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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科堯凱教授及其團(tuán)隊(duì)在泌尿腫瘤權(quán)威期刊《EuropeanUrologyOncology》上發(fā)表了題為“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果（點(diǎn)擊文末閱讀原文）。該研究揭示了HER2表達(dá)分層能有效預(yù)測(cè)中、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的療效，有助于提前甄別BCG灌注后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，并提供個(gè)體化治療靶點(diǎn)。此外，研究首次指出，HER2是中高危NMIBC患者BCG膀胱灌注治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用?！驹逆溄印縣ttps://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003此項(xiàng)研究的背景及設(shè)計(jì)依據(jù)膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的三大惡性腫瘤，其中超過(guò)75%的患者首診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC），5年復(fù)發(fā)率高達(dá)31%~78%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是首選治療，術(shù)后病理證實(shí)約80%的患者為中?；蚋呶７謱印Ｖ改辖ㄗh術(shù)后對(duì)中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者行BCG膀胱內(nèi)灌注，以減少腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。然而，患者治療響應(yīng)率、耐受性等均存在個(gè)體化差異，且部分患者治療結(jié)局差。而缺乏預(yù)測(cè)患者治療結(jié)局的生物標(biāo)記物，正是臨床長(zhǎng)期以來(lái)的治療痛點(diǎn)！一旦卡介苗灌注治療失敗且疾病進(jìn)展，患者將大概率接受根治性膀胱切除術(shù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期療效，還承擔(dān)卡介苗治療的額外費(fèi)用以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為此，及早發(fā)現(xiàn)BCG灌注高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC患者，并針對(duì)性采取積極有效的靶向治療，可顯著提高中、高危NMIBC患者的整體生存。隨著ADC類藥物進(jìn)入膀胱癌領(lǐng)域，特別是HER2靶向抗體偶聯(lián)藥物（ADC）用藥經(jīng)驗(yàn)的積累，NMIBC患者的HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療療效可能存在相關(guān)性。目前，HER2-ADC已獲批用于一線鉑類化療抵抗的HER2高表達(dá)局部晚期/轉(zhuǎn)移性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者。而對(duì)于NMIBC患者，尚缺乏大樣本量且明確的研究探索HER2表達(dá)與BCG灌注的療效關(guān)系。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給予我們以下啟發(fā)：①多數(shù)膀胱癌患者為NMIBC；②相當(dāng)比例NMIBC患者具有HER2表達(dá)；③HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療NMIBC療效或存在相關(guān)性。因此，HER2表達(dá)對(duì)于NMIBC治療的臨床意義值得進(jìn)一步探索。為了驗(yàn)證猜想，開(kāi)展了這項(xiàng)針對(duì)我國(guó)中高危NMIBC患者的大規(guī)模回顧性臨床研究，研究共納入454例。所有患者在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后2-6周開(kāi)始膀胱內(nèi)BCG灌注，并在1年內(nèi)接受19次治療的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫組化（IHC）結(jié)果。希望通過(guò)分析IHC結(jié)果，探究HER2對(duì)于BCG灌注治療NMIBC患者的療效預(yù)測(cè)價(jià)值和意義，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療患者。此項(xiàng)研究取得的亮點(diǎn)數(shù)據(jù)有哪些？本研究HER2有明確表達(dá)的患者比例高達(dá)70.4%，其中HER2表達(dá)0，1+，2+，3+的患者分別為29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表達(dá)（IHC：2/3+）是卡介苗膀胱灌注治療失敗的獨(dú)立不良因素。HER2低表達(dá)（IHC：0/1+）的NMIBC患者卡介苗治療效果顯著優(yōu)于HER2高表達(dá)患者。亞組分析表明，高危HER2高表達(dá)的NMIBC卡介苗灌注失敗的風(fēng)險(xiǎn)最高，3年RFS、PFS分別為35.6%和58.7%；相反，高危HER2陰性的NMIBC患者術(shù)后僅接受卡介苗膀胱灌注即可長(zhǎng)期獲益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。研究結(jié)果顯示，HER2過(guò)表達(dá)（IHC2+/3+，n=112）患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）率顯著低于HER2陰性/低表達(dá)（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，P<0.001）。值得注意的是，HER2過(guò)表達(dá)的高危NMIBC患者失敗的風(fēng)險(xiǎn)最高，5年RFS和無(wú)進(jìn)展生存（PFS）率分別僅為19.0%和58.2%。相反，HER2陰性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療能長(zhǎng)期獲益，5年RFS和PFS率可達(dá)到80.8%和92.1%。上述結(jié)果驗(yàn)證了我們的思考，HER2是BCG灌注治療NMIBC療效不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。并且，研究結(jié)果提示，HER2過(guò)表達(dá)的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療后疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)BCG膀胱灌注前后HER2一直維持在低表達(dá)的患者，預(yù)后也要顯著優(yōu)于HER2表達(dá)升高的患者。為此，針對(duì)高危HER2高表達(dá)的NMIBC患者，積極且個(gè)性化的抗HER2靶向治療，可能有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)并改善預(yù)后。此項(xiàng)研究結(jié)果對(duì)于NMIBC患者管理有何意義？如何看待HER2表達(dá)在NMIBC預(yù)后判斷和治療格局中的地位？2022年，全國(guó)多中心尿路上皮癌（UC）真實(shí)世界HER2IHC檢測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，HER2IHC總體表達(dá)率達(dá)71%，過(guò)表達(dá)患者（2+/3+）高達(dá)48%。2023年，四川大學(xué)華西醫(yī)院429例UCHER2IHC回顧性數(shù)據(jù)顯示，HER23+為5.6%，HER22+為40.1%，HER21+為34.0%，總體表達(dá)率高達(dá)79.7%。這些數(shù)據(jù)也與我們中心的檢測(cè)數(shù)據(jù)相一致。已有多項(xiàng)研究顯示UC患者HER2表達(dá)較高，并證實(shí)了HER2與UC患者預(yù)后密切相關(guān)。這些結(jié)果表明有必要進(jìn)一步檢測(cè)HER2，并可能將其納入到分子標(biāo)志物panel中，從而更可靠地預(yù)測(cè)侵襲性疾病狀態(tài)。值得注意的是，HER2表達(dá)不僅具有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意義，更是有著指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的價(jià)值。HER2IHC檢測(cè)常規(guī)化，可幫助UC患者獲得最有針對(duì)性的治療，選擇最佳治療方案，同時(shí)避免不必要的或失敗率較高的治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)。因此，我們希望常規(guī)HER2檢測(cè)能往前推，從MIBC與mUC向NMIBC過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)UC全分期常規(guī)檢測(cè)。在本研究中，我們共取得314例患者的HER2IHC檢測(cè)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在高危的NMIBC患者中，不僅HER2過(guò)表達(dá)患者與HER2陰性患者之間獲益存在明顯差距，HER2低表達(dá)患者的累積RFS時(shí)間也比HER2陰性患者短，說(shuō)明即便HER2IHC表達(dá)程度較弱，但仍與高危NMIBC的治療結(jié)局有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性?？梢?jiàn)，UC全分期HER2IHC分型檢測(cè)，特別是NMIBC的HER2IHC檢測(cè)具有很大的臨床價(jià)值和意義。