慢性胰腺炎

慢性胰腺炎以不可逆的胰腺纖維化、腺體萎縮進(jìn)而影響其內(nèi)外分泌功能為主要病理表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為疼痛、消瘦、腹瀉（外分泌功能減退）及糖尿病（內(nèi)分泌功能減退）等，即所謂慢性胰腺炎四聯(lián)征。此外，還存在一系列與其并發(fā)癥相關(guān)的臨床特征如惡心、嘔吐、黃疸、嘔血、黑便及腹部包塊等。 由于胰腺纖維化的程度不同，病變部位及誘因各異，致使慢性胰腺炎患者的臨床表現(xiàn)有很大差異，治療方式的選擇也較為復(fù)雜。大部分患者可接受內(nèi)科保守或?qū)ΠY治療，祛除誘因如酗酒、膽石性因素等亦可使部分患者癥狀緩解，但仍有約50%的慢性胰腺炎患者最終因疼痛、黃疸等合并癥需要外科治療。我國(guó)慢性胰腺炎的發(fā)病情況不如歐美常見，多年來(lái)對(duì)此疾患的研究不多，臨床進(jìn)展不大，認(rèn)知水平有待提高。 緩解疼痛是慢性胰腺炎治療的重要目標(biāo) 慢性胰腺炎最具特征性和普遍性的臨床癥狀為疼痛，表現(xiàn)為間斷或持續(xù)性發(fā)作的上腹部癥狀。對(duì)我院近二十年收治的慢性胰腺炎患者分析顯示，疼痛發(fā)生率為87.9%，嚴(yán)重的急性腹痛常常伴隨著疾病本身的急性發(fā)作。 隨疾病進(jìn)展，疼痛可呈持續(xù)性，影響患者的飲食乃至睡眠，很多患者采用不正確的方式來(lái)緩解疼痛，例如酗酒患者會(huì)繼續(xù)飲酒，通過(guò)酒精對(duì)人體的麻醉作用克服癥狀帶來(lái)的不適，其他患者亦存在長(zhǎng)期服用麻醉鎮(zhèn)痛藥品的病史，還有患者自述經(jīng)常通過(guò)腹部熱敷等方式來(lái)緩解疼痛。 慢性胰腺炎外科治療方式的演變 最初的內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)上世紀(jì)40至60年代，由于經(jīng)驗(yàn)所限以及胰腺手術(shù)自身風(fēng)險(xiǎn)，外科治療以內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)為主，主要目的在于切斷導(dǎo)致疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。 引流術(shù)的廣泛應(yīng)用1960年，帕庭頓（Partington）對(duì)Puestow手術(shù)（即胰空腸吻合術(shù)）加以改進(jìn)，即保留脾及胰體尾部，沿胰腺橫行切開胰管，行胰空腸側(cè)側(cè)Roux-Y吻合，即改良Puestow術(shù)（圖1），是目前廣泛應(yīng)用的引流術(shù)式，其理論基礎(chǔ)是疼痛癥狀源于胰管近端梗阻導(dǎo)致的胰管內(nèi)高壓。由于引流了胰液，此術(shù)式還可改善胰腺外分泌功能不足的癥狀。 胰體尾部大范圍切除術(shù)存在一定局限對(duì)于胰管不擴(kuò)張的患者，則可行胰腺體尾部大范圍切除，切除約95%的胰腺組織（圖2）。采用此術(shù)式是因?yàn)橐认兕^部切除風(fēng)險(xiǎn)大，采用其治療胰腺良性疾患不被大多數(shù)學(xué)者所接受，此外有學(xué)者認(rèn)為胰體尾部切除愈多，對(duì)疼痛的治療效果愈好。但由于對(duì)術(shù)后內(nèi)分泌功能惡化估計(jì)不足，此術(shù)式目前已很少應(yīng)用。 切除胰頭部組織的術(shù)式得以發(fā)展上世紀(jì)80年代后，隨著胰十二指腸切除手術(shù)安全性的顯著提高，對(duì)胰頭部病變與疼痛相關(guān)性的認(rèn)識(shí)逐步深入，相關(guān)切除手術(shù)治療慢性胰腺炎得以廣泛流行。切除胰頭部或全部組織的理論基礎(chǔ)在于胰頭部是慢性炎癥的始動(dòng)及進(jìn)展因素（pacemaker），此外切除部分胰頭組織后還可緩解對(duì)腸系膜上靜脈、膽管及十二指腸的壓迫，改善繼發(fā)癥狀。 基于胰頭部病變的良性性質(zhì)及保留器官的損傷控制理念，特別是結(jié)合切除及引流術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，弗雷（Frey）于1987年提出不需要切斷胰腺、僅挖空胰頭部組織以減壓胰管及膽管的術(shù)式，并行胰創(chuàng)面與空腸Roux-Y吻合。伯格爾（Beger）于1990年提出保留十二指腸的胰頭部切除，即在胰頸部切斷胰腺，挖空胰頭部組織以減壓膽管，空腸分別和胰體及胰頭部創(chuàng)面Roux-Y吻合。 1998年，伊茲比基（Izbicki）對(duì)Frey手術(shù)加以改良，除開放胰管外，沿胰長(zhǎng)軸楔形切除胰頭至胰尾的部分胰腺組織，以使分支胰管充分引流，治療胰管不擴(kuò)張的慢性胰腺炎。