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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 患者如果出現(xiàn)上一章所提到的血尿，或膀胱刺激等癥狀，會去醫(yī)院就診，門診醫(yī)生往往會給患者進(jìn)行一些初步的檢查來確定或排除膀胱癌。下面我們就介紹一些膀胱癌常見的檢查，通過這些循序漸進(jìn)的方式，我們可以確診膀胱腫瘤。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是幾乎所有患者都會接受的檢查方式，俗稱的“拍片子”，“做B超”，“做CT”，“做磁共振”都屬于影像學(xué)檢查的范疇。臨床上常用的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI等，每種檢查方式都有優(yōu)點和缺點，醫(yī)生會根據(jù)患者的情況安排其中幾種檢查，但無論哪種影像學(xué)檢查，對于較小的腫瘤有漏診可能，目前都不能替代膀胱鏡的檢查。（1）B超：B超全稱“B型超聲”檢查，在多種檢查方法中，B超是當(dāng)前最常用的方法之一。和其他檢查方式相比，超聲診斷的方法簡便，便宜，立刻就能出報告，是門診用于診斷膀胱腫瘤的常用手段。常規(guī)超聲對膀胱癌檢出率能夠達(dá)到90%以上。圖4B超下的膀胱癌圖像。箭頭所指的是膀胱腫瘤，左圖的腫瘤較小，右圖的腫瘤是彌漫片狀的，范圍更廣泛。（2）CT：全稱為電子計算機(jī)斷層掃描，但老百姓還是習(xí)慣俗稱CT，可分為平掃或增強(qiáng)CT，增加CT是需要注射造影劑的，更能反映病變血流以及周圍組織的情況，診斷更為準(zhǔn)確。如果B超發(fā)現(xiàn)腫瘤，可以進(jìn)一步做增強(qiáng)CT有助于了解腫瘤的大小，部位，數(shù)目，是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。這里還要介紹一下CTU，簡稱CT尿路造影，也是一種增強(qiáng)CT，主要目的是注射造影劑以后，等待一段時間進(jìn)行掃描，此時造影劑會排泄到泌尿系統(tǒng)中，可以觀察整個泌尿系統(tǒng)的顯像情況。圖5CT下的膀胱癌圖像。這是排泄期，造影劑已經(jīng)全部充填了膀胱，因此膀胱是高密度的（白色），箭頭所指的是膀胱腫瘤，在高密度（白色）膀胱腔里面有不規(guī)則的軟組織突起（灰黑色）。（3）MRI：全稱為核磁共振，也是分為增強(qiáng)或不增強(qiáng)的，與CT相比，MRI對于盆腔各組織結(jié)構(gòu)的分辨率更高，因此，對于膀胱癌的分期作用更好，可以判斷膀胱癌的肌層浸潤情況。但缺點是檢查時間偏長，高齡的病人可能難以配合。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查是收集患者的尿液，將患者尿液中的細(xì)胞在顯微鏡觀察，有無異常形態(tài)的細(xì)胞。正常情況下是不能找到膀胱腫瘤的，如果發(fā)現(xiàn)陽性細(xì)胞提示整個尿路系統(tǒng)（包括腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱、尿道）都有尿路上皮癌存在的可能性。但是陰性結(jié)果也不能排除腫瘤的存在。通常，在高級別尿路上皮癌和原位癌中，尿細(xì)胞學(xué)陽性可能較高（90-100%），而在低級別尿路上皮癌中陽性率較低。感染、結(jié)石、炎癥都會影響細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果。尿分子標(biāo)記物患者可能會問是不是有一些指標(biāo)能夠化驗出腫瘤呢？事實上，科學(xué)家早已開展了大量的研究，在患者的尿液中進(jìn)行檢測，這些指標(biāo)醫(yī)學(xué)上稱之為“分子標(biāo)志物”。已經(jīng)商業(yè)化的膀胱癌的尿分子標(biāo)志物包括BTA、NMP22、ImmunoCyt、Cytokeratins和FISH等。但他們的缺點是特異性都不夠，就是說，即使這些指標(biāo)正常，也不能排除腫瘤，因此目前，還沒有任何分子標(biāo)志物能取代膀胱鏡檢測在診斷膀胱癌中的作用，也沒有任何治療指南將其推薦用于膀胱癌的診斷和隨訪中。膀胱鏡檢查膀胱鏡是公認(rèn)診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，所謂金標(biāo)準(zhǔn)，就是在現(xiàn)階段最好的方法。