為了進(jìn)一步提高NMIBC患者療效，您未來(lái)的研究方向是怎樣規(guī)劃的？抗體偶聯(lián)藥物（ADC）在這一方向非常有前景，針對(duì)高危NMIBC未被滿足的綜合治療需求，ADC勢(shì)必將開(kāi)啟全新治療路徑和策略。高危NMIBC是一種異質(zhì)性較強(qiáng)的腫瘤，大比例患者會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，相當(dāng)比例患者會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展，且不論是復(fù)發(fā)抑或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)均存在較大變異度。在TURBT后、BCG灌注之前，會(huì)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但對(duì)于BCG灌注治療失敗的患者，指南“一刀切”地推薦進(jìn)行RC，并未進(jìn)一步細(xì)分低/中/高危人群、細(xì)分治療方案，而本研究很好地彌補(bǔ)了這方面的空白。我們可以根據(jù)患者在BCG灌注治療失敗之前/之后的HER2IHC檢測(cè)結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)有效率，從而帶來(lái)更好的治療模式，更好地提升BCG治療失敗患者的療效。未來(lái)，隨著UC全分期HER2IHC分型檢測(cè)向前推進(jìn)，靶向HER2的治療方案在NMIBC治療格局中將更為重要。已有研究顯示，HER2靶向ADC（如維迪西妥單抗）治療高危NMIBC患者，對(duì)于取得系統(tǒng)治療療效較好甚至達(dá)到CR者，能夠避免疾病進(jìn)展從而延遲根治性膀胱切除術(shù)（RC），獲得高生活質(zhì)量的長(zhǎng)期生存。其實(shí)，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后診斷為T1期，但在行RC時(shí)已進(jìn)展至MIBC，這類腫瘤具有較高的侵襲性并威脅患者生命。在此階段，我們?cè)撊绾沃贫?lián)合治療方案去避免疾病進(jìn)展，這是一個(gè)刻不容緩的問(wèn)題。值得注意的是，NMIBC患者分層因素復(fù)雜，高危NMIBC患者的風(fēng)險(xiǎn)因素不盡相同，分層因素有待完善和優(yōu)化，未來(lái)或許需要進(jìn)一步細(xì)分人群、細(xì)化治療方案，比如高級(jí)別腫瘤、CIS、T1期腫瘤或需要更強(qiáng)的治療方案，以抵抗其侵襲性更高的生物學(xué)行為。本研究發(fā)現(xiàn)，HER2表達(dá)超越其他病理學(xué)生物特征，簡(jiǎn)單實(shí)用，真正與患者預(yù)后和治療選擇相關(guān)。在結(jié)合UC細(xì)胞分化程度、臨床特征差異、分子病理結(jié)果（以HER2為重點(diǎn)）的三維一體的架構(gòu)，制定臨床落地性強(qiáng)，類似于量化評(píng)分表的工具來(lái)指導(dǎo)我們來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后以及聯(lián)合治療方案選擇。未來(lái)或可憑借更多有針對(duì)性的臨床研究深入探索、精準(zhǔn)回答，從而改變和優(yōu)化NMIBC整體治療策略。同時(shí)，我們也希望新的治療方案不要太復(fù)雜，避免給外地就醫(yī)的患者帶來(lái)生活不便利性及報(bào)銷困難問(wèn)題。只有充分站在患者角度考慮療效、不良反應(yīng)、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素，才能為患者帶來(lái)最佳治療模式、最大化患者利益。最后，我希望我們泌尿系腫瘤醫(yī)生能夠沉下心來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并務(wù)實(shí)地解決每一個(gè)臨床痛點(diǎn)，從回顧性研究到臨床研究，一步步驗(yàn)證哪些方案療效更好。同時(shí)，利用基礎(chǔ)研究挖掘新的治療機(jī)制，從而改善藥物治療的短板，推進(jìn)領(lǐng)域進(jìn)步。相信隨著我國(guó)泌尿腫瘤研究更加系統(tǒng)化，未來(lái)將大有可為。轉(zhuǎn)自：ioncology腫瘤瞭望https://mp.weixin.qq.com/s/JN_u9WgWmtj5wZqFxnIvRw2024年06月13日
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 嗯，這個(gè)朋友他的父親膀胱癌七年沒(méi)有復(fù)發(fā)，預(yù)后如何，注意什么？那實(shí)際上膀胱癌整體預(yù)后還是非常好的，很多我們膀癌的患者術(shù)后啊，十年啊，甚至20年都沒(méi)有復(fù)發(fā)，那么你以后啊，17年沒(méi)有復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)的幾率就非常小了啊，因此來(lái)注意些什么，主要是呃，注意一些呃。 一個(gè)生活的規(guī)律啊，注意呃，規(guī)律的飲食，規(guī)律的休息啊，呃，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)啊，再就是定期的復(fù)查，如果有什么癥狀及時(shí)的就醫(yī)，我覺(jué)得這是非常重要的啊，非常重要。2023年06月06日59
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徐姜南醫(yī)師 鹽城市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 很多膀胱癌患者都有這樣的經(jīng)歷：血尿，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)是膀胱腫瘤，萬(wàn)幸的是早期腫瘤，不需要切除膀胱，可以做微創(chuàng)手術(shù)。做了經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，但是后續(xù)需要一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的膀胱灌注治療，還要定期檢查膀胱鏡，又花錢又遭罪。對(duì)于這樣的情況，我們醫(yī)生見(jiàn)到的更多，這是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）治療的基本方案。膀胱癌在惡性腫瘤中算比較溫和的一種，非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌（NMIBC）致死率不高，但是復(fù)發(fā)率非常高，術(shù)后灌注治療就是為了抑制腫瘤的復(fù)發(fā)。這篇文章就非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌（NMIBC）經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切（TURbt）術(shù)后的灌注藥物和大家討論一下。非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌（NMIBC）的手術(shù)治療不需要切掉整個(gè)膀胱，只需要經(jīng)尿道切除腫瘤即可，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，屬于碎片化切除，術(shù)中碎片化的切除方式增加了腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，近幾年使用激光整塊切除(ERBT)，一定程度上減少了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際上即使把肉眼可見(jiàn)的腫瘤全部切至肌層，仍有肉眼不可見(jiàn)的腫瘤定植。有統(tǒng)計(jì)研究表明，首次進(jìn)尿道膀胱腫瘤切除的腫瘤殘留率高達(dá)30%以上，因此有人建議在首次手術(shù)之后2~6周做第二次電切。但是不管做不做第二次電切，術(shù)后3個(gè)月一定是要進(jìn)行膀胱鏡檢查的，并且術(shù)后一定是需要藥物灌注治療的。術(shù)后灌藥的目的就是防止腫瘤復(fù)發(fā)！按照灌注藥物的性質(zhì)，總體可以分為化療類灌注藥物和免疫類灌注藥物。這些藥物的每次灌注在膀胱內(nèi)停留時(shí)間以具體說(shuō)明書為準(zhǔn)，都在半小時(shí)至2小時(shí)之間。一、灌注化療吡柔比星：每次灌藥30~50毫克，以5%葡萄糖為溶劑，稀釋成1mg/ml的濃度灌注；表柔比星：每次灌藥50~80毫克，以生理鹽水或者5%葡萄糖為溶劑，稀釋成1mg/ml的濃度灌注；吉西他濱：每次灌藥1000~2000毫克，以10%生理鹽水為溶劑，稀釋成20~40mg/ml的濃度灌注；作用機(jī)制：化療藥物，多為細(xì)胞毒藥物，根據(jù)類型不同，作用于細(xì)胞DNA，mRNA等，抑制細(xì)胞復(fù)制或轉(zhuǎn)錄。但細(xì)胞毒藥物可以理解為無(wú)差別殺傷，對(duì)膀胱內(nèi)的正常細(xì)胞也具有殺傷效果，因此會(huì)產(chǎn)生化療性出血性膀胱炎，患者會(huì)有血尿，尿頻尿急等并發(fā)癥。二、免疫藥物卡介苗：每次灌藥81~150毫克，以50ml生理鹽水稀釋進(jìn)行灌注；N-CWS(紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架)：每次灌藥800ug，以50ml生理鹽水稀釋進(jìn)行灌注；作用機(jī)制：膀胱惡性腫瘤細(xì)胞具有免疫逃逸性質(zhì)，即身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別膀胱腫瘤并形成有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)。免疫藥物則是將各種細(xì)菌進(jìn)行滅活（卡介苗）或者取其具有免疫原性的一部分（紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架），將其灌注到膀胱后，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)識(shí)別這些細(xì)菌成分，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，免疫系統(tǒng)被灌注藥物激活后將會(huì)有效的滅殺腫瘤細(xì)胞。