淚道阻塞

淚道阻塞是眼科常見(jiàn)病多發(fā)病，目前的治療方式方法很多。治療之前，需要做詳細(xì)的術(shù)前的檢查，才能夠?yàn)榛颊咧贫ê侠硪?guī)范的治療方式，才能進(jìn)一步才能夠提高手術(shù)治療的成功率。天津市眼科醫(yī)院淚道治療中心也是華北地區(qū)為數(shù)不多幾家擁有淚道內(nèi)窺鏡治療設(shè)備的醫(yī)院。天津市眼科醫(yī)院淚道治療中心，自2021年成立以來(lái)，已經(jīng)累計(jì)完成了淚道內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下淚道阻塞性疾病的微創(chuàng)治療千余例。通過(guò)淚道內(nèi)窺鏡，我們能夠直接觀察到淚道阻塞的具體的部位及性質(zhì)，能夠使治療更加的精準(zhǔn)微創(chuàng)。我們對(duì)治療的情況進(jìn)行了科學(xué)規(guī)范的總結(jié)，相關(guān)文章已經(jīng)發(fā)表，有效的證明了淚道阻塞性疾病，通過(guò)淚道內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下淚道激光微創(chuàng)手術(shù)，能夠使患者取得滿意的治療效果。李弘勛醫(yī)生，出診時(shí)間，每周二下午眼眶病眼整形門診。每周五下午，周日上午，淚道疾病門診。

淚道探通術(shù)是指用淚道探通針從下淚小點(diǎn)進(jìn)入,探查及通開(kāi)淚道，以治療淚道狹窄、疏通淚道阻塞的方法，具體的操作方法如下:1.患者取坐位或仰臥位，術(shù)者做好解釋以取得患者配合。淚點(diǎn)部位用表面麻醉。2.用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn)。3.探針涂以抗生素眼膏，一般從下淚點(diǎn)進(jìn)入，垂直進(jìn)入淚點(diǎn)1~2mm，轉(zhuǎn)到水平位向鼻側(cè)緩慢伸入,同時(shí)用拇指向顳側(cè)牽引下瞼皮膚,避免淚小管黏膜皺折。4.當(dāng)探針接觸淚囊窩骨壁時(shí)再旋轉(zhuǎn)90°，向下并稍向后、向外緩緩進(jìn)入鼻淚管。探針推進(jìn)過(guò)程中遇到阻力時(shí)，須把探針退出少許，略改方向再探，直至確定已達(dá)阻塞部位為止。5.探通后留置探針15~30min（必要時(shí)）拔出，沖洗淚道。淚道探通的注意事項(xiàng)：1.探通前三天點(diǎn)抗生素眼水，生病期間不能做，一般建議3~6個(gè)月做是比較合適的時(shí)間。2.術(shù)前1小時(shí)內(nèi)禁食水，以防發(fā)生嗆咳。3.探通與否，當(dāng)時(shí)就能知道，一次成功率98%左右。4.術(shù)后次日要來(lái)沖洗，以防再堵塞。5.可能會(huì)損傷淚點(diǎn)及周圍黏膜組織，發(fā)生少量出血。6.有術(shù)后感染及假道形成的可能。7.如有骨性畸形就無(wú)法探通。8.術(shù)后30分鐘方能喂奶。

淚道病是眼科常見(jiàn)病，占眼科門診量的5%，平均年齡為50.5歲。主要是指人眼的淚道發(fā)生的一系列問(wèn)題，包括上下淚小管阻塞、淚總管阻塞、鼻淚管阻塞和淚囊炎等阻塞性、炎癥性疾病或功能性溢淚等。淚道阻塞的病人長(zhǎng)期溢淚，不僅影響視力，也有礙日常交際。合并有慢性淚囊炎的患者會(huì)同時(shí)伴有眼角流膿，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，需要及時(shí)治療。1.?先天性鼻淚管阻塞（CNLDO）是新生兒淚道阻塞、淚囊炎，兒童淚道阻塞疾病的總稱。在新生兒中的發(fā)病率為6%，剖腹產(chǎn)兒發(fā)病率高于自然產(chǎn)道產(chǎn)兒。主要原因?yàn)楸菧I管下口Hasner瓣膜未開(kāi)放所致，是淚道自然發(fā)育未完善的表現(xiàn)。淚道再通治療成功率達(dá)90%，6-12月患兒效果最佳，少數(shù)嚴(yán)重的病例需要行內(nèi)窺鏡手術(shù)治療。淚囊按壓及眼藥水可作為輔助治療方法。2.?淚道阻塞（PANDO）是臨床最常見(jiàn)的淚道疾病之一，以溢淚為特征，患者經(jīng)常需要擦眼淚，天天“以淚洗面”，可見(jiàn)于各種年齡的患者，女性發(fā)病率高于男性。