膀胱鏡在大多數(shù)醫(yī)院，在門診手術(shù)室通過局部麻醉就可以完成，醫(yī)生將膀胱鏡經(jīng)尿道插入患者膀胱，注入生理鹽水使膀胱充盈，并通過連接的放大攝像頭觀察膀胱各個部位的情況，還可以對可疑進(jìn)行抓取活檢，整個過程持續(xù)大約5-10分鐘。膀胱鏡檢查這個過程部分男性患者可能有不適感，但一般都可以耐受（見圖6）。膀胱鏡是起到明確診斷作用，不起手術(shù)切除作用。如果患者的影像學(xué)檢查足夠明確，高度懷疑膀胱癌，患者可以不接受診斷性的膀胱鏡檢查，而直接接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)。圖6使用膀胱軟鏡檢查示意圖（來源：梅奧中心網(wǎng)站），右邊所示為膀胱腫瘤真實外觀。歡迎咨詢劉醫(yī)生，點擊添加二維碼，即刻發(fā)起咨詢2022年01月14日
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胡海龍主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌進(jìn)行根治性切除之前需要明確的一點就是盆腔是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。 盆腔CT和核磁都是明確是否有腫大淋巴結(jié)非常好的評估工具。拍CT需要的時間非常短，缺點就是有放射性，并且對淋巴結(jié)和周圍組織區(qū)分開的能力略差。拍核磁需要的時間稍微長一些，但沒有放射性，可以反復(fù)拍，并且相比CT，分辨率好一些，能很明顯的區(qū)分淋巴與血管，肌肉，腸管等結(jié)構(gòu)。 那么多大的淋巴結(jié)就可能是惡性的呢？其實，CT或者核磁這兩個影像學(xué)工具對于淋巴結(jié)良惡性的判斷不是100%準(zhǔn)確的，多大的淋巴結(jié)都有可能是良性的。但常規(guī)盆腔淋巴結(jié)一般不會超過1.5㎝，所以大于1.5㎝的淋巴結(jié)就有可能是惡性可能。需要密切監(jiān)測。2022年01月10日1301
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曲發(fā)軍副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌沒有特異性的腫瘤標(biāo)志物，也就是說不能通過抽血來檢查是否得了膀胱癌。 B超是篩查早期膀胱癌的有效方法，但是做膀胱B超時，一定要在膀胱充盈的條件下去檢查，這樣才能發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)壁的病變，如果是在沒有尿、膀胱空虛的狀態(tài)下檢查，是沒有辦法來發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)的病變的。如果B超發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有可疑的腫物時，就需要進(jìn)一步的做膀胱鏡的檢查，膀胱鏡是一項有創(chuàng)的檢查，需要在專業(yè)的泌尿外科醫(yī)生的操作下進(jìn)行。2022年01月07日671
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陳俊星主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 定期去復(fù)查，比如說我們非寄生經(jīng)人的這種膀胱癌，我們最標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)查的手段就是去做膀胱鏡，如果膀胱鏡里面呢，沒有看到我們?nèi)庋劭煽吹降哪[瘤啊，如果有可疑的地方，我們也取了病理，那么是沒有腫瘤細(xì)胞的，我們尿里面呢，沒有找到癌細(xì)胞，影像上比如說B超或者磁共振也沒有，我們就可以叫做臨床吸壓，就是臨床的一個疾病治愈的一個標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然目前來說，國際上呢，還沒有完全統(tǒng)一，那么大致上會從這三個方向去考量，一個就是影像，那么沒有看到明顯的這個影像的占位，第二個就是尿里面沒有找到癌細(xì)胞，第三呢，就是膀胱鏡檢，或者包括電切，它是陰性的，那么這樣三個標(biāo)準(zhǔn)合起來，我們就可以判斷它是一個，呃，叫做臨床治愈了，但是呢，膀胱癌它的一個特點來說，你這次治愈了，不代表你以后一直都是治愈，所以呢，它這個復(fù)發(fā)呢，從單純的一次的臨床實壓來說，是不能夠完全判斷的。 那么都建議是要在五年的一個系統(tǒng)的一個隨訪，那么就密切的觀察。2022年12月29日819