（人體的免疫系統(tǒng)就像非常強(qiáng)大的警察局，腫瘤細(xì)胞就像會(huì)隱身的強(qiáng)盜，免疫藥物就是我們故意放進(jìn)去的光天化日出現(xiàn)的小偷，讓免疫系統(tǒng)反應(yīng)過(guò)來(lái)，開(kāi)啟大搜捕，腫瘤細(xì)胞也就無(wú)處躲藏了）選擇藥物首先根據(jù)膀胱癌的病理情況，手術(shù)之后一定會(huì)有一個(gè)病理診斷，根據(jù)病理診斷和腫瘤的數(shù)量及直徑對(duì)腫瘤進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)級(jí)，分為低危、中危、高危和最高危四個(gè)檔。低危組：化療藥物，即刻單次灌注即可中危組：化療藥物，即刻單次灌注+誘導(dǎo)灌注（6-8周，每周一次）+維持灌注（每月1次，6-10月）；若化療藥物不耐受，或效果不佳，可結(jié)合實(shí)際使用免疫類藥物灌注高危與最高危組：免疫類藥物，即刻單次灌注+誘導(dǎo)灌注（6-8周，每周一次）+維持灌注（每月1次，6-10月，1年后每2月1次，維持1年）；免疫類+化療藥物聯(lián)合灌注，目前為B級(jí)推薦，1a-1b類證據(jù)表明與單用免疫類藥物有相似效果，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)實(shí)際情況選擇。其次，藥物的選擇需根據(jù)患者的耐受情況，經(jīng)濟(jì)情況來(lái)選擇。如化療藥物刺激性較強(qiáng)，部分患者不耐受，出現(xiàn)出血性膀胱炎，就可以考慮改用免疫類藥物；卡介苗的類膀胱結(jié)核樣反應(yīng)很強(qiáng)，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻尿急，也會(huì)導(dǎo)致不耐受從而停藥，可以考慮選擇其他種類的免疫藥物，如N-CWS(紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架；由于免疫類藥物如卡介苗(1800元/支)，紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架（1300元/支）價(jià)格較高，高?；颊吣壳耙部梢愿鶕?jù)經(jīng)濟(jì)情況選擇免疫類+化療藥物聯(lián)合灌注。首先就是灌注藥物的濃度：藥物的濃度比總體藥物的劑量要重要。為了保證膀胱內(nèi)的藥物維持一個(gè)較好濃度，患者在灌注前應(yīng)該少喝水，這樣會(huì)減少尿液的產(chǎn)生，保證藥物的濃度。第二就是保證藥物的作用范圍：如果藥物灌注以后患者只是躺著，那么膀胱內(nèi)有些地方是接觸不到藥物，或者接觸藥物的時(shí)間比較短，為了解決這個(gè)問(wèn)題，患者需要在灌注期間不斷的變換體位，平躺、側(cè)躺以及俯臥，每個(gè)姿勢(shì)保持5~10分鐘。熱灌注：適當(dāng)對(duì)灌注藥物加熱，是能夠增加其殺傷性和通透性的，但是不能過(guò)熱。凡是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后都應(yīng)該灌注藥物進(jìn)行輔助治療，治療藥物的選擇根據(jù)膀胱癌的類型以及個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況，并且膀胱癌術(shù)后一定要定期復(fù)查膀胱鏡，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，早期處理是最佳的選擇。2023年05月27日810
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)年會(huì)于2023年4月28日至5月1日在芝加哥舉行，該年會(huì)做為世界上最主要的泌尿外科醫(yī)生學(xué)術(shù)交流盛會(huì)之一，是幫助我們了解泌尿外科醫(yī)學(xué)的突破性研究、新指南和最新進(jìn)展非常重要的途徑。在本屆會(huì)議上，膀胱癌專題領(lǐng)域由眾多專家展開(kāi)了很多有趣的臨床熱點(diǎn)話題的辯論，在這樣形式新穎、內(nèi)容精彩紛呈的正反觀點(diǎn)辯答中，不僅體現(xiàn)了經(jīng)典與創(chuàng)新的“新王之戰(zhàn)”，也有盲從、追捧熱點(diǎn)與“退燒”的思辨之爭(zhēng)。極高危NMIBC：根治性膀胱切除術(shù)or膀胱內(nèi)治療？（特邀撰稿：葉振揚(yáng)四川大學(xué)華西廈門醫(yī)院）SarahPsutka醫(yī)生在會(huì)議上首先介紹了一名74歲女性的病例，因連續(xù)3個(gè)月間歇性發(fā)作肉眼血尿被轉(zhuǎn)診以進(jìn)一步評(píng)估，血尿原因懷疑為腎結(jié)石和尿路感染。其他伴隨癥狀還有每2小時(shí)1次的頻繁夜尿和排尿困難，經(jīng)給予抗生素治療無(wú)效。她的主治醫(yī)生為其安排CT掃描，顯示多發(fā)膀胱大腫物，無(wú)淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腎積水。該患者的既往病史有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病和慢性腎臟疾病。手術(shù)史包括經(jīng)腹子宮全切術(shù)和闌尾切除術(shù)。她的社會(huì)生活史包括吸煙42年，每天0.5-1包，職業(yè)是理發(fā)師。血肌酐1.1，肝功能正常。隨后，為其行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT），麻醉狀態(tài)下檢查全腹無(wú)可觸及的腫塊，膀胱活動(dòng)度良好，術(shù)中見(jiàn)：膀胱右側(cè)壁和底部有多個(gè)直徑為3-6cm高度血管化的乳頭狀腫瘤，未侵及輸尿管開(kāi)口，完全切除可見(jiàn)腫瘤。最終，共切除腫瘤組織累計(jì)直徑超過(guò)10cm，術(shù)后病理示：高級(jí)別T1尿路上皮癌，標(biāo)本中有肌層存在且無(wú)腫瘤累及，無(wú)乳頭狀癌前病變。4周后，患者進(jìn)行了二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（re-TURBT），見(jiàn)：原手術(shù)區(qū)域有明顯的痂皮，周圍有紅斑，在膀胱頸部有少量復(fù)發(fā)性或持續(xù)性乳頭狀腫瘤，給予完全切除腫瘤組織。二次TURBT的病理結(jié)果示：高級(jí)別Ta和高級(jí)別T1尿路上皮癌，局灶有CIS，送檢標(biāo)本中肌層存在且未受腫瘤侵犯。Psutka醫(yī)生隨后向現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)：“您會(huì)為這位患者推薦什么下一步的治療方案？”·?12%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進(jìn)行為期1年的BCG維持灌注治療·?48%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進(jìn)行為期3年的BCG維持灌注治療·?4%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性吉西他濱/多西他賽灌注治療（6周）·?36%：根治性膀胱切除術(shù)觀點(diǎn)1：根治性膀胱切除術(shù)接著，F(xiàn)redWitjes醫(yī)生提出了對(duì)該患者進(jìn)行即刻根治性膀胱切除術(shù)的立場(chǎng)。為什么高級(jí)別pT1病變?nèi)绱宋ｋU(xiǎn)？主要原因是分期不準(zhǔn)確，部分腫瘤已經(jīng)超出非肌層侵犯膀胱癌（NMIBC），而是侵犯膀胱肌層組織了。盡管我們?cè)诮?jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）方面有明顯進(jìn)步，可能是由于設(shè)備的完善，但約有10%的T1腫瘤仍然分期不準(zhǔn)確。Witjes醫(yī)生指出，也許磁共振成像（MRI）有助于對(duì)這部分患者的病變進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期。Cornellssen等人1最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析評(píng)估了20項(xiàng)研究，納入了1,724名患者，用于預(yù)測(cè)膀胱腫瘤局部浸潤(rùn)分期。合并分析結(jié)果顯示：對(duì)于鑒別≤T1和≥T2階段，敏感度為0.92，特異度為0.88。主要影響因素包括患者數(shù)量（即經(jīng)驗(yàn)值）、磁場(chǎng)強(qiáng)度（1.5Tvs3T）、圖像層厚和VI-RADScutoff值。下圖是T1和≥T2病變的代表性圖像：Witjes醫(yī)生強(qiáng)調(diào)：高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）存在進(jìn)展可能。人群水平的研究表明，在5年內(nèi)進(jìn)展率可能高達(dá)23%。2016年EORTC評(píng)分系統(tǒng)的更新版2對(duì)1,812名接受1-3年BCG治療的患者進(jìn)行評(píng)估，中位隨訪時(shí)間為7.4年。該研究終點(diǎn)是早期和晚期復(fù)發(fā)、進(jìn)展和死亡。結(jié)果表明：復(fù)發(fā)的顯著危險(xiǎn)因素包括先前的復(fù)發(fā)性病變和腫瘤數(shù)目，進(jìn)展和死亡的顯著危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期和分級(jí)。T1高級(jí)別腫瘤（甚至達(dá)不到極高危）患者，1-5年的進(jìn)展率為11.4%-19.8%。更令人擔(dān)憂的是，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于初診為非肌層浸潤(rùn)性疾?。∟MIBC）但后來(lái)診斷為肌層浸潤(rùn)性疾病的這部分患者，進(jìn)展后的癌癥特異性死亡率高達(dá)60%-65%。Witjes醫(yī)生提醒我們要非常警惕高危T1非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）：·?約10%的病例分期不準(zhǔn)確，實(shí)際上≥T2期?！?至少20%的病例很快進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性疾病，≥50%的病例在3年內(nèi)死于膀胱癌。