3.?慢性淚囊炎(Dacryocystitis)慢性淚囊炎是由于鼻淚管阻塞，細(xì)菌和淚液積聚在被阻塞的淚囊內(nèi)，并經(jīng)常刺激淚囊壁粘膜，而產(chǎn)生的慢性炎癥。溢淚和流膿是突出的癥狀，按壓眼角隨時(shí)可擠出膿液。局部滴用抗生素眼藥水，僅起到緩解和控制膿液的作用，根本治療還需手術(shù)。4.?急性淚囊炎(AcuteDacryocystitis)大多數(shù)由慢性淚囊炎遷延發(fā)展所致，表現(xiàn)為淚囊區(qū)皮膚紅腫、痛和壓痛，重者可有全身不適、發(fā)熱等癥狀。由于毗鄰眼眶，病情比較危機(jī)。膿腫成熟后，可由皮膚面破潰，形成瘺管，嚴(yán)重影響外觀。以往，急性期全身應(yīng)用抗生素，急性炎癥消退后，將出現(xiàn)瘢痕性淚道閉鎖，給治療帶來(lái)極大的難度。是外路傳統(tǒng)手術(shù)（ExDCR,皮膚面切開(kāi)通道）的相對(duì)禁忌癥，內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（EnDCR）的出現(xiàn)，在急性期即可手術(shù)，效果顯著。5.?淚道結(jié)石和淚小管炎(DacryolithandCanaliculitis)淚小管炎往往合并存在淚道結(jié)石，占我院就診淚道疾病患者4%比例。變現(xiàn)為淚小管紅腫發(fā)炎，同時(shí)伴有膿性分泌物，很多情況下淚道沖洗卻是通暢的。淚道內(nèi)存在結(jié)石，80%的結(jié)石病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)格蘭陽(yáng)性厭氧菌放線菌的感染。少數(shù)的結(jié)石是膽固醇的結(jié)晶。此類患者的病程往往可達(dá)數(shù)年，有的甚至十余年。需要手術(shù)治療。6.?淚道腫瘤（Lacrimalsactumors）淚道腫瘤是十分罕見(jiàn)，但是一旦發(fā)生會(huì)對(duì)生命產(chǎn)生威脅。70%淚囊腫瘤為上皮來(lái)源的。很多淚道腫瘤易被誤診或是僅以慢性淚囊炎癥狀為表現(xiàn)，內(nèi)鏡手術(shù)和組織病理學(xué)檢查有助于淚道腫瘤的確診和治療。內(nèi)窺鏡下淚前隱窩徑路可以完整暴露和分離淚囊、鼻淚管等完整淚道系統(tǒng)，完整摘除腫瘤。藥物治療：藥物對(duì)淚道阻塞或狹窄的治療作用是微弱的，主要集中在預(yù)防感染。手術(shù)治療：內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（EnDCR）是一種微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)，不需要在面部作切口，不遺留面部疤痕，為目前最先進(jìn)的淚道手術(shù)。通過(guò)內(nèi)窺鏡的照明、放大作用，直接在鼻腔內(nèi)直視下制作手術(shù)切口，將鼻腔粘膜和淚囊粘膜吻合，重新建立引流淚液的通道，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，療效明確，復(fù)發(fā)率低。主要適應(yīng)于急慢性淚囊炎，淚道阻塞，外傷性復(fù)發(fā)性及難治性淚道疾病及淚道腫瘤的治療。1.?流淚和溢淚有什么區(qū)別？流淚是神經(jīng)反射性眼淚“奪眶而出”，當(dāng)我們哭泣時(shí)，眼里進(jìn)沙子，就是神經(jīng)反射引起的大量眼淚分泌。溢淚則為淚道阻塞性，是基礎(chǔ)淚液排出受阻。其實(shí)，我們的眼睛時(shí)刻都在“流淚”。因?yàn)槠綍r(shí)分泌的淚液量比較少，每天分泌量?jī)H為0.6ml，所以我們基本上感覺(jué)不到，眼睛平時(shí)分泌出的淚液叫做基礎(chǔ)淚液，只存在于眼皮和眼球之間的間隙中。我們眨眼的時(shí)候，眼瞼會(huì)使淚液均勻地分布在眼球表面，從而形成一層“淚膜”滋潤(rùn)我們的眼睛。2.?迎風(fēng)流淚是怎么回事？迎風(fēng)流淚是一種反射淚，尤其寒冷天氣條件下明顯，歸三叉神經(jīng)管轄?？砂橛谢虿话橛袦I道阻塞性問(wèn)題。