腦膜瘤

腦膜瘤是神經(jīng)外科常見的腫瘤，在顱內(nèi)腫瘤中占第二位，也是神經(jīng)外科中發(fā)病率最高的良性腫瘤。腦膜瘤來源于蛛網(wǎng)膜顆粒，也就是說在腦內(nèi)有蛛網(wǎng)膜顆粒的地方都可能會發(fā)生腦膜瘤。腦膜瘤按發(fā)病部位分大腦凸面腦膜瘤、矢狀竇旁腦膜瘤、大腦鐮旁腦膜瘤、蝶骨嵴腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤、橋小腦角區(qū)腦膜瘤等等。腦膜瘤都是良性的嗎？在神經(jīng)外科臨床上經(jīng)常會遇到腦膜瘤，和患者家屬講患者患的是腦膜瘤，患者家屬往往會松口氣，腦膜瘤是良性腫瘤，預(yù)后比較好，一般手術(shù)切除后如果能全切，是可以治愈的疾病。大部分情況下，患者及患者家屬的想法是沒錯的，但并非所有的腦膜瘤都是良性腫瘤，大約5%左右的腦膜瘤是惡性的。惡性的又分兩種：第一種是惡性腦膜瘤，指一些腦膜瘤逐漸發(fā)生惡變，在原位反復(fù)復(fù)發(fā)，并可以顱外轉(zhuǎn)移。第二種是腦膜肉瘤，來源于腦膜間質(zhì)細(xì)胞，常常從硬腦膜或軟腦膜長出，浸潤性生長，與腦組織分界不清，常有壞死、出血或囊性變。惡性腦膜瘤和腦膜肉瘤在臨床表現(xiàn)上和一般的腦膜瘤相似，也是根據(jù)腫瘤生長的不同部位，會出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀，如偏癱、失語、視力視野障礙等等。顱內(nèi)高壓癥狀，可有頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫。可侵犯附近的顱骨，造成顱骨破壞。對于惡性腦膜瘤和腦膜肉瘤的治療，最重要的治療還是手術(shù)切除，盡量全切，切除腫瘤及受侵犯的硬膜、顱骨及腦組織，術(shù)后再進行放療。同是良性腦膜瘤，治療效果不一樣經(jīng)常有患者疑問：“我和XX一樣得了良性腦膜瘤，怎么他就已經(jīng)好了，我怎么還沒好？”其實，就算是一個醫(yī)生治療、手術(shù)，但是由于患者的具體情況不同，治療效果還是存在著差異。腫瘤的生長位置、大小，患者的身體狀況等等因素對治療效果都有影響。如果良性腦膜瘤生長在大腦凸面、大腦鐮旁、矢狀竇旁等，手術(shù)切除后一般效果比較好。對于生長部位較深、臨近重要神經(jīng)中樞的腦膜瘤，例如：蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤、巖斜區(qū)腦膜瘤、顱頸交界區(qū)腦膜瘤等，其手術(shù)風(fēng)險較大、手術(shù)全切難度較大、并有部分神經(jīng)功能損傷等，雖然腫瘤性質(zhì)是良性的，但是預(yù)后不一定較好。

