腦脊液漏

鼻腔突發(fā)間歇性流出清水樣鼻涕2個月，經(jīng)檢查考慮為自發(fā)性腦脊液鼻漏。該患者是一位船員，經(jīng)常需要重體力活動，一次用力后出現(xiàn)間歇性左側(cè)鼻腔流清水樣鼻涕，以為流清鼻涕是感冒。近期完成鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)手術(shù)，采用的修補(bǔ)材料是轉(zhuǎn)移帶蒂鼻中隔瓣。手術(shù)治療首選鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，微創(chuàng)，但手術(shù)難度較大，容易手術(shù)失敗或出現(xiàn)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。我們在這方面有很多的成功經(jīng)驗，分享給大家。術(shù)中發(fā)現(xiàn)篩竇頂部腦脊液流出

56歲，男性，因“頸髓損傷”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“頸椎后路擴(kuò)大成形術(shù)（單開門）”，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，頸椎磁共振檢查提示“腦脊液漏、皮下積液”，行“切口清創(chuàng)縫合術(shù)”及反復(fù)腰大池持續(xù)引流、皮下積液好轉(zhuǎn)不明顯。于我科行手術(shù)治療術(shù)后皮下積液消失，效果滿意。??腦脊液漏是脊柱手術(shù)較常見并發(fā)癥，是由硬脊膜破損致腦脊液從手術(shù)切口或引流管流出。處理不當(dāng)導(dǎo)致切口延期愈合或不愈合、硬脊膜假性囊腫、感染、出血，甚至危及患者生命。?

腦脊液鼻漏是指腦脊液自破裂或缺損的蛛網(wǎng)膜、硬腦膜和顱底骨流入鼻腔或鼻竇，再自前、后鼻孔或鼻咽部流出，臨床分為外傷性和自發(fā)性腦脊液鼻漏。1981年Wigand首次報道了內(nèi)鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏，而如今鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)已成為治療腦脊液鼻漏的首選術(shù)式手術(shù)適應(yīng)癥：1.篩頂及蝶竇區(qū)域的腦脊液鼻漏；2.外傷性（包括手術(shù)損傷）腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無效；3.自發(fā)性腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無效；4.腫瘤性腦脊液鼻漏

腰池引流（腰大池引流）是神經(jīng)外科經(jīng)常使用的一項治療技術(shù)。它主要用于控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（顱內(nèi)感染）、治療腦脊液漏、術(shù)中降低顱壓有利于手術(shù)暴露病變，利于病變切除，是個非常有用的治療手段。腰池（腰大池）為腰部椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液，正常情況下和顱內(nèi)大腦周圍的腦脊液是相通的，因此通過腰池引流，可以引流顱內(nèi)腦脊液。腰池引流：是在局部麻醉下經(jīng)腰部椎管間隙穿刺置管到腰池，可以引流腦脊液。當(dāng)顱內(nèi)出現(xiàn)感染，或出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時，腰池引流可以把感染的炎性腦脊液，或者血性腦脊液引出，加速炎癥控制，或者加速血性腦脊液排出，促進(jìn)恢復(fù)。腰池引流一般在床旁就可以進(jìn)行，不需要到手術(shù)室，住院醫(yī)師就可以操作。腰池引流護(hù)理問題：1.頭部高度：根據(jù)患者舒服程度取任意高度。2.流速：5-15ml每小時，多數(shù)控制在10ml每小時，這個數(shù)值只是大致，不需要非常精確，最關(guān)鍵是保持相對勻速，避免過快或過慢！過慢或過快均容易堵管，過快容易引起低顱壓頭痛。正常人每天產(chǎn)生約500ml腦脊液，是不斷產(chǎn)生的，不斷被吸收進(jìn)血液，保持動態(tài)平衡，始終有一部分腦脊液在顱內(nèi)和椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，腰池即為椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的一部分。針對腦脊液漏的患者，流速以不再出現(xiàn)腦脊液漏為準(zhǔn)。針對感染控制或引流血性腦脊液，一般24小時150-300ml。3.如何保持引流相對勻速：流速調(diào)節(jié)主要取決于頭部和引流瓶高度差，以及腦脊液的粘滯程度（這個短時間變化不大）。因此主要取決于頭部和引流瓶高度差，當(dāng)頭部高度相對固定時，我們調(diào)節(jié)引流瓶高度，就可以調(diào)節(jié)流速?？梢悦?-4小時觀察一下引流瓶內(nèi)液體量，比如目標(biāo)引流速度是每小時10ml時，4小時內(nèi)引流瓶內(nèi)有62ml時，我們就把引流瓶掛繩適當(dāng)抬高，使引流速度減慢，但不能不流。反之，如果4小時只有20ml，則引流瓶掛繩調(diào)低，使引流速度加快。最終調(diào)整引流瓶在一個合適高度時，一般就不需要頻繁調(diào)節(jié)了?；颊呒覍儆霉P記錄每4小時引流量，每4小時把引流瓶放空，記錄下一個4小時引流量。4.背部穿刺點如果發(fā)現(xiàn)漏液，及時局部處理縫合，如果還漏液，需要拔除引流管，必要時重新置管腰池引流。5.患者翻身時需要注意防止引流管脫落打折。腰池引流期間，不能下床活動上廁所等。6.引流時長：針對腦脊液漏，一般連續(xù)不漏后繼續(xù)引流7天左右直接拔管，局部縫合一針，防止腦脊液漏。針對感染，視情況引流，一般5-7天左右。必要時拔除后間隔幾天再重新腰池引流。7.引流管內(nèi)沉渣比較多時，及時更換引流瓶。8.腦脊液化驗頻率根據(jù)病情決定，不需要每天化驗。