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王曉晶副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 膀胱軟鏡—讓膀胱鏡檢查不再痛苦！ 非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即使采用膀胱灌注治療，仍有最高近70%的復(fù)發(fā)率及30%的進(jìn)展率。因此患者術(shù)后需要定期復(fù)查，對于高危患者甚至需要3月復(fù)查一次。目前的影像學(xué)檢測技術(shù)，不管是B超、CT或者磁共振，只能看到膀胱壁異常增厚或突向膀胱腔內(nèi)的病變，對于一些微小或者扁平的粘膜病灶，只有通過膀胱鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)確診，因此膀胱鏡至今仍是膀胱癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但較多患者，尤其男性患者，比較畏懼膀胱鏡檢查甚至因拒絕進(jìn)行膀胱鏡檢查而沒有及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)及進(jìn)展，從而延誤治療，甚至危急生命。 傳統(tǒng)的膀胱鏡是一種金屬硬鏡（圖1），男性的尿道平均20cm長，有兩處彎曲（恥骨前彎和恥骨下彎）。因此，在膀胱硬鏡檢查時，男性患者常常要忍受很大的痛苦，甚至少部分患者會出現(xiàn)嚴(yán)重膀胱痙攣而無法完成檢查。在國外，這種檢查往往采用全身麻醉才能進(jìn)行。另外，如果操作醫(yī)生不夠熟練，同時被檢查者又極度恐懼的情況下，甚至?xí)斐蓢?yán)重的尿道損傷。 膀胱軟鏡是采用復(fù)合材料制作的可彎曲的“軟管”（圖2），和傳統(tǒng)膀胱硬鏡相比，有較多優(yōu)點： 1、膀胱軟鏡損傷小。由于鏡體柔軟，管徑細(xì)（和導(dǎo)尿管相似），子彈頭設(shè)計（圖3），在尿道表面麻醉下插入尿道時幾乎無痛苦，患者耐受良好，基本不會對尿道和膀胱造成損傷。相對于硬鏡，軟鏡更容易為患者接受，對于膀胱癌患者更容易接受定期檢查。 2、對體位要求低。傳統(tǒng)膀胱硬鏡檢查時，患者只能采用截石位。而膀胱軟鏡檢查時，除截石位外，患者還可采用平臥位甚至側(cè)臥位，這對于年邁等各種原因?qū)е孪轮y關(guān)節(jié)外展困難的患者來說是個福音！（圖4） 3、膀胱軟鏡視野更清晰。軟鏡屬于電子數(shù)碼成像，具有極高的圖像分辨率。同時膀胱軟鏡還具有NBI（窄普光成像）功能，該技術(shù)是目前膀胱檢查診斷最靈敏的檢測手段！（圖5）從而發(fā)現(xiàn)更早期及微小的癌變。 4、膀胱軟鏡檢查無盲區(qū)：由于鏡體柔軟，鏡體頭端可以上彎210°，下彎120°，視野無死角。甚至能“鉆入”膀胱憩室、12點頸口近前壁等硬鏡無法到達(dá)區(qū)域進(jìn)行檢查（圖5）。 綜上，膀胱軟鏡結(jié)合最先進(jìn)的窄普光成像，可有效進(jìn)行膀胱腫瘤的診斷。既能降低膀胱癌患者的檢查痛苦，又能提高早期膀胱腫瘤的檢出率，需要預(yù)約的患者可至王曉晶醫(yī)生專病門診預(yù)約。 門診預(yù)約時間：周三上午膀胱腫瘤專病門診。2021年11月23日4669
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陳俊星主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 這里面有一個患者問到，他爸爸是膀胱癌的早期，如果要保膀胱，現(xiàn)在要做什么檢查，大概的費用是多少？那么膀胱癌的早期可能是醫(yī)生跟患者講的一個籠統(tǒng)的概念，那么實際上我們講膀胱癌的分歧呢，我們是要講它的這個病理的分期，比如說它是一個T期還是個T期，除了這個病理分期之外呢，還有一個病理的分級，它是一個低級別的，還是一個高級別的，那么還有呢，就是腫瘤的一個大小，復(fù)發(fā)的個數(shù)，所以呢，通過這幾個分層去定義這個腫瘤，膀胱癌它是低危的一個膀胱癌，還是一個中危的，還是一個高危的這種非精神經(jīng)性膀胱癌，所以單單講這個一個早期是一個非?