今天上午接診一位相熟的大姐介紹來的病人，因為沒有預(yù)約，我便讓病人按順序排隊等候，中間這位大姐還特意從珠海打電話給我，想我快點給她的熟人看，我還是婉轉(zhuǎn)地告訴大姐：必須按規(guī)定辦事，否則就診的秩序就會打亂，她也很理解地放下了電話。?看到這位病人時已將近中午十二點。患者是一位中年婦女，主訴是最近幾個月來出現(xiàn)左側(cè)面部“抽搐”，病人還很清楚地告訴我，這種抽搐大多發(fā)生在半夜熟睡的時候，發(fā)作時病人便會因為難受而醒來，我特意問她有沒有疼痛的感覺，病人明確表示沒有，只是告訴我，這種抽搐的感覺是左側(cè)臉部“發(fā)緊樣的”難受。偶爾也會白天發(fā)生，白天發(fā)作時，她便會感覺到左眼也會因為抽搐而不由自主地閉合起來。體查沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，但經(jīng)驗告訴我，當(dāng)一種不適令病人在熟睡中醒來而且頻繁發(fā)生的時候，這種不適的背后一定隱藏著某種我們暫時未知的病因。盡管沒有發(fā)現(xiàn)指向性很強的體征，但這癥狀提醒我：警惕！警惕這背后隱藏的“妖怪”！我毫不猶豫地建議病人去做頭部核磁共振檢查，我的知識和經(jīng)驗告訴我，這種臉部的癥狀的病變的部位很可能就在顱內(nèi)，而且其位置應(yīng)該很接近面神經(jīng)。下午醒來打開手機，遠(yuǎn)在珠海的那位大姐的電話便打了過來，說這位病人的結(jié)果已經(jīng)出來，報告說是腫瘤，正在不知所措中。我便讓她將結(jié)果拍下來通過微信發(fā)給我。?結(jié)果很快便發(fā)到我的微信上。頭部核磁共振檢查可清晰地看見，患者的左側(cè)橋腦小腦角上有一個腫物，檢查的醫(yī)生還很負(fù)責(zé)任地為她做了增強檢查，最后給出了“腦膜瘤可能性大”的診斷?？赐杲Y(jié)果，我馬上建議她到神經(jīng)外科就診做進一步的治療。行醫(yī)近四十年，我很清楚，門診對一位醫(yī)生的考驗是很苛刻和嚴(yán)格的。要利用這短時間對病人的接觸來做出最為合理的判斷并根據(jù)判斷做出相應(yīng)的處理，需要高度集中的注意力、豐富的臨床經(jīng)驗、深厚的專業(yè)功底、細(xì)致入微的診查，缺一不可。稍有不慎，便會出現(xiàn)誤診誤治。正因為如此，我常說：在門診坐診時，醫(yī)生腳下的薄冰更薄，更加接近深不可測的深淵，其戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢之狀更甚。也只有我自己才知道和明白，為了第二天的門診，頭一天晚上我必須服下足夠量的安眠藥以保證睡眠的質(zhì)量，從而保證第二天坐門診時有充足的精神。是的，詳細(xì)的問診和體查，關(guān)注每一個細(xì)節(jié)，警惕各種反常的表現(xiàn)，才有可能在各種疾病的千變?nèi)f化的癥狀中找出隱藏的“妖怪”并將其“繩之以法”！

顱底腦膜瘤的手術(shù)要點包括以下幾個方面：手術(shù)入路的選擇：眶上鎖孔入路聯(lián)合經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路：適用于位于嗅溝、蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)等部位的前顱底腦膜瘤。該入路可以提前暴露腦膜瘤的基底，切斷腫瘤的血管，方便后期腫瘤的切除。此外，使用神經(jīng)內(nèi)鏡可以幫助確認(rèn)腫瘤是否完全切除，但需要避免碰觸重要的神經(jīng)血管。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路：適用于切除沿中線生長的前顱窩腦膜瘤，如雞冠、鞍區(qū)及斜坡。此入路的優(yōu)點是術(shù)后可以明顯改善視力，但術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險較高。手術(shù)中的保護策略：保護面神經(jīng)、引流靜脈以及動脈（如大腦前、頸內(nèi)動脈）和視神經(jīng)。充分釋放腦脊液以減少對腦組織和引流靜脈的牽拉。妥善修補顱底硬膜，避免術(shù)后腦脊液漏。手術(shù)過程中的注意事項：開顱時注意保護面神經(jīng)。處理額竇時需妥善封堵修補。在切除腫瘤過程中，應(yīng)恰當(dāng)使用自動腦板，以減少對腦組織的壓迫。

這種腦膜瘤，建議早發(fā)現(xiàn)早治療腦膜瘤的治療主要依靠手術(shù)切除。早期手術(shù)可以最大限度地保留腦功能，并減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。對于無法完全切除的腫瘤，可能需要輔助放療。手術(shù)后需要定期復(fù)查，監(jiān)控腫瘤有無復(fù)發(fā)或進展。

老年人腦膜瘤是否需要手術(shù)，要綜合考慮多方面因素：腫瘤情況：若腫瘤大（直徑超3厘米）、生長快、位于易切除部位，一般傾向手術(shù)；反之，腫瘤小、生長慢、在顱底等復(fù)雜位置，手術(shù)需謹(jǐn)慎。身體狀況：基礎(chǔ)疾病少且控制好、身體機能好、預(yù)期壽命相對較長的老人，手術(shù)可行性高；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、身體虛弱、預(yù)期壽命短的老人，手術(shù)風(fēng)險大，可能選擇保守治療。癥狀表現(xiàn)：已經(jīng)出現(xiàn)肢體偏癱、癲癇等明顯癥狀，影響生活質(zhì)量的，通常建議手術(shù)；無癥狀的偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤，可先觀察。