·?因此，對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)，治療機(jī)會(huì)窗口非常有限。引用主持人AshishKamat醫(yī)生的話，“T1高級(jí)別膀胱癌的疾病特異性生存率與cT3b、Gleason5+5、12/12核心陽(yáng)性并且PSA為75ng/mL的前列腺癌相當(dāng)”。對(duì)于極高危患者，尤其是伴有CIS的高級(jí)別T1或多發(fā)性T1腫瘤的患者結(jié)局更為糟糕。女性患者預(yù)后更差，因?yàn)殡S訪20年內(nèi)女性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，特別是二次TURBT仍然提示存在高級(jí)別T1和CIS陽(yáng)性的情況下。此外，膀胱頸（類似于前列腺部尿道）受累對(duì)于膀胱內(nèi)治療來(lái)說(shuō)是一個(gè)棘手的位置。部分T1亞分類或存在淋巴血管浸潤(rùn)的患者預(yù)后可能更糟糕。Martin-Doyle等人于2015年的一項(xiàng)研究3分析了15,215名患者，結(jié)果顯示：疾病進(jìn)展（HR3.34）和癌癥特異性死亡（HR2.02）的最重要風(fēng)險(xiǎn)因素是T1b/c病變。與患者預(yù)后較差相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素包括淋巴血管浸潤(rùn)、CIS、未行BCG干預(yù)、腫瘤>3cm和高齡。對(duì)于極高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，指南建議如下：·?AUA（美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)）：對(duì)于高危并在誘導(dǎo)BCG治療后仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的Ta或CIS患者，建議進(jìn)行第二個(gè)療程的BCG治療（中度推薦；證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)C）。對(duì)于復(fù)發(fā)的高級(jí)別T1病變或伴有CIS、淋巴血管浸潤(rùn)（LVI）或變異組織學(xué)類型的T1病變，并且適合手術(shù)的高危患者，建議初始選擇行根治性膀胱切除術(shù)（中度推薦；證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)C）。對(duì)于接受2個(gè)周期BCG或維持BCG治療后1年內(nèi)持續(xù)/復(fù)發(fā)的高危患者，建議行根治性膀胱切除術(shù)（中度推薦；證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)C）。·?EAU（歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)）：對(duì)于拒絕或不適合根治性膀胱切除術(shù)的患者，考慮行膀胱切除術(shù)（姑息性）或1-3年的膀胱內(nèi)全劑量BCG灌注治療（建議等級(jí)：強(qiáng)烈）。Witjes醫(yī)生在演講時(shí)也提出他個(gè)人的建議：·?寧可過(guò)度治療，讓患者存活，也不要因治療不足而導(dǎo)致患者死亡。·?對(duì)于這位ECOG0級(jí)的74歲女性患者，建議進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃、尿道術(shù)中冰凍檢查和尿流改道術(shù)。觀點(diǎn)2：膀胱內(nèi)治療SethLerner醫(yī)生隨后參與討論，認(rèn)為膀胱內(nèi)治療是這位患者的最佳治療方案。Lerner醫(yī)生指出，AUA/SUONMIBC指南在2020年進(jìn)行了修訂，強(qiáng)調(diào)了高危（EAU指南根據(jù)腫瘤體積確定為極高危）以及二次電切確認(rèn)腫瘤徹底切除并排除肌層浸潤(rùn)的重要性。對(duì)于部分高?；颊?，圍手術(shù)期單劑的膀胱內(nèi)灌注治療并沒(méi)有作用。與Witjes醫(yī)生一樣，Lerner醫(yī)生也強(qiáng)調(diào)T1亞分期的重要性。舉例討論了VanRhijn等人于2012年發(fā)表的文章4：134例初診為T1的患者中，有50例（37%）在腫瘤浸潤(rùn)前緣組織中未觀察到黏膜肌層和血管叢組織。T1亞分期如下：40例T1m（一個(gè)高倍視野內(nèi)單個(gè)病灶≤0.5mm），94例T1e（更大或多個(gè)病灶）；81例T1a，18例T1b，35例T1c。多變量分析結(jié)果顯示，亞分期（T1m/T1e）與腫瘤進(jìn)展（p=0.001）和DSS（p=0.032）存在顯著相關(guān)性，而根據(jù)T1a/T1b/T1c的亞分類則相關(guān)性不顯著。Lerner醫(yī)生主張病理醫(yī)生應(yīng)該在TURBT標(biāo)本中報(bào)告腫瘤浸潤(rùn)黏膜固有層的深度，并提出了幾種方法：·?微測(cè)法（3種方法）·?組織解剖學(xué)法·?需要進(jìn)一步的頭對(duì)頭前瞻性研究驗(yàn)證此外，應(yīng)按浸潤(rùn)深度評(píng)價(jià)腫瘤侵襲性組分；如果不可能，則按最大尺寸進(jìn)行評(píng)估。膀胱腫瘤整塊切除可能有助于改善T1分期和亞分期（亞分類）。根據(jù)AUA/EAU指南，對(duì)于高危腫瘤，進(jìn)行6周的誘導(dǎo)BCG治療是可接受的。對(duì)于T1高級(jí)別腫瘤，合并存在其他危險(xiǎn)因素（CIS、LVI、變異組織學(xué)、重復(fù)TURBT仍持續(xù)存在的T1高級(jí)別腫瘤、多個(gè)或較大的T1高級(jí)別腫瘤），應(yīng)考慮早期行膀胱切除術(shù)：2018年，Klaassen等人5提出了對(duì)于新診斷T1高級(jí)別膀胱尿路上皮癌的治療策略，并得出以下結(jié)論：預(yù)期壽命更長(zhǎng)、廣泛的CIS或變異組織學(xué)、多灶性腫瘤以及重復(fù)TURBT仍殘留T1高級(jí)別腫瘤應(yīng)立即行膀胱全切術(shù)，而沒(méi)有上述特征的患者可以合理地選擇BCG治療，但對(duì)于接受了足夠的BCG治療仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高級(jí)別腫瘤患者，可以考慮早期膀胱全切術(shù)。作者提出了T1高級(jí)別膀胱癌的治療流程圖，如下：有研究評(píng)估了T1高級(jí)別腫瘤采用BCG保守治療結(jié)局，顯示，腫瘤進(jìn)展率6%-31%，疾病特異性生存率為81%-97%。Lerner醫(yī)生還提到了BRAVO試驗(yàn)6，該試驗(yàn)是一項(xiàng)雙臂、前瞻性多中心隨機(jī)研究，將高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者隨機(jī)分配到膀胱全切術(shù)組和膀胱內(nèi)BCG治療組，旨在確定未經(jīng)BCG治療的高危NMIBC適用于2種治療方法的可行性。共篩選了407例患者，其中185例符合試驗(yàn)條件，最終51例（27.6%）同意參加試驗(yàn)。在BCG組中，25例患者中有23例（92.0%）接受了BCG治療，其中4例在誘導(dǎo)治療后出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，3例在4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，4例接受了膀胱全切術(shù)。在膀胱全切術(shù)組中，20例（80.0%）患者接受了膀胱全切術(shù)，術(shù)后病理顯示：5例（25.0%）未發(fā)現(xiàn)腫瘤，13例（65.0%）為高危NMIBC，2例（10.0%）存在有肌層侵襲腫瘤。Robertson等人7不僅對(duì)患者進(jìn)行T1亞型分類，還進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組測(cè)序和無(wú)監(jiān)督聚類（一種機(jī)器學(xué)習(xí)方法）分析，最后確定了經(jīng)過(guò)重復(fù)經(jīng)尿道切除術(shù)、誘導(dǎo)和維持BCG治療的T1腫瘤的5個(gè)亞型。研究結(jié)果如下：·?T1-LumGU亞型：與原位癌相關(guān)，E2F1和EZH2高表達(dá)，并且在E2F靶基因和G2M檢查點(diǎn)方面富集?！?T1-Inflam亞型：具有炎癥和免疫細(xì)胞浸潤(rùn)?！?T1-TLum亞型：具有最高的中位管腔乳頭狀評(píng)分（luminalpapillaryscore）和FGFR3表達(dá)，沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)，并且拷貝數(shù)增益最少?！?T1-Myc和T1-Early亞型：復(fù)發(fā)率最高（24個(gè)月內(nèi)14/30復(fù)發(fā)），且具有最高的中位MYC表達(dá)?！?T1-Early亞型：BCG治療的前6個(gè)月內(nèi)有5例（38％）復(fù)發(fā)，并且抑制IFN-α和IFN-γ標(biāo)志物以及炎癥反應(yīng)。最后，Lerner醫(yī)生強(qiáng)調(diào)了基于基因組特征預(yù)測(cè)高級(jí)別T1膀胱癌結(jié)局的治療流程8：Lerner醫(yī)生總結(jié)陳述了以下觀點(diǎn)：·?該患者腫瘤體積大，系高危（AUA）/極高危（EAU）T1高級(jí)別腫瘤?！?然而，患者腫瘤徹底切除（二次TRUBT）、不伴CIS、LVI或變異組織學(xué)，并且是存在合并癥的74歲高齡患者，治療方案應(yīng)選擇誘導(dǎo)BCG灌注治療，3個(gè)月后再仔細(xì)評(píng)估其治療反應(yīng)?！?直接選擇膀胱切除的風(fēng)險(xiǎn)：可能證實(shí)為pT0N0，則屬于過(guò)度治療；圍手術(shù)期1-3%的死亡率，15-25%的重大并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，生活質(zhì)量降低風(fēng)險(xiǎn)。·?未來(lái)的發(fā)展方向是基因組風(fēng)險(xiǎn)分層。Psutka醫(yī)生隨后再次詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)：“您會(huì)為該患者推薦哪種下一步治療方案？”