三叉神經(jīng)眼支有大量感覺(jué)神經(jīng)分布于眼表，尤其是角膜，上頜支分布于鼻粘膜。在冷風(fēng)的刺激下產(chǎn)生反射淚，當(dāng)存在眼鼻慢性炎癥時(shí)更明顯，若同時(shí)存在淚道狹窄和阻塞則更嚴(yán)重。輕癥的迎風(fēng)流淚可以通過(guò)控制炎癥、增強(qiáng)眼鼻保護(hù)和增加瞬目次數(shù)來(lái)減緩。伴有淚道問(wèn)題的則考慮手術(shù)治療。3.?老年人經(jīng)常溢淚是什么原因？老年人，尤其是70歲以上者出現(xiàn)溢淚癥狀的比較常見(jiàn)。是由于多種因素共同作用的結(jié)果。主要是淚道阻塞和結(jié)膜松弛，其次為慢性結(jié)膜炎和眼瞼及眼輪匝肌等。是多部位多器官組織的機(jī)能衰退的結(jié)果。因此，治療上需要分步分階段地解決這個(gè)問(wèn)題。4.?為什么淚囊炎患者不能做白內(nèi)障手術(shù)？存在淚囊炎的患者結(jié)膜囊內(nèi)存在大量感染性病原菌，是白內(nèi)障、青光眼、眼底等內(nèi)眼手術(shù)的禁忌。否則，極易引起眼內(nèi)容炎、失明和眶內(nèi)感染等嚴(yán)重后果。故必須首先治療淚道疾病后，方可行下一步疾病的治療。5.?淚道沖洗和探通效果如何？淚道沖洗和探通可以大體了解阻塞的性質(zhì)、程度和部位，顧名思義，臨床經(jīng)驗(yàn)證明沖洗和探通對(duì)淚道阻塞疾病不存在明確的治療作用。雖然，患者主管感覺(jué)有短期的好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)遠(yuǎn)上說(shuō)未能阻止淚道疾病的進(jìn)展。6.?淚道激光和置管術(shù)效果如何？一般的置管時(shí)間為1-3月，最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月。由于置管材料的生物相容性問(wèn)題，置管時(shí)間數(shù)年者，淚道粘膜瘢痕性增生明顯。淚道激光能通過(guò)激光打通阻塞淚道，但同樣由于熱效應(yīng)產(chǎn)生對(duì)周圍組織的破壞，瘢痕問(wèn)題沒(méi)辦法有效控制。置管術(shù)和激光術(shù)曾經(jīng)流行一時(shí)，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的興起，已逐漸被淘汰，僅在相對(duì)比較特殊的情況下使用。7.?內(nèi)鏡淚道手術(shù)的優(yōu)勢(shì)？1）?通過(guò)內(nèi)窺鏡的照明、放大作用，直接在鼻腔內(nèi)直視下制作手術(shù)切口，將鼻腔粘膜和淚囊粘膜吻合，重新建立引流淚液的通道。2）?不需要在面部作切口，不遺留面部疤痕，為目前最先進(jìn)的淚道手術(shù)。是一種主流又成熟的微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)。3）?手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，療效明確，成功率高。畢業(yè)于溫州醫(yī)科大學(xué)/溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院（浙江省眼科醫(yī)院），從事眼整形美容、淚道病、眼眶病專業(yè)10余年，曾于上海九院眼眶眼眶眼整形專科和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院進(jìn)修。擅長(zhǎng)：眼整形美容（包括重瞼術(shù)：埋線、切開(kāi)、開(kāi)眼角。眼袋術(shù)：內(nèi)切、外切，眼瞼內(nèi)外翻，倒睫，眼瞼腫物，上瞼下垂等，面部腫物美容切除、肉毒素微整形注射及面部年輕化設(shè)計(jì)），淚道疾?。毙院吐詼I囊炎的微創(chuàng)手術(shù)治療，先天性淚道阻塞，淚小管炎及淚小管斷裂，淚道腫瘤）及眼眶疾?。谞钕傧嚓P(guān)性眼病和眼眶骨折）的診療。門診時(shí)間：周一下午（東部院區(qū)-眼科門診）周二上午（東部-眼科微創(chuàng)整形門診）周四上午（東部院區(qū)-眼科門診）周六全天（興寧院區(qū)-眼科微創(chuàng)整形門診）