同年，思佩（Spay）對(duì)Beger手術(shù)加以改良，殘余胰頭部封閉不做吻合，遠(yuǎn)側(cè)胰腺行胰胃吻合。 我國(guó)慢性胰腺炎外科治療進(jìn)展上世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著發(fā)病率的升高，我國(guó)慢性胰腺炎外科治療觀念亦有顯著變化，對(duì)難以與胰頭癌鑒別的腫塊型慢性胰腺炎，雖然多為術(shù)后才獲得正確診斷，但由于手術(shù)安全性的提高，對(duì)此類患者行胰十二指腸切除已被廣泛接受。Frey及改良Beger手術(shù)亦多有報(bào)告。 內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用近10年來(lái)由于內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)告，除了診斷價(jià)值外，對(duì)于病變局限于壺腹周圍近端胰管的慢性梗阻性胰腺炎，亦可行內(nèi)鏡治療，包括胰管括約肌切開、胰管取石、胰管支架置入引流等，近期效果與開腹手術(shù)相當(dāng)。 外科治療對(duì)胰腺分泌功能的影響 各種不同術(shù)式對(duì)胰內(nèi)外分泌功能的影響，即切除或引流是否能阻止甚或改善胰腺的內(nèi)外分泌狀態(tài)尚無(wú)一致評(píng)價(jià)，持否定意見者居多，但一般認(rèn)為外科治療會(huì)減緩胰腺內(nèi)外分泌惡化的速度。 豪厄爾（Howell）對(duì)23例慢性胰腺炎患者分析認(rèn)為，外科手術(shù)對(duì)胰腺內(nèi)外分泌的改善無(wú)明顯作用；薩孔法斯（Sakorafas）對(duì)105例接受胰十二指腸切除的慢性胰腺炎患者分析發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，但作為疾病自然發(fā)展過(guò)程，胰腺內(nèi)外分泌功能呈惡化趨勢(shì)。 Beger認(rèn)為，以其術(shù)式治療胰頭炎性包塊患者，可改變慢性胰腺炎的自然病程，胰腺內(nèi)外分泌功能均得以改善。 我院經(jīng)驗(yàn)及隨訪資料提示，不同術(shù)式對(duì)內(nèi)分泌功能無(wú)顯著影響，但不同方式的切除或引流可顯著改善胰腺外分泌功能。 對(duì)我國(guó)慢性胰腺炎患者外科治療術(shù)式的選擇 在我國(guó)，以膽道疾患所致慢性梗阻性胰腺炎多見，其臨床表現(xiàn)較酗酒所致的慢性鈣化性胰腺炎復(fù)雜，不可能有一種術(shù)式適合所有患者。既然手術(shù)治療的目的在于緩解其并發(fā)癥，就應(yīng)根據(jù)患者不同癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)而采取不同術(shù)式：①對(duì)于由胰管近端梗阻所致者，可在內(nèi)鏡下行括約肌切開或置入支架引流；②對(duì)于體尾部有局限狹窄合并梗阻遠(yuǎn)側(cè)慢性梗阻性胰腺炎患者，可行遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)；③對(duì)于胰管擴(kuò)張并發(fā)結(jié)石者（圖3），可行改良Puestow術(shù)；④對(duì)于胰頭炎性包塊患者（圖4），應(yīng)行保留或不保留幽門的胰十二指腸切除，亦可行Frey或Beger手術(shù)，單純膽道引流減黃效果好，但胰頭病變的演變有待評(píng)估。(楊尹默 等)

治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn);強(qiáng)調(diào)以個(gè)體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，進(jìn)行病因治療和對(duì)癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療。目前，多數(shù)治療均旨在通過(guò)減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。 1.一般治療 (1)慢性胰腺炎患者須絕對(duì)戒酒，避免暴飲暴食。 (2)慎用某些可能與發(fā)病有關(guān)的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。 (3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補(bǔ)充?？偀崃康?0%應(yīng)由糖供給，每天補(bǔ)充的蛋白質(zhì)不少于100～200g，其中一半應(yīng)為動(dòng)物蛋白，如魚、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充水溶性的、易被機(jī)體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收后進(jìn)入門靜脈而不是腸淋巴系統(tǒng)。