腦脊液鼻漏和普通流鼻涕可以通過以下特征進(jìn)行區(qū)分：流出的液體性質(zhì)：腦脊液鼻漏：流出的液體通常為清亮、水樣，有時可能帶有甜味，因為腦脊液中含有葡萄糖。普通流鼻涕：通常為白色或略帶顏色，無甜味。氣味和粘性：腦脊液鼻漏：流出的液體可能無明顯氣味，較普通鼻涕更為黏稠。普通流鼻涕：可能帶有輕微的異味，且較腦脊液更為稀薄。

垂體瘤術(shù)后預(yù)防腦脊液鼻漏需要注意以下兩點：避免劇烈咳嗽、打噴嚏和用力擤鼻涕：這些動作會導(dǎo)致胸腹腔內(nèi)壓力增高，從而瞬時升高顱內(nèi)壓力。這種壓力變化有可能撐開修補(bǔ)處的漏口，導(dǎo)致腦脊液鼻漏。如果需要咳嗽或打噴嚏，應(yīng)及時告知醫(yī)生，并使用藥物進(jìn)行控制。保持鼻腔清潔，防止感冒：鼻腔和顱腔之間的區(qū)域在手術(shù)后可能變得不密封，容易導(dǎo)致腦脊液從鼻腔流出。保持床單位清潔，病室通風(fēng)，可以減少感染風(fēng)險，從而降低腦脊液鼻漏的可能性。患者應(yīng)保暖，避免感冒，因為感冒可能導(dǎo)致咳嗽和打噴嚏，增加腦脊液鼻漏的風(fēng)險。

內(nèi)鏡入路鞍底重建所用的材料可分為兩類：自體組織：脂肪、肌肉、闊筋膜、鼻甲粘膜、鼻腔粘膜、帶蒂粘膜瓣、帶蒂骨膜瓣、帶蒂筋膜瓣、自體骨等。人工材料：生物蛋白膠、人工硬膜、硅膠板、鈦網(wǎng)、氰基丙烯酸酯、羥基磷灰石水泥等。一般來說，自體骨、鈦網(wǎng)、硅膠板、氰基丙烯酸酯、羥基磷灰石水泥等可以在一定程度上恢復(fù)鞍底的力學(xué)強(qiáng)度，這些材料稱為硬性修補(bǔ)材料。我們復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科吳小軍團(tuán)隊，采用航空航天新材料PEEK重建顱底，垂體瘤術(shù)后腦脊液漏較國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的有大幅度下降，患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥顯著減少。其他國內(nèi)外使用的硬性修補(bǔ)材料也有PDS膜、Medpore，以及可吸收的眶顱底板。