；\統(tǒng)的一個概念，但不管如何，所有這個膀胱癌保留膀胱這患者呢，他都應(yīng)該去做一個長時間系統(tǒng)的一個隨訪，那么要去做什么檢查呢？我們傳統(tǒng)的一些復(fù)查，那么很嚴(yán)格的來說，我們每三個月要去做一個膀胱鏡的一個檢查，當(dāng)然還包括其他的身體上的一些像啊，B超的一些檢查，但是膀胱鏡的檢查呢，那么尤其。 其實對于男性患者來說呢，是一個非常痛苦的一個事情，那么尤其是很多單位實際上是都是在局麻下做，都會非常痛苦，所以呢，很多病人呢，就因為這樣的情況，他不愿意去做膀胱鏡，不做膀胱鏡之后呢，可能就會耽誤了這種，呃2021年11月15日618
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中，膀胱鏡檢查目前仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該行活檢及病理檢查。超聲學(xué)、CUT、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿膀胱癌標(biāo)志物(如尿液FISH檢查等)等檢查也有一定的價值，但均不能完全代替膀胱鏡檢查的地位和作用。推薦所有非肌層浸潤性膀胱癌患者在術(shù)后3個月時進(jìn)行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術(shù)切除不完全、腫瘤發(fā)展迅速可適當(dāng)提前，另外針對CIS的膀胱鏡復(fù)查可以隨機(jī)多處活檢以觀察治療后的效果，以后的隨訪根據(jù)膀胱癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險程度決定。高?；颊咄扑]前2年每3個月行1次膀胱鏡檢查，第3年開始每6個月1次，第5年開始每年1次直到終身;低?；颊呷绲谝淮伟螂诅R檢查陰性，建議術(shù)后1年時行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次直到第5年；中危患者隨訪方案介于兩者之間，依據(jù)患者個體預(yù)后因素和一般情況決定。隨訪過程中，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療后的隨訪方案按上述方案重新開始。2021年09月05日494
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1.尿細(xì)胞學(xué)檢查尿細(xì)胞學(xué)檢查是膀胱癌診斷和術(shù)后隨診的主要方法之一。尿標(biāo)本的采集一般是通過自然排尿，也可以通過膀胱沖洗，這樣能得到更多的癌細(xì)胞，利于提高診斷率。目前認(rèn)為尿標(biāo)本應(yīng)盡量采用新鮮尿液，但晨起第一次尿由于細(xì)胞溶解比率高，不適合用于尿細(xì)胞學(xué)檢查。尿細(xì)胞學(xué)檢查過程中存在的一個重要問題是尿液中腫瘤脫落細(xì)胞含量不夠，會導(dǎo)致假陰性，針對細(xì)胞含量不夠的患者，建議采用連續(xù)留尿3天，每天留取后先進(jìn)行細(xì)胞離心與固定，然后合并3天的尿細(xì)胞進(jìn)行診斷。尿液中脫落尿細(xì)胞學(xué)陽性意味著泌尿道的任何部分，包括腎盞腎孟、輸尿管、膀胱和尿道存在尿路上皮癌的可能。根據(jù)文獻(xiàn)報道，尿細(xì)胞學(xué)檢測膀胱癌的敏感性為13%~75%，特異性為85%~100%。敏感性與癌細(xì)胞惡性分級密切相關(guān)，分級低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別；另一方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對緊密，沒有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中被檢測到，所以尿細(xì)胞學(xué)陰性并不能排除低級別尿路上皮癌的存在；相反，分級高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特異性均較高。