某些長(zhǎng)鏈脂肪酸有強(qiáng)烈的刺激作用，不宜使用。對(duì)長(zhǎng)期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的脂溶性維生素，如A、D、E、K 及B 族維生素，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。對(duì)少數(shù)胰腺外分泌功能嚴(yán)重喪失的晚期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質(zhì)、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。TNP 治療可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，也有維持?jǐn)?shù)年的報(bào)道。 (4)在急性發(fā)作期，特別是伴有膽道感染的患者，應(yīng)使用抗生素。如急性發(fā)作呈重癥表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并選用生長(zhǎng)抑素等藥物積極治療。 2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續(xù)上腹痛。腹痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并可能導(dǎo)致麻醉止痛劑的成癮。 (1)腹痛的原因： ①胰腺的急性炎癥：慢性胰腺炎?？啥啻伟l(fā)生急性炎癥，每次發(fā)作癥狀類似，但一般后續(xù)發(fā)作時(shí)的腹痛程度較第1、第2 次為輕。 ②神經(jīng)系統(tǒng)受累：支配胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)胰腺小葉間及小葉內(nèi)神經(jīng)束的數(shù)量增多、直徑增大，并有周圍神經(jīng)髓鞘的崩解，當(dāng)髓鞘發(fā)生崩解以后，炎癥細(xì)胞在神經(jīng)周圍聚集，釋放炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發(fā)生于無(wú)痛患者。 ③胰管內(nèi)壓力增高：許多研究觀察到，擴(kuò)張的胰管內(nèi)、假性囊腫內(nèi)及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，在慢性胰腺炎手術(shù)時(shí)可發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)壓明顯增加，手術(shù)后其壓力恢復(fù)正常。 ④十二指腸或共同通道的狹窄：通常是由于胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關(guān)，具體見“并發(fā)癥及其處理”。 (2)治療：腹痛的治療應(yīng)根據(jù)病人疼痛的程度、持續(xù)的時(shí)間而定。對(duì)部分病例，控制疼痛是十分困難的，而且應(yīng)注意到，許多研究中發(fā)現(xiàn)有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。主要方法有： ①止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強(qiáng)痛定)、曲馬朵等較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。若腹痛嚴(yán)重，確實(shí)影響生活質(zhì)量者，可酌情應(yīng)用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi 括約肌的張力，不宜采用。醫(yī)生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時(shí)，應(yīng)盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時(shí)，注意防止便秘，而且，因便秘導(dǎo)致腹部不適有可能被認(rèn)為是腹痛而被再次加用止痛劑。 ②減少胰腺實(shí)質(zhì)炎癥：慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時(shí)，其治療與急性胰腺炎相同，尚無(wú)預(yù)防急性炎癥發(fā)作的特異飲食方法。 ③禁酒：禁酒是必須的，尤其對(duì)于酒精性胰腺炎，絕對(duì)禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續(xù)飲酒，其病死率大大提高。 ④降低胰管內(nèi)壓力： A.抑制分泌： a.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2 受體阻滯藥：若胰液分泌過(guò)多導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力過(guò)高而引發(fā)疼痛，則使用PPI 或H2 受體阻滯藥可通過(guò)減少胰液分泌，將十二指腸內(nèi)pH 提高至4.5 以上而預(yù)防胰源性疼痛。 b.胰酶替代治療：胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數(shù)嚴(yán)重腹痛患者的最初治療。治療機(jī)制：口服胰酶制劑在十二指腸內(nèi)通過(guò)抑制反饋回路，調(diào)節(jié)CCK 的釋放，而CCK 是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK 失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補(bǔ)充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少CCK 介導(dǎo)的胰腺分泌。療效評(píng)價(jià)：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對(duì)安慰劑有應(yīng)答率。其療效差的一個(gè)原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實(shí)上蛋白酶在十二指腸內(nèi)停留時(shí)間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。 c.奧曲肽治療：這類藥物亦可減輕疼痛。其機(jī)制是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處于暫時(shí)的“休息”狀態(tài)，從而使胰管內(nèi)壓力降低而緩解疼痛。在一個(gè)前瞻性的隨機(jī)雙盲研究中，每餐前給予200μg 的奧曲肽，連續(xù)4 周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。至此，尚不推薦常規(guī)使用。 B.內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開術(shù)：使用本方法的依據(jù)是慢性胰腺炎患者其腹痛的產(chǎn)生可能是由于Oddi 括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)的目的是使胰管通暢，降低胰管內(nèi)壓力，減輕胰管的擴(kuò)張，從而緩解患者疼痛。切開的方法是在Vater 壺腹乳頭口1～2 點(diǎn)處切3～10mm 長(zhǎng)，與膽管括約肌切開術(shù)不同，后者是在11～12 點(diǎn)之間切開。括約肌切開后，可繼續(xù)進(jìn)行取石術(shù)或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠(yuǎn)端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應(yīng)使支架通過(guò)狹窄最遠(yuǎn)端，并盡量放置較大直徑的支架。療效評(píng)價(jià)：內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)對(duì)于大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，效果并不好，但也有例外。而內(nèi)鏡下支架置入術(shù)對(duì)一部分病例則行之有效。有一組報(bào)道，對(duì)于胰管狹窄或主胰管有結(jié)石的患者，支架置入術(shù)加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在的一個(gè)問(wèn)題是，支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現(xiàn)慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué)變化，而且，其遠(yuǎn)期后果尚不清楚。到目前為止，內(nèi)鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察研究。 C.手術(shù)治療： 對(duì)于內(nèi)科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù)，即Puestow 術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。