顱內(nèi)動靜脈畸形

2014年，國際上有一個著名的ARUBA試驗，是一個多中心的對照試驗，結(jié)論是對于成人的未破裂的腦動靜脈畸形線（cAVM）不傾向于積極治療，那么為什么兒童腦AVM需要積極治療呢？首先，ARUBA試驗的結(jié)論在發(fā)表以后，不斷受到多方質(zhì)疑。而且ARUBA試驗的納入標準沒有納入兒童，所以不能直接把結(jié)論推論到兒童。另外，ARUBA試驗是針對于未破裂的腦AVM，所以不能推論到破裂的腦AVM，由于兒童的腦AVM中60-80%都是破裂的，所以ARUBA試驗的結(jié)論不能應用于兒童，兒童腦AVM的治療策略與治療方式應當重新權(quán)衡。鑒于未治療或者僅部分治療的兒童腦AVM預后非常不好（參見兒童腦AVM和成人的區(qū)別是什么？），所以我們建議兒童的腦AVM應該積極的向著治愈的方向去努力。1、通過兒童和成人的對比，可以看出兒童腦AVM自然病史更差，如果不能在兒童期徹底解決腦AVM，這個病將伴隨孩子一生，未來大概率會造成很多問題。特別是已經(jīng)出過血的，如不能徹底治愈，未來幾年再出血幾率很高，可以達到每年約10%的出血風險。有大概1/3的孩子會在未來10年以內(nèi)再出血，一直到十幾年甚至幾十年以后還可以因cAVM再出血。2、兒童腦AVM出血的后果很嚴重。約一半為嚴重出血，需要急診手術(shù)進行腦血腫清除甚至去骨瓣減壓。兒童腦AVM出血量平均在30ml以上，超過一半伴有腦室出血，約1/3伴有腦積水。出血時1/3表現(xiàn)為昏迷，1/5首次出血即死亡。在存活的孩子中，有1/4會遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，無論今后腦AVM是否被治愈。3、Spetzler-Martin分級是最常用的腦AVM評價體系，它是通過對于腦AVM的直徑、深靜脈引流、功能區(qū)來評價治療的風險和難度、效果和預后。最低1分，最高5分，評分越高，提示風險越大、難度越高、治療效果差、預后不良。在2010年，美國著名的Lawton教授在S-M分級的基礎上補充了三點：增加了年齡等因素，20歲以內(nèi)1分，20-40歲2分，40歲以上3分，出過血0分，沒出過血1分，彌散型1分。補充的分級將評分系統(tǒng)變?yōu)樽畹?分、最高10分的評價體系。這個補充分級直接指出了年齡是一個非常重要的因素，說明兒童的治療風險和難度相對低、效果相對好。而且出過血是0分，沒出過血是1分，而兒童的出血率明顯高于成人，這一點更提示了兒童腦AVM的治療效果更好。從彌散型來看，目前兒童和成人并沒有顯著性差異。所以這個補充分級對于兒童腦AVM更應積極治療的觀念起到了推動作用。4、另一個不可忽視的原因是兒童恢復能力強，對于治療的耐受性更好，尤其是低齡的孩子，年齡越小，恢復能力越強。比如3歲以內(nèi)的孩子接受大腦半球切除后可以恢復到?jīng)]有明顯功能障礙的狀態(tài)，但這種超強的恢復能力是隨著年齡的增加而逐漸下降的，所以兒童強大的恢復能力也給了我們進行積極治療提供了另一個基礎。