尿標(biāo)本中癌細(xì)胞數(shù)量少、細(xì)胞的不典型或退行性變、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、膀胱灌注治療和檢查者的技術(shù)差異等因素會影響尿細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。尿脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合尿膀胱癌標(biāo)志物一起檢測，有助于提高膀胱癌的診斷率。在膀胱癌尿細(xì)胞學(xué)診斷中，為了構(gòu)建一個標(biāo)準(zhǔn)化的平臺對尿液樣本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)解釋，一個由泌尿外科醫(yī)師與病理醫(yī)師組成的巴黎系統(tǒng)工作組于2016年發(fā)布了一個標(biāo)準(zhǔn)化報告系統(tǒng)(TheParisSystemforReportingUrinaryCytology)，定義了特定的診斷類別和細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在膀胱癌尿細(xì)胞學(xué)診斷中具有重要的參考價值。流式細(xì)胞分析技術(shù)也可應(yīng)用于尿細(xì)胞學(xué)檢查，且相對簡便客觀，其原理是應(yīng)用DNA特異性的熒光劑將尿液中脫落細(xì)胞的染色質(zhì)染色，應(yīng)用分析軟件對DNA倍體進(jìn)行分析，從而客觀地反應(yīng)細(xì)胞增生狀態(tài)。由于腫瘤細(xì)胞的增殖分裂旺盛，呈現(xiàn)多倍體的情況。一般來說，二倍體代表低度惡性腫瘤，三倍體到四倍體為高度惡性腫瘤，而四倍體及四倍體以上則代表惡性程度更高，預(yù)后更差。和細(xì)胞病理學(xué)類似，尿液中脫落腫瘤細(xì)胞數(shù)量也影響流式細(xì)胞分析的結(jié)果。因此診斷膀胱癌的敏感性和特異性也和腫瘤分化程度和分期相關(guān)。尿液中白細(xì)胞也會被染色，從而干擾結(jié)果，結(jié)合腫瘤細(xì)胞的特異性熒光劑染色或抗原抗體反應(yīng)一起分析，有助于減少干擾，提高準(zhǔn)確率。但流式細(xì)胞分析仍不能在臨床上替代細(xì)胞病理學(xué)2.尿膀胱癌標(biāo)志物為了提高無創(chuàng)檢測膀胱癌的水平，尿膀胱癌標(biāo)志物的研究受到了很大的關(guān)注，美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)將BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和尿熒光原位雜交技術(shù)(Fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)用于膀胱癌的檢測。多項研究顯示FISH技術(shù)具有較高的敏感性和特異性。但在有膀胱炎癥、結(jié)石、放療等病史者的尿液標(biāo)本中，反應(yīng)性脫落細(xì)胞可能造成FISH結(jié)果的特異性降低。研究顯示針對中國人群FISH具有較高的陽性預(yù)測值，在中國人群尿路上皮癌的診斷中具有重要價值，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。通過FISH技術(shù)進(jìn)行膀胱癌早期診斷時，常會出現(xiàn)FISH結(jié)果為陽性，而尿細(xì)胞學(xué)和膀胱鏡檢為陰性，考慮到腫瘤細(xì)胞基因變異一般早于形態(tài)學(xué)異常，針對此類患者建議密切隨訪。目前已有多種商品化的FISH試劑盒通過CFDA批準(zhǔn)用于臨床。國內(nèi)學(xué)者研究顯示，尿膀胱腫瘤抗原(BTA)檢查簡單快速，靈敏性和特異性較高，可用于膀胱癌早期篩查和術(shù)后監(jiān)測的無創(chuàng)性篩查，且可初步評估患者的疾病進(jìn)展程度；但BTA檢測易受血尿濃度的影響，建議聯(lián)合其他診斷手段以提高膀胱癌篩查的準(zhǔn)確度。尿液纖維連接蛋白(Fibronectin)有助于鑒別肌層浸潤性膀胱癌，聯(lián)合尿液纖維連接蛋白與尿肌酐比值可用于預(yù)測術(shù)后腫瘤的殘留。其他還有許多的標(biāo)志物，如端粒酶、存活素(survivin)、微衛(wèi)星分析、CYFRA21-1和LewisX等，在檢測膀胱癌的臨床研究中顯示了較高的敏感性和特異性。