胰管減壓術(shù)對(duì)于80%的疼痛患者有效，但有較多病例其癥狀在1 年內(nèi)復(fù)發(fā)，可能是由于次級(jí)胰管的阻塞或手術(shù)疏通不徹底。對(duì)于胰空腸吻合術(shù)無(wú)效的患者，再次行胰腺次全切除術(shù)可大大改善患者的癥狀。有報(bào)告認(rèn)為，早期通過(guò)減壓手術(shù)疏通胰管，可以預(yù)防隨后的胰腺擴(kuò)張術(shù)引發(fā)的功能受損。但也有研究觀察到，即使行胰空腸吻合術(shù)，胰腺的內(nèi)、外分泌功能也是進(jìn)行性地受損。因此仍然主張，手術(shù)只是適用于內(nèi)科治療無(wú)效的具有腹痛和胰管擴(kuò)張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。 ⑤阻斷腹腔神經(jīng)：將乙醇或類固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內(nèi)鏡下注入腹腔神經(jīng)叢，當(dāng)腹腔神經(jīng)叢被阻斷后，能使疼痛緩解或減輕數(shù)小時(shí)或數(shù)月，但總體效果并不理想。而且，注射乙醇可引發(fā)直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應(yīng)用上受到限制;建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時(shí)。使用類固醇激素阻斷神經(jīng)比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產(chǎn)生應(yīng)答的患者中，其癥狀常在2～6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，但再次治療有效。 ⑥抗氧化治療：有資料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報(bào)告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進(jìn)一步觀察研究。 總結(jié)：對(duì)于大多數(shù)慢性胰腺炎腹痛患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)科治療并不滿意;內(nèi)鏡治療前景樂(lè)觀，但有待進(jìn)一步觀察研究;手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，比較分析其效果;通過(guò)改善神經(jīng)傳導(dǎo)一般無(wú)效，但可對(duì)其方法進(jìn)行改進(jìn)。 多數(shù)慢性胰腺炎患者并不需要強(qiáng)有力的治療。若患者每3～6 個(gè)月才有1～2次的腹痛，且其生存質(zhì)量未受到影響，則可采用傳統(tǒng)的止痛藥物治療。早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療可能可以保護(hù)胰腺功能，但不能因此認(rèn)為其適應(yīng)證可以放寬。

慢性胰腺炎急性發(fā)作應(yīng)立即就醫(yī)，慢性期則可在家庭調(diào)養(yǎng)，預(yù)防急性發(fā)作，保護(hù)剩余胰腺功能。一、禁煙酒，禁油膩 吸煙、飲酒和吃高脂肪食物均會(huì)對(duì)胰腺造成進(jìn)一步損害，是引起慢性胰腺炎急性發(fā)作或遷延難愈的重要原因，因此一定要禁煙、酒，禁吃大肥肉、油煎蛋等油膩飲食。二、飲食營(yíng)養(yǎng)宜均衡慢性胰腺炎易脂瀉(稍吃油葷即腹瀉)，故患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)吃富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等，而米、面等碳水化合物以及新鮮蔬菜宜應(yīng)適當(dāng)多吃。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。黃綠色蔬菜中含有豐富的脂溶性維生素，因此每天食用的黃綠色蔬菜應(yīng)以150克左右為好。要盡量從食物中獲取維生素，也可服用一些維生素藥劑如善存，21金維他等。三、少食、多餐 慢性胰腺炎患者應(yīng)讓胰腺休息，不能過(guò)勞，所以每頓飯不能吃過(guò)飽，吃五、六分飽即可。為保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)量，可少食多餐：每日5--6餐。四、喜清淡，忌酸辣飲食中宜少吃煎炒，多吃蒸燉，以利消化吸收。