目前95%以上的淚道阻塞患者都是通過(guò)鼻內(nèi)鏡下完成淚囊鼻腔吻合術(shù)，這一方法已經(jīng)成為鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎的首選治療方法。我們?cè)谛g(shù)前的專項(xiàng)評(píng)估中通常完成：1、淚道沖洗明確具體阻塞部位；2、眼眶水平和冠狀位CT明確：A、鼻中隔偏曲是否存在？（比如鼻中隔右側(cè)偏曲就會(huì)影響右側(cè)淚道阻塞的手術(shù)操作，而對(duì)于左側(cè)阻塞不影響，甚至空間大，是好事?。〣、鼻腔空間如何？C、有無(wú)鼻腔骨性變異？D、有無(wú)患者都不記得的外傷引起的眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折？特別是小時(shí)候外傷導(dǎo)致；3、鼻內(nèi)鏡檢查：判斷是否存在鼻腔疾病，影響手術(shù)操作？A、鼻腔息肉？B、鼻腔腫物？（近半年術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)2例鼻腔腫瘤，因?yàn)榱鳒I就醫(yī)，最終先活檢明確鼻腔腫物性質(zhì)?。〤、鉤突等鼻腔異常是否存在？鼻內(nèi)鏡和CT檢查各有意義，互相彌補(bǔ)，不可或缺，而淚道造影在絕大部分情況下無(wú)需進(jìn)行，工作30年，僅做過(guò)5次，僅限于嚴(yán)重外傷眼眶骨折后淚道阻塞的淚囊定位和大小判斷！因?yàn)樵煊?、無(wú)助于淚道腫瘤性質(zhì)的診斷；2、手術(shù)時(shí)淚囊定位不依靠造影；3、造影時(shí)即使淚囊腔小，成功率相對(duì)低，難道手術(shù)就不做了？我院耳鼻喉科是非常有經(jīng)驗(yàn)的臨床科室，其鼻科優(yōu)勢(shì)不僅是對(duì)于鼻腔、鼻竇疾病的規(guī)范治療，更在于通過(guò)鼻內(nèi)鏡下可以完成1、各類復(fù)雜鼻顱底的手術(shù)（有時(shí)耗時(shí)4-15小時(shí)）2、垂體瘤手術(shù)3、晚期鼻咽癌的手術(shù)等等我們專業(yè)組和鼻科手術(shù)的聯(lián)合由來(lái)已久，合作范圍包括1、眼眶內(nèi)側(cè)深部腫瘤2、甲狀腺眼病，鼻內(nèi)鏡下內(nèi)壁深部減壓3、淚囊腫瘤的聯(lián)合切除手術(shù)4、視神經(jīng)管減壓5、鼻眶溝通腫瘤6、額竇疾病的手術(shù)等等今后陸續(xù)演示！本例患者中年女性，術(shù)前評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻中隔S形彎曲，鼻腔前端操作空間極其有限，（需要注意的是，鼻中隔偏曲形態(tài)和程度各異，而鼻部外觀幾乎都完全正常）鼻中隔矯正手術(shù)耗時(shí)30分鐘；淚道吻合手術(shù)我目前操作的時(shí)間平均30分鐘；1、術(shù)后患者鼻腔通氣明顯改善；2、手術(shù)吻合口良好，淚道通暢；3、鼻腔空間增大有利于術(shù)后復(fù)查；4、鼻腔空間改善，可以避免吻合口等部位和鼻中隔的異常粘連聯(lián)合手術(shù)確保存在鼻腔異常的情況下，我們依舊可以在鼻內(nèi)鏡下完成淚道手術(shù)，而無(wú)需采用皮膚面切口。當(dāng)然對(duì)于高齡患者，從來(lái)不存在鼻腔通氣異常的淚道阻塞，也可以選擇經(jīng)皮膚面完成淚道吻合手術(shù)，而無(wú)需進(jìn)行鼻中隔矯正！否則：1、手術(shù)操作翻倍，增加術(shù)后出血概率；2、術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞防止出血，因?yàn)橥獠粫常瑢?duì)于老年患者容易誘發(fā)其他內(nèi)科疾??；3、有外路手術(shù)可以替代因?yàn)槠つw面入路對(duì)于鼻腔操作空間要求并不高，而術(shù)后皮膚絕大多數(shù)也沒(méi)有明顯的疤痕！尤其是年長(zhǎng)者的皮膚皺紋可以遮掩傷口。