雖然大部分尿液膀胱癌標(biāo)志物顯示出了較高的敏感性，但是其特異性卻普遍低于尿細(xì)胞學(xué)檢查。近年來也有檢測尿液RNA和DNA標(biāo)志物的報道，其中一項包括485例肉眼血尿患者人組的多中心研究顯示，RNA標(biāo)志物uRNA和Cxbladder檢出膀胱癌的敏感性高于細(xì)胞病理學(xué)和NMP22，尤其對于高級別或者T1分期及以上的膀胱癌的敏感性和特異性更高；另一項研究利用腫瘤個體化深度測序手段對67名健康個體與118名早期膀胱癌患者治療前后或術(shù)后監(jiān)測期間的尿液游離DNA片段進(jìn)行分析，結(jié)果顯示該方法相比尿細(xì)胞學(xué)與膀胱鏡檢查在早期膀胱癌患者的診斷與術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測中具有更高的敏感性，而且可以對腫瘤進(jìn)行無創(chuàng)化分子分型。DNA甲基化作為腫瘤表觀遺傳學(xué)修飾最為常見的方式，其檢測在腫瘤分子診斷中具有重要前景。已有報道通過PCR或者飛行時間質(zhì)譜方法對尿液中膀胱癌特定的DNA甲基化位點進(jìn)行檢測，在低級別和非肌層浸潤性膀胱癌的敏感性明顯優(yōu)于脫落細(xì)胞學(xué)和FISH，展示良好的診斷結(jié)果，有望實現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化。到目前為止，臨床應(yīng)用中仍然沒有一種理想的標(biāo)志物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查而對膀胱癌的診斷、治療、術(shù)后隨診和預(yù)后等方面做出足夠的判斷。高通量測序與生物信息分析技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)界從分子遺傳角度認(rèn)識與探究膀胱癌，也因此開發(fā)了基于尿液組學(xué)特征的膀胱癌早篩及術(shù)后隨訪的方法。國內(nèi)外學(xué)者對膀胱癌多組學(xué)特征譜進(jìn)行分析，鑒定了一系列膀胱癌高頻突變基因，針對鑒定的膀胱癌高頻突變基因利用尿液脫落細(xì)胞DNA或游離DNA，通過多靶標(biāo)聯(lián)用或全譜篩查的技術(shù)，有望在未來膀胱癌臨床診療中發(fā)揮尿標(biāo)志物更好的應(yīng)用價值。2021年09月05日2110
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 影像學(xué)檢查包括超聲檢查、CT及CT尿路造影(CTU)、MRI及磁共振泌尿系水成像(MRU)、靜脈尿路造影(IVU)、胸部X線攝片/胸部CT等。主要目的是了解膀胱病變程度、胸腹盆腔臟器、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)及上尿路情況，利于判斷膀胱癌臨床分期。1.超聲檢查超聲檢查是診斷膀胱癌最常用、最基本的檢查項目。超聲檢查可通過3種途徑(經(jīng)腹、經(jīng)直腸經(jīng)尿道)進(jìn)行。經(jīng)腹部超聲診斷膀胱癌的敏感性為63%~98%，特異性為99%，并且可以同時檢查腎、輸尿管和腹部其他臟器。經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺較清楚，能近距離觀察腫瘤基底部，對判斷腫瘤浸潤深度優(yōu)于經(jīng)腹部超聲檢查，適用于膀胱不能充盈的患者。經(jīng)尿道膀胱內(nèi)超聲檢查需要麻醉，但影像清晰，分期準(zhǔn)確性較高，國外報道經(jīng)尿道膀胱內(nèi)超聲判定腫瘤分期的診斷效能顯示非肌層浸潤性腫瘤準(zhǔn)確率為94%~100%，肌層浸潤性腫瘤準(zhǔn)確率為63%~968%。經(jīng)尿道超聲屬于有創(chuàng)傷性檢查，未廣泛應(yīng)用。彩色多普勒超聲檢查可以顯示腫瘤基底部血流信號，但膀胱腫瘤血流征象對術(shù)前腫瘤分期、分級幫助不大。超聲造影(contrastenhancedultrasound，CEUS)及三維超聲聯(lián)合CEUS可提供更豐富、更準(zhǔn)確的診斷信息，通過多角度、實時動態(tài)檢查可提高膀胱腫瘤的檢出率，并有效預(yù)測膀胱腫瘤的浸潤程度。和其他影像學(xué)檢查一樣，超聲檢查無法診斷膀胱原位癌。2.