(cè)髖關節(jié)MR檢查，明確診斷。另一方面，臨床上因為患者髖關節(jié)周圍疼痛，往往會影響到腰骶部、臀部、下腰部等部位，使其上述部位出現(xiàn)不同程度疼痛，所以患者更多以為自己是腰部問題或者髖周軟組織肌肉問題（筋膜炎）導致，進而導致治療方向錯誤，治療效果不好，病程反復，遷延難愈。髖臼盂唇損傷（撕裂）的臨床癥狀：Sex女性＞男性病史較長間歇性腹股溝區(qū)/大轉(zhuǎn)子外側(cè)/臀部區(qū)疼痛癥狀（前、后唇）“C”字征長時間走路、久坐誘發(fā)疼痛髖關節(jié)絞索、彈響和不穩(wěn)定感覺可能診斷為筋膜炎、滑膜炎，誤診率高2.髖臼盂唇損傷（撕裂）的致病因素日常生活中，導致盂唇損傷原因眾多，包括直接直接暴力損傷，譬如包括機動車事故、滑倒或摔倒伴或不伴髖關節(jié)脫位，這是導致盂唇損傷\撕裂的已知原因。另外體育運動員經(jīng)常需要側(cè)向（外部）旋轉(zhuǎn)的運動，如足球、曲棍球、高爾夫和芭蕾舞，在上述過程中也被認為會導致盂唇撕裂或者損傷。日常生活中，長期跑步和短跑也被認定為其潛在損傷因素。除此之外，患者髖關節(jié)存在明確髖臼撞擊征FAI、DDH/臨界DDH、退行性病變，也被認為是盂唇損傷或盂唇撕裂的明確致病因素。在這些情況下，疼痛通常會逐漸發(fā)展，并隨著時間的推移而加劇。在這些隱匿性病例中，重復性局部應力損傷被認為是盂唇損傷\撕裂的的主要原因。髖關節(jié)撞擊征FAI動圖，清楚顯示因為股骨頭Cam畸形，導致的盂唇損傷3.髖臼盂唇損傷的影像學檢查大部分盂唇損傷、撕裂與髖關節(jié)局部骨骼異常有關，因此骨盆前后位和特殊位置X線平片是一項有用的初步判斷手段。X射線照片可能顯示退行性改變、發(fā)育不良跡象或既往股骨頭頸位置的手術。另外其他骨骼異常包括髖外翻（股骨干和頸部之間的角度＞135°，容易發(fā)生髖臼上部撞擊）或髖臼后傾（髖臼朝后外側(cè)，導致髖臼前部和股骨頸撞擊。計算機斷層掃描（CT）可以進一步判斷股骨近端及髖臼側(cè)骨骼異常，但無法可靠地顯示盂唇損傷情況。CT關節(jié)造影術用于識別盂唇損傷情況，對比劑可以進入撕裂盂唇組織內(nèi)部，并且可以在不降低圖像質(zhì)量的情況下進行多平面重建。然而與MRA相比，其敏感性較低。因此，臨床上CT在盂唇損傷/撕裂成像中的作用僅限于MRI禁忌癥患者或一些伴有相關骨異常的患者的術前評估。雖然超聲檢查在診斷萎縮或無法接受MR或CT成像的盂唇撕裂方面有一定的作用，但其作用有限，因為它不能可靠地評估關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。核磁共振成像是評估髖臼盂唇損傷最重要的成像方式（見下圖）。磁共振MR圖像顯示唇裂基底部（箭頭）和髖臼上部，關節(jié)液延伸至裂隙另外，直接關節(jié)MRA在檢測盂唇損傷方面顯示出更高的準確性。髖關節(jié)腔內(nèi)注射對比劑溶液可擴張關節(jié)，并利用關節(jié)積液的優(yōu)點，導致盂唇與關節(jié)囊分離，填補撕裂，從而增加破裂盂唇的病理學顯著性。與診斷盂唇損傷/撕裂的金標準髖關節(jié)鏡檢查相比，MRA的敏感性和準確性分別為92%至100%和93%至96%。MR關節(jié)造影圖像顯示上唇基底撕裂（箭頭）（a）術前和（b）術后表現(xiàn)河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖關節(jié)外科，劉立云髖關節(jié)鏡、人工髖關節(jié)置換團隊。團隊研究方向及診治疾病范圍：人工髖關節(jié)的置換及翻修；髖關節(jié)撞擊綜合征（髖臼撞擊征）FAI、盂唇損傷、盂唇撕裂、臀肌攣縮（彈響髖）髖關節(jié)鏡治療；股骨頭缺血性壞死階梯保髖治療；髖關節(jié)周圍骨折；髖關節(jié)積液和各種髖關節(jié)疼痛的分層治療。