鹽也不宜多，多則增加對(duì)胰腺的刺激，故以淡食為好。調(diào)味品不宜太酸、太辣，因?yàn)槟茉黾游敢悍置?，加重胰腺?fù)擔(dān)。水果可選桃子、香蕉等沒(méi)有酸味的水果，而且水果應(yīng)適當(dāng)少吃。五、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢胰腺病特別是慢性胰腺炎，特忌憂郁煩惱。生氣、憂郁使免疫系統(tǒng)功能降低，慢性炎癥更難以消除。家人應(yīng)盡量營(yíng)造歡樂(lè)氣氛，患者更要善于自我排解。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)不但也是解除煩惱憂郁的良藥，還可增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力。慢性胰腺炎患者出院后，應(yīng)該把適量運(yùn)動(dòng)當(dāng)作每日的健康必修課，長(zhǎng)期堅(jiān)持特別有利于慢性疾病的康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)和新發(fā)生的疾病。六、按時(shí)吃藥、定期復(fù)查慢性胰腺炎胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能補(bǔ)充的藥物應(yīng)遵循醫(yī)囑長(zhǎng)期按時(shí)服用。慢性胰腺炎即使無(wú)急性發(fā)作也應(yīng)每年復(fù)查胰腺影像學(xué)和進(jìn)行胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)功能異常，如糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良等，避免病情延誤。

慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）是各種原因所致的胰實(shí)質(zhì)和胰管的不可逆慢性炎癥，其特征是反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。病因 主要病因是長(zhǎng)期酗酒，在我國(guó)則以膽道疾病為主。臨床表現(xiàn)腹痛最常見。位于上腹部劍突下或偏左，常放射到腰背部，呈束腰帶狀。疼痛持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)?？捎惺秤麥p退和體重下降。約1/3病人有胰島素依賴糖尿病，1/4有脂肪瀉。通常將腹痛、體重下降、糖尿病和脂肪瀉稱為慢性胰腺炎的四聯(lián)癥。診斷 依據(jù)典型臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的可能。糞便檢查可發(fā)現(xiàn)脂肪滴，胰功能檢查有功能不足。B超可見胰腺局限性結(jié)節(jié)，胰管擴(kuò)張，囊腫形成，胰腫大或纖維化。腹部X線平片可顯示胰腺鈣化或胰石影。CT掃描可見胰實(shí)質(zhì)鈣化，結(jié)節(jié)狀，密度不均，胰管擴(kuò)張或囊腫形成等。ERCP可見胰管擴(kuò)張或不規(guī)則呈串珠狀，可見鈣化或結(jié)石影，也可見囊腫。治療1．非手術(shù)冶療 ①病因治療：治療膽道疾病，戒酒。②鎮(zhèn)痛。③飲食療法：少食多餐，高蛋白、高維生素、低脂飲食。④補(bǔ)充胰酶：消化不良，特別對(duì)脂肪瀉病人，應(yīng)給予大量外源性胰酶制劑。⑤控制糖尿?。嚎刂骑嬍巢⒉捎靡葝u素替代療法。⑥營(yíng)養(yǎng)支持。2．手術(shù)治療 目的主要在于減輕疼痛，延緩疾病的進(jìn)展，不能根治。（1）糾正原發(fā)疾?。喝舨⒋婺懡Y(jié)癥應(yīng)行手術(shù)取出膽石（2）胰管引流術(shù)：①經(jīng)十二指腸行Oddi括約肌切開術(shù)以解除括約肌狹窄，使胰管得到引流；也可經(jīng)ERCP行此手術(shù)。②胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：全程切開胰管，取除結(jié)石，與空腸作側(cè)側(cè)吻合。（3）胰腺切除術(shù)：有嚴(yán)重胰腺纖維化而無(wú)胰管擴(kuò)張者可根據(jù)病變范圍選用下列手術(shù)。①胰體尾部切除術(shù)：適用于胰體尾部病變。②胰腺次全切除術(shù)。③胰頭十二指腸切隊(duì)術(shù)（Whipple手術(shù)）④保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）。⑤保留十二指腸的胰頭切除術(shù)：殘留胰腺與空腸施Roux-en-Y吻合術(shù)，與PPPD效果相似。⑥全胰切除術(shù)：適用于病變范圍廣的頑固性疼痛病人，病人需終生注射胰島素及口服胰酶片