計算機(jī)斷層成像(computedtomography，CT)增強(qiáng)CT檢查在診斷膀胱腫瘤和評估腫瘤浸潤范圍(特別是顯示膀胱外腫瘤浸潤)方面有一定價值。如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為廣基無蒂、惡性度高、有肌層浸潤的可能時建議CT檢查，以了解腫瘤的浸潤范圍。目前的多排螺旋CT可以發(fā)現(xiàn)較小腫瘤(1~5mm)，可以判斷鄰近器官是否受侵犯及轉(zhuǎn)移。但CT不能發(fā)現(xiàn)原位癌；不能準(zhǔn)確區(qū)分非肌層浸潤膀胱癌(Ta、T1)和T2期膀胱癌；不能區(qū)分腫大淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移還是炎癥；也不能很好地顯示輸尿管。研究顯示浸潤性膀胱腫瘤患者行CT檢查，腫瘤準(zhǔn)確率只有549%，其中39%分期偏低，6.1%分期偏高。既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過高。但患者若存在尿道狹窄或膀胱有活動性出血不能進(jìn)行膀胱鏡檢查，CT仍有一定優(yōu)越性。CT尿路造影(CTU):膀胱多發(fā)性腫瘤、高危腫瘤及膀胱三角區(qū)腫瘤患者建議行CTU檢查，CTU能提供更多的泌尿系統(tǒng)信息(包括上尿路、周圍淋巴結(jié)和鄰近器官的狀態(tài))，可替代傳統(tǒng)IVU檢查。3.多參數(shù)磁共振成像(multiparmetricmagneticresonanceimaging，mpMRI)mpMRI具有出色的軟組織分辨率，能夠診斷并進(jìn)行腫瘤分期。膀胱癌T1WI尿液呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周圍脂肪為高信號。T1WI有助于檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評價除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2WI尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數(shù)膀胱腫瘤為中等信號。低信號的逼尿肌出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤。動態(tài)增強(qiáng)MRI在顯示是否有尿路上皮痛存在以及肌層浸潤深度方面準(zhǔn)確性高于CT或非增強(qiáng)MRI由于膀胱腫瘤的平均表觀彌散系數(shù)(ADC)較周圍組織低，彌散加權(quán)成像(DWI)可能在評估腫瘤侵犯周圍組織中有價值。mpMRI對于膀胱癌肌層受侵評估有重要價值，敏感性為90%~94%，特異性為87%~95%，高場強(qiáng)(30T)和DWI可以提高診斷敏感度和特異度。增強(qiáng)MRI檢查也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移征象。例如，應(yīng)用超順磁性的氧化鐵納米顆粒作為增強(qiáng)劑可鑒別淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移:良性增大的淋巴結(jié)可吞噬鐵劑，在T2加權(quán)像上信號強(qiáng)度降低，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則無此征象，有報道此檢查對正常大小淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進(jìn)行術(shù)前判定，敏感性為58.3%，特異性為83.0%，準(zhǔn)確率為76.4%。而且假陰性的淋巴結(jié)多為直徑小于5mm者。對于術(shù)前預(yù)判淋巴結(jié)清掃范圍有一定參考價值。2018年日本腹部放射學(xué)年會、歐洲泌尿?qū)W會和歐洲泌尿影像學(xué)會共同發(fā)表了膀胱影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(vesicalimaging-reportinganddatasystem,VIRADS)。