髖臼盂唇是什么？——正確認識髖臼盂唇的解剖和功能劉立云髖關節(jié)鏡人工髖關節(jié)團隊?髖臼盂唇(Acetabularlabrum)是髖臼周圍的纖維軟骨結(jié)構(gòu)組織，其通過髖臼邊緣的潮線和鈣化層同骨性髖臼緣結(jié)合，下方與髖臼橫韌帶相連，形成一個完整的閉環(huán)結(jié)構(gòu)”1.髖臼盂唇的解剖結(jié)構(gòu)髖臼由髂骨、坐骨及恥骨融合而成，邊緣高起為髖臼緣，中央凹陷為髖臼窩。髖臼下部有一缺口稱為髖臼切跡，切跡為髖臼橫韌帶附著。髖臼內(nèi)由透明軟骨覆蓋，在髖臼緣移行為纖維軟骨，再向外側(cè)移行結(jié)構(gòu)稱之為為髖臼盂唇，覆蓋髖臼的前上后3/4的區(qū)域，下方同髖臼橫韌帶連接融合。髖臼盂唇包含三個接觸面,分別為?關節(jié)囊面?關節(jié)軟骨面?附著骨性髖臼的基底面2.髖臼盂唇的組織學特點?髖臼盂唇的大部分由I型膠原纖維構(gòu)成，II型膠原纖維僅在盂唇關節(jié)面附近、軟骨細胞周圍存在?，F(xiàn)在研究表明：髖臼盂唇存在明顯血液供應，血液供應的基礎來源于相鄰的關節(jié)囊血管支（如下圖），但是我們不得不承認，髖臼盂唇上血管密度分布非常稀疏，僅分布于關節(jié)囊側(cè)的外1/3,其余部分沒有血管分布。3.盂唇的神經(jīng)末梢分布及疼痛癥狀目前研究已經(jīng)證實，我們?nèi)梭w髖臼盂唇的各部分都有分布多種神經(jīng)末梢，分布深度多于髖臼盂唇的表層，呈現(xiàn)不均勻，無規(guī)則性分布，這些豐富的神經(jīng)末梢中含有多種自由神經(jīng)小體、自由神經(jīng)末梢（FNE）及痛覺和本體感受器（見下圖）。所以，當我們臨床上出現(xiàn)髖關節(jié)撞擊綜合征（髖臼撞擊征）FAI、髖臼盂唇損傷、盂唇撕裂時，會和臨床上膝關節(jié)半月板損傷一樣，出現(xiàn)疼痛癥狀。4.髖臼盂唇的功能目前，針對髖臼盂唇進行的多種生物力學實驗研究已經(jīng)證實：人體髖臼盂唇主要有2大功能：①增加髖關節(jié)的穩(wěn)定；②維持髖關節(jié)內(nèi)關節(jié)滑液的進出平衡，維持關節(jié)腔負壓作用，又稱之為"密封圈"效應。?????河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖關節(jié)外科，劉立云髖關節(jié)鏡、人工髖關節(jié)置換團隊。團隊研究方向及診治疾病范圍：人工髖關節(jié)的置換及翻修；髖關節(jié)撞擊綜合征（髖臼撞擊征）FAI、盂唇損傷、盂唇撕裂、臀肌攣縮（彈響髖）髖關節(jié)鏡治療；股骨頭缺血性壞死階梯保髖治療；髖關節(jié)周圍骨折；髖關節(jié)積液和各種髖關節(jié)疼痛的分層治療。咨詢電話：18538228639

術后1-2天1.?踝泵練習：主動踝關節(jié)背伸、跖屈練習，緩慢、用力、全范圍，每日盡可能多做。2.?以臥床休息為主，抬高患肢，髖關節(jié)處于舒適體位。3.?扶拐下地患肢不負重行走，時間不宜過長，完成去廁所等必須日常生活即可。4.?術后4周內(nèi)不進行直抬腿練習。術后3-7天1.?繼續(xù)以上練習。2.?髖關節(jié)各方向無痛范圍內(nèi)被動活動，10天內(nèi)活動范圍不超過健側(cè)一半。3.?下地活動時，患肢不負重。4.?術后4周內(nèi)不進行直抬腿練習。????????術后2周—4周1.?繼續(xù)以上練習。2.?術后10天開始股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌肉）等長收縮練習：大腿肌肉繃勁及放松，500次/日。3.?可適當增加下地活動時間，拄雙拐患肢部分負重。4.?術后4周內(nèi)不進行直抬腿練習。術后4周—6周??????????????????????????????????????????????????1.?繼續(xù)以上練習。2.?患肢開始完全負重行走，并嘗試脫拐，逐漸根據(jù)自身情況延長行走時間，以活動后髖關節(jié)癥狀不加重為度。3.?髖關節(jié)活動度逐步練習到正常。4.?進行可耐受范圍內(nèi)的髖關節(jié)主動活動，包括內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋動作練習?？沈T固定自行車，以練習髖關節(jié)靈活度。術后6周—8周?????????????????????????????????????????????1.?逐漸恢復下肢的正常功能活動或行走。2.?術后6周開始無痛范圍內(nèi)外展抗阻練習，如側(cè)抬腿等。注意事項：早期關節(jié)活動度練習，每日只進行一次，力求角度有所改善即刻，避免反復屈伸，多次練習。活動度練習后即刻給予冰敷20分鐘。如平時感到關節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可每隔兩小時冰敷一次。