在近30年的工作中，接觸過(guò)許多嬰幼兒淚道阻塞。1、一部分患者家長(zhǎng)通過(guò)門診或者網(wǎng)絡(luò)咨詢，了解到一歲之內(nèi)，單純淚道探通（部分結(jié)合淚道置管）的成功率，有機(jī)會(huì)達(dá)到90%，果斷的在一歲之內(nèi)完成治療。根據(jù)國(guó)內(nèi)多次會(huì)議討論，目前大部分醫(yī)院放在孩子8-9個(gè)月時(shí)段！（以下視頻為淚道沖洗有粘液返流，視頻中急促的滴滴聲音為全麻心電監(jiān)護(hù)提示音）2、部分患者家長(zhǎng)并不清楚一歲之內(nèi)手術(shù)成功率更高，且單純淚道探通就有機(jī)會(huì)成功這一重要“知識(shí)點(diǎn)”，要么沒(méi)有就醫(yī)；要么心疼孩子不接受淚道沖洗，明確診斷；（以下視頻為下淚點(diǎn)沖洗，上淚點(diǎn)返流，無(wú)粘膿液，操作在術(shù)前全麻安靜狀態(tài)下完成，才能準(zhǔn)確判斷返流情況，幼兒淚道沖洗哭鬧是必然的，門診需要明確診斷必要的1-2次沖洗是需要的）要么舍不得孩子，無(wú)論局麻還是全麻，拖延治療；最終在1-6歲這個(gè)階段就診，此時(shí)仍然有接近90%的機(jī)會(huì)通過(guò)淚道置管解決淚道阻塞。淚道置管適應(yīng)癥包括：A、1-6歲的淚道阻塞患者的第一次治療；B、之前單純探通未能成功者，其中許多是在外院局麻下固定孩子完成；C、年齡6-14歲者仍然可以在第一次淚道阻塞治療中選擇置管，只是年齡越大成功率越低；D、1歲以內(nèi)患者單純探通術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚道骨性狹窄者；（以上視頻為淚道探通后通過(guò)淚道沖洗驗(yàn)證沖洗通暢的手術(shù)效果）針對(duì)探通的麻醉方式，之前文章中專門提到了嬰幼兒全麻下淚道阻塞治療的優(yōu)點(diǎn)：1、不容易在操作過(guò)程中，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷淚小點(diǎn)和淚小管結(jié)構(gòu)；2、操作準(zhǔn)確，內(nèi)窺鏡下可清楚的判斷手術(shù)是否達(dá)到預(yù)期效果；3、人性化對(duì)待孩子。當(dāng)患者通過(guò)一次置管仍然不成功者，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)可以再次嘗試置管，但我個(gè)人建議選擇淚囊鼻腔吻合（DCR）。何時(shí)手術(shù)，參見(jiàn)上一篇科普文章，文中患兒3歲手術(shù)是為了后續(xù)的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。沒(méi)有迫切需要者，相對(duì)年齡大一點(diǎn)再完成手術(shù)，有利于術(shù)后的鼻腔清理和手術(shù)成功率的提高。

臨床上流淚患者很多，在淚道沖洗前需要充分注意到淚小點(diǎn)是否正常，對(duì)于最終判斷流淚的原因很有意義。圖中所示為淚小點(diǎn)疾病的兩種表現(xiàn)：1、淚小點(diǎn)均勻狹窄2、淚小點(diǎn)息肉簡(jiǎn)而言之：下水道井蓋堵了！出現(xiàn)這個(gè)疾病原因如下：一、老年退行性改變；二、長(zhǎng)期使用藥物刺激；三、眼瞼外翻等疾病，淚點(diǎn)干涸逐漸產(chǎn)生炎癥性改變，這也是為什么外翻需要積極應(yīng)對(duì)治療；四、不恰當(dāng)?shù)姆磸?fù)淚道沖洗和某些淚道治療損傷淚小點(diǎn)；這一點(diǎn)尤其需要引起注意！1、把淚道擴(kuò)張沖洗作為治療方法，反復(fù)進(jìn)行，難免有損傷機(jī)率；2、兒童不配合的情況下，局麻下淚道治療（注意不是為了明確診斷，偶爾為之的淚道沖洗）也存在損傷風(fēng)險(xiǎn)。淚點(diǎn)成形術(shù)，通常在顯微鏡下操作，整個(gè)空間在2平方毫米范圍內(nèi)。教學(xué)書上雖然有手術(shù)步驟和要點(diǎn)，然而主刀醫(yī)生注重細(xì)節(jié)的把握，有助于提高最終手術(shù)的成功率。由于傷口本身有一定的愈合、縮小趨勢(shì)，所以并非100%患者可以從手術(shù)中獲益。必要的輔助治療可以提高手術(shù)成功率。以下圖所見(jiàn)為手術(shù)成功者淚點(diǎn)的形態(tài)術(shù)后正面形態(tài)外觀沒(méi)有影響。