腦膜轉(zhuǎn)移癌，又稱腦膜癌病、癌性腦膜炎。這種疾病并不少見，但常常被漏診。肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌等腫瘤患者，疾病后期出現(xiàn)腦部癥狀，但普通磁共振檢查又未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，這是就要高度懷疑是腦膜轉(zhuǎn)移癌了。這是一例腦膜轉(zhuǎn)移癌，患者以一側(cè)肢體抽搐為首發(fā)癥狀，既往有肺腺癌病史，到我院做顱腦MRI顯示多處軟腦膜異常強化，得以確診。CT在腦膜轉(zhuǎn)移癌診斷中的作用常常被忽視，然而，在這例患者的CT上可以明顯看到腦膜高密度影。經(jīng)我院多學(xué)科團隊治療，患者的癥狀顯著改善。

手術(shù)時機一般確診且身體狀況允許就應(yīng)盡早手術(shù)。小且無癥狀的可先觀察，定期做影像學(xué)檢查，有增大或出現(xiàn)癥狀則需手術(shù)。手術(shù)入路額下入路：適用于嗅溝前部、體積小、未廣泛侵犯的腫瘤。經(jīng)發(fā)際內(nèi)冠狀切口，暴露額骨，形成骨瓣，剪開硬腦膜后分離切除腫瘤。翼點入路：適合腫瘤在嗅溝后部或向外側(cè)累及鞍旁等區(qū)域的情況。仰臥頭轉(zhuǎn)對側(cè)，翼點切口，磨除蝶骨嵴，打開硬腦膜，經(jīng)外側(cè)裂池到達嗅溝切除腫瘤。雙額冠狀入路：用于體積大、跨越中線侵犯雙側(cè)嗅溝及額葉底部的腫瘤。冠狀切口，雙側(cè)額部骨瓣開顱，抬起雙側(cè)額葉暴露并切除腫瘤。手術(shù)目標(biāo)盡可能全切腫瘤，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。精細(xì)操作保護嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等神經(jīng)功能，維持嗅覺、視力及認(rèn)知等功能。處理受侵犯的硬腦膜、顱骨等組織，必要時進行顱骨修補。手術(shù)風(fēng)險可能損傷嗅神經(jīng)致嗅覺喪失、損傷視神經(jīng)致視力障礙，還可能引發(fā)額葉損傷出現(xiàn)精神癥狀、認(rèn)知障礙，或有顱內(nèi)出血、感染、腦脊液漏等風(fēng)險。術(shù)后注意事項密切監(jiān)測生命體征，觀察意識、瞳孔、肢體活動等情況。做好傷口及引流管護理，預(yù)防感染。關(guān)注有無并發(fā)癥，及時處理。合理規(guī)劃飲食，加強營養(yǎng)。早期以易消化的流食、半流食為主，逐漸過渡到正常飲食。鼓勵患者盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練等，促進功能恢復(fù)。