原301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心腦昏迷促醒康復(fù)中心焦輝主任醫(yī)師。北京天壇普華醫(yī)院重癥促醒組患者陳某某，男，31歲。目前處于呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)監(jiān)測間斷自主呼吸，血壓心率平穩(wěn)；神志深昏迷，四肢反射。雙側(cè)瞳孔等大，約4.0mm,對光反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓，骨窗塌陷，雙側(cè)切口縫合不佳，右側(cè)切口感染傷口破潰至顱內(nèi)，且有皮瓣糜爛，有分泌物。留置腦室外引流管，一直無引流液。初步診斷：1.腦死亡，手術(shù)后腦積水；2.垂體Rathke囊腫術(shù)后；3.垂體功能低下；4.甲狀腺功能減退癥；5.低蛋白血癥；6.腦水腫；7.顱內(nèi)血管未見顯影。家屬想法，畢竟他太年輕，是盡一切方法，使最大金錢支持，希望博得一線生機(jī)。期望到天壇醫(yī)院ICU救治，目前已聯(lián)絡(luò)廣州到北京急救SOS飛機(jī)，已與主治醫(yī)生確認(rèn)患者情況可上移動SOS飛機(jī)。只要北京同意接收，就可以立刻乘飛機(jī)轉(zhuǎn)院。無論結(jié)果如何，家屬表示都會接受，懇請?zhí)靿t(yī)院能夠接收患者。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院姓名:陳某某，科別:重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)區(qū)號:30住星號:85482M13號:20555152024-01-23病情簡介陳某某、男。31歲，已婚，廣東廣州市，因反復(fù)頭暈4天于2023年10月7日步行入病房。患者于2023-10月11日行經(jīng)鼻行垂體囊腫切除術(shù)、術(shù)后7天恢復(fù)出院。2023-10～28發(fā)現(xiàn)腦積水急診入院，行腦室腹腔分流術(shù)，設(shè)定初始壓力設(shè)為110毫米汞柱，術(shù)中順利，術(shù)后患者清醒，術(shù)后15天內(nèi)，因為腦室大小，回縮情況不穩(wěn)定，調(diào)壓6次，110～70～90～110～120～150毫米水柱。進(jìn)行多次調(diào)壓，2003年11月21日發(fā)現(xiàn)患者單側(cè)室擴(kuò)大、顱內(nèi)積氣明顯，考慮鼻瘺，當(dāng)天急診經(jīng)鼻修補(bǔ)引流術(shù)，術(shù)后凌量4:30左右患者出現(xiàn)左鼻孔出血、血壓下降90/20毫米汞柱。意識不醒，轉(zhuǎn)重癥進(jìn)行治療。2023-11-23日昏迷加重。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、具內(nèi)較積氣，分流管腹腔端拔出引流，2001-11-25左側(cè)額外低密度影，其內(nèi)積氣較前減少，患者腦水腫出現(xiàn)，引流管堵塞拔出。呼吸機(jī)輔助呼吸，瞳孔散大，對光反射消失。2023-11-24，雙側(cè)睡禮散大、時光及射消關(guān)，深成反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，呼吸機(jī)監(jiān)測間新自主呼吸，神志深昏迷，全身無任何反應(yīng)，瞳孔等大，4mm，對光反射消失，減壓營窗塌陷，頭顱片：雙切口愈合不佳，切口棉感染應(yīng)響到顱內(nèi)，有分泌物泌物：腦室外引配管，引流不暢拔出。初步診斷:1.手術(shù)后腦積水;2.垂體Rathke囊腫:3.垂體功能低下:4.甲狀腺功能減退旅:在低白血癥:敏水腫:7顱內(nèi)感染;腦育液不誤綜合證，9.顱內(nèi)積氣;。2024年1月27日會診發(fā)現(xiàn)，患者已經(jīng)出現(xiàn)腦死亡表現(xiàn)，救治困難。分析病情全過程。從開始手術(shù)，感染，鼻瘺出現(xiàn)開顱減壓，昏迷加重，到腦死亡。主要是營養(yǎng)不良造成。如果手術(shù)前給予人血白蛋白一支術(shù)中給予一支，術(shù)后五天都每天一支，鼻瘺和感染就很難出現(xiàn)。那為什么不能給輸營養(yǎng)藥物呢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生解釋是不符合用白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)。我認(rèn)為垂體囊腫手術(shù)屬于腦科四級手術(shù)。就怕鼻瘺感染入腦危機(jī)生命。所以我們強(qiáng)調(diào)，為了防止感染，必須要注意增加患者的免疫力，才能確保術(shù)前術(shù)中，術(shù)后身體和傷口的恢復(fù)的順利。我們覺得醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指南固然重要，也應(yīng)該是符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但是也要顧及到臨床經(jīng)驗的重要性，在腦科手術(shù)，尤其是垂體瘤手術(shù)，很多患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，比如電解質(zhì)紊亂，嗅覺消失，吃飯無味，不想吃飯，身體抵抗力和下降，營養(yǎng)不良，可以危機(jī)生命，出現(xiàn)顱內(nèi)感染和肺部及泌尿系統(tǒng)感染，低蛋白血癥、貧血。所以要關(guān)鍵時刻用七天人血白蛋白。保證手術(shù)順利度過難關(guān)，確?；颊邆谌?，不出現(xiàn)鼻瘺。你認(rèn)為對嗎。不能因為一個小孔鼻瘺，出現(xiàn)開顱手術(shù)后雙側(cè)縫合處潰爛不愈合，顱內(nèi)積氣，腦組織受壓，腦組織膨無法恢復(fù)。釀成這么大腦死亡，生命危險，應(yīng)該吸取教訓(xùn)，不容鼻瘺出現(xiàn)。不能因為術(shù)后營養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，傷口潰爛不愈合，縫合處穿透顱內(nèi)積氣，小孔引發(fā)生命危險。

對于一些單側(cè)鼻子長期流水樣鼻涕的患者來說，如果診斷鼻炎但是治療沒有效果的話，一定要注意排查是不是有腦脊液鼻漏的情況發(fā)生。腦脊液鼻漏是流鼻涕的一種罕見原因，在處理長期流水樣鼻涕的患者時應(yīng)將其視為鑒別診斷。應(yīng)該懷疑腦脊液鼻漏的癥狀包括長期、單側(cè)、透明、水樣分泌物，且對抗組胺藥、血管收縮劑或鼻類固醇治療沒有反應(yīng)。β-痕量蛋白或β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白測定是診斷腦脊液鼻漏的最佳實驗室測試。發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至耳鼻喉外科醫(yī)生處進(jìn)行相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。關(guān)于鼻子的疾病，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。