VIRADS對膀胱MRI檢查設(shè)備和技術(shù)要求提出了指導(dǎo)性建議，針對檢查要求、評估分類標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、掃描參數(shù)和治療后的檢查和評估等內(nèi)容制定了詳細(xì)的規(guī)范，VI-RADS在對膀胱癌的分期、診斷和診療方案的制定上必將發(fā)揮重要的作用。對造影劑過敏、腎功能不全、IVU檢查腎不顯影及伴有腎盂輸尿管積水的患者行磁共振水成像(MRU)，能顯示整個泌尿道，特別是顯示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路腫瘤等。在檢測有無骨轉(zhuǎn)移時MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，其至高于核素骨掃描。4.靜脈尿路造影(IVU)IVU一直被視為膀胱癌患者的常規(guī)檢查，以期發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。但目前初步診斷時此項檢查的必要性受到置疑，因為IVU檢查診斷上尿路腫瘤的陽性率低，漏診風(fēng)險比較高特別是小的上尿路腫瘤或尿路積水不顯影時更容易漏診。CTU、MRU檢查可獲得更清晰的圖像，現(xiàn)已經(jīng)逐步替代IVU檢查。5.胸部X線/CT檢查胸部正、側(cè)位X線攝片是膀胱癌患者手術(shù)前的常規(guī)檢查項目，了解有無肺部轉(zhuǎn)移，是判定臨床分期的主要依據(jù)之一，也是術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查項目。肺轉(zhuǎn)移瘤在胸部X線上可表現(xiàn)為單個、多發(fā)或大量彌漫分布的圓形結(jié)節(jié)性病灶。胸部CT檢查肺轉(zhuǎn)移瘤更敏感。因此，對于肺部有結(jié)節(jié)或肌層浸潤性膀胱癌擬行根治性膀胱切除的患者推薦術(shù)前行胸部CT以明確有無肺轉(zhuǎn)移。6.全身骨顯像全身骨顯像是目前臨床上檢測骨轉(zhuǎn)移最常用的方法，敏感度高?？杀萖線提前3-6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。主要用于檢查有無骨轉(zhuǎn)移病灶以明確腫瘤分期，在浸潤性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶增高時，或擬行根治性膀胱切除的患者懷疑有骨轉(zhuǎn)移時，可選擇使用。膀胱癌骨轉(zhuǎn)移灶為溶骨性改變，多表現(xiàn)為異常放射性濃聚，少數(shù)表現(xiàn)為放射性稀疏、缺損。脊柱是骨轉(zhuǎn)移的常見部位，其次為盆骨、肋骨、顱骨及股骨、肱骨的近端。骨顯像對骨轉(zhuǎn)移瘤的特異度不高，尤其是對單發(fā)或少發(fā)病灶的良惡性鑒別需要CT掃描或MRI檢查確認(rèn)。7.正電子發(fā)射-計算機(jī)斷層掃描顯像(positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT)一般不作為常規(guī)診斷方法，因示蹤劑FDG(氟脫氧葡萄糖)經(jīng)腎排泌人膀胱顯影會影響對已經(jīng)攝取示蹤劑腫瘤的判斷。但也有報道采用排空膀胱并用50~100ml生理鹽水沖洗后顯像)或者利尿后延遲顯像的方法可以減少膀胱內(nèi)示蹤劑的影響。目前已有使用新型示蹤劑(如膽堿、蛋氨酸、乙酸)的報道，11C-膽堿和11C-乙酸均不經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，因此有效的避免了對膀胱腫瘤顯像的干擾。有限的數(shù)據(jù)顯示11C-膽堿和11C-乙酸可能是檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種很有前途的示蹤劑，但還需進(jìn)一步證實。對比研究及薈萃分析顯示，PET-CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率優(yōu)于CT和MRI。因此PET-CT在術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及軟組織腫塊的鑒別尤其是術(shù)后隨訪方面有一定優(yōu)勢，可選擇性使用。由于顯像機(jī)制不同，在骨轉(zhuǎn)移瘤診斷方面PET-CT尚不能取代MRI和核素骨掃描。2021年09月05日2003
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