一提到肥胖可能都會聯(lián)想到糖尿病、心臟病，這些病總是和肥胖捆綁在一起。很少有人會想到肥胖也是致癌的！而且致癌的程度，未必會輸給酒精！IARC?（國際癌癥研究所）發(fā)布針對癌癥和體重研究的最新結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在歐美和中亞地區(qū)的女性當(dāng)中，肥胖造成的癌癥占了癌癥總數(shù)的9%！酒精造成的癌癥也才占總量的3.5%-5.5%啊！??????由于對癌癥與超重和肥胖的研究項目還在推進中，目前已經(jīng)獲得充分證據(jù)證明與肥胖有關(guān)的癌癥就有13種之多分別是食管癌、賁門癌，結(jié)腸和直腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌、乳腺癌、子宮癌、卵巢癌、腎細(xì)胞癌、腦膜瘤、甲狀腺癌、多發(fā)性骨髓瘤。2012年的時候，IARC統(tǒng)計肥胖致癌在總發(fā)病當(dāng)中占比才3.6%，現(xiàn)在就已經(jīng)升至9%左右了。有等待確定癌癥分別是——男性乳腺癌、惡性前列腺癌、彌漫性大B淋巴細(xì)胞瘤，這三者目前標(biāo)示為證據(jù)有限，IARC對證據(jù)有限的解釋為癌癥與風(fēng)險因素之間存在一個通過降低該風(fēng)險因素而減少癌癥發(fā)生的關(guān)系，同時這種關(guān)系被認(rèn)為是可信的，但是研究中并不能完全排除食管鱗狀細(xì)胞癌、胃癌（非賁門癌）、肝癌膽道癌、肺癌、皮膚黑色素瘤、睪丸癌、膀胱癌、腦或脊髓膠質(zhì)瘤這7種癌癥目前的證據(jù)顯示是證據(jù)不足，IARC的注釋為目前已有的研究證據(jù)質(zhì)量還不夠。也就是說，這11個癌癥完全還有可能進入肥胖致癌角逐的，實際上其中三種癌癥——男性乳腺癌、惡性前列腺癌和彌漫性大B淋巴細(xì)胞瘤已經(jīng)一只腳跨進了角逐行列了。雖然說酒精致癌大約有17種，目前還處于領(lǐng)先地位，但是酒精作為致癌原因該也研究得差不多了，發(fā)展空間已經(jīng)不大了。肥胖作為致癌界的新星，對它致癌的重要研究投入也不過是近十來年的事，要追上老前輩未必就很難。肥胖風(fēng)險到底有多高？可能有人說，我也不胖啊，我就有點兒超重而已，應(yīng)該沒那么危險吧。你別說，這回IARC還真的考慮到了這種情況，所以他們把超重因素也納入到了考察范圍。結(jié)果是：只要有超重，就是有致癌風(fēng)險！而且致癌風(fēng)險和體重超標(biāo)程度是成正比的。也就是說超重越多，發(fā)生癌癥的風(fēng)險越高。想一想中國1/3成年人超重，危害面很廣。《柳葉刀》腫瘤子刊2014年刊出的文章中稱，大約3/4的由于超重和肥胖引起的癌癥都是可以通過減重來避免的。2015年被JAMA癌癥子刊顯示，在一個胖子成功減肥之后，由于肥胖引起的乳腺癌致癌風(fēng)險也不會在個體變瘦之后下降。當(dāng)前，受肥胖影響最大的是子宮癌，BMI超標(biāo)，最高可以產(chǎn)生7.1（6.3~8.1）倍的患癌風(fēng)險！這風(fēng)險值可是相當(dāng)高了，要知道大量飲酒引起的最高發(fā)的癌癥口腔癌、鼻咽癌也不過是高于正常值5倍左右的風(fēng)險……另一個受肥胖影響巨大的是食管腺癌，其最高可以產(chǎn)生4.8倍的患癌風(fēng)險。其余的癌癥基本集中在1.5~2倍風(fēng)險左右。??????為什么肥胖會導(dǎo)致癌癥了？有三方面的因素。第一肥胖更易制造炎癥環(huán)境脂肪組織里有大量的免疫細(xì)胞。人在體重增加的過程中，免疫細(xì)胞會釋放促炎細(xì)胞因子。這種因子會造成局部和全身發(fā)生慢性炎癥。如果身體長期被慢性炎癥刺激，會導(dǎo)致癌癥。細(xì)胞也有從初生到死亡的過程。正常細(xì)胞都有一定的細(xì)胞周期，周期結(jié)束后便凋亡了。但在炎癥環(huán)境中，受到促炎細(xì)胞因子的刺激，衰老細(xì)胞卻仍然需要“積極工作”。這時，促炎細(xì)胞因子還會刺激現(xiàn)存細(xì)胞，激活抗凋亡機制，長時期“被迫工作”，正常細(xì)胞就會逐漸失去控制，慢慢成為無限增殖的癌細(xì)胞，造成嚴(yán)重的后果。第二肥胖更易誘發(fā)慢性疾病，肥胖者的體表面積比正常人大，體循環(huán)和肺循環(huán)的血流量均比正常人大，伴隨而來的就是心輸出量增加，加重了心臟的負(fù)荷。脂肪還增加了血液黏稠度，加速了血管沉積物的堆積，更容易造成動脈粥樣硬化，引發(fā)各種心血管疾病。在體檢中會發(fā)現(xiàn)，肥胖者的C反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤生長因子α等指標(biāo)明顯升高，一些心血管保護性因子水平卻明顯降低。肥胖讓機體對胰島素敏感度降低，身體要維持血糖穩(wěn)定只能拼命生成更多胰島素。而胰島素的作用不僅是降血糖，它也會促進細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡，會讓一部分細(xì)胞最終癌變。第三脂肪會增加雌激素分泌，肥胖會導(dǎo)致芳香化酶活性增加。芳香化酶負(fù)責(zé)把雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素，導(dǎo)致更多的雌激素生成。過量雌激素是導(dǎo)致乳腺癌的元兇?？傊?，肥胖是導(dǎo)致癌癥的一個獨立危險因素?？刂企w重并不僅僅是為了美，更是為了健康、為了高質(zhì)量地生活。還不減肥嗎？得了癌癥之后運動有用嗎？動物實驗顯示運動直接就讓癌癥的發(fā)展受到了強烈的抑制。??????但是比起真的發(fā)生癌癥之后再去運動抗癌，在沒有得癌之前就運動起來，減掉超重的體重，明顯更合適的減肥就是抗癌，減起來！