·?38%：膀胱切除術(shù)；·?54%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進(jìn)行3年維持性BCG灌注治療；·?4%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進(jìn)行1年維持性BCG灌注治療；·?4%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性吉西他濱/多西他賽灌注治療（6周）；參考文獻(xiàn)：1.CornellssenSWE,VeenboerPW,WesselsFJ,etal.DiagnosticaccuracyofmultiparametricMRIforlocalstagingofbladdercancer:Asystematicreviewandmeta-analysis.Urology.2020Nov;145:22-29.2.CambierS,SylvesterRJ,ColleteL,etal.EORTCNomogramsandRiskGroupsforPredictingRecurrence,Progression,andDisease-specificandOverallSurvivalinNon-Muscle-invasivestageTa-T1urothelialbladdercancerpatientstreatedwith1-3yearsofMaintenanceBacillusCalmette-Guerin.EurUrol2016Jan;69(1):60-69.3.Martin-DoyleW,LeowJJ,OrsolaA,etal.ImprovingSelectionCriteriaforEarlyCystectomyinHigh-gradeT1BladderCancer:AMeta-Analysisof15,215patients.JClinOncol.2015Feb20;33(6):643-650.4.VanRhijnBWG,vanderKwastTH,AlkhateebSS,etal.AnewandhighlyprognosticsystemtodiscernT1bladdercancersubstage.EurUrol2012;61:378-384.5.KlaassenZ,KamatAM,KassoufW,etal.TreatmentstrategyfornewlydiagnosedT1high-gradebladderurothelialcarcinoma:Newinsightsandupdatedrecommendations.EurUrol2018Nov;74(5):597-608.6.CattoJWF,GordonK,CollinsonM,etal.RadicalCystectomyAgainstIntravesicalBCGforHigh-RiskHigh-GradeNonmuscleInvasiveBladderCancer:ResultsfromtheRandomizedControlledBRAVO-FeasibilityStudy.JClinOncol.2021Jan20;39(3):202-214.7.RobertsonAG,GroeneveldCS,JordanB,etal.IdentificationofDifferentialTumorSubtypesofT1BladderCancer.EurUrol.2020Oct;78(4):533-537.8.BellmuntJ,KimJ,ReardonB,etal.GenomicPredictorsofGoodOutcome,Recurrence,orProgressioninHigh-GradeT1Non-Muscle-InvasiveBladderCancer.CancerRes.2020Oct15;80(20):4476-4486.專家述評(píng)：葉振揚(yáng)四川大學(xué)華西廈門醫(yī)院高?；驑O高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）初始治療是選擇膀胱內(nèi)治療還是根治性全膀胱切除術(shù)是一個(gè)爭(zhēng)議性的熱點(diǎn)問(wèn)題。兩種治療方式都有其不同的合理性，充分溝通后的患方意愿也是臨床治療決策的重要參考?？傮w上，預(yù)期壽命長(zhǎng)、伴有廣泛CIS、LVI或變異組織學(xué)亞型、多灶性腫瘤以及重復(fù)TURBT仍持續(xù)存在T1高級(jí)別腫瘤者應(yīng)考慮早期行根治性膀胱全切術(shù)，其他患者可以選擇下一步行BCG灌注保守治療。但如果接受充分BCG治療后仍然出現(xiàn)高級(jí)別腫瘤復(fù)發(fā)的患者亦應(yīng)考慮早期行根治性膀胱全切術(shù)。需要我們特別重視的是，單次TURBT難于徹底切除膀胱腫瘤組織，重復(fù)RURBT非常重要，并且有約10%的病例術(shù)后病理分期不準(zhǔn)確，實(shí)際上≥T2期。更細(xì)化的腫瘤分期（T1sub-staging）和基于基因組特征的危險(xiǎn)分層有助于高危NMIBC治療決策選擇。?轉(zhuǎn)自：泌尿科那點(diǎn)事兒?2023-05-16發(fā)表于湖南2023年05月21日174
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 膀胱癌是最常見(jiàn)的癌癥之一。最常見(jiàn)的膀胱癌類型是尿路上皮癌，也稱為移行細(xì)胞癌。膀胱尿路上皮癌的最佳治療取決于癌癥的分期（描述腫瘤的廣泛程度）和分級(jí)（描述腫瘤在顯微鏡下的侵襲性），以及患者的健康狀況?！翊蠹s70%的膀胱癌新病例是非肌肉浸潤(rùn)性（以前稱為“淺表”）。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的初始治療是一種稱為“經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)”或TURBT的手術(shù)。有時(shí)還需要額外的治療，以降低癌癥復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)?！袷Ｏ碌?0%是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，一般需要手術(shù)切除整個(gè)膀胱。這通常與術(shù)前或術(shù)后化療相結(jié)合。?在某些情況下，可以不切除整個(gè)膀胱治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。?什么是浸潤(rùn)性膀胱癌？?膀胱腫瘤使用TNM系統(tǒng)進(jìn)行分期，TNM系統(tǒng)代表“腫瘤”、“淋巴結(jié)”和“轉(zhuǎn)移”。分期表示腫瘤穿透膀胱壁的深度（T分期），是否已經(jīng)到達(dá)引流膀胱的淋巴結(jié)（N分期），以及是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散到身體的其他部位（M分期）.然后使用所有這些信息將癌癥分為0（最早期）和IV（最晚期）之間的“分期組”；這有助于醫(yī)生決定治療方法。?浸潤(rùn)性膀胱癌處于“T1”或更高階段。T1意味著腫瘤已經(jīng)侵入膀胱的表面內(nèi)層，但沒(méi)有侵入肌肉層。T1期癌癥和其他非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療?如果腫瘤已侵犯膀胱肌層但未深入，則為T2期。T3期癌癥已經(jīng)浸透膀胱肌肉生長(zhǎng)到膀胱周圍的脂肪層，而T4期癌癥已經(jīng)直接生長(zhǎng)到附近的器官。T2、T3和T4期被認(rèn)為是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，這些腫瘤的治療方案將在下文討論。?膀胱癌治療選擇?肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)切除膀胱（稱為根治性膀胱切除術(shù)）。根治性膀胱切除術(shù)需要?jiǎng)?chuàng)造一種新的方法來(lái)排出尿液。?在某些情況下，可以通過(guò)“保留膀胱”治療來(lái)避免膀胱切除術(shù)。一些特定的肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者可以選擇保留膀胱。?對(duì)于能夠耐受更積極治療的肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者，化療通常在手術(shù)前后進(jìn)行。哪種治療最好？—浸潤(rùn)性膀胱癌的最佳治療取決于癌癥分期以及年齡、健康狀況、其他醫(yī)療狀況和個(gè)人偏好。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除膀胱是首選，因?yàn)榕c其他治療相比，它具有較低的癌癥復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)和較高的生存機(jī)會(huì)。然而，在某些情況下，保留膀胱也是一種選擇。?膀胱切除術(shù)（手術(shù)切除膀胱）?對(duì)于患有肌層浸潤(rùn)性膀胱癌且不適合保留膀胱的患者，手術(shù)切除膀胱是首選方法。膀胱切除術(shù)后的結(jié)果將取決于癌癥的分期和腫瘤范圍。?對(duì)于可以耐受的人，手術(shù)前進(jìn)行化療可獲得更好的生存結(jié)果。如果在手術(shù)前未進(jìn)行化療，則可根據(jù)癌癥情況在手術(shù)后進(jìn)行。?膀胱切除術(shù)—膀胱切除術(shù)包括切除膀胱、附近器官和相關(guān)淋巴結(jié)。該手術(shù)也稱為“根治性”膀胱切除術(shù)?！駥?duì)于男性，根治性膀胱切除術(shù)通常包括切除膀胱以及前列腺和精囊。手術(shù)期間可能會(huì)發(fā)生神經(jīng)損傷，導(dǎo)致勃起功能障礙（無(wú)法勃起或無(wú)法維持勃起）。然而，保留神經(jīng)技術(shù)已經(jīng)在我院開(kāi)展，可以在某些情況下保留或恢復(fù)性功能?！裨谂灾校涡园螂浊谐g(shù)通常包括切除膀胱以及卵巢、輸卵管、子宮、部分子宮頸和陰道前壁。在某些情況下，可能會(huì)保留其中一些器官，例如卵巢、子宮。?淋巴結(jié)清掃—膀胱的淋巴液通常排入位于骨盆的淋巴結(jié)。如果癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到這些淋巴結(jié)，那么癌癥擴(kuò)散到其他地方的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更高。這顯著增加了癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。