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我兒子29歲，發(fā)這個(gè)病已有5-6年，每次都是到醫(yī)院住院打針控制了病情就回家了，前幾年，一年大約住一次院，飲食也還正常，但從今年下半年開始，時(shí)常發(fā)病，現(xiàn)在已經(jīng)一二個(gè)月不能正常吃飯，吃東西就嘔吐，昨天連喝水都嘔，我們都是是湖南岳陽(yáng)人，就在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院就診的，這幾次住院后血淀粉酶和尿淀粉酶的值都降不下去。照了CT片說(shuō)是胰腺頭胰腺尾和胰腺管都有結(jié)石，還有假性囊腫。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，打針消炎，主要是頭胞、替硝唑、奧曲肽和護(hù)胃的藥，但沒(méi)有效果，回家?guī)滋炀陀謺?huì)發(fā)病，現(xiàn)在人消瘦得特別厲害，不能正常的飲食。 請(qǐng)問(wèn)：我兒子的病如果要做手術(shù)的話在哪里做最好，費(fèi)用大約是多少?如采取保守治療的話用什么藥物？湘雅二醫(yī)院普外科（肝膽胰外科）劉威：慢性胰腺炎，胰管結(jié)石常見于長(zhǎng)期飲酒或反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎的患者，通常發(fā)病年齡在40歲以上。由于胰腺炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致胰管狹窄，胰液引流不暢形成胰管結(jié)石，胰管結(jié)石反過(guò)來(lái)堵塞胰管，導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作，形成惡性循環(huán)，最后將導(dǎo)致胰腺纖維化，胰腺內(nèi)外分泌功能喪失，表現(xiàn)為頑固性的上腹痛和背痛，消化吸收障礙，消瘦，晚期可出現(xiàn)糖尿病，如果不阻斷這種惡性循環(huán)預(yù)后較差。另外，少部分慢性胰腺炎有癌變風(fēng)險(xiǎn)。治療這種疾病的方法有多種，但形成胰管結(jié)石后，絕大多數(shù)都需要手術(shù)干預(yù)，進(jìn)行胰管切開取石，胰管空腸內(nèi)引流手術(shù)，少部分慢性胰腺炎晚期或懷疑惡變的患者需要進(jìn)行部分或全胰切除。你兒子在岳陽(yáng)做了CT證實(shí)為胰頭，胰體尾結(jié)石以及假性囊腫，在急性發(fā)作控制后，建議在大醫(yī)院進(jìn)行MRCP檢查，了解病變的詳細(xì)情況，從而設(shè)計(jì)手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。ERCP下經(jīng)十二指腸乳頭行胰管的結(jié)石套取僅僅適合于少部分病人，而且沒(méi)有十二指腸鏡下胰管切開的說(shuō)法，僅僅有十二指腸鏡下乳頭切開，在通過(guò)切開的乳頭進(jìn)行胰管的造影和嘗試取石，但多數(shù)難以奏效。對(duì)于你所說(shuō)的情況比較難達(dá)到，因?yàn)樵谝阮^和胰尾都有結(jié)石的情況下，結(jié)石幾乎不可能取干凈，而且在存在假性囊腫的情況下，反復(fù)的造影和取石有導(dǎo)致胰腺炎加重甚至重癥胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。建議檢查MRCP及胰腺密掃雙期CT后，考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式依檢查結(jié)果而定。內(nèi)鏡下膽胰管造影和治療（ERCP）的適應(yīng)癥很廣泛，常見于肝內(nèi)外膽管結(jié)石，梗阻性黃疸的診斷和治療。十二指腸鏡下乳頭切開進(jìn)行膽總管結(jié)石的套取治療膽管結(jié)石；胰頭癌、膽管癌、壺腹部腫瘤等導(dǎo)致黃疸后進(jìn)行膽管支架的放置進(jìn)行微創(chuàng)減黃；十二指腸鏡下胰管支架放置進(jìn)行胰管引流等等；手術(shù)通過(guò)局麻下進(jìn)行，有一定的不適，耐受差的患者可以選擇全麻下進(jìn)行，手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥常見有胰腺炎，膽管炎，出血，穿孔等等。通過(guò)十二指腸鏡下的這些治療，可以使患者免除傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，顯著縮短恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于較復(fù)雜病例可以短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行。