腦膜瘤是否選擇手術(shù)與腫瘤特性密切相關(guān)。如果體積較小、位于腦表面而又不引起任何癥狀的腦膜瘤，特別是老年女性，可以保守治療，甚至終生帶瘤生存。而位于重要部位的腦膜瘤，如功能區(qū)、矢狀竇旁等出現(xiàn)腦膜瘤，建議盡早發(fā)現(xiàn)后手術(shù)治療。腫瘤增大可能會使功能受損，造成嚴(yán)重功能障礙，手術(shù)也存在極大風(fēng)險。

腦膜瘤絕大多數(shù)為良性，是腦外科第二常見的腦腫瘤，僅次于腦膠質(zhì)瘤。總的來說，絕大多數(shù)腦膜瘤是良性腫瘤，是可以治愈的，從這一點看，腦膜瘤是不可怕的。腦膜瘤長在腦膜上，從外向內(nèi)數(shù)，除了我們?nèi)庋劭梢姡筛兄念^發(fā)、皮膚、顱骨之后，就是腦膜了。我們的腦膜分為三層：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。腦膜瘤主要長在蛛網(wǎng)膜上（第二層腦膜）。常見的癥狀有顱內(nèi)壓升高，頭痛、頭暈及功能障礙，有相當(dāng)一部分患有腦瘤的病人，腫瘤所產(chǎn)生的表現(xiàn)較輕，比如視力下降等，未引起注意。或雖然癥狀較重，但病人不去診療，隨便服用藥物，延誤了治療，使腫瘤長大。腦腫瘤的大小與預(yù)后有很大的關(guān)系。腫瘤小，對其周圍結(jié)構(gòu)影響小，易全部切除，治愈率高。反之，全切機會低，預(yù)后不良。故出現(xiàn)腦腫瘤相似的癥狀，應(yīng)及早診治?；忌夏X膜瘤到底應(yīng)該怎么治療？腦膜瘤基本上沒有特別好的非手術(shù)治療的方法，原則上趁腫瘤比較小的時候，及早治療，手術(shù)的難度和風(fēng)險也會小一些。意外查出腦膜瘤，不管有沒有癥狀，都要做手術(shù)嗎？隨著人們的健康意識越來越強烈，核磁、CT等檢查已經(jīng)非常普及了，有的人只是體檢，或者因為其他疾病做頭部核磁時，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，但實際上患者完全沒有癥狀。那么，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，是否需要馬上做手術(shù)，要根據(jù)腦瘤的大小、位置、生長速度，以及是否合并腦水腫，是否出現(xiàn)癥狀，比如頭暈、頭痛，來綜合判斷。意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，絕大多數(shù)患者早晚還是得手術(shù)，具體手術(shù)的時機應(yīng)該找經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來判斷。腦膜瘤患者出現(xiàn)哪些癥狀就說明要手術(shù)了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術(shù)。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會導(dǎo)致腦內(nèi)壓增高，出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內(nèi)壓高的問題時，表明病情已經(jīng)很嚴(yán)重了。腦膜瘤還會引發(fā)癲癇，也就是俗話說的“羊癲瘋”，患者會突然四肢抽搐，意識喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。唐都醫(yī)院顱腦診療中心趙天智主任介紹：對腦膜瘤的治療，以手術(shù)切除為主。原則上應(yīng)爭取完全切除，并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質(zhì)，以期根治。腦膜瘤大多屬良性，如能早期診斷，在腫瘤尚未使用周圍的腦組織與重要顱神經(jīng)、血管受到損害之前手術(shù)，應(yīng)能達到全切除的目的。但是有一部分晚期腫瘤，尤其是深部腦膜瘤，腫瘤巨大，與神經(jīng)、血管、腦干及丘腦下部粘連大緊，或?qū)⑦@些神經(jīng)、血管包圍不易分離，這種情況下，不可勉強從事全切除術(shù)，以免加重腦和顱神經(jīng)損傷以及引起術(shù)中大出血的危險，甚至招致病入死亡或嚴(yán)重殘廢。腦膜瘤的手術(shù)原則是：控制出血，保護腦功能，爭取全切除。對無法全切除的病人，則可行腫瘤次全切除或分次手術(shù)，以免造成嚴(yán)重殘廢或死亡。