根治性膀胱切除術(shù)的一個(gè)重要部分是切除盆腔區(qū)域所有可能含有腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)。?怎么排尿？—在膀胱被切除后，外科醫(yī)生必須在體內(nèi)創(chuàng)造一個(gè)新的位置來(lái)收集尿液。這稱為“尿流改道”。通常需要使用一段腸管；這可以取自小腸或大腸。在手術(shù)切除該段腸管后，剩余的腸重新連接起來(lái)，使其正常工作。?有幾種可能的選擇：?●尿液可以通過(guò)一段腸道轉(zhuǎn)移到皮膚表面，在皮膚表面形成一個(gè)開(kāi)口（稱為造口）。一個(gè)袋子附在造口上以收集尿液。這稱為“回腸通道術(shù)/回腸導(dǎo)管術(shù)/回腸膀胱術(shù)/Bricker術(shù)”。?●醫(yī)生可以用一段腸管縫合成一個(gè)新的膀胱。新膀胱連接到尿道（尿液排出體外的管道），讓您可以正常排尿。這稱為原位新膀胱（通常稱為“新膀胱”），而Studer新膀胱是最常見(jiàn)的類型。?●醫(yī)生將輸尿管末端直接縫合于皮膚表面，不使用腸管。稱為輸尿管皮膚造口術(shù)“最佳”尿流改道類型取決于您和您的外科醫(yī)生的偏好以及您的癌癥范圍和之前的治療。新膀胱需要學(xué)習(xí)如何自行導(dǎo)尿；自理能力差或不能自我導(dǎo)尿的人可能不適合新膀胱。?尿流改道的潛在并發(fā)癥包括漏尿、尿路感染、皮膚刺激（造口或造口袋）以及尿液離開(kāi)身體的開(kāi)口（造口）變窄或閉合。其中每一種的風(fēng)險(xiǎn)取決于進(jìn)行哪種類型的尿流改道。醫(yī)生可以更詳細(xì)地與您討論每種轉(zhuǎn)移方式的風(fēng)險(xiǎn)和好處。?保留神經(jīng)?男性—對(duì)于男性，手術(shù)切除膀胱、前列腺和精囊會(huì)損傷負(fù)責(zé)勃起和維持勃起的神經(jīng)。想要保持勃起能力的人有時(shí)可以進(jìn)行保留神經(jīng)的手術(shù)，從而降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果癌癥僅限于膀胱的某些部位并且沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的證據(jù)，則可以選擇保留神經(jīng)。如果癌癥僅位于一側(cè)，則可能會(huì)保留膀胱/前列腺一側(cè)的神經(jīng)，但不會(huì)保留另一側(cè)可能有癌侵及的神經(jīng)。?雖然一些接受保留神經(jīng)膀胱切除術(shù)的人確實(shí)保留了勃起和維持勃起的能力，勃起功能還取決于年齡和手術(shù)前的勃起能力。許多人需要口服藥物，如西地那非（如偉哥）或他達(dá)拉非（如希愛(ài)力）才能勃起。?女性—對(duì)于女性，保留神經(jīng)手術(shù)包括盡可能多地保留陰道兩側(cè)的組織，那里有負(fù)責(zé)性功能的神經(jīng)。保留神經(jīng)手術(shù)可能有助于防止陰道干燥、性交疼痛和性高潮能力喪失。保留神經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于女性和男性。?手術(shù)并發(fā)癥—根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括感染（尤其是傷口感染或尿路感染）、傷口裂開(kāi)、出血以及腿部（深靜脈血栓形成）和肺部（肺栓塞）的血栓。外科醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行膀胱切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以及您的年齡和任何潛在的醫(yī)療問(wèn)題，都會(huì)影響出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。?手術(shù)后，遵循醫(yī)生關(guān)于手術(shù)后休息和恢復(fù)的所有指示非常重要。您還將獲得有關(guān)何時(shí)吃什么喝什么的信息，以及如何用藥物控制疼痛。所有這些都有助于最大程度地減少并發(fā)癥并加快恢復(fù)速度。?膀胱切除術(shù)后的隨訪—膀胱切除術(shù)后的密切隨訪對(duì)任何膀胱癌患者都很重要。復(fù)診可以讓您的醫(yī)生檢查癌癥復(fù)發(fā)的跡象，并監(jiān)測(cè)您腎臟的健康狀況。?在后續(xù)訪問(wèn)期間，您可能會(huì)進(jìn)行檢查、實(shí)驗(yàn)室測(cè)試、CT掃描等影像學(xué)檢查，在特定情況下，還可能會(huì)進(jìn)行膀胱鏡檢查以監(jiān)測(cè)尿道剩余部分。?您的醫(yī)生會(huì)建議您應(yīng)該多久進(jìn)行一次隨訪，通常每三到十二個(gè)月進(jìn)行一次至五年。?化療?化療是指使用藥物來(lái)阻止或減緩癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。在膀胱切除術(shù)之前用化學(xué)療法治療肌肉浸潤(rùn)性癌癥與更好的生存結(jié)果相關(guān)；因此，術(shù)前（“新輔助”）化療和手術(shù)的結(jié)合被廣泛認(rèn)為是肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，術(shù)前化療適合那些足夠健康、能夠耐受這種更積極治療的人?；煹娜四I功能良好尤為重要，因?yàn)榛熕幬飼?huì)進(jìn)一步損害腎臟。?如果手術(shù)前未進(jìn)行化療，如果切除的癌癥范圍廣泛，則可以在手術(shù)后進(jìn)行化療（“輔助”治療）。有些人如果有手術(shù)并發(fā)癥或恢復(fù)緩慢，則很難接受輔助化療。另一方面，術(shù)前化療很少對(duì)后續(xù)手術(shù)產(chǎn)生負(fù)面影響。這是首選新輔助化療的原因之一。?新輔助化療—在這種情況下，“新輔助”是指在手術(shù)前進(jìn)行的化療。如果可能，肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者應(yīng)在膀胱切除術(shù)前考慮新輔助化療。?化療通過(guò)干擾快速生長(zhǎng)的細(xì)胞（包括癌細(xì)胞）分裂或繁殖自身的能力而起作用。因?yàn)榇蠖鄶?shù)成年人的正常細(xì)胞不會(huì)快速生長(zhǎng)，所以它們不受化療的影響。例外情況包括骨髓細(xì)胞（產(chǎn)生血細(xì)胞的地方）、頭發(fā)和胃腸道內(nèi)壁。這些組織受化療影響最大，會(huì)導(dǎo)致典型的副作用（血細(xì)胞計(jì)數(shù)低、脫發(fā)、惡心等）。新輔助化療的好處是它有助于消除可能存在于浸潤(rùn)性癌癥患者身體其他部位的無(wú)法檢測(cè)到的癌細(xì)胞。通過(guò)消除這些癌細(xì)胞，化學(xué)療法有助于提高生存率。在手術(shù)前接受化療也消除了手術(shù)并發(fā)癥阻止您以后接受輔助化療的可能性。?膀胱切除術(shù)后化療—在某些情況下，膀胱切除術(shù)前不進(jìn)行化療。然而，對(duì)于這些人，如果在切除膀胱時(shí)發(fā)現(xiàn)更廣泛的疾病，則可能建議在手術(shù)后進(jìn)行化學(xué)療法（稱為輔助化學(xué)療法）。例如，在以下一種或兩種情況下，對(duì)于那些健康到足以耐受化療的人，可能會(huì)建議在膀胱切除術(shù)后進(jìn)行化療：?●腫瘤擴(kuò)展到膀胱周圍的脂肪層（T3或更高分期）。?●在膀胱切除術(shù)中切除的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞。?如果可能，您還可以考慮參加臨床試驗(yàn)。?化療副作用——化療最常見(jiàn)的副作用包括疲勞、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、容易瘀傷或出血、完全脫發(fā)、口腔酸痛、惡心或嘔吐（通?？梢灶A(yù)防或治療）、聽(tīng)力下降或耳鳴，手或腳麻木或刺痛。大多數(shù)這些副作用是暫時(shí)的、可治療的，并在化療完成后消失。?免疫療法?免疫療法是指使用與您的免疫系統(tǒng)協(xié)同作用的藥物來(lái)攻擊膀胱癌細(xì)胞。?膀胱切除術(shù)后的免疫治療——在某些情況下，可能會(huì)建議在手術(shù)后進(jìn)行免疫治療；這被稱為“輔助”免疫療法。免疫療法是以下情況的一種選擇：?●接受過(guò)新輔助化療和膀胱切除術(shù)，但在手術(shù)后仍有癌癥侵犯膀胱肌層（T2期或更高）或累及淋巴結(jié)的人。?●膀胱切除術(shù)前不能（或不愿）接受包括藥物順鉑在內(nèi)的新輔助化療，但術(shù)后癌癥仍擴(kuò)散到膀胱周圍脂肪層（T3或更高階段）或累及淋巴結(jié)的人。?如果可能，您還可以考慮參加臨床試驗(yàn)。?免疫療法的副作用—免疫療法會(huì)導(dǎo)致身體對(duì)自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)。這會(huì)導(dǎo)致范圍廣泛的副作用，有時(shí)會(huì)很嚴(yán)重或危及生命，但可以使用抑制免疫系統(tǒng)的藥物（例如潑尼松）來(lái)治療。?保留膀胱?在選定的浸潤(rùn)性膀胱癌患者中，可以避免切除整個(gè)膀胱。對(duì)于老年人或有其他醫(yī)療問(wèn)題而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的人來(lái)說(shuō)，可以選擇。對(duì)于要求保留膀胱、膀胱功能良好并符合特定標(biāo)準(zhǔn)的更健康和更年輕的人來(lái)說(shuō)，也可以選擇。醫(yī)生可以與您討論您是否適合保留膀胱。?保留膀胱的首選方案是化療加放療（化放療），在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)后進(jìn)行；這通常被稱為三聯(lián)療法。其他選擇包括根治性TURBT和部分切除膀胱。?保留膀胱手術(shù)的缺點(diǎn)是癌癥可能在膀胱中復(fù)發(fā)。這種復(fù)發(fā)可以是非肌肉浸潤(rùn)性的，可以進(jìn)行相應(yīng)的治療，也可以是肌肉浸潤(rùn)性的，可能需要進(jìn)行膀胱切除術(shù)（手術(shù)切除膀胱）。?放化療—放化療（也稱為三聯(lián)療法[TMT]）是一種涉及對(duì)膀胱和骨盆進(jìn)行放療以及化療的治療方法。在進(jìn)行化放療之前，建議使用廣泛的TURBT去除所有可見(jiàn)的癌癥，因?yàn)檫@被認(rèn)為可以改善臨床結(jié)果。?