通過對于兒童腦AVM特點的分析（參見兒童腦AVM和成人的區(qū)別是什么？為什么兒童腦AVM需要積極治療？），我們可以得知，兒童腦AVM應該積極的治療，并且把治愈作為治療的目標。同時考慮到兒童的發(fā)育特點及射線對兒童的損害，應該盡量避免可以避免掉的射線暴露。目前腦AVM有三種主要的治療方式：手術(shù)切除、介入栓塞和伽馬刀治療。其他的治療方式，包括一些藥物治療，都還在探索階段。手術(shù)的治愈率是最高的，在90%以上。雖然適應證不如伽馬刀和介入栓塞寬，主要針對于I-III級的AVM和少部分高級別的腦AVM（IV-V級），但兒童I-III級的腦AVM占了80%左右，所以多數(shù)的兒童腦AVM給了我們選擇手術(shù)治療的機會。并且，使用手術(shù)這種方式進行治療，兒童接受的射線量最少。伽馬刀治療的治療有年齡的限制，一般認為在5歲以上可以進行治療。通過平均20-23Gy的周邊劑量，3-5年的閉塞率可以達到60%左右。對于高級別的腦AVM也能有20%左右的閉塞率，總體效果還是不錯的。需要關(guān)注的是射線相關(guān)的晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)，這種并發(fā)癥是隨著時間的增加而逐漸體現(xiàn)的。介入栓塞的治愈率大約是20-30%，優(yōu)點是適應證廣，幾乎包括絕大多數(shù)的腦AVM，并且可以進行分次治療，尤其適合一些有動脈瘤樣結(jié)構(gòu)的腦AVM。目前在介入技術(shù)方面，也在積極地尋求治愈性治療的方式，有望在未來把治愈率進一步提高。關(guān)于并發(fā)癥方面，并不是看上去越微創(chuàng)的風險越低，其實手術(shù)、介入、伽馬刀三者并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有明顯差別。值得注意的是，伽馬刀治療中，由于孩子會接受較多的射線，遠期并發(fā)癥發(fā)生率最高。目前，這三種治療方式在兒童這一特殊群體中該如何進行選擇，盡管尚沒有公認的共識，但治療的目的是一樣的，就是以治愈為治療目標。結(jié)合醫(yī)生各自最熟悉的技術(shù)和不同中心的優(yōu)勢進行選擇，優(yōu)先選擇治愈率最高并最安全的治療方式。美國的UCSF團隊在2020年發(fā)表的一篇文章，詳細介紹了對于兒童腦AVM該如何進行治療方案的選擇。文章認為，除了一部分大量出血需要急診手術(shù)部分清除血腫減壓的腦AVM，所有的兒童腦AVM都應該進行核磁和造影的評估，并且進行多學科討論，包括兒童神經(jīng)外科、神經(jīng)介入醫(yī)生、伽馬刀醫(yī)生以及兒科醫(yī)生，結(jié)合S-M分級和Lawton教授提出的補充評分，小于等于6分的都應首先考慮能否進行手術(shù)切除。有動脈瘤樣結(jié)構(gòu)的可以進行術(shù)前的輔助栓塞。對于超過6分的和不能夠進行手術(shù)切除的，考慮是否能夠進行伽馬刀和介入栓塞。對于伽馬刀和介入治療后仍不能治愈的AVM，再次評估能否進行手術(shù)切除。這個方案對于兒童腦AVM的治療起到了重要的推動作用?，F(xiàn)階段的神經(jīng)外科醫(yī)學迅速發(fā)展，目前多家醫(yī)院已經(jīng)有了復合手術(shù)室，也就是可以在手術(shù)的同時做造影和介入栓塞。復合手術(shù)室可以在術(shù)中用造影確認全切除，這種方式可以把兒童AVM的手術(shù)全切率提升至將近100%。術(shù)中確認全切后，80%以上都可直接在手術(shù)室拔管，術(shù)后返回普通病房?？梢源蠓档托g(shù)后帶氣管插管管回ICU、鎮(zhèn)靜的比例，也避免了由于長時間帶氣管插管、鎮(zhèn)靜、吹呼吸機引起的肺炎等問題。這種方式安全有效，治愈率高，而且可以降低住院費用，減少兒童全麻次數(shù)，縮短住院時間。在復合手術(shù)手術(shù)室治療腦AVM，對于患兒和醫(yī)生都更加安全，尤其適用于?Spetzler-Martin?分級較高、病灶位于功能區(qū)、結(jié)構(gòu)復雜或彌散型，以及既往接受過治療的腦AVM患兒，是一種備受推崇的治療方式，在有條件的中心應該積極利用。兒童腦AVM經(jīng)過積極的治療，通過手術(shù)、伽馬刀和介入栓塞的三種方法的綜合治療模式，可以使80-90%的兒童腦AVM獲得良好的預后，這個數(shù)字要高于成人的60-70%左右。尤其是手術(shù)切除，治愈率在90%以上，避免了再次出血的風險。而且對于伴有癲癇的兒童腦AVM，切除術(shù)后癲癇緩解率在80%以上，切除術(shù)后新發(fā)癲癇率不到4%。

動靜脈畸形是先天性的高流量脈管畸形，因動、靜脈間缺乏正常毛細血管床導致動脈和靜脈血異常溝通發(fā)生糾纏，使局部靜脈血管充斥著動脈高壓性血流，而表現(xiàn)為局部明顯的搏動、震顫、皮溫增高、皮膚紅斑，它也是最危險的脈管畸形。AVM的發(fā)生率較低，僅占體表血管瘤與脈管畸形的1.5%，每年有癥狀的顱內(nèi)AVM的發(fā)生率約為1/100000~1/10000，而顱外AVM是顱內(nèi)的1/20，然而真正的流行率和發(fā)病率仍不完全確定。男女患病率相似，且近一半的患者出生時即被發(fā)現(xiàn)，多以局部的紅斑作為首發(fā)表現(xiàn)，顱外AVM好發(fā)于頭面部區(qū)域，特別是口周、面頰、鼻部、眼眶周圍，四肢以及軀干也時有發(fā)生，幾乎所有的AVM到成年期都會出現(xiàn)進展，隨年齡增長、病變擴大增長惡化，局部會出現(xiàn)潰瘍甚至大出血，嚴重者因長期血流動力學異?？芍滦牧λソ?。AVM的發(fā)病機制尚未明確，目前普遍認為是多種原因?qū)е碌呐咛r期血管發(fā)育異常所致，并隨年齡增長呈現(xiàn)出緩慢進展態(tài)勢，在青春期或孕期可能會進展加快。通常未被認為是一種遺傳性疾病，多為散發(fā)病變，也有少量關(guān)于家族性的病例（可能與生殖系突變基因有關(guān)）。顱內(nèi)AVM主要涉及在血管發(fā)育中有舉足輕重作用的Notch信號通路，體細胞突變（如MAP2K1體細胞）可能是部分顱外（體表）AVM的發(fā)生機制。對發(fā)病機制的研究有望指導AVM的治療。