放射治療涉及使用聚焦的高能X射線來(lái)破壞癌細(xì)胞。機(jī)器將X射線對(duì)準(zhǔn)您身體，發(fā)出X射線。輻射的破壞作用是累積的，需要一定的劑量才能阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，每周五天，持續(xù)數(shù)周，每天進(jìn)行小劑量輻射幾秒鐘（類似于進(jìn)行X光檢查）。接受放射治療并不痛苦?；熗ǔＭㄟ^(guò)靜脈注射（進(jìn)入靜脈）進(jìn)行?；熍c放療同時(shí)或“同步”進(jìn)行?；熓鼓[瘤細(xì)胞對(duì)放射治療更加敏感，從而提高了消除癌癥的機(jī)會(huì)。與單獨(dú)放療相比，化療和放療相結(jié)合可改善膀胱和盆腔區(qū)域的癌癥控制。醫(yī)生將與您討論不同的化療方案、劑量和潛在的副作用。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)—TURBT是醫(yī)生使用膀胱鏡（帶攝像頭的細(xì)管）觀察膀胱內(nèi)壁并切除任何異常區(qū)域的手術(shù)。這類似于用于治療非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌的操作。?根治性TURBT是一種侵入性手術(shù)，深入膀胱壁，直至膀胱周圍的脂肪層。根治性TURBT的目標(biāo)是去除所有癌癥。?在根治性TURBT幾周后，醫(yī)生將使用膀胱鏡再次檢查您的膀胱內(nèi)部。如果沒(méi)有癌癥的證據(jù)，您將被密切隨訪。根治性TURBT適用于不適合（或不想）根治性膀胱切除術(shù)或放化療的人。?如果根治性TURBT后有癌癥證據(jù)，通常建議進(jìn)行膀胱切除術(shù)以切除膀胱，可以手術(shù)前進(jìn)行新輔助化療。?膀胱部分切除術(shù)——部分膀胱切除術(shù)是一種外科手術(shù)，其中腫瘤和一些周圍的膀胱組織被切除，讓您保留剩余的健康膀胱。手術(shù)通過(guò)下腹部的中線切口完成，或者可以使用機(jī)器人（“腹腔鏡”）技術(shù)完成。還應(yīng)切除受累淋巴結(jié)。?只有不到5%的人可以選擇部分膀胱切除術(shù)。它通常適用于膀胱頂部或膀胱憩室（可在膀胱壁薄弱部位形成的小袋）內(nèi)有單個(gè)小腫瘤的患者。膀胱癌復(fù)發(fā)或其他部位受累（如尿道或膀胱頸部）的人不適合進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。?部分膀胱切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是它能讓人在手術(shù)后“正常”排尿，而且通常不會(huì)影響性功能。部分膀胱切除術(shù)與根治性膀胱切除術(shù)相比，手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要低得多。缺點(diǎn)是部分膀胱切除術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。?轉(zhuǎn)移性癌癥的治療?有些人會(huì)發(fā)展為轉(zhuǎn)移性癌癥，這意味著癌癥已經(jīng)擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）到身體的其他部位。對(duì)于轉(zhuǎn)移性癌癥患者，治療方案包括化學(xué)療法、免疫療法和靶向療法。?在這種情況下，化療通常是第一種治療方法。免疫治療藥物（與您的免疫系統(tǒng)一起攻擊癌細(xì)胞的藥物）通常在化療后使用，或者在患者不符合化療條件時(shí)使用。一些人也可以選擇專門針對(duì)腫瘤細(xì)胞的藥物，例如enfortumabvedotin維汀恩弗妥單抗、sacituzumabgovitecan戈沙妥珠單抗（拓達(dá)維?）或erdafitinib厄達(dá)替尼等。臨床試驗(yàn)?治療癌癥的進(jìn)展需要通過(guò)在世界各地進(jìn)行的臨床試驗(yàn)確定更好的治療方法。臨床試驗(yàn)用于研究新療法或已知療法的新組合的有效性。?2023年04月29日1014
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蔣琪副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 泌尿外科 1、基于TURBT+放化療的TMT治療方案可獲得與膀胱癌根治術(shù)后類似的療效，且整體毒副反應(yīng)在可接受范圍內(nèi)；2、對(duì)于經(jīng)TMT治療后失敗的患者，挽救行切除術(shù)后仍有較高的療效與安全性；3、TMT對(duì)患者的依從性和醫(yī)院成熟的保膀胱MDT治療體系經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；4、同步化療方案、保膀胱治療后的評(píng)估、保膀胱方案的選擇仍有待前瞻性研究驗(yàn)證；5、聯(lián)合免疫治療、生物標(biāo)記物探索值得開(kāi)展進(jìn)一步探索，為保膀胱治療提供更多選擇。2023年04月22日192
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田軍主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 嗯，我們看這個(gè)問(wèn)題。 想問(wèn)一下，膀胱癌使用卡介苗灌注19次已經(jīng)結(jié)束。 膀胱鏡檢查不錯(cuò)，想繼續(xù)灌注，有方案嗎？ 哎，他卡迪苗灌注呢，其實(shí)它有好幾種。 啊，方案啊，一種是比較傳統(tǒng)的就是。 呃，一周灌一次，灌個(gè)六到八次，然后每個(gè)月灌一次啊，灌六到八次啊，那么呃，還有一種呢，就是一周灌一次，灌686到八次之后呢，是每三個(gè)月灌一次哈啊，然后每半年灌一次，每三個(gè)月一次，一年每半年一次啊，就灌一年。 我不知道你采取的是啊哪種方式啊，我看這19次基本上。 啊，也差不多了啊，你再多關(guān)注也不是說(shuō)啊你就能夠提高療效的啊，如果他的呃反應(yīng)不大，我覺(jué)得19次應(yīng)該嗯差不多。2023年04月19日50
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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 肌層浸潤(rùn)膀胱癌首選是切除手術(shù)，對(duì)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，做根治性的切除能夠得到最大的獲益。但也有病人堅(jiān)決不接受膀胱切除，或者身體條件比較差，無(wú)法承受膀胱癌根治手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，不得不保膀胱。但要明確的是，任何保膀胱治療都沒(méi)有100%的把握，都有失敗的風(fēng)險(xiǎn)，有的患者最后因?yàn)楸０螂走^(guò)程中腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)，不得不接受挽救性切除，會(huì)影響患者的生存期。由于許多浸潤(rùn)性膀胱癌患者發(fā)病時(shí)已存在微小的轉(zhuǎn)移病灶，所以保膀胱治療通常要聯(lián)合手術(shù)，放療，化療等綜合手段。因此，這個(gè)答案是：肌層浸潤(rùn)膀胱癌是可以保膀胱的，但患者需要嚴(yán)格篩選，T3-4期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者一般不推薦保膀胱，患者還必須進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行挽救性膀胱切除。保膀胱治療可以有多種方式，包括單純的TURBt，TURBt聯(lián)合化療，膀胱部分切除聯(lián)合化療，TURBt聯(lián)合放療，TURBt聯(lián)合放、化療等。單純性TURBt因多數(shù)情況療效較差，因此僅作為身體較差患者的姑息性治療的方式。單獨(dú)使用化療或放療也療效不佳，不被推薦。目前國(guó)內(nèi)外研究較多的治療方式是TURBt聯(lián)合放、化療的三聯(lián)治療，國(guó)內(nèi)俗稱“三明治”治療。適合于無(wú)腎積水，腫瘤能通過(guò)TURBt完整切除的（最好為較小、單發(fā)、T2期）的患者，國(guó)外較大中心的數(shù)據(jù)顯示40-45%的患者可以保留膀胱存活4-5年，長(zhǎng)期存活率達(dá)50-60%，甚至可以媲美根治手術(shù)。但就筆者了解，國(guó)內(nèi)成熟并規(guī)?；_(kāi)展保膀胱的中心并不多，大多數(shù)病例均是經(jīng)驗(yàn)性個(gè)案或小樣本量報(bào)道。2023年04月03日243
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 大約70%的新發(fā)膀胱尿路上皮癌為非肌層浸潤(rùn)癌。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌包含Ta(乳頭狀)腫瘤（約70%）、T1(黏膜下浸潤(rùn)型)腫瘤（約20%）和Tis（原位癌，約10%）。非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌最常見(jiàn)的首次治療是手術(shù)切除膀胱內(nèi)任何異常區(qū)域；這稱為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)—TURBT是醫(yī)生使用膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)部并切除任何異常區(qū)域的手術(shù)。膀胱鏡是一根又長(zhǎng)又細(xì)的管子，里面裝有照明設(shè)備和攝像頭。?在大多數(shù)情況下，此過(guò)程是在麻醉下在手術(shù)室中完成的。手術(shù)后多數(shù)情況需要留置導(dǎo)尿管幾天以排出尿液。?在某些情況下，通常是在患有更具侵襲性的癌癥的人中，第二次TURBT將在第一次TURBT后幾周進(jìn)行，以確保在最初的膀胱鏡檢查期間沒(méi)有遺漏任何腫瘤。如果在第二次TURBT后所有腫瘤均已切除，您將開(kāi)始輔助治療。?一項(xiàng)不使用染料，而是使用濾光片來(lái)阻擋所有藍(lán)光和綠光，以突出血管增多區(qū)域，這些區(qū)域通常會(huì)滋養(yǎng)腫瘤。這種技術(shù)稱為窄帶成像(NBI)。與標(biāo)準(zhǔn)白光膀胱鏡檢查相比，可以增加腫瘤檢出率。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）如醫(yī)生推定為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，手術(shù)時(shí)要對(duì)所有可見(jiàn)的膀胱腫瘤行完全性經(jīng)尿道切除術(shù)，手術(shù)中切除固有肌層，常切至肌層。術(shù)中或術(shù)后進(jìn)行即刻膀胱內(nèi)灌注化療。經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)En-blocTURBT包括激光剜除、等離子剜除或電切剜除激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)可以完整切除腫瘤，同時(shí)又具有出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，還能減少閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的膀胱穿孔的發(fā)生率。如果TURBT顯示存在肌層浸潤(rùn)性疾病，則需要更激進(jìn)的治療。膀胱癌輔助治療?即使在通過(guò)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)切除腫瘤后，仍有高達(dá)50%的人會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。由于這種高復(fù)發(fā)率，通常建議進(jìn)行輔助治療。推薦的輔助治療類型取決于您的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：?●建議一些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的人在初次TURBT時(shí)接受單劑量膀胱內(nèi)化療。這被認(rèn)為有助于防止從TURBT脫落的腫瘤細(xì)胞播種和新的腫瘤形成。?“膀胱灌注”是指將藥物置于膀胱內(nèi)，通常是通過(guò)導(dǎo)管（一根穿過(guò)尿道的軟管，尿液從此處排出）。這允許將高濃度的治療藥物直接作用于腫瘤細(xì)胞可能殘留的區(qū)域，可能會(huì)破壞這些細(xì)胞并防止它們重新出現(xiàn)在膀胱中并形成新的腫瘤。?●一些處于中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的人將被建議進(jìn)行完整療程的膀胱內(nèi)化療，最常見(jiàn)的是吉西他濱、表柔比星、吡柔比星或絲裂霉素，或使用卡介苗進(jìn)行膀胱內(nèi)免疫療法(BCG)。這兩種治療通常都需要長(zhǎng)達(dá)一年的額外加強(qiáng)治療（維持治療）。?●建議有復(fù)發(fā)或惡化高風(fēng)險(xiǎn)的患者膀胱內(nèi)灌注BCG，通常在第一次治療后的兩到六周內(nèi)。一旦獲得完全反應(yīng)，最常見(jiàn)的是隨后進(jìn)行額外的加強(qiáng)治療（維持治療）。建議一些患者考慮切除膀胱（膀胱切除術(shù)），尤其是在病變范圍廣泛的情況下。?膀胱內(nèi)灌注化療—灌注化療是指使用藥物來(lái)阻止或減緩癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。膀胱癌最常用的膀胱內(nèi)化療藥物是吉西他濱或絲裂霉素。它們以兩種方式之一放入膀胱內(nèi)：?●一種方案是在TURBT之后立即進(jìn)行一次灌注化療。將溶液留在膀胱中30-60分鐘，然后通過(guò)導(dǎo)管排出。?●或者，灌注化療每周進(jìn)行一次，持續(xù)六周。在這種方案中，膀胱通過(guò)導(dǎo)管充滿化療藥物，溶液放置0.5-2小時(shí)，然后排出。●維持治療可能需要1-3年的時(shí)間。?副作用—放入膀胱內(nèi)的化療藥物（例如吉西他濱或絲裂霉素）通常會(huì)引起膀胱暫時(shí)性刺激，包括尿頻尿急和尿痛。絲裂霉素還會(huì)導(dǎo)致手掌、腳底和生殖器出現(xiàn)皮疹。如果出現(xiàn)這種皮疹，則應(yīng)停止使用絲裂霉素進(jìn)行治療，并且不應(yīng)重新開(kāi)始。有時(shí)，如果影響嚴(yán)重且無(wú)法自行消退，則會(huì)開(kāi)具可的松（類固醇）療法。在這種情況下，可以用不會(huì)引起皮疹的不同化療藥物（如吉西他濱）或卡介苗替代。在極少數(shù)情況下，絲裂霉素和吉西他濱會(huì)導(dǎo)致膀胱萎縮，從而減少每次尿量。?膀胱內(nèi)卡介苗(BCG)—BCG是一種導(dǎo)致牛結(jié)核病的細(xì)菌。它通常用作非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌的治療，特別是對(duì)于惡化風(fēng)險(xiǎn)高的膀胱癌。BCG被認(rèn)為通過(guò)觸發(fā)身體的免疫系統(tǒng)來(lái)破壞TURBT后殘留在膀胱中的任何腫瘤細(xì)胞來(lái)起作用。?BCG是一種液體溶液，通過(guò)導(dǎo)管注入膀胱。在排尿前將BCG溶液保留在膀胱中兩個(gè)小時(shí)。治療通常每周進(jìn)行一次，持續(xù)六周，從最后一次TURBT后大約2-4周開(kāi)始。進(jìn)一步的加強(qiáng)（維持）治療可以擴(kuò)大BCG的益處。?膀胱內(nèi)卡介苗(BCG)的益處—膀胱內(nèi)BCG與TURBT相結(jié)合，是治療高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的最有效方法。BCG治療可以延遲腫瘤進(jìn)展更晚期，并減少手術(shù)切除膀胱的幾率。?卡介苗(BCG)的副作用——大多數(shù)接受膀胱內(nèi)BCG治療的人都有一些副作用；其中最常見(jiàn)的癥狀包括需要經(jīng)常排尿、排尿疼痛、發(fā)燒、尿血和身體疼痛。這些癥狀通常在治療后2-4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，并在48小時(shí)內(nèi)消退。?任何在使用BCG治療后48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)發(fā)燒（體溫高于38oC）和盜汗的人都應(yīng)及時(shí)就診。這些可能是不太常見(jiàn)但更嚴(yán)重的副作用的跡象，包括全身感染。?初始膀胱癌治療后的檢查?對(duì)于未接受膀胱內(nèi)治療的患者，通常在膀胱內(nèi)治療或經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)開(kāi)始后大約3個(gè)月進(jìn)行檢查，以確保癌癥沒(méi)有復(fù)發(fā)。如果沒(méi)有復(fù)發(fā)跡象，可能會(huì)建議使用卡介苗(BCG)進(jìn)行維持治療。?如果有癌癥復(fù)發(fā)的跡象，將對(duì)任何異常區(qū)域進(jìn)行活檢并用TURBT切除。TURBT后的治療將取決于腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)的分期以及自第一個(gè)BCG療程以來(lái)的時(shí)間。一般來(lái)說(shuō)，有兩種選擇：通過(guò)每周膀胱內(nèi)灌注或手術(shù)切除膀胱（膀胱切除術(shù)）進(jìn)行進(jìn)一步治療。?維持性卡介苗(BCG)—維持性膀胱內(nèi)BCG治療通常推薦用于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者。維持治療的好處是可以進(jìn)一步延緩癌癥的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。?盡管維持治療的最佳持續(xù)時(shí)間存在爭(zhēng)議，但幾個(gè)專家組建議至少給予一年。維持性BCG通常在初始BCG治療后的3、6和12個(gè)月每周給予一次，持續(xù)三周。在某些情況下，對(duì)于中等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議維持BCG治療一年，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議維持BCG治療三年。?膀胱癌治療后的監(jiān)測(cè)?即使在接受適當(dāng)治療的人中，膀胱癌也經(jīng)常復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性癌癥可發(fā)生在泌尿道的任何部位，包括腎臟內(nèi)壁、輸尿管、尿道和膀胱。治療后需要密切隨訪以監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)情況。?膀胱鏡檢查和尿液細(xì)胞學(xué)檢查—建議在治療結(jié)束后三個(gè)月開(kāi)始重復(fù)進(jìn)行膀胱鏡檢查和尿液細(xì)胞學(xué)檢查以進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果沒(méi)有復(fù)發(fā)跡象，通常建議每3-6個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查和尿液檢查，持續(xù)四年，然后每年一次。低風(fēng)險(xiǎn)患者需要較少頻率的膀胱鏡檢查并且不需要尿液細(xì)胞學(xué)檢查。?如果有膀胱癌復(fù)發(fā)的跡象，下一步治療取決于幾個(gè)因素，包括患者的年齡和潛在的醫(yī)療問(wèn)題、復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤的分期和分級(jí)、既往使用的治療方法以及自上次療程到現(xiàn)在的時(shí)間。一般而言，治療方案包括：1.????第二個(gè)療程的膀胱內(nèi)治療（再次卡介苗[BCG]、吉西他濱和多西他賽[單獨(dú)或聯(lián)合使用]）2.????帕博利珠單抗免疫療法3.????手術(shù)切除膀胱。?影像學(xué)檢查—上尿路（如腎臟、輸尿管）內(nèi)層與膀胱是相同的細(xì)胞（尿路上皮細(xì)胞）。在膀胱中發(fā)生的腫瘤也可以在上泌尿道中發(fā)生。因此，建議在初始治療之前和初始治療之后（必要時(shí)）進(jìn)行影像學(xué)檢查，例如增強(qiáng)CTU。通常每1-2年對(duì)患有高危腫瘤的患者進(jìn)行一次影像學(xué)檢查。2023年02月27日388
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